文摘
最近的证据表明,慢性阻塞性肺疾病急性加重加重肺外疾病的后果。骨骼肌功能障碍,持续减少锻炼耐力、增强抑郁和疲劳的症状。避免身体活动可能是一个关键的基本机制和新发作的风险增加。肺康复干预是一个针对这些系统性后果。锻炼策略需要适应增加呼吸困难和疲劳的感觉。
本文旨在描述急性发作和编译的系统性后果的证据不同的康复策略的可行性和有效性,以抵消这些后果期间和/或急性期后的恶化。阻力训练和神经肌肉电刺激应用安全虚弱,住院病人和有潜力,防止肌肉萎缩。全面肺康复,包括一般的运动训练,可以实现后立即恶化,导致减少住院和运动耐量和生活质量的增加。自我管理策略发挥着至关重要的作用在改变疾病健康行为和预防住院。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重通常被描述为事件的自然病程的特点是改变患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或痰,超出正常的日常变化,是急性发作和可能需要改变常规药物治疗(1,2]。大多数的这些被认为是由复杂的主机之间的相互作用,细菌、病毒和环境污染(3上呼吸道和下呼吸道,导致增加和系统性炎症(1]。由于支气管痉挛,粘膜水肿和痰液浓缩,气道阻力增加(4]。严重发作通常涉及一个明显的健康状况恶化,导致住院治疗(5),所有的主要驱动COPD-related医疗成本,占50 - 75%的直接医疗成本COPD-associated6,7]。
虽然诊断基于呼吸道症状加重,出现了证据,他们也有系统性后果,包括有害影响骨骼肌功能(8,运动耐量9)和情绪状态(10]。
本文旨在描述慢性阻塞性肺病急性加重的系统性后果,并编译不同的康复策略的可行性和有效性的证据来抵消这些后果期间和/或急性期后的恶化。
恶化的影响
症状
最近,EXACT-PRO(急性加重慢性肺病工具Patient-Reported结果)财团识别症状从病人的角度,描述一个恶化。他们发现,以下是最普遍报道症状:呼吸困难、胸闷、胸闷、咳嗽、吐痰,胸部不适,感觉弱或累,睡眠障碍,和感到害怕或担心11]。然而这些物品,可以被认为是一个特定的急性加重的特点,所有的症状都经历了稳定的患者。作者报道,急性加重的特点是定量变化症状严重程度,而不是独特的新症状的发作。在慢性阻塞性肺疾病急性加重的感觉(感知)研究中,咳嗽报告增加了42%的患者发作期间有一个强大的对健康的影响;其次是增加气短(37%)、疲劳(37%)和吐痰(35%)(12]。有趣的是,45%的患者报告整天呆在床上或沙发上在恶化[12),点严重不活动证实了别人(13,14]。
系统性的影响加重
恶化可能导致持续减少运动耐量和急性加重患者更快下降6分钟步行距离(6随钻测量)。象牙海岸等。(9)报道,即使病人只经历了一个严重的恶化表现出惊人的72米下降(20%)在6随钻测量一个恶化后,并没有恢复之后,尽管明显的症状和肺功能的恢复。
外围肌肉功能障碍是一个系统性的后果恶化,可能有一个潜在的作用观察长期运动不耐受。股四头肌峰力矩降低∼1%每天在住院期间的恶化(8,13]。微阵列分析证实了肌肉功能障碍的发病期间急性加重,增加表达的标记ubiquitin-dependent分解代谢途径的差别,对这些线粒体呼吸途径,与稳定的患者相比(15]。
在发作是多因素促发的肌肉功能障碍的原因,可能会因病人而异,。为了保持肌肉,肌肉之间的微妙的平衡累积合成代谢和分解(分解代谢)应该维护。恶化可能抑制累积(营养消耗,缺乏身体活动或类固醇治疗)和加剧细分(炎症、不活动、氧化应激或类固醇治疗)。
在急性加重,患者经历过度呼吸困难的症状,虚弱和疲劳甚至在低强度的活动。避免体育活动可能是一个关键肌肉功能障碍在这些患者的潜在机制。从病人的角度来看,加重对正常的日常生活活动的影响比经历更重要症状(16]。尽管病人住院期间没有严格卧床休息处方恶化,皮塔饼等。(13)报道,大多数住院病人花了<每天10分钟散步,甚至当他们接近放电。毫不奇怪,每日的负重活动与等距股四头肌力量在出院。10天的卧床休息与下肢瘦体重下降了6%和等速下降了15%股四头肌力量在健康老年人(17]。在健康的年轻学科,Krogh-Madsenet al。(18)降低参与者的日常活动水平从10000∼1000步每天2周。这更好的模拟病人在发作期间的活动水平。作者观察下肢精益质量下降3%,最大耗氧量下降7%。有趣的是,他们还恶化了这些学科的胰岛素敏感性。
系统性炎症急性发作也与增强有关,如图所示,高血c反应蛋白的水平,白介素6 (IL),引发,肿瘤坏死factor-α,瘦素,endothelin-1和纤维蛋白原等19- - - - - -23]。这种急性系统性炎症状态也有一个发展的潜在作用肌肉功能障碍(24]。Spruit等。(8]报道引发系统性水平的增加呈负相关(r =−0.53)发作期间等距股四头肌力量。尽管增强系统性炎症状态,在骨骼肌炎症标记物并没有被报道。因此,精确的路径通过作用于炎症发作期间外围肌肉仍有待发现。
破坏能量平衡在急性发作也可能参与肌肉功能障碍的发病(25]。这使患者更容易组织损耗。患者的静息代谢率增加稳定疾病与健康老年人(26],并敏锐地升高期间住院的第一天25]。在同一时间内,饮食摄入量已经报很低,可能由于不能多吃,主要是因为呼吸困难和疲劳症状(25]。此外,瘦素,抑制食欲激素和炎性细胞因子(27),据报道已经增加在急性加重(28]。这可能进一步降低食欲。除此之外,肌肉蛋白质中氨基酸摄入食物合成反应迟钝在老年人29日,30.),导致sarcopenia [31日]。作者的知识,还有待研究这是否是在慢性阻塞性肺病加重病人的加剧,但负氮平衡报道急性发作患者会支持这个假设(32,33]。产生的异化的状态可能是一个额外的潜在因素来解释观察到的不活动,作为负面能量平衡可能促使患者保持能量。这是一个重要的概念从治疗的角度来看,作为运动干预会影响代谢能量平衡(34]。
系统性皮质类固醇的使用建议医院管理的急性加重的慢性阻塞性肺病(证据级别)[2]。在先前的研究中,Decramer等。(35]表明,系统性的平均日剂量皮质类固醇在前6个月与外围肌肉功能,解释方差的51%股四头肌的力量。有趣的是,这个审判的皮质类固醇治疗主要包括脉冲治疗恶化,每天只有一个病人接受皮质类固醇。在他们的研究中,霍普金森等。(36呼吸没有观察到任何变化或股四头肌肌肉力量稳定后COPD门诊病人每日30毫克强的松2周。不管争论的相关肌肉的副作用的短脉冲系统性皮质类固醇,很明显,皮质类固醇治疗可能导致类固醇肌病,伴有严重的外围,呼吸肌肉无力,至少在选定的病人(37,38]。目前尚不清楚这需要剂量诱导肌病以及个体易感性不同患者。
患者呼吸衰竭、低氧增加了肌肉功能障碍。缺氧与促炎细胞因子的激活(39和增加氧化应激损伤40]。当地的氧化应激水平可以进一步加强系统性炎症的存在(41]。自由基,当回收不足的抗氧化剂,可以破坏蛋白质和脂质,导致线粒体呼吸链的改变活动复杂(41]。在严重的恶化,呼吸泵故障,由于气流阻塞和/或呼吸道肌肉无力或疲劳,会导致hypercapnic呼吸衰竭。急性hypercapnia-induced细胞内酸中毒有负面影响细胞代谢和呼吸和肢体肌肉收缩性(42- - - - - -45]。
观察到的减少合成代谢激素水平在急性加重(46)已经与皮质类固醇使用(47和缺氧48,是另一个可能的因素促进骨骼肌急性发作期间浪费(49]。
而炎症通路的作用、氧化损伤和糖皮质激素在肌肉功能障碍的发病仍在辩论,缺乏身体活动的有害影响的证据是无可辩驳的。
长期发作的后果
虽然急性发作,根据定义,临时事件,在某些病人,症状和肺功能不恢复到基线值后3个月(50]。复苏似乎更加受损患者的早期re-exacerbation [51]。最近的证据表明,发作时间不是随机事件,但聚集在一起;有高危期8周后恶化期间新恶化可能经历过(52]。符合这一点,为COPD住院前一年exacerbation-related住院治疗的危险因素,独立的疾病严重程度(53]。频繁发作有关加速肺功能下降(54和健康相关的生活质量下降55,56]。此外,死亡率增加的频率与严重的恶化,特别是如果需要住院(57,58]。因为发作不似乎是随机事件,医疗服务提供者应特别注意患者患有急性加重;努力防止发作应该向那些遭受特别恶化。
一个引人注目的观察研究中,皮塔饼等。(59]是身体活动水平1月出院后仍明显低于水平稳定的患者中观察到类似的疾病严重程度。病人花了135分钟的表演负重活动在患者出院后1个月。这是44%不到稳定的慢性阻塞性肺病患者和64%低于健康对照组(13,59]。图1说明了这些发现的报告每天步行时间发作期间和之后,在稳定的病人和健康的老年人。
有趣的是,病人已经经历了exacerbation-related住院前一年(53%的样本)显示少自发恢复1个月后在日常身体活动水平。此外,患者随访一年重新有一个较低的放电后步行时间1个月。这些发现证实了唐纳森的观察等。(14),表明频繁exacerbators(使用症状日记卡)有70%的户外活动时间在一个更大的下降8-yr期间,增加的风险变得足不出户的。日常身体活动水平之间的关系,一方面,住院和死亡的风险,另一方面,也被记录在大型前瞻性群组研究[60- - - - - -63年]。也频繁发作患者经历更大的无脂质量随时间下降(64年]。同样,随后发作需要急诊出席或住院涉及减少股四头肌的力量65年]。
图纸所有这些信息在一起,住院急性恶化似乎与标记和长时间的不活动,和一个不活跃的生活方式是一个独立的急性加重的危险因素。康复的事实,这可能会提高身体活动(66年),减少发作后重新接纳(稍后进一步讨论)强烈建议因果关系。
图2概述了急性发作的系统性后果。
干预期间急性发作
考虑到大量的机制,可以减弱肌肉功能在发作期间,干预措施预防或立即抵消这些变化表示。全身运动训练有潜力改善骨骼肌功能(67年]。形式和强度的训练需要考虑选择显著增加呼吸困难和疲劳发作期间经历了。为了避免过度的呼吸道症状,通气需求和动态恶性通货膨胀应该保持到最低限度。此外,我们可以推测,运动训练期间或之后发作可能加剧当地的炎症和氧化应激的肌肉。而骨骼肌炎症引起的运动仍然是一个争议地区(68年,69年),高强度练习,直到疲惫与增加肌肉在稳定的COPD患者氧化应激(70年,71年]。干预措施的挑战在于发展所容忍的高度有症状的患者和有一个净合成代谢对骨骼肌的影响,或者至少,防止分解代谢。
潜在的药物支持
管理N乙酰半胱氨酸(NAC)稳定的慢性阻塞性肺病患者已被证明这地方肌肉耐力能力提高25%,防止运动性氧化应激(72年]。南汽的作用在防止局部氧化应激在急性发作过程中的肌肉水平仍有待调查。
减少呼吸通气需求和工作
氧疗法是一种重要的组件在管理期间的急性呼吸衰竭加重(73年]。它的主要目标是提高动脉氧张力,优化氧气交付外围组织和减轻呼吸困难的症状。在酸中毒的hypercapnic加重,无创机械通气(形式的压力支持通气或持续正压通气)卸载呼吸肌肉,提高吸气流量,纠正肺换气不足和重置中枢呼吸驱动(74年]。
使用无创机械通气和氧补充提高运动耐力和极限运动公差在稳定的慢性阻塞性肺病患者75年]。观察到的劳力性呼吸困难与氧气补充在运动与通气驱动的抑制和降低血乳酸水平(76年]。最近,氦氧过多混合物(氦氧混合气;40%啊2发现了,他60%)显著降低工作在运动中呼吸和呼吸困难的77年]。氦组件提高动态恶性通货膨胀,导致更大的比单独使用氧过多增加运动耐力。同样,使用无创机械通气减少呼吸和呼吸困难导致改善工作和锻炼耐力在稳定的慢性阻塞性肺病患者78年- - - - - -80年]。无创正压通气期间也会降低缺氧走在严重慢性阻塞性肺病患者(81年),可以结合氦氧混合气(82年]。
这些策略可能发挥作用在允许最严重的残疾患者急性发作期间执行适应运动训练通过减少呼吸道症状和防止在运动中稀释。支持这一假设的数据目前缺乏在慢性阻塞性肺病,尽管在重症监护室(ICU)设置,培训已成功进行通气支持(83年- - - - - -85年]。
阻力训练
阻力训练是一个成功的干预,部分能在稳定的COPD患者肌肉功能障碍(86年]。内在的专注于特定的肌肉群的结果在一个相对有限的心肺负担(87年),这使得阻力训练患者的一个有趣的形态严重呼吸困难的症状。重要的是,最近发表的随机对照试验(RCT)显示,高强度训练股四头肌抵抗不产生较高的系统性炎症,与c反应蛋白测定和中性粒细胞计数88年]。在这个试验中,40例住院的COPD恶化随机接受常规治疗或进行额外的股四头肌阻力训练计划第二天的住院治疗(典型的7天时间)。培训由三组每日8个重复的载荷最初相当于一次最大的70%。负载逐渐增加,达到113%的初始负载的计划。培训被大多数患者耐受性良好,反映在平均呼吸困难和疲劳症状评分范围3 - 6修改Borg规模的整个计划。尽管训练周期短,等距股四头肌力量干预组增加了10%。肌肉活检证实的有利影响干预anabolic-catabolic平衡,特别是通过避免upregulation肌肉生长抑制素的分解代谢的因素。有趣的是,肌肉力量的有利影响是仍然存在放电后1个月。
神经肌肉电刺激
住院的急性加重应保持尽可能的短。干预期间急性恶化应不延长住院时间。病人进入一个住院病人康复项目应该尽可能避免因为与住院相关成本负担和风险(92年]。早放电策略似乎是可行的,日益成为日常临床实践中简单的慢性阻塞性肺病急性加重(93年),它可能不是可行的应用逐步锻炼计划,如前所述,在所有承认病人。有鉴于此,神经肌肉电刺激(nm)的应用已被证明是一个不错的选择。最近纳米设备小,易于使用,它允许病人在家继续干预后立即住院期间(94年]。海里也是一个潜在的替代策略无法忍受症状的患者(阻力)培训期间或之后活跃。海里的代谢反应显著降低与抵抗运动训练(95年]。此外,纳米不会增加肌肉氧化应激(96年]。应用至少16个会话时,纳米培训计划已被证明改善周边肌肉力量,运动能力,在较小程度上,与健康有关的生活质量97年,98年]。重要的是,最近的报告显示,纳米是安全的和有效的在虚弱的患者严重呼吸道或心血管损伤(99年- - - - - -101年]。表1概述了相关的评估中使用纳米呼吸道受损患者群体。他们都存在支持电刺激的结果,除了感染性ICU患者中进行的一项研究中,电刺激的并没有阻止肌肉萎缩的发病以任何方式(102年]。最近发表的初步研究报告控制纳米计划为期6周的住院环境,启动进入ICU期间急性慢性阻塞性肺病恶化[96年]。1小时的双边两股四头肌和腿部肌肉电刺激进行每周5天。培训组显示增强对肌肉力量的影响,6随钻测量和1型纤维的比例,不加重当地的氧化应激的肌肉。
营养干预
积极培训需要的能量,足够的营养支持应该考虑一个重要的平行干预,尤其是在患者已经受损的能量平衡(即。枯竭和女性减肥的患者)。住院期间营养干预的恶化导致改善蛋白质和总能量摄入,没有正常的饮食摄入量下降(32,107年]。蛋白质的摄入1.2 - -1.5 g·公斤体重−1已被确认,防止出现sarcopenia [108年]。蛋白质要求慢性阻塞性肺病不是可用但是全身营业额已经增加在临床上病情稳定109年]。因此,蛋白质摄入营养干预期间已超过1.5 g·公斤体重−1(32,107年]。
潜在的营养补充剂和药物的支持
补充必需氨基酸增加体重和无脂质在女性减肥和虚弱的COPD患者(110年,111年),使这些食品补充剂发作期间至今未知的感兴趣的领域。另一个潜在的有趣的干预将是补充多不饱和脂肪酸。当管理稳定患者参加肺康复计划,额外的改善峰和耐力运动宽容观察,即使调整无脂质(112年]。多不饱和脂肪酸也建议有抗炎作用[113年]。其他抗炎疗法是否会增强营养干预的影响有待进一步的研究。他汀类药物治疗最近收到关注。辛伐他汀可降低冠心病患者瘦素水平(114年和再入院率可能会减少115年]。人们很容易推测他汀类药物急性发作后与康复协会将是有益的,但需要注意潜在的有害的他汀类药物对骨骼肌的影响函数在选定的病人116年]。
急性发作后立即干预
肺康复
它已经表明,综合肺康复计划能够减少医疗服务的使用和在医院的天数在稳定的COPD患者1年的随访期间(117年]。这些项目目标据报道,一些疾病的结果,是预测急性发作,包括身体活动水平(118年),呼吸系统和外围肌肉无力119年],[健康相关的生活质量120年),呼吸困难的症状121年)和复合严重程度评分,如波德(身体质量指数,气流阻塞,呼吸困难和运动能力)指数(122年]。
证据是积累,康复项目也是可行的,尤其是应用最初的恶化后立即恢复时有效。Cochrane协作Puhan荟萃分析等。(123年)认为,肺康复后恶化减少住院,与随访期间3-18个月不等。需要治疗的患者数量,防止一个exacerbation-related承认是4 (95% CI 3 - 8)。这一发现是非常相关的小组在这个特定的病人重新接纳的高风险。健康相关的生活质量的变化远远超过最小重要的区别(123年]。同样,汇集不同的6分钟步行试验和干预和控制组之间穿梭行走测试终止后的康复计划是重要的和临床相关的支持(123年]。其他两个试验也好处的股四头肌的力量(65年,124年]。自从Cochrane荟萃分析,作者的知识,一个随机对照试验已发布,报告没有对运动能力的影响和重新接纳率(125年]。
据报道成功的项目相关的非常异构的启动,持续时间、设置和课程内容。它们包括:8周综合门诊项目发起的7天内出院的65年,126年];为期10天的住院病人行走计划开始后1周内录取(127年];18个月,监督,家庭走在医院项目初始化(128年];和六周家庭全身运动项目124年]。直接比较不同设置尚未报道。在大多数项目在文献中报道,运动训练包括有氧和阻力训练,强度类似项目稳定患者(65年,124年,126年,129年]。这意味着应用全身运动训练后天内适当的训练强度是可行的急性恶化。这个声明证实了两个试验,明确记录不良事件和确定了没有126年,128年]。
只有一个试验提供了一个干预,结合运动训练期间和之后发作(130年]。患者包括2.6天在住院急性恶化和接收每日30分钟的运动训练,包括步行和阻力训练。出院后,他们进入了一个8周全身运动训练计划;训练强度没有描述。与常规治疗组相比,与会者显示改善焦虑的感觉,36-item简式健康调查分数和身体机能更好的预示趋势指数,但在6随钻测量没有区别,这提高了两组> 100。
有趣的是,两项研究在文献中发现没有下降的趋势住院还发现,没有对运动能力的影响(125年,130年]。试验报告的依从性较低,只有40%的病人康复组随机参加会议的75% (130年]。其他试验报告说,20 - 30%的患者完成了康复计划出席会议(< 50%的65年,126年),坚持似乎在门诊时需要注意的一个重点。可能需要特定的策略来促进合规。这些策略可能更倾向于更好的综合护理,病人不会丢失如果他们不能处理一个特定的项目,但可以提供有效的选择,符合他们的需求和能力。一个感兴趣的领域,解决了这个问题是实施以社区为基础的康复计划126年,131年,132年]和tele-rehabilitation [133年]。
自我管理策略
而运动训练是通常被认为是肺康复的基石,专门针对病人的自我管理的干预似乎扮演着重要的角色在改变疾病的健康行为和预防住院(134年]。自我管理项目对慢性阻塞性肺病的目的应该认识到尽快加重并采取适当行动。尽管恶化的不利影响的疾病,患者往往难以识别的症状恶化发病后早期,因为他们是通常的症状的恶化超出正常的日常变化(135年]。这导致漏报加重(136年]。症状恢复时间增加0.4天每天推迟寻求治疗(137年]。此外,未能报告加重与紧急住院的风险增加相关。行动计划为急性发作,强调及时启动适当的医疗在出现感冒症状的描述在文献[138年- - - - - -140年),与较短的恢复时间相关联的症状(141年]。Cochrane荟萃分析的结果总结14对照试验报告的有效性在COPD患者自我管理计划(142年]。必须指出的是,这些试验通常是在稳定的病人进行不发作的风险增加。作者报道的概率显著减少至少经历一个住院病人接受自我管理教育与接受常规治疗(或0.64,95%可信区间0.47 - -0.89)。没有区别的发作或急诊。发作后大部分肺康复计划中描述的文献包括自我管理干预措施(65年,126年,129年,143年,144年]。这似乎正确的方式向前自我管理干预措施可以提高反应时间出现新的发作时,而运动训练可能对新的发作预防策略。鉴于这一点,是不可能区分的哪一部分综合康复干预导致有益的结果再次住院。
在康复新发作的影响
尽管编译证据显示肺康复有潜力改善COPD急性加重结果后,它不能防止出现急性发作期间计划或在随访中。发病加重,反过来,妥协康复的影响(150年),表示原因辍学或长时间没有在一个运动项目151年,152年]。恶化可能具有重要战略意义的跨度为加强患者的体力活动和运动的重要性。很明显,症状发作期间经历了形成一个体育活动的障碍。参与肺康复计划可能会提供一个机会来提高身体活动恶化后的自我管理。作者的知识,只有一个实验调查的有效性三周的康复后发生急性恶化,类似肺康复计划的1年随访期间(144年]。这些重复节目产生临床上重要的改进在急性加重呼吸困难5周后患者随访期间没有经历第二次恶化。不幸的是,没有发现功能性运动能力的差异。在社区环境中,范维特灵et al。(131年)还提供了6个额外训练后恶化在20个月的随访期间的国米纪律社区慢性阻塞性肺病管理项目(对讲机),但没有进一步报告这部分干预的有效性。
结论
我们回顾了证据表明急性发作与肌肉功能障碍和缺乏身体活动相关联,这反过来再入院的独立危险因素。频繁的发作患者表现出更快的肺功能下降,生活质量和户外活动的时间。因此,重要的是要尽可能地抵消这些变化。运动训练的策略已经被证明是可行的和有效的实施在恶化的急性期(如。阻力训练,神经肌肉电刺激)或尽快在急性加重期(如。有氧训练,阻力训练)。干预解决自我管理问题和身体活动行为优化的长期结果起着重要的作用,防止复发后严重恶化。
脚注
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支持声明
这项工作是由一个研究基金会支持的弗兰德斯格兰特,没有。G0523.06。c . Burtin是弗兰德斯博士的研究基础。
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- 接受2011年5月12日。
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