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如果英国卫生部的“健康”独立调查的不平等1已经在美国进行,哮喘可能文档中占据了突出的地方。在英国的审查证据的不平等没有提及哮喘作为一个贫困相关的健康问题。美国人审查协会定期哮喘和贫困的文学。2 - 7日Platt-Mills3建议低社会阶层和哮喘之间的联系是一个现象局限于美国。这种看法是正确的,如果是这样,为什么呢?在回顾这个话题是适当分解多个相关但独立的组件。贫困可能有助于病因学、恶化、识别和管理哮喘(盒子FB1)。也有历史的角度来看,需要一些考虑。在英国冠心病和糖尿病都是最初在富人中更普遍,但随后成为与贫困有关。因此研究基于最近的数据可能显示不同的比早些时候哮喘和贫困之间的联系工作。
贫困对哮喘的影响
衡量贫困
贫困的性质和强度在不同社会中是不同的。在美国经济障碍可能阻止穷人获得适当的保健和限制购买药物。在英国金融障碍不明显和社会阶层之间的文化差异可能更相关。重要的是要考虑是否我们正在处理结构性贫困,特征是必不可少的是贫穷或特征与一个国家最贫穷的群体。室内和室外吸烟,高污染、肥胖、家庭规模,低出生体重和早产,饮食和种族背景的特点,在不同程度上,已经发现与哮喘有关,也与贫困有关,但它们并不是贫穷的重要条件。贫困一直以各种方式在报纸上published-namely,收入,社会经济地位(SES),教育,住房任期内,质量和设施,并基于数组的社会指标的特点等小面积汤森分数(英国),小面积的邮政编码(美国),或者NZDep91(新西兰)。在美国教育水平和收入更经常用来评估贫困而职业社会阶级在英国更广泛使用。两国的小区域的贫困指标用于生态分析的频率增加。职业社会阶层的人是基于他或她的职位,他或她进行工作的类型,所需的培训或资格的工作,组织雇用他或她的类型,在组织的地位的人,不管他或她是自雇或为雇主工作。在英国职业社会地位通常分为六组:专业的职业(I),管理和技术职业(II),熟练的职业分为非体力劳动(3海里)和手动(IIIM)、半熟练手工职业(IV)和非熟练手工职业(V)。在大多数其他国家认为综述测量SES英国社会阶级分类有一些相似之处。
大多数国家的种族背景与贫困和SES相关联。黑人和西班牙裔科目在美国,毛利人在新西兰和太平洋岛民,和黑色主题和那些来自印度次大陆在英国属于主要,但不仅限于,各自社会的贫困阶层。大部分的文学是彩色试图区分生物,文化和社会种族对哮喘的影响。重叠的部分也就不能令人满意地解决在任何单一的流行病学研究。然而,据说在大多数社会现象研究,哮喘是一种严重的健康问题在大多数社会弱势少数民族。在这篇概述中,这不是一个系统的复习,可能的混杂因素在贫困和哮喘协会并不深入分析。在大多数报纸年龄、性别、和主动或被动吸烟已经考虑分析。空气污染、肥胖、家庭规模或出生顺序,饮食,和类型的燃料已经包括很少。因此本文的重点是在贫穷和哮喘之间是否存在关联,而不是它是否可以用混杂因素来解释。
概述,分为两个部分。第一个评论的贡献贫困哮喘的病因学和第二个评估贫困的贡献情况的严重性和恶化。在试图解开影响疾病的因果关系和其严重性有灰色区域重叠。在许多情况下相同的环境因素(吸烟、敏化作用,住房条件和空气污染)可能出现的相关因素的因果关系和恶化的状况。研究基于社区研究将用于评估贫困导致哮喘的作用。分析基于住院或伤亡人数之间的关系将有助于评估贫困和恶化的状况。
贫困作为一个贡献者哮喘的病因学
哮喘和贫困
Mielck和他的同事们在儿童在1973年和1994年之间进行的22项研究进行了分析,发现小一致性SES和哮喘之间的关系所确定的管理或在社区研究问卷。8所有的研究都是在一个说英语的国家,主要是美国和英国。大多数研究显示没有联系,但大多数那些关注患有严重哮喘的儿童表明这是SES较低有关。Mielck在他们自己的研究等还发现,贫困和严重哮喘有关在德国,但这种关联并不那么严重形式的哮喘。8论文发表以来没有极大地改变了这种前景。另外两份报告显示,持续喘息更频繁的社会贫困。9,10然而,其他人无法证明哮喘和住房任期之间的关联,11收入和母亲的教育,12和社会阶层。13,14可能是一些不一致的证据可能是因为社会阶层和哮喘之间的关系已经改变了在一段20年。这是基于三个调查分析所示使用相同的设计。哮喘发生更频繁地在最新的调查对象的社会类IV和V,不管严重性。15
哮喘是更普遍在黑人孩子住在市中心地区,16日至18日而且在美国黑人孩子不生活在贫困之中。19因此,种族和哮喘协会不能完全归因于贫困。拉美裔学科哮喘的患病率也较高,但哮喘的频率是最高的波多黎各人少所以在墨西哥和古巴的孩子。20.可能是哮喘的频率差异的墨西哥,古巴和波多黎各的科目在美国拉美裔民族之间不同的社会分层的结果。古巴人享有更高的生活标准比其他在美国拉美裔团体。
气道反应性评估在两个研究与社会背景。在加拿大运动引起的支气管收缩是贫困社会团体的最高但喘息和哮喘诊断。21在新西兰和澳大利亚SES气道反应无关,但它是欧洲血统的儿童高于毛利人和太平洋岛民。22 - 24在津巴布韦孩子可逆的气道阻塞,评估运动挑战和舒喘灵,有较低的可怜的患病率比富裕的孩子在城市,并在城市患病率高于农村。25
少报道贫困和哮喘之间的关系在成人中,但他们中的大多数显示一个与更高的患病率在贫穷SES组。代谢途径Eachus等记录哮喘与汤森分数只在女性的一项调查显示,包括大量的条件的评估在萨默塞特和雅芳。29日1996年在英格兰的健康调查喘息在前12个月在人工社会阶层是高于在两性非体力劳动的社会阶层。医生诊断哮喘与较低的社会阶层的女性而不是男性。30.在1995年调查喘息和呼吸困难与社会阶级无关,31日但是晚上醒着喘息的攻击,严重的哮喘,是高社会阶层V比任何其他社会阶层(G瓦尔迪维亚,夏新,个人通信)。的一些报道评论分离的难度哮喘慢性阻塞性肺疾病(COPD)的成年人,27,32尤其在老年群体中。32慢性阻塞性肺病是与社会地位密切相关33和错误分类可能扭曲的发现,尤其是在老年群体中。
贫穷,特异反应性,除了哮喘和过敏性疾病
敏化作用高空过敏症和异位的条件除了哮喘都是与哮喘有关。因此,SES和敏化作用之间的关系,湿疹,花粉热可能有助于提供证据是否生活在一个贫穷的环境与哮喘有关。据报道,花粉病和湿疹更频繁的更高的社会阶层。13,34,35英格兰1995年的健康调查证实,花粉热与高社会阶层,但湿疹不是(G瓦尔迪维亚,夏新,个人通信)。特异反应性,定义为一个积极的皮肤试验至少八个过敏原之一,是在那些具有高等教育背景更频繁。36在德国这是更常见的在慕尼黑那些生活在富裕的环境中比在那些生活在贫困环境中在莱比锡。371995年英格兰的健康调查高社会阶层与特定的IgE水平对尘螨IgE但不与血清总IgE (G瓦尔迪维亚,夏新,个人通信)。蟑螂过敏原皮试敏化作用,已被证明是更普遍的贫困群体在美国社会。38,39国家合作内城哮喘研究(NCICAS)报道,积极的卧室和厨房蟑螂暴露在哮喘儿童的敏化作用有关。40那些敏感蟑螂有较高的学校缺勤、不眠之夜,住院和计划外医疗访问。41蟑螂敏化作用是高在内陆城市和贫困社区在美国,但是在英国蟑螂敏化作用的水平明显低于美国。42
贫困作为一个贡献者哮喘恶化和严重程度
贫困和哮喘死亡率
大多数的研究表明,哮喘死亡率高于少数民族和穷人在美国43-46用更少的一致性,在英国。47-49希金斯和布里顿48显示增加哮喘死亡率低社会阶层在35 - 65岁的受试者但不是在年轻群体。查尔顿等47发现哮喘死亡率是为数不多的条件与贫穷无关,但他们的研究是基于1974 - 8死亡率统计和可能发生变化。虽然哮喘死亡率是最严重的结果,其研究只能做有限的贡献的理解贫困对哮喘的影响,死于哮喘是一种非常罕见的事件。
贫困和哮喘住院
招生医院哮喘贫困显著相关。5,43,50 - 55有些人认为种族比贫困更相关的因素在解释利率的住院,因为调整收入没有消除种族之间的协会和招生医院哮喘。56-58人只有看着种族和住院发现利率高于预期在少数民族生活在不利的条件下。59Gilthorpe和他的同事们发现,汤森分数较高的标准化入学比率增加(表示更高程度的贫困)在所有的少数民族,但少用白色主题。57他们的结论是错误的,贫穷比种族并不重要。哮喘恶化贫穷和种族之间的交互是一个更合适的解释,基于他们的出版图,随着招生率的增加更大的贫困在白色主题不明显比其他组。已经有一些讨论哮喘发作的严重程度是否住院治疗不同程度的贫困。然而,一项研究表明,哮喘住院患者的血氧饱和度水平与贫穷无关,53和LeSon格什温还发现,那些患有哮喘住院,年轻的哮喘病患者需要插管更容易失业,有正规教育水平低于控制。60这些研究强烈建议住院率较高的贫困群体和少数民族是由于这些组哮喘恶化的几率更高而不是更低的阈值的严重性。
更高的哮喘病患者住院率差或属于少数民族可能是由于这样的事实:这些组织主要依赖于危机管理的条件下,61 - 64正在接受药物治疗,50,63年,66 - 73under-users初级保健机构,62年,66年,67年,72年,74年,75年缺乏危机管理计划,64年生活在不良环境条件的哮喘诱因如吸烟和蟑螂曝光,41,50或比其他群体更频繁地暴露在家庭和社区的社会心理问题。76年Halfton等报道说,当可怜的哮喘受试者生病,他们参加伤亡事故的四倍部门比其他哮喘患者相似的症状。61年其他人也报告了类似的结果。45,62 - 65高出勤率在急救科也被发现在美国黑人与白人受试者相比,SES调整后。66年,67年高出席黑学科调整后的急救科SES一直困扰一些研究者。然而,我们应当谨慎与观察性研究的推论,种族是更重要的是,贫穷在哮喘急性加重对贫困因素调整总是不完整的。
在药物治疗下,一个严重的问题在贫困地区,评估而言,处方类固醇或类固醇比β受体激动剂的使用,在文献中已有详细记载。50,63年,66年,68 - 73缺乏定期的护理是管理不善的原因在美国哮喘。75年这是部分支持的发现美国印第安人和阿拉斯加原住民,在美国享有免费医疗,住院率类似于白色主题尽管SES相似的黑色主题。77年然而,这些少数民族不相似环境条件或基因的黑人和拉美裔居住在市中心地区。英国的一组研究贫困地区哮喘住院的伦敦认为招生一般较小的合作规模实践紧密相关。78年
哮喘在社区的管理
很明显,坚持药物治疗是降低贫穷社区的团体。哮喘患者的主要问题是低比例的贫困群体社会规定的抗炎药物,如主要发生在美国66年,71年,73年,79年还在英国。70年喘息的症状没有哮喘相关联的一个标签在英国的贫穷率喘息的标签没有哮喘药物和更频繁的在SES低。70年然而,即使在那些哮喘标签低SES组,接受抗炎药比例相对较低。51,62年,70年,73年SES低的病人可能没有价值的使用类固醇,因为他们不认为他们提供任何直接的症状缓解,耗费时间使用,是昂贵的。69年,80年它也指出,病人从贫穷社区的行业与医生沟通不良,62年,69年,大部分的孩子负责自己的药物或有多个护理人员没有一个承担全面责任。71年与例外,74年它已经表明,大多数家庭有初级保健提供者,62年,73年,80年但是穷人under-users初级保健设施。62年,66年,67年,72年,74年,75年然而,进入专家诊所,61年,66年等待预约专家,62年频繁更改的地址64年或初级卫生提供者,75年和糟糕的关于哮喘的知识64年被确定为低SES组的问题。与哮喘的知识SES低,韦德和他的同事们81年NCICAS研究在美国发现护理人员能够证明知识,但很少能够应用知识当面对装饰图案的一个假设的情况下要求哮喘护理。在某些情况下的响应是不受欢迎的和潜在的危险。Warman和他的同事们支持这些发现。73年护理人员在他们的研究表明糟糕的管理技能当被要求描述他们将如何应对一个假设的哮喘恶化。然而,当这些假设的反应与对真实事件的反应来自临床指出,发现行为比假设情况的回复,尽管仍然不足。这将意味着,护理人员在SES低可能不会像推断从非技术管理哮喘急性加重人为创造的情况。
对哮喘治疗的依从性和贫困
如上所示,它经常被报道,抗炎药物对哮喘未得到充分利用。在一定程度上,这可能是由于处方实践不足。然而,有证据表明遵守治疗低在贫穷的人口教育水平较低的行业。72年哈斯和他的同事们发现,即使立即出院,最贫穷和最不教育集团可能会得到更少的强化治疗。75年少强化治疗的研究被定义为没有被专家,没有肺功能评估,没有被规定的消炎药。Apter表明,可怜的坚持类固醇与可怜的教育水平和贫困水平的与医生沟通。69年Celano等低收入患者的样本中发现使用计量剂量吸入器(MDI),估计从罐重量,与44%的规定使用,四分之一的护理人员展示了可怜的技术,大量错过了约会。82年本德等使用电子设备嵌入在一个MDI墨盒(记录每个剂量分配时间和日期),显示完整的坚持类固醇是最小的(天)的3%,大约60%的时间要么没有最小剂量被或使用。79年患者夸大的报道在日记的坚持。在他们的研究中贫穷的可怜的教育水平和家庭相关的低依从性和更大的分歧类固醇使用电子设备评估的数据和响应的日记。这一发现很有意义,因为在NCICAS研究中,结果表明,大约50%的九岁的受试者主要负责管理他们的哮喘。62年心理社会因素影响哮喘经常报告的管理。安德森等报道,依从性差,不仅在较低的社会阶层,而且在孩子离开学校前16或母亲抑郁或焦虑的证据。68年韦德81年,用于NCICAS评估心理测试,发现护理人员的哮喘儿童在市中心地区报道非常高水平的行为问题孩子。几乎有35%的分数与临床严重程度兼容。一部等报道一个协会之间的高水平的行为问题和严重的哮喘症状组父母教育背景较低,社会地位低感知到的社会支持水平低。76年在描述护理人员心理状态的韦德报道水平的提高心理压力与规范样本。81年摩根在定性研究中报道,导致哮喘的药物与故意不贫困社区的少数民族。83年这将意味着,教育就可能不是一个解决哮喘恶化和文化模式的理解在这些群体可能是更重要的。
鉴于问题的复杂性,各种各样的问题,所以就不奇怪,在评价报告研究结果没有显示变化的严重性哮喘和哮喘生活质量的主题。评价干预措施没有本文的意图。教育的努力与哮喘似乎成功地改变知识水平,84年,85年但结果,如法规、住院天失去了从学校或工作,或参加伤亡不变。84年伊斯特伍德和谢尔登86年从他们的系统回顾得出结论,几乎没有组织好发表研究的方法交付哮喘护理和Premaratne和他的同事们87年没有表现出任何差异的使用哮喘资源中心在提高治疗和生活质量。同样,干预减少接触蟑螂在一个内部城市环境基本上失败了。88年
结论
缺乏一致的证据表明,一些方面的贫困导致哮喘和支气管反应性。许多可能的哮喘的危险因素如吸烟、低出生体重、吸烟、空气污染、蟑螂,和肥胖在贫困社区的行业,但花粉热,特异反应性的特征,而且,用更少的令人信服的证据,湿疹有更高的患病率在剥夺社会越少。即使在报告中调整了混杂因素有限,贫困和哮喘之间的关系是不一致的。有两种可能的策略进一步进展在这个领域充满了悖论。首先是取得进步在哮喘和执行分析的分类根据asthma-for亚型的例子中,如果它是表明严重哮喘的病因学不同于轻度哮喘。这在人口研究目前是不可能的。另外,可以进行系统回顾。有许多研究用于这样一个分析但是实质性差异的测量SES和贫穷国家之间很难。
有压倒性的证据表明,加重哮喘的伤亡上座率,住院和死亡相关贫困或团体中普遍贫穷的社会。这是可能的评估是彩色的优势美国文学的报道。解决这个问题是困难的,因为涉及到很多因素:环境暴露,初级保健服务的适用性,卫生专业人员的沟通技巧,文化特点的病人和他们的家属和社会心理与生活事件相关的问题。有效的干预措施应对恶化和严重哮喘需要考虑这个万花筒的障碍和机遇。
确认
我感谢教授彼得·伯尼和Drs黛比·贾维斯和赛义夫Shaheen评论的早期草稿纸。然而,我负责所有的观点。