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BTS指南
社会管理的恶性胸腔积液:英国胸胸膜疾病指南2010
免费的
  1. 马克·E·罗伯茨1,
  2. 埃德蒙·内维尔2,
  3. 理查德·G Berrisford3,
  4. 乔治·安图内斯4,
  5. Nabeel J·阿里1
  6. 代表BTS胸膜疾病指导小组
  1. 1舍伍德森林医院NHS信托基金会、英国
  2. 2英国朴茨茅斯医院NHS信托
  3. 3英国皇家德文郡和埃克塞特NHS信托
  4. 4英国南t恤NHS信托基金会
  1. 对应到Nabeel J博士阿里,舍伍德森林医院NHS信托基金会,Kingsmill医院,曼斯菲尔德路,萨顿在阿什NG17四杰,英国;nabeel.ali在{}sfh-tr.nhs.uk

http://dx.doi.org/10.1136/thx.2010.136994

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    介绍

    恶性肿瘤细胞的发现和/或胸膜壁层胸膜液体意味着传播或先进的疾病和癌症患者的预期寿命减少。1生存中值后诊断范围从3到12个月和依赖的阶段和类型潜在的恶性肿瘤。最短的存活时间是观察在二级肺癌和恶性积液卵巢癌的最长,而恶性积液因未知的主有一个中间生存时间。2 - 6从历史上看,研究表明,平均生存时间在积液因乳腺癌的癌5 - 6个月。然而,最近的研究表明更长的生存时间15个月。7 - 10比较在乳腺癌的生存次积液在1994年发表的研究计算平均11个月的生存。9

    目前,肺癌是最常见的胸膜转移肿瘤男性和女性乳腺癌。411在一起,两种恶性肿瘤占所有恶性胸腔积液(50 - 65%表1)。胃肠道淋巴瘤,泌尿生殖系统肿瘤,占25%。212 - 14胸膜腔积液从一个未知的主负责所有恶性胸腔积液的7 - 15%。31314很少有研究估计胸膜腔积液的比例由于间皮瘤:研究从1975年开始,1985年和1987年发现间皮瘤在1/271,3/472和22/592的病人,分别,但没有最近的数据更新的间皮瘤发病率增加。41314

    把这个表:
    表1

    主要肿瘤恶性胸腔积液患者的网站

    已经有人尝试去预测生存基于胸水的临床特点。没有显示一个明确的相关性:最近的一项系统回顾的研究包括433例pH值的预测价值评估得出结论,低pH值不准确预测< 3个月的生存。1516在恶性间皮瘤,一项研究表明一个增加pH值和增加生存之间的联系。17洞穴等显示,只有与死亡率相关的性能状态明显:平均生存期是1.1个月,Karnofsky得分< 30和13.2个月得分> 70。18

    一个算法显示了恶性胸腔积液的管理图1。

    图1

    恶性胸腔积液的管理算法。

    临床表现

    • 大多数恶性积液症状。(C)

    • 大量胸腔积液最常见的恶性肿瘤。(C)

    大多数恶性胸腔积液的病人症状,虽然高达25%的无症状且意外的发现积液在体检或通过胸部x线摄影。1呼吸困难是最常见的症状,反映胸壁的依从性,减少抑郁的同侧的隔膜,纵隔转移和肺容积减少。19胸痛不常见,通常与恶性胸膜壁层的参与,肋骨和肋间结构。宪法的症状包括减肥、倦怠和厌食通常伴随呼吸道症状。

    大量胸腔积液的定义是完全或几乎完全不透明的半胸在胸部x光片。它通常症状,通常与恶性肿瘤相关的事业。20.恶性胸腔积液的诊断指南中讨论在单侧胸腔积液的调查。

    管理选项

    恶性胸腔积液的治疗方案是由几个因素决定:病人的症状和性能状态,肿瘤的主要类型及其应对系统性疗法,和程度的肺再次向胸膜液体疏散后扩张。尽管小细胞肺癌、淋巴瘤和乳腺癌通常应对化疗,相关二级胸膜积液可能需要介入治疗过程中图1)。恶性胸腔积液往往最有效管理的完整的排水肋膜积液和滴剂sclerosant促进和预防复发的积液。选择管理包括观察、治疗胸膜愿望,肋间管排水和sclerosant滴剂,胸腔镜及肋膜或留置胸腔导管的位置。

    观察

    • 观察建议如果病人无症状,肿瘤类型是已知的。(C)

    • 建议应该寻求从呼吸道团队和/或呼吸道症状恶性积液多学科小组。(✓)

    大多数的这些患者将成为适时症状,需要进一步干预。没有证据表明最初的胸腔穿刺术根据标准进行技术将减少后续肋膜有效管排水后的机会。然而,反复胸腔穿刺术对胸腔镜干预可能限制的范围,因为这通常会导致粘连的形成壁和肺胸膜之间。

    治疗胸膜愿望

    • 胸膜腔积液治疗仅靠愿望与积液复发的高1不推荐这样愿望如果寿命> 1月。(一)

    • 应采取谨慎如果删除> 1.5在一个场合l。(C)

    重复治疗胸膜愿望提供短暂的症状缓解和避免住院患者生存寿命有限,表现不佳的地位。适合身体虚弱或身患绝症的病人。然而,小口径胸管广泛可用的、有效的,可以插入用最小的不适,21-26他们可能会更好。疏散的液体量由胸膜愿望将引导病人症状(咳嗽、胸部不适)27,应该限制在1.5 l在一个场合。胸膜渴望孤独和肋间管排水没有滴剂sclerosant与高复发率和一个小医源性气胸和积脓症的风险。几个治疗胸膜愿望应该发生在超声指导下胸膜程序(参见指南)。

    肋间管排水和sclerosant胸膜腔内滴注法

    • 除了患者的寿命很短,小口径胸管肋膜其次是复发性愿望都更可取。(✓)

    • 肋膜肋间排水应紧随其后,防止复发,除非肺明显被困。(一)

    肋膜被认为通过扩散发生炎症反应和局部凝血系统的激活与纤维蛋白沉积。3738增加肋膜胸膜的纤溶活性与失败,是广泛的胸膜肿瘤介入。3940肋间排水没有肋膜积液复发的高速率有关,应该避免(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk)。一个建议的肋膜事业所示的方法箱1。

    箱1如何执行肋膜滑石泥浆化学

    • 插入小口径的肋间管(10 - 14 F)。

    • 控制疏散胸膜液体。

    • 确认全部肺再次向和扩张肋间和胸部x光管的位置。在不完全膨胀的情况下发生,看到文本关于被困的肺。

    • 肋膜管理之前术前用药法(见文本)。

    • 灌输利多卡因溶液(3毫克/公斤;最大250毫克)到胸膜空间随后4 - 5 g无菌分级滑石在50毫升0.9%生理盐水。

    • 夹管1 - 2 h。

    • 删除肋间内管24 - 48 h。

    肋膜动物的有效性可能会减少伴随的糖皮质激素的使用。在兔子最近的证据显示减少胸膜炎症反应,在某些情况下,肋膜预防与糖皮质激素在肋膜滑石。41的肋膜亚组分析比较的有效性存在和缺乏non-randomised口服皮质类固醇的使用也提出了一个负面影响糖皮质激素的疗效。42管理的非甾体抗炎药(非甾体抗炎药)肋膜时很容易引起争议。动物研究表明,使用非甾体抗炎药可能损害肋膜制剂的作用,但从人类研究没有证据。43

    肋间的管

    • 小口径(10 - 14 F)肋间导管应肋膜积液引流和最初的选择。(一)

    传统的把大肋间管(/ F)曾在大多数研究涉及硬化性代理。44他们传统上被使用,因为它们被认为是由纤维蛋白插头不易阻塞,但几乎没有发表的证据证实了这一点。把大管子的位置被认为是与明显的不适45这导致评估较小的孔管排水系统和管理(10 - 14 F)硬化性代理。224647三个随机试验调查之间的疗效差异小,把大胸管所有断定他们是等价的(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk)。研讨会研究用小口径的肋间管常用硬化剂也报告了类似的成功率少把大管子,似乎引起不适。24 - 26日48小口径管在这些研究中插入由医生在病人的床边或放射学指导下。

    小口径管肋膜用于动态或门诊。Patz和他的同事使用一种fluoroscopically-placed管(10)连接到一个封闭的重力引流袋系统。49博来霉素肋膜首选硬化剂,成功率接近80%。进一步讨论了动态排水部分留置胸腔导管。

    肋膜流体排水、肺和困

    • 大量胸腔积液应排在一个受控制的方式,以减少再次向肺扩张水肿的风险。(C)

    • 患者只能实现局部胸膜并列,肋膜化学可能仍然企图,可能提供症状缓解。(B)

    • 在胸膜附加症状情况下无法实现(“困肺”),留置胸腔导管提供一个更有吸引力的治疗方法比复发性愿望。(✓)

    • 一旦积液引流和肺再次向放射学证实,扩张肋膜不应该推迟。(B)

    • 吸入辅助胸腔引流肋膜之前和之后通常是不必要的,但如果应用,大容量低压系统建议。(C)

    大量胸腔积液应逐步枯竭,消耗最多1.5 l第一次。任何剩余的液体应该抽一次1.5升每隔2 h,停止如果病人发展胸部不适,持续咳嗽或血管迷走神经性症状。再次向肺扩张水肿是一个很严重的并发症快速扩张后肺功能衰竭,但很少通过疏散大量胸水在一个场合和早期的使用和过度的胸膜吸入。5051假定的病理生理机制包括底层缺氧再灌注损伤肺,毛细血管通透性增加和当地生产的中性粒细胞趋化因子如interleukin-8。5253

    肋膜成功最重要的要求是满意的并置的顶叶和肺胸膜,放射检查确认。445455不完整的肺再次向可能是由于扩张内脏皮厚(“困肺”),胸膜形成小腔,近端大气道阻塞或持续的空气泄漏。大多数研究表明,缺乏反应后的滴剂sclerosant与不完整的肺扩张。56在完整的肺再次向或胸膜归并不是实现扩张,肋膜可能仍然企图或留置胸腔导管插入。罗宾逊和他的同事们报告了有利的反应9的部分患者再次向肺的扩张研究使用强力霉素作为硬化剂。57被困的肺肋膜兼容成功是未知的。完全缺乏胸膜肋膜归并将防止:考虑一个留置胸腔导管在这种情况下建议。超过一半的肺胸膜和胸膜壁层相比,肋膜可能尝试虽然没有研究支持这一建议。

    胸腔抽液量每天滴剂之前sclerosant(< 150毫升/天)不如射线照相确认有关成功的肋膜流体疏散和肺再次向。扩张在随机的一项研究中,一个较短时间内肋管排水和住院的组织硬化疗法进行尽快完成肺再次向记录(多数< 24小时)扩张比集团在肋膜谁试图只有当流体排水< 150毫升/天。两组的成功率接近80%。55后sclerosant滴剂,肋间排水的时间似乎不影响肋膜成功的机会,虽然只有随机研究解决这一问题是动力不足。58

    吸入可能很少要求不完整的肺扩张和持续的空气泄漏。吸入时,使用大容量低压系统推荐压力逐渐增加到大约-20厘米H2O。

    镇痛和术前用药法

    • 利多卡因(3毫克/公斤;最高250毫克)应胸膜内的前sclerosant管理。(B)

    • 术前用药法应考虑与肋膜减轻焦虑和疼痛相关。(C)

    硬化性代理的胸膜腔内给药可能是痛苦的;显著的疼痛是7%的患者报告的接收滑石60%与强力霉素等历史代理。5759可以减少不适通过排水肋膜之前注射局部麻醉。利多卡因是最经常学了胸膜内的局部麻醉管理。利多卡因几乎立即开始行动和sclerosant前应进行管理。利多卡因的最大剂量为3毫克/公斤(21毫升1%利多卡因溶液为70公斤男性),上限为250毫克。安全问题已经突出显示在两个研究。Wooten等60显示平均血清浓度峰值的利多卡因后150毫克的胸膜内的利多卡因1.3μg /毫升,远低于血清浓度与中枢神经系统的副作用(即> 3μg /毫升)。在前面的20名患者的研究中,大剂量的利多卡因局部麻醉的必要达到可以接受的水平。病人接受250毫克利多卡因有更频繁的无痛事件比200毫克,而血清水平仍在治疗范围内。副作用仅限于瞬态paraesthesiae在一个病人。61年显著差异的原因在镇痛两组之间只有一个小的增量在利多卡因剂量尚不清楚。

    没有研究通知建议术前用药法的使用和在肋膜non-thoracoscopic镇静。肋膜是一个不舒服的过程,为病人与焦虑有关。使用镇静可能有助于减轻这种担忧和诱发健忘症。镇静水平应该适当减轻焦虑但足以维持病人互动。肋膜镇静使用前应进行持续的监控和脉搏血氧仪和复苏的环境下设备是可用的。62年进一步的研究正在解决这个问题。

    Sclerosant和并发症

    • 滑石是最有效的肋膜sclerosant可供。(一)

    • 分级滑石应该优先使用劣质的滑石,因为它减少了动脉低氧血合并肋膜滑石的风险。(B)

    • 肋膜滑石时同样有效管理作为泥浆或吹气。(B)

    • 博来霉素是一种替代sclerosant与适度的功效。(B)

    • 肋膜炎的胸部疼痛和发热是最常见的副作用sclerosant管理。(B)

    理想硬化性剂必须具备一些基本素质:高分子量和化学极性、低地区间隙,快速系统性间隙、陡峭的剂量反应曲线和耐受性良好极少或完全没有副作用。硬化性代理的选择将取决于代理的功效和成功率,可访问性、安全、易于管理、政府来实现一个完整的响应和成本。尽管各种代理、评估日期不存在理想的硬化剂。

    硬化性代理的比较受到缺乏比较的随机试验,不同的合格标准和不同的标准测量响应和结束点。一个完整的反应通常是定义为胸膜液没有地重新汇聚起来肋膜直到死后,流体和部分响应部分地重新汇聚起来放射学但不需要进一步胸膜愿望等干预。然而,一些研究使用30天截止。最近Cochrane综述得出结论胸腔镜肋膜肋膜滑石可能是最佳的方法。63年这个观点是由系统回顾。64年研究目前正在调查其他代理包括profibrotic细胞因子转化生长因子β。

    四环素

    直到最近,四环素一直最受欢迎,在英国广泛使用硬化剂。不幸的是,肠外四环素不再可用的指示在许多国家作为其生产已经停止。65年

    无菌滑石

    滑石(毫克3如果4O10(哦)2)是一个trilayered硅酸镁表是惰性气体,并在1935年首次作为硬化剂。66年滑石用于胸膜内的管理由干热接触石棉和消毒有效,环氧乙烷和伽马辐射。它可能以两种方式进行管理:在胸腔镜检查使用一个雾化器称为“滑石撒粉法”或通过一个肋间管的形式悬浮称为“滑石浆”。

    成功率(完全和部分响应)滑石泥浆从81%到100%不等。30.545667 - 70大多数的研究仅用滑石泥浆,只有有限数量的比较研究已发表(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk)。截断的随机研究(merrill Lynch)和他的同事们71年相比滑石浆(5克),博来霉素(60 000单位)和四环素(750毫克)。虽然研究提前终止的去除四环素来自美国市场,分析的数据点显示三个治疗组之间没有差异肋膜后1个月。滑石泥浆之间的一个随机试验(5克)和博来霉素(60 000单位),90%的滑石集团实现了一个完整的响应在2周博来霉素组的比例为79%,这在统计学上并不显著。72年三个研究直接将滑石浆与滑石撒粉法(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk)。73 - 75对于一个随机研究数据仅以抽象的形式。73年这表明在泥浆撒粉法的优越性,但有限的数据来验证这个结论。其他的两项研究中,蒂芬妮等比较医学胸腔镜和滑石撒粉法和滑石泥浆non-randomised。75年结果表明撒粉法要优于泥浆,但两组不平等对性能状态。Dresler最大的研究等手术方法相比与滑石浆滑石撒粉法。74年他们得出的等效,但44%的患者退出研究的前30天的终点由于死亡和90%肺再次向放射检查后干预扩张要求包括在分析中。

    三个研究相比滑石撒粉法与其他代理管理通过一个肋间管。相比一个博来霉素(见下文)和其他两个四环素(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk)。76 - 78药敏等得出结论:滑石吹气在医学胸腔镜检查优于博来霉素滴剂疗效和成本。76年Kuzdzal等和Fentiman等均显示在四环素滑石吹气的一个优势。77年78年三种研究分析少于40例。

    滑石泥浆一般是可以接受的,因胸痛和轻度发烧是最常见的副作用。严重的并发症与滑石的使用是成人呼吸窘迫综合征或急性肺炎导致急性呼吸衰竭。有很多的报道相关肺炎肋膜滑石,尽管主要来自英国和美国历史上不均粒滑石被使用的地方。5679 - 87急性滑石肺炎的机制尚不清楚,据报道滑石撒粉法和泥浆。5680年这种并发症与滑石的品位。Maskell和他的同事们进行两项研究来确定这种关联。在第一项研究中,他们随机肋膜20个病人使用混合滑石或四环素和二乙三胺五醋酸相比间隙侧肺肋膜经历在肋膜后48 h。88年二乙三胺五醋酸间隙滑石组的时间减少了一半,这是一个增加肺部炎症的标志。还有一个更大的动脉稀释这些患者暴露于滑石。在第二部分的研究中,分级(颗粒大小> 15μm)和不均粒(50%粒径< 15μm)滑石进行比较。组中有一个更大的alveolar-arterial氧梯度暴露在肋膜48 h后不均粒滑石。在随后的队列研究的558名患者接受胸腔镜肋膜使用分级滑石,没有肺炎。89年

    两个研究调查的系统性分布滑石颗粒在老鼠肋膜滑石。使用未校准的滑石的早期研究发现广泛的器官滑石颗粒的沉积在肺部,心脏,大脑,脾脏和肾脏在48 h。使用校准滑石和后来的研究发现肝脾沉积在72 h(但没有肺沉积),但没有证据的肋膜治疗肺。90年91年兔子的进一步研究发现更大的系统性滑石的分布与“正常”(小粒子滑石)。92年这支持从临床研究的证据表明,大粒子滑石比小粒子滑石。

    博来霉素

    博来霉素是应用最广泛的抗肿瘤药对恶性胸腔积液的管理。其作用机理主要是化学sclerosant类似于滑石和四环素。尽管45%的注射博来霉素吸收系统,它已被证明导致最小或没有myelosuppression。93年博来霉素是一种有效的sclerosant单一政府后成功率从58%到85%不等,平均为61%。没有研究表明优势滑石。4271年72年94 - 102它有一个可接受的副作用有发热、胸痛和咳嗽最常见的不良反应。99年102年推荐剂量为60 000辆混合在正常生理盐水。博来霉素也被用于研究评价小口径的肋间管放置在放射的指导下有相似功效。464849103年在美国,博来霉素是一个更昂贵的比滑石sclerosant,但这不是在欧洲,非专有配方是可用的。4272年104年

    肋膜旋转后

    • 病人旋转后没有必要sclerosant胸膜腔内滴注法。(一)

    病人的旋转来实现适当的分销代理的胸膜被描述在很多研究中得到验证。然而,旋转病人费时,不方便和不舒服。使用放射性标记四环素的一项研究显示,四环素是分散在整个胸膜在几秒内空间分布和旋转的病人没有影响。105年随后的随机试验使用四环素,二甲胺四环素和强力霉素显示无显著差异的成功率之间的过程或液体引流时间旋转和non-rotation组。106年类似的研究利用滑石显示没有区别滑石分布在1分钟或1 h和没有区别在1个月肋膜的成功率。107年

    夹紧和删除肋间管

    • 肋间管后应夹1 h sclerosant管理。(C)

    • 没有过多的液体引流(> 250毫升/天)肋间管应该删除sclerosant 24 - 48小时内的管理。(C)

    肋间的夹紧管sclerosant应该简短的胸膜腔内给药后立即(1 h)防止sclerosant排水的胸膜空间,虽然没有研究证明这是必要的。105年肋间管移除被推荐当流体排水< 150毫升/天,但是几乎没有证据支持这一行动。5868年108年109年在唯一的随机研究,解决了问题,古德曼和戴维斯随机患者24小时和72 h后排水滑石肋膜泥浆不管体积的液体引流。他们发现没有区别在肋膜成功,尽管他们没有达到招聘目标基于功率计算。没有任何证据表明长期排水是有益的,鉴于与长期排水相关的不适,我们建议切除肋间内管24 - 48 h后sclerosant滴注法,提供了肺仍然充分扩大和有满意的疏散胸膜液体在胸部x光片。

    肋膜失败

    肋膜的最可能原因失败是困肺的存在。肋膜没有可靠的方法来预测失败:最近的一项系统回顾发现,任意切断的pH值< 7.20没有肋膜预测失败。15在肋膜失败,没有证据可以最有效的辅助程序。我们建议进一步疏散胸膜液应该试图重复肋膜或留置胸腔导管插入,根据困肺的存在。外科胸膜切除术被描述为间皮瘤患者的另一个选项(见后)。

    恶性播种在肋间管或端口

    • 证实或怀疑间皮瘤患者应该接受预防性放疗的网站胸腔镜检查,手术或把大胸管插入,但是几乎没有证据支持这个胸膜愿望或胸膜活检。(B)

    局部肿瘤复发或播种后诊断和治疗胸膜愿望,胸膜活检,肋间管插入和胸腔镜在non-mesothelioma是罕见恶性胸腔积液。110 - 113然而,在40%的患者可能产生恶性间皮瘤播种胸膜的网站程序。三个随机研究解决过程网站放疗的疗效,防止呼吸道转移(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk)。114 - 116Boutin和他的同事们114年发现当地转移阻止病人放射治疗(21三个分数Gy)胸腔镜检查。所有患者接受放射治疗2周内胸腔镜检查。道转移的发生率对照组在这项研究中是40%。本研究支持其结论的后跟一个纵向研究。117年后来的研究包括两个网站从一个广泛的程序如针吸活组织检查和胸部下水道,束转移的发生率没有明显不同。比亚迪和他的同事们没有好处,一个10 Gy放疗分数干预在预防复发。116年15天内的所有患者接受放射治疗的过程,但46%的程序是细针的愿望。O’rourke和他的同事们使用相同的放疗剂量Boutin但较小的领域。他们没有发现放射治疗的好处,但又包含一系列的程序包括穿刺活检。这项研究包括60名患者只有16胸腔镜检查,放疗组的7和9在最好的支持性护理组。束转移4例患者发生在最好的支持性护理组(44%)和放射治疗组。115年这非常类似于呼吸道的发病率由Boutin转移研究中等(40%)。其他程序是胸膜活检(45%)和胸管(25%)。阿加沃的纵向研究等发现与胸腔镜胸膜束转移率最高(16%),胸廓切开术(24%)和胸管(9%),但更低的利率与胸膜愿望(3.6%)和图像引导活检(4.5%)。118年仔细分析可用的数据因此支持使用放疗后减少呼吸道转移明显胸膜仪表(胸腔镜手术或把大胸管),而不是等微创手术胸膜活检或胸膜愿望。一个更大的研究专门解决这个问题将被使用。

    一群38例所描述的西方等报道一个放疗后胸膜道转移的发生率为5%,但在这些情况下,转移发生在放射治疗领域的边缘。6个病人放疗后留置胸腔导管,随后一个发达胸膜转移。119年目前,数据不足的提出建议的使用放疗在留置胸腔导管。

    预防性放疗的作用在non-mesothelioma恶性积液胸膜程序后还没有建立,因此不能推荐。

    胸膜内的对

    • 胸膜腔内滴注法的纤溶药物建议缓解痛苦的呼吸困难由于multiloculated恶性积液对简单的排水。(C)

    使用纤维蛋白溶解剂改善相关症状复杂胸膜积液被描述在几项研究虽然没有随机对照试验。

    戴维斯等发现胸膜腔内溶栓酶能提高胸膜液体排水,导致射线在10 multiloculated患者症状的改善和改进或有隔膜的恶性胸腔积液。胸膜腔内溶栓酶耐受良好,没有过敏或出血并发症报道。120年Gilkeson等121年在他们的潜在但non-randomised研究首选尿激酶。22与尿激酶治疗恶性胸腔积液导致大幅提高胸膜液体输出的病人都有或没有形成小腔的影像学证据。大多数然后用强力霉素导致肋膜经历了一个完整的响应率为56%。同样,没有遇到过敏或出血并发症。在最大的系列中,48患者不适合手术释放被困后肺不完整的肺胸膜腔内尿激酶再次向管引流后得到扩张。122年呼吸困难改善了29例,其中27肋膜最终成功地实现了。本研究案例与历史相比控制治疗只与生理盐水冲在他呼吸困难并没有评估。

    这些研究都没有足够大,准确地描述在此设置纤溶药物的安全性。免疫介导性或出血并发症很少被描述与胸膜腔内对管理与系统管理这些代理。123年124年胸部医生应该参与所有接受治疗的病人的护理。

    胸腔镜检查

    • 患者的良好的性能状态,胸腔镜建议疑似恶性胸腔积液的诊断和肋膜排水和已知的恶性胸腔积液。(B)

    • 胸腔镜滑石撒粉法应考虑控制复发性恶性胸腔积液。(B)

    • 胸腔镜检查是一种安全的手术并发症发生率较低。(B)

    胸腔镜下(镇静或全身麻醉)日益流行作为恶性胸腔积液的诊断和治疗工具。下镇静,现在广泛使用的呼吸内科医生在患者胸膜腔积液的诊断和管理良好的性能状态。125 - 128病人选择胸腔镜和滑石撒粉法是很重要的入侵过程和成本的性质。129年胸腔镜检查的一个重要的好处是能够获得诊断,排水肋膜积液和执行相同的步骤。

    胸腔镜诊断产量和精度的恶性积液是> 90%。99年125年127年130年131年滑石撒粉法在胸腔镜检查是一种有效的方法控制恶性肋膜积液有77 - 100%的成功率。668年97年132 - 138随机研究建立了滑石撒粉法的优越性对博来霉素和四环素(见证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk)。73年76 - 78一个大型随机研究比较滑石撒粉法和滑石泥浆未能建立两种技术之间的疗效差异。74年进一步小non-randomised对比这两个技术研究还建立了等价。133年一个大型研究建立了滑石的安全使用大型粒子滑石撒粉法;没有见过在这例呼吸衰竭的558名患者。89年滑石撒粉法是特别有效的存在积液由于乳房癌。139年

    胸腔镜少提供一个已知的恶性胸腔积液患者和一个显然困肺在胸部x光片。然而,在全身麻醉下,再膨胀的胸腔镜下肺愿景将通知是否肺确实是困,因此指导决定执行滑石施用粉剂或插入一个胸导管。形成小腔的过程可以促进分手或血凝块在出血恶性胸腔积液和允许释放粘连,从而有助于肺胸膜的再次向和同位语扩张滑石撒粉法。140年141年

    胸腔镜检查是一种安全,同时手术围手术期死亡率较低(< 0.5%)。6126年129年142年最常见的主要并发症是积脓症和急性呼吸衰竭继发于感染或再次向肺扩张水肿,尽管后者可能避免了疏散的胸膜液体,允许空气来代替液体。127年129年143年

    长期动态留置胸腔导管引流

    • 回廊留置胸腔导管是有效控制复发和恶性积液症状在选定的专利。(B)

    胸膜导管插入挖过的另一种方法来控制复发和恶性积液症状包括困肺癌患者。为此开发了导管和雇用他们的研究报告发表令人鼓舞的结果。140年144 - 147外国材料(硅橡胶导管)刺激胸膜腔内的炎症反应,和真空排水瓶连接导管每隔几天鼓励再次向和胸膜的闭塞空间扩张。大多数导管可以删除在相对较短的时间。

    在唯一的随机和对照研究迄今为止,普特南和他的同事们145年将长期留置胸腔导管与肋间管肋膜强力霉素通过标准。住院留置导管组的长度明显缩短(1天)比肋膜强力霉素组(6天)。肋膜自发实现了91年的42个病人留置导管组。迟到的失败率(定义为地重新汇聚起来后胸膜液体初始成功控制)13%的报道为21%肋膜强力霉素组。有一个温和改善的生活质量和呼吸困难评分两组。并发症率高(14%)留置导管组,包括当地的蜂窝织炎(最常见),很少肿瘤播种的导管。

    迄今为止最大的系列报道250名患者,至少有部分症状控制在88.8%。肋膜自发发生在42.9%,导管直到死亡45.8%。148年最近一系列治疗231例留置导管,胸腔积液报道去除率58%自发停止排水后,只有3.8%地重新汇聚起来,2.2%的感染。147年这个群体包括那些被困肺(12.5%的患者)或其他治疗失败。一系列进一步的48例报道肋膜自发率为48%。149年棱角等研究了一组11一个留置导管的病人被专门为被困的存在肺恶性积液;10个病人症状改善报告。144年

    琼斯最近一系列的45例报道等描述3例导管束发生转移与留置胸腔导管插入后3周和9个月之间。转移发生在2的15间皮瘤患者但是只有1与其他转移性恶性肿瘤30例。150年

    一个留置胸腔导管是一种有效的选择控制复发住院的恶性积液长度时是被控制到最少(减少寿命)或病人已知或怀疑有困肺癌和门诊管理专业知识和设施存在这些导管。虽然有一个显著的成本与一次性真空连接留置胸腔导管引流瓶,可能会有一个相关联的成本降低住院时间减少或者避免住院。

    胸膜切除术

    胸膜切除术已被描述为一种治疗恶性胸腔积液。在重大的发病率开胸膜切除术是一种侵入性手术。并发症可能包括积脓、出血和心肺衰竭(10 - 19%的手术死亡率已被描述)。151 - 153胸膜切除术仍执行胸外科被描述在一个小系列的间皮瘤患者。没有足够的证据推荐这种替代肋膜或留置导管胸腔积液复发或者被困的肺。154年

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    视图抽象

    脚注

    • 相互竞争的利益没有指导小组的成员意识到任何利益冲突。

    • 出处和同行评议草案指南可供网上公众咨询(7月/ 2009年8月)和提供给BTS冬季会议(2009年12月)。从一系列利益相关者的反馈被邀请机构(见介绍)。指南草案被BTS的护理标准审查委员会(2009年9月)。