大约5%的儿童和3%-4%的成人有食物过敏。1在加拿大最近的一项横断面调查中,随机选择了加拿大所有10个省的家庭(抽样3000多户家庭),8.07%(95%置信区间[CI] 7.47%-8.67%)报告了至少一种食物过敏。2虽然理论上几乎任何食物都可能引起过敏反应,但引起过敏反应最多的食物是牛奶、大豆、小麦、鸡蛋、花生、树坚果、带鳍鱼、贝类和芝麻。一些食物过敏的患病率有所增加,据报道,1997年至2007年间,美国的总体患病率增加了18%。3.因此,临床对过敏的关注已经从治疗转向了预防。
家长们经常会问如何预防婴儿的食物过敏。虽然旧的指南建议高危婴儿避免最常见的致敏食物,以防止食物过敏,但新的指南不再建议4至6个月以上的婴儿避免这类食物。
我们讨论了当前的食物过敏预防指南及其背后的证据,并强调了最近指南的变化。我们提出的证据来自于共识意见、系统回顾和良好的随机对照试验(箱1).本综述中的大多数建议特别关注有过敏性反应风险的婴儿(即,婴儿有一个或多个直系亲属患有过敏性疾病)。
本综述使用的证据
我们使用了加拿大和美国的国家指南,以及我们所知道的已发表的系统综述。我们通过MEDLINE文献搜索,使用搜索词“食物过敏”和“过敏预防”,从1990年至今确定了其他文章。此外,我们还回顾了会议摘要和开创性文章的参考书目。我们的搜索结果仅限于英文文章。在可能的情况下,我们选择了最新的文章和证据最有力的文章(如随机对照试验和荟萃分析)。我们回顾了100多篇文献,其中38篇被收录在本综述中。
为什么建议改变了?
2000年,美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)发布了一份立场声明,建议过敏性反应高危婴儿在12个月前不吃牛奶,24个月前不吃鸡蛋,36个月前不吃坚果和鱼。4这一观点得到了两项研究的证据支持;一项研究表明,与6个月大的婴儿相比,在3个月大时引入固体食物会增加特应性疾病的风险,另一项研究表明,在4个月大之前饮食的多样性与湿疹风险之间存在相关性。5,6总的来说,这些建议是基于共识,而不是直接证据。此外,由于婴儿免疫不成熟和肠道通透性,早期引入食物可能会增加过敏性疾病的风险。7
2006年,美国过敏、哮喘和免疫学院也采取了同样的做法。8在回顾了52项研究后,该学院得出结论,过早引入固体食物可能会增加食物过敏的风险,并同意美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)关于延迟为有风险的儿童引入某些食物的建议。
这些指南发布几年后,开始有研究发表,驳斥了延迟引入具有保护作用的观点。2006年,一项涉及1600多名儿童的前瞻性研究发现,6个月后接触小麦的儿童患小麦过敏的风险增加。92008年,一项问卷调查研究确定,在花生引进较晚的英国,犹太学童的花生过敏患病率比以色列高10倍,以色列花生引进较早且食用频率较高(p< 0.001)。102010年,一项涉及2500多名婴儿的基于人群的横断面研究指出,早期引入鸡蛋(4至6个月)与后来引入鸡蛋相比,鸡蛋过敏的患病率较低(10-12个月引入鸡蛋的调整优势比[OR] 1.6 [95% CI 1.0-2.6];12个月后引入调整OR 3.4 [95% CI 1.8-6.5])。11同年,一项涉及13000多名婴儿的前瞻性研究指出,早期接触牛奶(出生后两周内与105-194天年龄相比)可以预防牛奶过敏(p< 0.001)。12对包括荷兰2500多名婴儿在内的大型前瞻性出生队列数据的分析表明,延迟引入食物与两岁时的湿疹和特异反应有关。13此外,一项包括马尼托巴省1995年出生的所有儿童的回顾性数据库审查发现,早产儿或低出生体重儿童的食物过敏风险没有增加,这驳斥了免疫系统和胃肠道不成熟会增加食物过敏风险的观点。14
除了新出现的研究表明,较晚的接触可能与过敏风险增加有关外,吉迪恩·拉克(Gideon Lack)博士还提出了“双重过敏原暴露假说”来解释食物过敏的因果机制。根据他的理论,胃肠道(GI)暴露(即食物消费)可以防止发生食物过敏。这一机制被认为与胃肠道在促进免疫耐受方面的功能有关。皮肤暴露于抗原引起的免疫反应可导致致敏,特别是在特应性皮炎存在时。15进一步支持这一假设的是,一种与编码聚丝蛋白(一种参与皮肤屏障保护的蛋白质)的基因功能丧失相关的突变被发现。16大约50%的湿疹患者存在这种突变。16聚丝蛋白突变也与花生过敏有关。17
由于这些新数据,美国儿科学会在2008年发布了一份更新的立场声明,不再建议4到6个月以上的孩子避免任何致敏食物。18美国国家过敏和传染病研究所(National Institute of Allergy and Infectious Diseases)在2010年发布的一份指南支持了该学院的立场,该指南指出,固体食物的引入不需要推迟到4到6个月后。19美国过敏、哮喘和免疫学会也指出,正在出现的研究可能支持早期引入,以防止食物过敏。20.2013年,加拿大儿科学会(Canadian Pediatric Society)与加拿大过敏和临床免疫学学会(Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology)联合发布了一份关于饮食接触和过敏预防的新指南,该指南指出,延迟引入致敏食物被认为不能预防过敏性疾病的发展。21该指南指出,尽管在其发布时,早期引入的好处“尚未确定”,“致敏和耐受的免疫机制倾向于支持[早期引入]。”该指南不鼓励在引入食物前进行常规的预防性检查,并建议如果家庭不愿意引入一种食物,建议转介给过敏专科医生。
新的指导方针有例外吗?
不再推迟引入致敏食物的建议有一个例外,那就是对患有花生过敏的哥哥姐姐的婴儿,因为有记录显示,弟弟妹妹的花生过敏风险几乎增加了7倍(OR 6.72 [95% CI 2.04-22.12])。在这种情况下,建议在将花生引入弟弟妹妹之前,由经过认证的过敏专科医生进行评估。22任何记录在案的对某种食物有反应的婴儿都应该在再次引入这种食物之前接受过敏专科医生的评估。此外,美国过敏、哮喘和免疫学学会建议,患有中度至重度特应性皮炎的婴儿在引入致敏性食物之前,应由专家进行评估。20.
早期食物摄入能预防过敏吗?
来自随机试验的证据现在可以帮助我们确定早期引入致敏食物是否可以预防过敏的发展,特别是关于花生过敏。最近的“早期了解花生”(LEAP)研究是第一个前瞻性随机对照试验,表明在过敏高危儿童中,早期和晚期摄入花生的相对风险降低高达80%。23该试验随机分配了640名花生过敏高危婴儿(由于特应性皮炎、鸡蛋过敏或两者兼而有之),让他们定期食用花生(每周三份或更多份)或不吃花生,直到五岁。主要结果是5岁时的花生过敏率。如果花生的基线皮肤点刺试验有直径超过4毫米的风团,则儿童被排除在外。
在经常吃花生的一组中,花生过敏的总比率为3.2%,而避免吃花生的一组为17.2% (p< 0.001)。在最初对花生皮肤试验结果为阴性的儿童中,食用组的过敏率为1.9%,而避免组为13.7%(相对减少86.1%)。对于最初皮肤试验结果为花生阳性的儿童,食用组花生过敏率为10.6%,避免组为35.3%(患病率降低了70%)。
与该试验同时发表的一篇社论的作者建议,任何4到8个月大的花生过敏高风险儿童都应该接受皮肤点刺试验。24如果结果是阴性,则应定期将花生引入饮食中。如果结果为阳性,过敏症专科医生的评估应有助于确定未来的治疗,如果皮肤试验显示轻度敏感(风疹≤4毫米),则可能包括口服挑战。
根据LEAP研究的结果,代表美国过敏、哮喘和免疫学学会、美国儿科学会和加拿大过敏和临床免疫学学会(以及其他组织)发布了一份新的共识通信,该通信指出,对于高危婴儿(由LEAP试验定义),有强有力的证据表明,在生命早期(4至11个月之间)引入花生。25该通信还指出,这些婴儿在引入花生之前可能首先受益于过敏症专科医生的评估。美国国家过敏和传染病研究所预计将出台更正式的指南。
早期进食是否能预防过敏仍有疑问(框2).其中一个考虑是LEAP研究的结果是否适用于其他高致敏性食物。正在进行的关于耐受性的调查(EAT)研究试图回答这个问题26通过检查早期(3个月大)引入花生、芝麻、小麦、鱼、鸡蛋和牛奶与标准引入(6个月或以上)的比较。主要结局指标是3岁时的临床过敏。母鸡鸡蛋过敏预防(HEAP)研究(德国临床试验注册号:DRKS-ID: DRKS00005668)正在研究早期引入鸡蛋(从4个月大开始每周三次)是否与更多延迟引入鸡蛋(在1岁时评估)相比具有保护作用。另一个需要考虑的问题是,早期引入花生是否会对花生过敏提供持久的保护,正在进行的LEAP (LEAP- on)试验正在对此进行调查。目前尚不清楚早期食用花生是否对降低过敏风险的儿童有保护作用。最后,为了防止花生过敏,需要食用花生的绝对量和接触花生的频率仍有待确定。
悬而未决的问题
早期摄入花生以外的食物是否也能预防食物过敏?
一旦引入,需要吃多少频率和多少量的食物才能确保维持耐受性?
早期的食物过敏只能提供短期的保护,还是长期的保护?
回避产妇饮食和母乳喂养起什么作用?
目前的指导方针不支持孕妇在怀孕或哺乳期间避免饮食。18,192010年发表的一项系统综述得出结论,目前尚不清楚母亲接触花生是否会对孩子的花生过敏产生后续影响。27
科克伦(Cochrane)的一项综述得出的结论是,怀孕期间的回避性饮食不太可能降低儿童期特应性疾病的风险。此外,该综述指出,一些研究表明,避免过敏原会对母体或胎儿营养产生不利影响,导致平均出生体重降低、早产风险增加和妊娠增重降低。28哺乳期母亲回避饮食并不能降低儿童特应性疾病的风险,特应性皮炎可能除外,尽管这在很大程度上是基于单一试验。Cochrane综述的结论是“需要更好的试验。”
世界卫生组织、美国儿科学会和加拿大儿科学会建议母乳喂养6个月,因为它对母亲和孩子都有很多健康益处。29- - - - - -31然而,母乳喂养是否能预防过敏性疾病尚不清楚。虽然2001年的一项系统回顾和荟萃分析指出,在出生后的前三个月纯母乳喂养可以降低儿童时期湿疹的发病率(仅适用于直系家族过敏史的儿童),32其他研究并没有复制这种保护作用。33,34纯母乳喂养可以减少儿童早期病毒性喘息,但尚未证明它可以预防长期哮喘风险。35,36事实上,一些研究表明,纯母乳喂养会增加哮喘的长期风险。37PROBIT(促进母乳喂养干预试验)试验是一项包括17000多对母婴的聚类随机试验,注意到长时间和纯母乳喂养对哮喘或空气过敏原致敏没有保护作用。38加拿大儿科学会关于饮食暴露的指南得出结论,母乳喂养是否能预防过敏尚不清楚。21
我们应该如何向家庭提供食物介绍方面的建议?
美国过敏、哮喘和免疫学学会最近的声明为家庭介绍辅食提供了实用的建议。20.它建议以适合年龄的方式,以每三到五天不超过一种新食物的速度引入新食物(以避免窒息风险)。此外,该声明建议从典型的辅食(谷物、黄色或橙色蔬菜、水果)开始,一旦几种辅食耐受良好,就引入一种高致敏性食物。高致敏性食物应该在家里(也就是说,不是在日托所)给,指南重申,第一次摄入就可能发生反应。如果没有反应,建议在几天内逐渐增加有关食物的量。正如加拿大儿科学会的指南所述,定期摄入耐受食物对维持耐受性很重要。21一旦高致敏性食物被耐受,就应该定期食用(尽管最佳频率尚不清楚)。
结论
在这个阶段,有充分的证据表明,避免食用致敏食物并不能预防食物过敏。在最新发布的LEAP研究中,有强有力的证据表明,早期食用花生实际上是预防的。这将如何改变目前的食品引进指南仍有待观察。
如果有家庭询问如何预防孩子过敏,我们目前的建议是在孩子4 - 6个月大的时候就给孩子吃过敏食物。一旦引入高致敏性食物,定期接触对保持耐受性很重要——儿童应该定期食用这些食物。尽管母乳喂养有许多积极的好处,但我们不能建议母乳喂养或消除母亲的饮食作为预防过敏的方法。任何孩子的兄弟姐妹对花生过敏,对食物有即时反应史,或患有中度至重度特应性皮炎,都应该接受过敏症专科医生的评估。评估过敏症的专科医生应优先评估有风险的婴儿,以避免长时间的等待名单,这可能导致错过早期食物引入的机会窗口。
要点最近的证据表明,延迟引入过敏性食物并不能预防过敏性疾病。
来自随机对照试验的新证据表明,早期食用致敏食物,特别是花生,可以防止食物过敏的发生。
尽管六个月的纯母乳喂养对婴儿和母亲都有许多健康益处,但没有证据表明纯母乳喂养或母亲饮食消除有助于预防婴儿的食物过敏。
除了少数例外,可将致敏食物引入4至6个月的儿童饮食中;一旦引入,定期接触食物对保持耐受性很重要。
医生资源
加拿大儿科学会关于食物介绍的声明:Chan E, Cummings C.高危婴儿的饮食暴露和过敏预防。儿童健康2013; 18:545-54。
高危儿早期花生引入及花生过敏预防的共识沟通:www.worldallergy.org/consensus-communication-early-peanut-introduction(访问2015年6月15日)。
美国过敏、哮喘和免疫学会关于食品引进的声明:Fleischer D, Spergel J, Assa 'ad A.通过营养干预初步预防过敏性疾病。过敏临床免疫:临床应用2013; 1:29-36。
早期了解花生(LEAP)研究:Du Toit G, Roberts G, Sayre P,等。花生过敏风险婴儿食用花生的随机试验。NEJM2015; 372:803-13。
脚注
利益冲突:没有宣布。
本文已经过同行评审。
参与者:两位作者都写了这篇文章,并对重要的知识内容进行了修改。两位作者都同意出版该版本,并同意作为作品的担保人。
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