口罩的公共covid-19危机期间
BMJ2020年;369年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.m1435(09年4月2020年出版)引用这个:BMJ2020;369:m1435阅读我们的冠状病毒大流行的最新报道
- 函授:格林浩尔Ttrish.greenhalgh在{}phc.ox.ac.uk
预防原则是,根据维基百科,“战略接近潜在危害的问题时广泛的科学知识的缺乏问题。“证据基础上的有效性和可接受性,不同类型的口罩预防呼吸道感染流行期间是稀疏的和有争议的。12但covid-19是一种严重的疾病,目前还没有已知的治疗或疫苗和免疫天真的人口正在蔓延。死亡人数的急剧上升,和卫生系统正在承受着巨大的压力。
这提出了一个道德问题:政策制定者现在应用预防原则,鼓励人们戴口罩,因为我们几乎没有损失,可能获得这一措施?3我们认为他们应该。
证据和指南
循证医学往往主要关注内部validity-whether主要研究“做对”—使用工具来评估风险的偏见和适当的统计分析。外部效度与一个不同的问题:主要研究的结果是否与不同的疾病,在不同的人口或风险状态与当前的政策相关的问题。我们认为应该有一个更大的关注外部有效性评价的面具。
快速搜索文献的戴着面具的大众流行或大流行期间由高威大学(E Toomey,个人沟通,2020年3月29日)发现了五同行评议系统评价:
“空审查”发表于2020年3月27日——也就是说,回顾迄今为止没有随机试验的面具在covid-19大流行4
2020年的一项系统回顾5比较标准的医用口罩和呼吸器面罩,包括一个小试验从2009年的呼吸器面罩,标准的面具,没有面具在澳大利亚公众在流行性感冒。6审判,被认为是健壮的,表明在没有面具,面具的好处但是没有好处的口罩标准的,也表明,不到50%的时间都戴面具
2011年Cochrane综述涵盖物理干预措施,包括67(很多质量差),主要的相关研究是上述2009试验7
2010系统综述的面具在流感流行,其中包括标准的医用口罩和呼吸器面罩和发现一些功效的面具如果穿的那些有呼吸道症状,但不穿的无症状的个体。8
2007系统综述和专家小组审议,承认困难解释证据和说:“除了一些证据从非典,我们没有发现任何公布的数据,直接支持使用口罩…。”9非典的证据并不在本文(我们假设它是专家意见小组)。
两个进一步的预印本系统的评论已经被释放。肖和同事回顾了非药物措施预防流感。10他们发现了10个在1946年至2018年间发表的随机对照试验,测试了面具的功效(包括标准的医用口罩和商业化生产纸口罩为公众设计)防止实验室确诊流感。一个合用的荟萃分析没有发现显著减少流感传播(相对危险度0.78,95%置信区间0.51 - 1.20;我2= 30%,P = 0.25)。他们还发现了7个家庭研究;四为所有家庭成员提供了口罩,一只生病的成员,和两只供家庭接触者。没有显示显著减少实验室确诊流感口罩的手臂。作者总结道:“随机对照试验(口罩)不支持实质性影响实验室确诊流感的传播。”10
的预印本系统回顾发表在2020年4月6日检查是否戴着口罩或其他障碍(护目镜,盾牌,面纱)阻止传播的呼吸道疾病,如冠状病毒、鼻病毒、结核病、或流感。11它发现了31个符合条件的研究,包括12个随机对照试验。作者发现,总体来看,面具戴在一般家庭内感染成员似乎生产小型但统计与减少感染率。作者的结论是,“没有足够的证据强烈支持的广泛使用口罩对covid-19”作为一种保护措施11并建议更多高质量的随机对照试验。
有争议的解释
上述异构和有点稀疏的主要文学已经被政策制定者不一致的解释。例如,世界卫生组织建议只对那些症状暗示covid-19面具,称面具,否则应预留给医务工作者。12然而,其他的人承认,戴着面具的公众已经在严重的流行病,因为即使部分保护作用可能对传播产生重大影响。13
最初美国疾病控制和预防中心建议公众不要戴着面具covid-19大流行期间,但这个建议是2020(4月4日更新箱1)。14
疾控中心建议使用口罩的公众14
用一块布遮住你的嘴和鼻子的脸当周围其他人
你可以传播covid-19别人即使你不觉得不舒服
每个人都应该穿布脸上覆盖在公众的例子中,当他们不得不出去到杂货店或其他必需品
布面罩不应放置在2岁以下儿童或呼吸困难的人都还是无意识,丧失劳动能力,或者在没有帮助的情况下无法消除这种面具。
布的脸盖是为了保护他人,以防感染
不要使用口罩用于医疗保健工作者吗
继续保持大约6英尺(2米)在自己和他人之间。布的脸盖并不能代替社会距离
没有一个研究上面提到的测试临时布口罩,CDC建议。据我们所知,没有试验布口罩在公众。三臂试验布口罩与口罩与“标准”在预防流感样疾病医疗人员发现布口罩是最有效的,但“惯例”通常涉及外科口罩,没有真正的控制臂,没有面具。15
不同的作者有义,不是戴着面具在四个主要方面。首先,他们声称有有限的证据表明,它们是有效的。其次,他们认为,试验表明,人们不太可能穿正确或持续,这非常重要,因为预防取决于人而不是反复触碰自己的面具,和在所有或大多数人穿着他们的大部分时间。第三,他们指出,上面列举的试验也表明,戴着面具可能会让人们感到安全,因此忽略其他重要公共卫生建议洗手和社会距离等。10最后,他们认为因为短缺的面具在目前的危机中,公众不应该穿由于医务工作者需要他们更多,和公共购买可能会导致重大的供应链问题。16
第一个参数可以挑战,理由是缺乏证据的证据并不是缺乏。第二两个参数可能是内部有效的试验生产,但是我们没有证据证明他们是外部有效covid-19的上下文中。“公众”不是志愿者在别人的实验流感outbreak-they全世界人们那些试图生存在一个致命的流感大流行。他们可能会有极大的积极性学习最有效的面具使用的技术。
原因有很多公众可能会更紧密地遵守面具建议和广泛的感染控制措施比公布的研究参与者在试验。这些原因包括SARS-CoV-2是传染性的、更严重的医疗场景的研究结论不使用口罩。17类似地,如果SARS-CoV-2疫苗接种是可用的和可负担得起的,它可能是更广泛的使用,更可接受流感疫苗。
存在大量的间接证据支持这个论点covid-19公众戴着面具的大流行。病毒已被证明在空中保持可行的几个小时当发布一个气溶胶在实验条件下,18等气溶胶似乎被口罩在实验室实验。19个人被证明是感染症状出现前2.5天,20.和多达50%的感染似乎从个体发生前症状发生。21社区covid-19患病率在许多国家可能会高。22模拟研究表明,即使是很小的社区传播的减少可能会影响到需求在系统(例如,医院的病床上空间和通风)。23
建议,公众不应该戴上口罩,因为卫生保健工作者需要他们更在一定程度上是有效的,但它无疑是一个理由制造更多的面具,不是否认他们的人口可能会受益于他们的人。直到面具可用足够多数量、布口罩(经常洗)推荐的疾病预防控制中心(箱1),14可能是一个替代品。急需进一步的研究来确定如何最好地解决贫穷问题过滤和水分潴留。这样的研究可以确定,例如,最佳的本质结构,厚度(有多少层?),外层防水处理层的性质,亲密的合身,穿之前洗和持续时间。
预防原则
坊间证据是正确地视为十分怀疑,但是当我们考虑使用预防原则,我们不应该忽视这样的证据。例如,我们应该考虑感染的高(和实质性的死亡率)医疗和其他一线人员中设置有面具的短缺而设置这些员工更好、更持续的保护。24我们可能会后悔解雇轶事唱诗班练习60人的故事,其中45已知发达covid-19和两个到目前为止已经死亡。25
一些间接的证据面具是新兴的好处。例如,纵向生态研究来自香港,之前和之后进行一系列的引入非药物措施,包括公共面具,暗示这些似乎有助于抑制猪流感的大规模流行(变化显著的面具和社会距离措施相结合,虽然单独使用口罩的效果不能被孤立)。26也有相似的证据从病毒的行为类似的化学组成。2728
鉴于这些间接和间接发现此次疫情的严重性,有道德论点,公众应该有机会改变自己的行为符合预防原则,3即使直接实验证据的好处并不清楚。在澳大利亚和美国不同,大多数试验都做,面具戴在一些亚洲国家已经成为正常化,在一定程度上防止空气污染,或许也是应对SARS,即爆发。在日本,香港,韩国,和中国,例如,面具戴现在是常态。
使用预防原则的另一个理由是,世界为covid-19将付出高昂的代价,“附带损害”的风险成为高于从病毒直接损害。包括增加的危险之间的孤立和经济绝望自杀率,因为穷人失去收入或在小公司,29日30.在一些国家内乱时考虑封锁,被认为与埃博拉病毒,31日人们失去他们的常规药物治疗,32繁荣的独裁系统控制covid-19的伪装下,3334和家庭暴力和家庭纠纷3536——列表很长。当然,还有重要的反驳,包括一种虚假的安全感的可能性和减少符合其他的感染控制措施。
我们提出两个假设,我们认为应尽快进行自然实验。第一,在covid-19的背景下,许多人可以学会正确使用口罩,将始终没有放弃其他重要anti-contagion措施。第二,如果有政治意愿,面具短缺可以很快克服再利用制造业capacity-something已经非正式地发生。37
总之,在面对大流行寻找完美的证据可能的敌人好的政策。就像降落伞跳下飞机,38是时候采取行动而不必等待随机对照试验的证据。39最近公布的预印本系统回顾得出相同的结论。40面具很简单,便宜,而且可能有效。我们相信,穿在家里被人(特别是显示症状)在外也在会议其他可能的情况下(例如,购物,公共交通),他们可能会对传播产生重大影响相对较小的对社会和经济生活的影响。
关键信息
预防原则声明我们应该有时行为没有明确的证据,以备不时之需
面具是否会降低covid-19的大众传播是有争议的
即便是有限的保护可以防止一些传播covid-19和拯救生命
因为covid-19这样一个严重的威胁,应该建议在公共场合戴着面具
确认
我们感谢covid-19人员谷歌集团的成员的讨论启发,尽管本文中表达的观点并不能反映所有的小组成员。我们也感谢爱尔兰科克伦伊莲Toomey分享未发表的数据从一个正在进行的审查公众的口罩,和塞巴斯蒂安Straube从阿尔伯塔大学,加拿大,以及两个审稿人,本整流罩和Ka挂Chan较早的一份草案有用的建议。我们还要感谢三个公众,约翰·泰勒,珍妮Bowley,安妮卡阿尔瓦雷斯和西有用的反馈,帮助我们改进。
脚注
贡献者和来源:这篇文章是一个专业的网络讨论。MBS写了初稿。TG添加概念的见解和协调塑造BMJ的纸。所有作者的贡献想法和论文的写作,并批准最后的手稿。TG和MBS是共同第一作者和担保人。
利益冲突:我们已阅读及明白BMJ政策声明有关利益的利益,没有要申报的东西。
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