肺动脉高压:诊断和管理
BMJ2013年;346年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.f2028(2013年4月16日发表)引用这个:BMJ2013;346:f2028
- 1国家服务(谢菲尔德),肺动脉高压肺血管疾病单元,Royal Hallamshire医院谢菲尔德教学医院NHS信托基金会,谢菲尔德S10 2摩根富林明,英国
- 2呼吸医学学术单位、部门的感染和免疫,医学院,牙科和健康,医学院,英国谢菲尔德大学,谢菲尔德
- 函授:D G•吉利david.kiely在{}sth.nhs.uk
总结分
肺动脉高压的原因有很多,所以预测和治疗方法有所不同
条件被系统地评估气喘病人诊断和筛查高危病人
高危患者的严重和治疗肺动脉高压包括系统性硬化患者,门静脉高压,先天性心脏病,以前的肺栓塞
专家中心提供量身定制的调查和治疗途径和支持网络
严重肺动脉高压患者恶化快速地完成不能延迟转诊进行专家调查
只有选择肺动脉高血压和慢性血栓栓塞肺动脉高压患者受益于干预措施针对肺血管;对于大多数患者治疗是针对潜在的条件
肺动脉高压是以前被认为是一种罕见的无法治愈的状况。过去的二十年里已经见过重大变化对我们理解疾病的频谱影响肺循环。超过30个随机对照试验(相关的)的治疗已经执行,为慢性血栓栓塞肺动脉高压患者和手术了。成像技术的进步使病人更详细的评估,但肺动脉高压仍然是生命缩短条件,还有经常延迟大约两年从出现症状到诊断。1本文主要关注在初级和二级保健成人肺动脉高压,其诊断和管理。
源和选择标准
本文是基于我们的个人经验,个人档案的引用,和PubMed搜索使用术语包括肺动脉高压、慢性血栓栓塞疾病,预后。我们咨询了国际准则从欧洲心脏病学会,欧洲呼吸协会和美国胸科医师学会。188bet官网地址
什么是肺动脉高压,它有多普遍?
肺动脉高压是定义在心导管的平均肺动脉压力25毫米汞柱以上。最初的临床分类源自1973年世界卫生组织国际会议赞助流行病与使用后的食欲抑制剂,阿米雷司延胡索酸酯。2它定义原发性肺动脉高压(现在称为特发性肺动脉高血压)是由肺动脉血管病变特征。更好的理解疾病机制导致后续条件与共同的临床和病理生理学特征分类:
组1:肺动脉高血压(PAH)、特发性(IPAH)或与其他疾病有关,尤其是系统性硬化病和先天性心脏病
组2:由于左肺动脉高血压心脏病(PH-LHD)
第三组:由于肺部疾病或缺氧肺动脉高压(PH-Lung),或两者兼而有之
第四组:慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)
图1分类的成人肺动脉高压。条件可以缩小引起的肺动脉树由于血管病变(组1)或网和狭窄的慢性血栓栓塞疾病(4)。最佳的治疗通常定义为1和4组。更常见的,它与心脏病(组2)或肺部疾病(组3),和最佳的治疗尚不清楚。几个条件与肺动脉高压有多因子的或不清楚相关机制(5组)。*慢性溶血性贫血可能会在5组下分类更新
许多机制会导致肺动脉压力的海拔。在PAH,逐步缩小肺动脉床血管活性的介质的不平衡的结果,包括环前列腺素、一氧化氮和endothelin-1。这导致右心室后负荷增加,右心衰和过早死亡。IPAH 11%至40%的患者和70%的患者家族史的PAH突变基因编码骨形成受体2 (BMPR2);然而,外显率low-carriers一生有20%患肺动脉高压的风险。45因此,“多个支安打”可能是发展所需的多环芳烃。在PH-LHD,提高左心室压力导致肺动脉压力的中等海拔。在PH-Lung,提高肺动脉压力源于血管破坏和缺氧等机制血管收缩。在CTEPH机械阻塞肺血管床的主要过程。
发病率约为1 - 3.3每年每百万IPAH CTEPH每年每百万-3.7和1.75;多环芳烃的患病率估计15-52每百万。678910肺动脉高压是更常见的严重的呼吸系统和心脏疾病,发生在18 - 50%的病人评估移植或肺减容手术,并在7 - 83%的舒张期心衰。11121314
谁肺动脉高压和分类为什么重要?
IPAH是罕见的和初级保健医生可能永远不会遇到的情况。相比之下,多环芳烃的患病率很高在某些患者团体,比如具有系统性硬化症(9%)、门静脉高压(2 - 6%),先天性心脏病(5 - 10%),和艾滋病(0.5%)。151617181920.0.5%至4%的患者出现急性肺栓塞后CTEPH;病人包括那些大,风险增加复发,或无缘无故的凝块。2122分类在决定治疗和预后至关重要。9具体治疗方法存在多环芳烃和CTEPH。相比之下,在PH-LHD PH-Lung,最好治疗方法是针对潜在的条件,目前多环芳烃特定的治疗方法不推荐。区分IPAH和PH-LHD由于舒张功能不全在正常左心室收缩功能的设置可能是具有挑战性的(表1⇓)。
生存中值治疗IPAH是2.8年,但最近注册中心发现至少5年的总体中位数生存。923在过去,平均年龄在诊断IPAH 35年;当前五年生存在这个年轻的年龄组现在约75%。10多环芳烃与系统性硬化症有比IPAH预后差,而相反的先天性心脏病。9肺动脉高压的发展在心脏和呼吸道疾病对预后产生负面影响,这取决于肺动脉高压的根本原因和严重程度。
肺动脉高压的症状和体征是什么?
多环芳烃与进行性呼吸困难最常见的礼物。24右心室功能障碍患者可以发展经验劳累型眩晕和晕厥。水肿和腹水发生晚期疾病。由于劳累型心绞痛的胸痛可能发生心肌灌注不足的设置右心室肥大,左主冠状动脉肺动脉压,或缺血性心脏病。25病人容易tachyarrythmias,最常见的心房扑动,这可能会导致突然呼吸困难。26咯血,虽然罕见,可以发生在Eisenmenger综合征和CTEPH,支气管动脉可能扩大。肺动脉高压的迹象暗示包括一声肺动脉第二心音,收缩期三尖瓣返流杂音,引起颈静脉压力,周边水肿和腹水,但这些可能是微妙的或没有在早期疾病迹象。寻找相关条件的迹象(如结缔组织疾病或肝脏疾病)。
当我应该怀疑肺动脉高压吗?
肺动脉高压诊断是通过系统地评估喘不过气来的病人和筛查高危人群。原因不明的进步劳力性呼吸困难没有呼吸或左心脏病的症状或体征是有启发性的。高危人群的筛检协议存在。风湿病学中心每年屏幕系统性硬化症患者,和潜在的肝移植受者通常追究portopulmonary高血压。肺栓塞后持续呼吸困难应提醒医生CTEPH的可能性。
我应该做什么样的调查如果肺动脉高压是怀疑?
心电图、胸片和肺功能测试可能识别呼吸困难(图2的另一个原因⇓)。证据的心电图和心脏压力突出肺动脉或心脏肥大胸部x线摄影在80 - 90%的病例被认为在一个大IPAH注册表。24然而,在临床实践中,正常心电图仪和胸部x光照片不能排除诊断。减少气体传输(肺活量“转移”吸入气体进入血液)和轻度精神错乱的肺量测定法都发生在IPAH。27如果仍然怀疑肺动脉高压,超声心动图应该执行。28图3⇓描述了估计和解释的收缩期肺动脉压力,连同其他超声心动图特征显示肺动脉高压的存在。重要的是,肺动脉高压是定义为平均肺动脉压力(以右心catheterisation)不是收缩期肺动脉压力由超声心动图(估计)。此外,收缩估计不准确在并发呼吸道疾病和疾病。14
肺动脉高压是如何评估一个专业单位?
如果初步调查表明,肺动脉高压是可能的,还需要进一步的测试来确定诊断和建立事业和严重程度。在英国,一个专家网络中心于2001年委托标准化和提高护理(框1)。如果怀疑严重疾病,不要延迟转诊中心专家,虽然成像排除血栓栓塞疾病可能被考虑。如果肺动脉高压的程度似乎不成比例的底层心肺疾病,或如果诊断怀疑存在,讨论与一个中心的专家建议。在这些团体同样重要的是排除共存血栓栓塞疾病引起肺动脉高压。准确的分类和评估疾病严重程度(图2)需要集成的临床、生理、和辐射数据。这是进一步管理中心(图4所示⇓)。
箱1英国指定为成人和儿童肺动脉高压中心
在全国范围内
格拉斯哥
五十周年纪念医院:www.spvu.co.uk
纽卡斯尔
谢菲尔德
Royal Hallamshire医院:www.thoracic.group.shef.ac.uk
剑桥
伦敦
皇家主管布朗普顿医院地铁站:www.rbht.nhs.uk
皇家自由医院:www.royalfree.nhs.uk
大奥蒙德街(孩子们):www.gosh.nhs.uk
血,一夜之间运动测试和血氧定量法
免疫学和艾滋病毒检测识别可能导致肺动脉高压。脑利钠肽(BNP)和N-terminal-pro-BNP预后的重要性。低水平在基线和改进后续与更好的结果。29日30.六分钟步行试验已被广泛评估。它提供了功能和预后信息,可以用来监测治疗反应。31日32心肺运动试验在选定的病人给予更详细的生理和预后信息。33夜间血氧定量法执行如果睡眠障碍性呼吸是一个怀疑的原因。
成像
同位素肺灌注扫描为CTEPH高灵敏度和正常扫描排除诊断,而增加肾同位素吸收低血氧症可能识别右至左分流术和解释。3435高分辨率计算机断层扫描和ct肺动脉造影想象肺动脉树并提供大量额外的诊断信息(图5所示⇓)。慢性血栓栓塞疾病的直接功能包括遮挡,狭窄,和管腔内的网(图1),而间接的症状包括马赛克灌注模式。这些迹象可以微妙和非专业放射科医生可能会错过。磁共振成像提供了一种无辐射的方法定量评估心脏结构和功能的预后和对治疗的反应。3637磁共振肺血管造影可以补充ct肺动脉造影CTEPH可操作性的评估,和磁共振灌注成像和同位素肺灌注扫描一样敏感。3839肺血管造影在英国是不常用的选择CTEPH患者肺部动脉内膜切除术,但在其他中心在世界各地被广泛用于评估手术的可访问性。
右心catheterisation
如果非侵入性调查支持诊断为肺动脉高压,对心脏catheterisation确诊需要通过直接测量肺动脉压力。它还允许测量心输出量和左心室压力估计使用肺动脉楔压。血液动力学的参数(如右心房压力、心脏指数和肺血管阻力)和肺动脉饱和度有重要的预后价值。提高肺动脉楔压是PH-LHD的暗示。氧饱和度的变化之间的正确支持心脏室可能表明一个心脏内的分流。Vasoreactivity测试,通常使用吸入一氧化氮,可以识别IPAH患者可能对长期高剂量钙通道阻滞剂。积极的回应被定义为平均肺动脉压力的减少至少10毫米汞柱,不到40毫米汞柱,没有心输出量下降。40
可用于治疗肺动脉高压吗?
支持性治疗
CTEPH需要抗凝血剂,因为患者血栓栓塞疾病的核心作用。虽然在IPAH抗凝建议,其作用在多环芳烃与其他条件尚不明朗。4142利尿剂往往需要治疗心力衰竭。地高辛和长期氧疗法可能会考虑,但是没有相关的证据使用。年度流感疫苗接种建议。43怀孕是不容忍尽管改变做法,44最近的一项系统回顾发现,孕产妇死亡率仍然很高(17 - 33%)。45女性建议高风险和提供有效避孕;如果发生怀孕,建议终止。43Progesterone-only contraceptives-oral脱氧炔诺酮、肌内甲羟孕酮和etonogestrel implants-avoid联合口服避孕药的凝血作用。levonorgestrel释放线圈是有效的,但可怜的潜在的血管迷走神经性发作公差要求插入在医院。无保护措施的性交后应急激素避孕是安全的。Non-obstetric手术治疗也带来了风险和其指示需要仔细评估。
具体治疗(表2⇓)
高剂量钙通道封锁
大约10%的患者IPAH有积极应对在右心catheterisation vasoreactivity测试。观察性研究表明,一半的患者表现出长期的临床反应高剂量钙通道封锁(如地尔硫卓滴定至480 - 720毫克/天或硝苯地平滴定至60 - 120毫克/天),与附近的正常化的预后。4647没有证据表明存在其他形式的多环芳烃,这种治疗的,因为潜在的负性肌力作用,治疗急性vasoreactive不应该开始没有一个积极的测试。
前列腺素类
环前列腺素是血管舒张药抗增殖效果。注入不断通过留置中央线,它是第一个PAH特定药物证明是有效的在一个小的个随机对照试验,证明改善运动能力,血液动力学、独特、生存。48它有一个半衰期约6分钟,在室温下是不稳定的,静脉行感染有关联的风险管理。政府也因此发达的替代路线。更大的个随机对照试验发现,nebulised iloprost(半衰期约30分钟)提高运动能力和血液动力学当一天七次。49由于其优越的稳定性、iloprost也在一些中心静脉注射。Treprostinil(半衰期大约四个小时),在一个非常大的个随机对照试验,显著改善运动能力时,由持续皮下输注。50进一步相关的也有显著改善运动能力时由nebulised和静脉通道。5152口服前列腺素类也有大量相关的评估,但结果一般令人失望,和研究正在进行。53545556
内皮素受体拮抗剂
内皮素是一种有效的血管收缩剂血管平滑肌。两个口头内皮素受体拮抗剂目前许可,应用波生坦和ambrisentan,的基础上进行相关的展示提高运动能力和临床恶化。5758应用波生坦导致肝功能可逆异常测试在5 - 10%的病人,所以每月监测是必要的。59
Phophodiesterase-5抑制剂
一氧化氮作用通过环磷鸟苷增加肺血管放松和减少细胞增殖和由phophodiesterase-5退化。两种口服phophodiesterase-5抑制剂(西地那非和他达拉非)改善运动和功能在大井进行了相关的能力。6061年这些药物有重要的交互与硝酸盐,因此伴随使用禁忌。
治疗方法
指南建议开始口服治疗中PAH患者功能II和III类,并考虑在合适的病人肠外前列腺素类四级或较差的预后标记第三类(框2)。43如果对治疗的反应是次优的,切换或添加进一步的药物。43顺序添加药物实现预定义的治疗目标在6分钟步行距离、最大氧能力,和峰值收缩压与改善结果与病人的治疗非标准化方式协议已经升级。62年目前正在几个相关的联合治疗。评估患者的能够使用复杂的前列腺素类疗法和坚持治疗需要有经验的医疗专业人士的支持。
箱2功能类
一级:肺动脉高压患者,但在他普通的体育活动不会导致过度的症状
二类:患者肺动脉高压导致轻微限制体力活动。舒适的休息,但普通的身体活动导致过度呼吸困难或疲劳、胸痛、晕厥或附近
第三类:患者肺动脉高压导致限制体力活动。他们习惯静止但低于普通活动导致过度呼吸困难或疲劳,胸痛、晕厥或附近
第四类:肺动脉高压患者不能进行任何形式的身体活动都没有症状。这些患者出现右心衰的迹象。呼吸困难或疲劳可能出现在休息的时候。不适是任何体力活动增加了
慢性血栓栓塞肺动脉高压
大约三分之二的患者CTEPH候选肺部动脉内膜切除术。这个操作提供了最好的前景,大幅改善症状,血液动力学,和长期生存,如图所示,英国最近的一项观察性研究。8手术资格标准不明确,和合适的候选人评估后确定专家外科中心特(英国)的医院。围手术期死亡率大量中心现在不到5%。不实用的情况下多环芳烃特定药物经常被使用,尽管证据是次优的。不要延迟推荐手术试验药物治疗,虽然这样的治疗可以用来支持患者严重CTEPH作为“桥梁”手术。
地平线上的挑战是什么?
尽管PAH的管理进步,它仍然是一个生命缩短。理解疾病机制和发展新的治疗方法是国际合作的焦点。最近的数据显示疗效药物针对现有途径,如macitentan(内皮素受体拮抗剂)66年通过可溶性鸟苷酸环化酶和riociguat(一氧化氮通路刺激)。67年68年Selexipag,69年环前列腺素受体激动剂,还在调查中。尽管承诺影响肺血液动力学的酪氨酸激酶抑制剂,伊马替尼,最近撤出许可申请,原因之一就是安全问题。70年目前正在研究干细胞疗法。71年机械治疗的作用,如心脏同步模式和右心室辅助装置,在多环芳烃的兴趣。72年73年最优治疗PH-LHD和PH-Lung尚不清楚和药物正在研究在第三阶段试验。肺动脉球囊成形术患者正在调查CTEPH不是服从肺部动脉内膜切除术。74年未来的可用性肺动脉高压的通用的口服药物可能会导致不适当的处方PH-LHD PH-Lung。它也可能增加后期安排专家治疗中心和延迟升级。
改进诊断和治疗为病人和医护人员提供了日益复杂的选择在这种罕见的疾病。交付通过专业护理中心越来越提倡全球作为一个成本有效的方式提供高质量的护理。43教育疾病轨迹,提供心理支持,和获得社会和年底生活保健倡导的病人和他们的代表组织,并提高患者的生活质量的关键肺动脉高压。75年
小贴士非专业人士
考虑肺动脉高压是进步的一个原因不明原因的呼吸困难
超声心动图是最有用的非侵入性的测试为研究肺动脉高压,但估计收缩压,并不意味着,肺动脉压力
计算机断层扫描评估疑似肺动脉高压和肺血管造影有助于还允许心脏室大小的估计
大左心房表明,肺动脉高压是更有可能引起心脏病
肺动脉高压不应该直到建立一个明确的诊断治疗经验
如果病人怀疑严重肺动脉高压记住鉴别诊断是宽,前景在过去十年得到了相当大的发展
更多的教育资源
医疗专家资源
欧洲心脏病学会(www.escardio.org/guidelines)对肺动脉高压的管理方针
肺动脉高压英国协会(www.paheducation.co.uk)医疗保健专业人员的电子学习课程开发教育非专业医疗专家包括全科医生、护士和临床医生对肺动脉高压及其管理
肺动脉高压在线大学(www.phaonlineuniv.org为继续医学教育)专业网络资源
肺血管研究所(www.pvri.info)独立的医疗研究机构致力于增加肺血管疾病的意识和知识,促进治疗的进步影响全世界的人
资源对病人
英国肺动脉高压患者协会(www.phassociation.uk.com与肺动脉高压)支持成人和儿童和他们的家庭
PHA欧洲(www.phaeurope.org)——肺动脉高压患者以及他们的家人和朋友
英国雷诺氏和硬皮病协会(www.raynauds.org.uk)支持雷诺氏综合症患者和硬皮病
萨默维尔基金会(www.thesf.org.uk)支持年轻人和成年人出生与一个心脏病(先天性)
笔记
引用这个:BMJ2013;346:f2028
脚注
我们感谢希瑟·艾伦对她的帮助与图1所示。
贡献者:DGK、CAE、构思,钢筋混凝土设计和批准的文章和最后的手稿。DGK担保人。
利益冲突:所有作者已经完成了国际统一的披露形式www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可以在请求从相应的作者)和声明:不支持任何提交的组织工作;DGK已收到议长费用,参加了顾问委员会,并得到了资金从Actelion股价参加会议,拜耳,辉瑞公司联合疗法,莉莉,和葛兰素史克公司;CAE已收到议长费用和参加了Actelion股价顾问团,拜耳,和葛兰素史克公司;已收到旅行资助Actelion股价和葛兰素史克公司;RC已收到议长费用从Actelion股价和葛兰素史克和已经参加了Actelion股价顾问团,拜耳,葛兰素史克。已收到资助研究和教育部门通过无限制的拨款从Actelion股价,拜耳,辉瑞。
出处和同行评议:委托;外部同行评议。