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背景:有相当大的变化,术后死亡率和报道肺癌术后死亡率的危险因素。以人群为基础的数据提供无偏估计和可能帮助治疗选择。
方法:所有患者被诊断为肺癌在挪威从1993年到2005年底,据报道挪威癌症登记处26 (n = 665)。共有4395名患者接受手术切除,包括在分析中。人口统计数据、肿瘤特点和治疗注册。1844名患者的一个子集是根据Charlson合并疾病指数得分。潜在影响因素30天死亡率被逻辑回归分析。
结果:整个术后30天内死亡率是4.4%的下降趋势。男性(或1.76)、年龄(年龄乐队或3.38 70 - 79年),右侧肿瘤(或1.73)的风险和广泛的程序(肺切除术或4.54)被确定为术后死亡率的风险因素多变量分析。术后死亡率在大医院(⩾20过程/年)较低(或0.76,p = 0.076)。口服补液盐调整术后死亡率在个别医院从0.32到2.28不等。Charlson合并疾病指数被确认为术后死亡率的独立危险因素(p = 0.017)。术后死亡率的预测模型。
结论:尽管改善术后死亡率近年来被观察到,这些发现表明进一步潜在优化肺癌的外科治疗。住院治疗结果不同但没有观察到大量影响。预后模型可能识别病人需要密集的术后护理。
来自Altmetric.com的统计
肺癌需要更多的生命比其他任何癌症在美国、欧盟和挪威。1- - - - - -3手术是治疗的主要药物治疗和结果在5年生存率72%最优惠的肿瘤阶段。4积极推荐方法手术的肺癌患者应该被提倡。
不幸的是,肺癌通常需要广泛切除,以确保肿瘤和可能已被感染淋巴结完全移除。因此,手术治疗可能与高并发症发生率、相关发病率和死亡率,尤其是老年病人有严重的并发症,降低切除利率反映的这一组。56
Charlson合并疾病指数(CCI)代表一个简单的和健壮的伴随疾病分类。57虽然CCI并发症的风险被认为是一个可靠的预测和短期和长期生存,还没有专门验证术后死亡率。58- - - - - -10实质性的术后死亡率的变化已经被其他国家和机构报道,但是直接比较受到不同的定义和选择标准。主要切除术,手术死亡率超过10%已报告在其他的研究中,尽管最近的数据表明改进。11- - - - - -13案例系列大型诊所往往显示死亡率低于以人群为基础的研究。1314这可以解释为专门机构的性能优越,但也可能是由于选择性偏差。15
我们之前报道的具体死亡原因目前的患者人群的一个子集。16本研究的目的是执行正式的统计评估的30天的术后死亡率的危险因素没有以人群为基础的系列以帮助临床医师在患者的术前评价和术后护理肺癌。
方法
从1953年开始,所有新诊断病例的癌症被挪威法律要求向挪威癌症登记处报告。26 665名患者被诊断出患有肺癌的1993 - 2005年期间。收到报告从四个来源:临床和病理报告,挪威和死因登记统计数据,自1998年以来,从电子放电总结所有住院诊断和程序在挪威。
手术治疗,定义为任何与主肿瘤切除的肺组织(不包括支气管切除),于4395年执行的病人。所有这些患者报告了。关于伴随疾病的额外信息是来自于患者的记录在那些诊断1993 - 8年之间。匹配的数据都使用了独特的身份号码出生时给每个公民或移民。当病人接受外科手术第二metachronous肺癌,只有第一个是包括在内。所有情况进行评估和评审的癌症登记处根据病理tumour-node-metastasis (pTNM)分类胸有经验的外科医生(人力资源)。17
前出版关于这个人口相比,两家医院的信息相结合,因为他们都是用同样的外科医生在一个机构组织操作在两个地方。416两个医院于2004年正式合并为一个医院,但还是地理位置不同,因此它们被视为单独的单位在本系列。肺癌手术当时最初表现在26个不同的医院。由于中央集权,只有17 2005年医院对待病人。八医院列为大学医院,其余地区综合医院。医院每年平均操作⩾每年20名患者被分为高容量的医院。六个八个大学医院和两个18区综合医院被归类为大容量。程序是由一般或心胸外科医生的时期。
术后术后死亡率被定义为30天内死亡的外科手术。最大肿瘤大小(直径)是根据病理学家测量记录。从1993年到1998年所有病人诊断(n = 1851)被选为得分根据CCI,基于从病人医疗记录收集的信息。18这些记录不能被检索到的七个病人,留下1844例进行分析。更改CCI得分之前所有形式的冠状动脉疾病史(心肌梗死、心绞痛、冠状动脉旁路移植经皮穿冠状血管成形术)的值为1。5高血压和基底细胞癌不归类为伴随疾病。
统计数据
单变量分析与独立样本t测试和皮尔森χ2统计数据包括χ2测试的趋势。多元分析与多个逻辑回归模型和拟合优度检验Hosmer-Lemeshow测试。19所有变量被认为是重要的研究开始之前在多变量模型中,包括独立的统计学意义。这些都是性别、年龄(作为一个分类变量),切除,肿瘤阶段根据pTNM,组织病理学类型、手术和方法(打开胸廓切开术或视频辅助胸外科),治疗治疗医院和肿瘤的体积大小。分组的变量是先天决定的基础上的临床相关性,实际分类或定义用于其他研究。年的诊断测试作为连续变量和手术部位边缘肿瘤细胞切除类别变量但他们并不包括在完整的预测模型,因为这些系数不会可供临床医生在未来的环境。
子集的病人,伴随疾病,我们完成了一个单独的分析与协变量前面列出的两个,没有CCI评分变量。
多变量分析个别医院是由定义一个哑变量为每个医院,先后进入这些变量协变量逻辑回归模型包含重要。多个测试的风险降到最低,99%置信区间(CI)。统计软件SPSS 12.0版是用于分析。
预测模型
术后死亡的概率(p)为一个病人使用公式计算ln (p / (1−p)) =总风险评分。获得的总风险评分是通过添加适当的系数(β)拦截。我们计算这个概率为每一个病人。
结果
整个术后30天内死亡率是4.4%。研究小组,包括1647名女性和2748名男性(63%,表1)。在研究期间年度术后30天内死亡率变化在2.4%至7.1%之间,与近年来改进(趋势p = 0.003,图1)。超过三分之一的患者⩾70岁。组织病理学组“其他”包括与小细胞肺癌72例,其中只有一个病人在30天内死亡。二百零二例类癌肿瘤,300大细胞癌,与术后死亡率分别为0.5%和6.3%。剩余的391个肿瘤病理学家所描述的类型的癌没有进一步规范。93患者的病态四期疾病,77名(83%)同步其他叶(s)的肿瘤。
女性比男性多了腺癌(46%比34%,p < 0.001)和更少的女性比男性有鳞状细胞癌(23%比43%,p < 0.001)。女性通常是年轻的时候手术比男性(平均年龄63.0 vs 65.1年,p < 0.001),肿瘤大小是较小的女性比男性(3.8 vs 4.3厘米,p < 0.001)。肺切除术的比例表现为19%女性和28%男性(p < 0.001)。调查期间整个肺切除术率从31%下降到17%(趋势p = 0.003,图1)。然而,一年一度的术后死亡率肺切除术后时期并没有下降趋势(p = 0.43),而所有其他程序的术后死亡率下降趋势(p = 0.012)。
1851例确诊的1993 - 8,伴随疾病信息以1844 (表2)。没有合并病症,女性比男性更为普遍(59%比47%,p < 0.001)。严重的伴随疾病,患者切除或sublobar切除术是首选的过程;肺切除术患者经常表现在没有或轻微的伴随疾病(表3)。伴随疾病患者的分布容量和高容量的医院没有差异,50%和52%的患者有CCI得分为0和43%和42% CCI 1分,分别为(p = 0.89)。
术后死亡率的危险因素
整个病人群的单变量分析(n = 4395)确定术后死亡率明显高于男性,老年病人,手术患者肺,病人较低的叶切除术,bilobectomy或肺切除手术,鳞状细胞癌和例疾病在先进的病理阶段和大的肿瘤大小表1)。对肺的肺切除术是风险高,尤其是在那些> 70岁(表4)。左侧右侧叶切除术的术后死亡率更高比叶切除术(3.1%比1.9%,p = 0.069)。大学医院平均30天的术后死亡率是3.9%与5.0%的地区综合医院(p = 0.065)。术后死亡率明显高于在手术部位边缘肿瘤细胞切除的236例涉及比肿瘤完全切除的4127例患者(8.9%比4.1%,p = 0.001)。这个变量是失踪32病人的信息。
根据多变量分析,男性,年龄,手术对肺和更广泛的过程与术后死亡率显著相关(表1)。模型的拟合优度是足够的(p = 0.93)。比值比(或)涉及手术部位边缘肿瘤细胞切除与自由保证金计算是1.80 (p = 0.064)作为协变量的完整模型。每年新诊断测量作为一个连续变量,然而,降低术后死亡率(p = 0.018, 0.95)。单独添加这两个变量并没有改变其他协变量的估计很大程度上。
在1844名患者来说,伴随疾病的一个子集,对患者术后的死亡率从3.8%上升没有合并病症的5.8%,10.3%和15.4%的患者CCI分数1 - 2、3 - 4和⩾5,分别。只有6.5%的病人有CCI 3或更高的分数。多变量分析这个子集,CCI被认定为预后因子与最小影响其他风险因素的估计(表5)。
曾经有一个小差异,比较该模型对所有患者和1844例无CCI变量的子集(表1和5)。最重要的区别是,病理阶段和组织病理学类型子集的分析中有很大的影响了模型中所有切除的病人。
医院之间的变化对术后死亡率评估在不同的多元分析和协变量调整的重要(图2和表6)。口服补液盐之间不同的0.32 (p = 0.012, 99%可信区间0.10 - 1.04)和2.28 (p = 0.44, 99%可信区间0.15到34.86)。没有观察到的事件的术后死亡率在五医院共有190名患者的治疗。
手术后死亡的风险:预测模型
使用预测模型和系数的多元分析,女病人的术后死亡率的风险(β= 0,引用)享年65岁(β= 0.470)接受开放(β= 0.630)左(β= 0,引用)降低叶切除术(β= 0.420)的腺癌(β= 0,引用)在第二阶段(β= 0.140)的直径4厘米(β=−0.074)在少量医院(β= 0,引用)将Σβ= (−5.970 + 0.470 + 0.630 + 0.420 + 0.140 - -0.074)=−4.384。术后死亡率的风险计算exp (−4.384) / (1 + exp(−4.384)) = 0.012或1.2%。
病人与得分最高的是一个男人83岁与腺癌病理四期和初级肿瘤直径4.0厘米,他进行了一个开放的开胸和右侧肺大医院(⩾20操作/年)。他的术前风险评分0.21对应的风险预期55%。共有88名患者的术前风险评分> 20%。
讨论
这项研究表明,术后死亡率以人群为基础的设置降低了约2%在最近的时间和死亡率有差异医院(范围0 - 12%)。发现早期死亡的危险因素与其他研究证实。更高的医院数量(⩾20操作/年)与降低术后死亡率(或0.76)的风险,但无统计学意义(p = 0.076)。这项研究还提供了一个详细的风险预测模型手术术前危险因素。虽然术前风险评分不能给一个准确的估计个别病人的风险,它可能帮助在讨论治疗方案与患者和高危患者可能确定为了提供特殊的术后护理。伴随疾病列为CCI被确认为一个独立的危险因素,可以与风险由年龄较大或更大的手术。
根据以前的文献,术后死亡率在世界不同地区的不同而不同。在澳大利亚整体术后死亡率为6%在1996年以人群为基础的队列(n = 132),15在日本,0.6%的速度(n = 3270)。13在瑞典研究人口的定义,在一个地区(n = 616),整体的术后死亡率为2.9%(包括探索性胸廓切开术)肺切除术率为26%。14在美国的美国大学外科医生报告了4.1%的总的术后死亡率11 (n = 668)。20.降低肺切除术的比例只能部分解释降低术后死亡率在研究期间。小切除术术后死亡率大幅改善,但还不知道这是由于手术技术的改进或手术后护理的变化。术后死亡率较低的一个积极的趋势在最近诊断年也支持在多变量分析。
本研究的力量是数据集的大小和质量,其中包括所有病人在整个国家提供从不同的重叠来源广泛和详细的信息。选择性偏差最小,为每一个病人是足够的和详细的信息。一个弱点是缺乏信息合并疾病在过去的时期(1999 - 2005)。然而,患者纳入本研究都认为适合手术,预后因素的解释和使用的术前风险评分仅仅是有效的在这种情况下。
一些先前的研究已经报道肺切除术后并发症的预后因素。在大多数的研究中,年龄、切除程度和心肺伴随疾病发病率或死亡率相关。21性别差异已确定作为预后因子对短期和长期生存在一些系列,虽然从法国最近的一项研究表明,女性通常是年轻的,有更少的伴随疾病和少吸烟,这就可以解释他们优良的存活率。22本系列女性通常是年轻,有较小的肿瘤和肺切除术,并发症少。甚至在调整了这些因素,我们发现女性比男性有更好的术后结果,发现我们还报道手术后5年存活率(56% vs 41%)。4同时,肺癌患者在一般情况下,不管治疗,有一个整体区别男性和女性之间的生存(13% vs 9%)。3
bilobectomy和肺切除术后术后死亡率高,特别是右侧肿瘤和老年病人(⩾70年)。即使在这些高危人群,手术可能是必要的,因为长期预后相当好提供患者术后生存期。42324Sublobar切除术患者可以被视为一个主要伴随疾病的风险不完全切除,术后死亡率仍相当高。
几个变量被认为是重要的重要性等术后死亡率没有确认为所有病人的多变量分析。大的肿瘤大小的影响在单变量分析可能是由于一个与更广泛的程序。增加病理阶段与更高的风险,但只有重要的子集的病人诊断在1993 - 8。所有病人的分析还是相当低,特别是对于那些病态的第四阶段。周期效应观察近年来可能特别在晚期病人的风险的影响。
在挪威,在其他国家,肺癌手术被集中到大医院尽管医院体积的影响仍然有争议。2526这项研究无法证实医院体积术后死亡率的显著影响,虽然还是在大医院是更有利的。可以建议少量医院引用复杂情况下更高的体积医院,在大多数情况下,大学医院。然而,即使在大容量组死亡率之间的不同医院和异常结果只观察到26个机构之一。严格的99%置信区间被用来避免误解,这是可能发生在几个institutions-some只有几个病人都以这种方式进行了分析。24此外,在伴随疾病患者信息的子集,没有区别在伴随疾病概要文件之间观察到的大容量和容量医院。
死因诊断的患者在1993 - 2002年详细描述在一个单独的纸上。16肺炎和呼吸衰竭,心脏事件,bronchopleural瘘和手术出血是最常见的原因。一些病人术后死于本系列被发现死在自己的床上在医院没有警告症状,表明改进的另一个潜在的术后护理。16
风险评估是至关重要的对那些病人在风险最高,和改善强化术后护理和观察应该主张这一组。一些患者术前术后的死亡风险高的计算,这就提出了一个问题:阈值应该为手术患者被排除在外。这是一个对病人和医生讨论,但这必须加以权衡风险贫困长期生存前景的替代治疗方法和治疗相关的风险相当大的发病率。2728一个预测模型可能援助这个讨论。
伴随疾病的患病率在挪威数据集与另一个欧洲研究的不同之处在于,患者少充血性心力衰竭、慢性肺疾病和周围性血管疾病。5也有更少的患者严重的伴随疾病(CCI > 2)在6.5%的数据在其他研究中从9%到32%不等。529日30.在瑞士的死亡率有所下降在过去年手术患者尽管心肺伴随疾病恶化。31日这项研究显示,CCI得分1.42,1 - 2增加了术后死亡风险的不足,例如,性的影响。CCI分数的3 - 4术后死亡风险高出近三倍,但仍然不应该被认为是一个绝对禁忌症为手术必须在与其他危险因素的关系。我们的研究结果验证的CCI术后死亡率和提供机会重合并疾病与其它风险因素的影响。患者是否应该被排除在手术风险估计的20%,30%或40%是公开讨论。
总之,了解术后死亡风险因素可能帮助更多的循证的患者选择手术,更重要的是,有针对性的措施和护理可能是针对那些风险最高的术后死亡率。手术病人,而应该选择基于风险因素的综合评价和治疗手术治疗不应该保留,因为合并病症或高年龄。显然是有潜力改善肺癌的外科治疗。
确认
作者感谢教授奇怪Geiran Rikshospitalet-Radiumhospitalet高频,手稿的宝贵意见;Bjørn Møller MSc博士,挪威的癌症登记处,讨论统计方法和重要贡献和评论的手稿;和医院能够提供详细的补充信息。
引用
脚注
利益冲突:没有。
本研究收集的所有患者信息根据挪威法律、法规的规定,具体说明这些信息未经患者同意应该用于研究目的。伦理委员会批准因此不寻求这种研究。
- 缩写:
- CCI
- Charlson伴随疾病指数