条文本
PDF
文摘
编制的指导方针已经联合肺结核委员会英国胸学会量化的风险重新激活的肺结核抗肿瘤坏死因子α(anti-TNF-α)治疗。这些指导方针旨在告知呼吸内科医生、肠胃科,专家和皮肤科医生和专科护士在这些学科。
- 肺结核
- 化学预防
- anti-TNF治疗
- BTS指南
来自Altmetric.com的统计
的风险增加结核病(TB)的激活抗肿瘤坏死因子α(anti-TNF-α)治疗,各种专业团体寻求结核病联合委员会的建议胸的英国社会。这些指导方针的目标量化这些风险,给结核病的治疗疾病和感染的建议接受anti-TNF-α评估的患者治疗。治疗潜伏结核感染的风险和收益的不适合结核菌素皮试也覆盖。这些指导方针旨在告知呼吸内科医生、肠胃科,专家和皮肤科医生和专科护士在这些学科。
1。介绍
1.1结构的建议
的格式,用于其他BTS指南。在一开始就有一个总结抽象从每个部分的要点。后,有一种算法总结管理anti-TNF-α开始治疗的患者(图1)。建议使用修改后的苏格兰校际指南网络(信号)评分系统可用http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/section6.html(表1)。主要来源文献已经单独评分的方法(在适当的地方)和分级给出使用修订后的信号与参考水平的证据(表2)。
定于anti-TNF-α管理算法的结核病患者治疗。笔记算法结核菌素皮内等效为Heaf测试:0 - 5 mm硬化= Heaf 0 - 1级;第6 - 14毫米硬化= Heaf等级2:⩾15毫米硬化= Heaf 3 - 4年级。结核菌素试验是不可靠的,这不应该被执行和病人应分层结核病风险(见表3 - 5)。给化学预防如果结核病风险(表3 - 5)大于化学预防(表6)。一般来说,非洲黑人15岁以上所有南亚人在英国出生的应该考虑的化学预防异烟肼为6个月(6小时)。如果化学预防的风险大于结核病风险,重复开始的3个月内胸片anti-TNF治疗/如果需要进行调查。所有病人对结核病治疗或预防措施应该由胸或传染性疾病的医生。临床对结核病的可能性应该保持在anti-TNF治疗和一段停止anti-TNF治疗后6个月。
1.2方法生成的建议
初始系统的文献检索(Pubmed、EMBASE)是由一个委员会(法律流程外包)使用1997 - 2003年结核病和生物制剂和化学预防结核病、肝炎1966 - 2002搜索标准。论文基于勘探相关文献的追求从这个核心数据集。只有英语语言文学包括临床试验和所有临床病例系列包括制定。孤立的案例报告和摘要被排除在外。
抽象的要点
在接受anti-TNF-α治疗的病人中有一个临床结核病(TB)的风险增加。
患者应该有临床检查,检查任何事先结核病治疗的历史,一个胸部x光,如果合适,结核菌素试验(见文本)。任何病人胸片发现异常或先前历史的结核病或结核病治疗应该由专家进行评估,对结核病的兴趣。(D)
患者和/或胸片发现异常症状提高对结核病的怀疑应该彻底调查排除活动性疾病。(D)
任何活动性结核病患者,肺或肺动脉以外,应该接受常规化疗。(一)
活动性结核病患者应该接受至少2个月满化疗开始前由结核病专家anti-TNF-α治疗。(D)
患者符合过去的结核病,胸片发现异常或之前的肺外结核病的历史但之前已经收到足够的治疗,应定期监测。(D)
活动性结核病患者应该由适当的调查排除在外,胸片发现异常或之前的历史肺结核或肺外结核未充分治疗。化学预防开始anti-TNF-α之前应给予治疗。(一)
患者正常胸片不是免疫抑制治疗,结核菌素测试有助于管理:提供一个算法。(D)
对于那些正常胸片免疫抑制治疗,结核菌素测试不会有帮助,不需要承担。个体风险评估应该(表3 - 5);如果年度结核的风险大于药物诱发肝炎的风险,然后应化学预防。(C)如果肝炎的风险更大,病人应定期监测暗示症状及时调查允许活动性疾病的早期诊断。提供一个算法。(C)一般来说,非洲黑人患者年龄超过15年,所有的南亚人在英国出生的应该考虑化学预防与异烟肼为6个月(6小时)。
临床医生处方anti-TNF-α之间的密切合作和专家管理的结核病是强烈推荐。(D)
后数据评估指南最初起草法律事务外包,然后讨论了整个集团证据讨论,起草好几次了。草案是在可能的情况下基于公布的证据,但这是结合临床专业知识所需的地方。结果草案公布证据和临床经验。手稿被放置在BTS由会员网站咨询;也回顾了英国社会对风湿病和胃肠病学。发生后,进一步修正和文档是由联合BTS结核病护理和标准委员会。从这个委员会最终批准后,该指南出版之前提交了同行评议
1.3利益冲突
指导委员会的所有成员被要求提交一份书面记录的可能的利益冲突BTS保健委员会的标准。没有记录。
1.4建议审查日期
指导委员会建议的指导方针应该回顾了2008年夏天。
2。背景
2.1建议的必要性
活动性结核病的增加与anti-TNF治疗导致需求筛选活性和潜在的结核病患者anti-TNF-α治疗前。这种筛选,由制造商建议包括结核菌素皮肤试验,进一步复杂化,许多病人的79%英夫利昔单抗研究1都是接受免疫抑制治疗,如维护强的松,咪唑硫嘌呤、6 -巯基嘌呤,甲氨蝶呤、环磷酰胺、ciclosporine他克莫司或霉酚酸酯,会干扰结核菌素皮肤试验的准确性。2,3英夫利昔单抗的产品许可证产品应与甲氨蝶呤或其他免疫抑制剂一起使用,并在实践中其他anti-TNF代理也通常被用来与其他免疫抑制剂。化学预防或预防治疗结核病本身一个小风险,与药物诱发肝炎的主要问题,随着年龄的增加,偶尔致命的。同样重要的是,要排除活动性结核病病前化学预防,尤其是单剂药物预防给当活动性疾病存在可能导致耐药性的发展。这些问题导致了很多在这方面要求的建议。
2.2背景流行病学
英夫利昔单抗,对TNF-α人类chimeral鼠单克隆抗体,在美国和欧洲批准用于治疗风湿性关节炎4和克罗恩氏病5和强直性脊柱炎。道,是一种融合蛋白,结合自由TNF-α使用的可溶部分肿瘤坏死因子受体2 (TNFR2)加上一个Fc一半,6也用于治疗类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,银屑病关节病,青少年特发性关节炎。Adalimumab,完全人性化单克隆抗体对肿瘤坏死因子,重组成为许可用于治疗风湿性关节炎。2003年9月7
在美国上市后监测和超越2001年5月底显示70例结核病与使用英夫利昔单抗和更低的病例数道。1与adalimumab结核病例也被描述。8绝大多数患者给予英夫利昔单抗结核病例的发生在三个周期的治疗,与平均12周后开始治疗。7肺结核的频率远高于其他机会感染报道的药物,和高于背景报道率。9超过50%的结核病例报道与anti-TNF-α治疗肺外。9结核病例的数量据报道,美国食品和药物管理局已升至117年到2001年12月,000年重新计算结核患病率为41/100英夫利昔单抗/服用依那西普治疗风湿性关节炎患者在美国,000年9/100患者在美国克罗恩病、类风湿性关节炎患者和所有旅居美000年224/100或节段性回肠炎。10现在结核病例报道的数量已达到242(基恩J、个人通信,2004),但曲线趋于平稳,由于提高结核病的风险评估,结核菌素试验和异烟肼预防、报告和/或疲劳。
结核病的发病率估计000年美国是6.2/100在风湿性关节炎患者(95% CI 1.6 - 34);11在患者接受英夫利昔单抗000年患病率最初是24.4/100,1大约增长了四倍。在第二个普遍研究的一部分11结核病在英夫利昔单抗治疗的病人的发病率是52.5/100 000 (95% CI 14.3 - 134.4),大约8倍增加,但这仅仅是基于一个很小的结核病例的数量。总体而言,该委员会认为,平均有5倍和anti-TNF-α治疗结核病的风险增加。(D)
3所示。肺结核的风险,从化学预防药物引起的肝炎
3.1结核病的风险
结核病发病率的差异明显在联合王国(英国)根据许多因素。12日,13这些都是年龄,民族,那些没有出生在英国,自第一个条目的时间长度。在可能的情况下,对当前年度结核病风险的数据已经更新从这些来自持续加强监测(表3 - 5)。
结核病的风险计算如下(见表5):
如果白和英国出生,使用数据从表3。
如果印度次大陆(ISC),利用表4。
如果非洲黑人,用表3表4(类似的数据尚未公布)。
如果白人,非英国出生,或其他民族,在表4中使用“所有病人率”。
如果有疑问或在特殊情况下,咨询当地胸医生。
3.2风险的药物诱发肝炎结核病药物预防
一个数据库搜索(Medline和Embase)进行公开报道肝毒性的化学预防成人从1966年到2002年。孩子被排除在外,因为他们有一个非常低的药物反应,研究HIV阳性的人被排除在外,因为这些人有一个高于正常药物反应。14各种方案的肝炎率来自这些数据(表6)。
只有肝炎足以停止治疗(症状)或三年级丙氨酸转移酶(ALT正常5 - 20倍)或4级(ALT > 20倍正常)肝炎报告在这里。根据制造商,使用anti-TNF治疗禁忌如果有合并感染艾滋病毒、肝炎B或C,所以本指南不适用于这些病毒患者。
4所示。建议
4.1评估anti-TNF治疗前
患者应该有临床检查,检查任何事先结核病治疗的历史,一个胸部x光,如果合适,结核菌素试验(章节4.4和4.5)。任何病人胸片发现异常或先前历史的结核病或结核病治疗应该有兴趣的专家称为结核病、胸或传染病医生。临床医生处方anti-TNF治疗之间的密切合作和专家管理的结核病是强烈推荐。(D)
4.2活动性结核病发现anti-TNF-α治疗前
患者胸部影像学异常(如浸润、空化、胸腔积液或纵隔淋巴结病)和/或症状提高对结核病的怀疑应该彻底调查排除活动性疾病。这应该包括痰抗酸的杆菌显微镜和文化,如果表示,支气管镜检查和洗涤剂和胸膜活检和文化和/或纵隔。肺外的网站可能需要获得的物质愿望为文化和文化或活检组织学检查。(D)
任何人与活动性结核病,肺或肺动脉以外,应该接受常规化疗。15(一)Anti-TNF-α治疗不应开始公开治疗至少2个月后完全合规已经开始,监督由胸内科医生或传染病专家,直到有机体的药敏资料在那些积极的文化,作为一个最小值。(D)理想情况下,这将是比anti-TNF治疗推迟到完成一个完整的对公开的治疗。(D)
4.3活性结核病发现anti-TNF-α治疗前
(一)之前充分的治疗
符合过去的胸片发现异常结核病患者或之前的肺外结核病的历史之前已经收到足够的治疗,根据胸或传染病医生,可以开始anti-TNF-α治疗但每三个月应监测临床胸片和痰文化如果呼吸道症状。(D)
新呼吸道症状的发作,尤其是开始的三个月内anti-TNF治疗,应及时调查。(D)
(b)以前的治疗不足
患者或胸片发现异常的历史前肺结核或肺外结核未充分治疗应该有活动性结核病排除通过适当的调查(4.2节)胸或传染性疾病的保健医生。在这样的个人,即使活动性疾病被排除在外,结核病(复活)的年度风险远高于普通人群,16因此风险-效益分析强烈倾向于化学预防(4.6节)。(一)
理想情况下,化学预防结核病这类病人应anti-TNF治疗开始之前完成。如果临床医生关注潜在的6个月延迟治疗,等开始讨论应该与病人和临床医生监督化学预防使用更短(但可能更有毒)化学预防方案(4.6节)。(D)
4.4正常胸片可评定患者皮肤结核菌素试验
患者正常胸片不是免疫抑制治疗,结核菌素试验有助于管理。结核菌素试验需要解释的波士顿咨询集团的历史。在那些没有BCG历史,Heaf成绩0 - 1(结核菌素皮内1:10 000 0 - 5毫米)是负但Heaf成绩2 - 4(结核菌素皮内1:10 000⩾6毫米)是积极的,应该导致风险评估。之前那些BCG历史证实了疤痕或足够的文档,Heaf 0 - 2的成绩(结核菌素皮内1:10 000 0 - 14毫米)不需要采取行动,但Heaf成绩3 - 4(结核菌素皮内1:10 000⩾15毫米)可能代表潜伏性感染或BCG效果所以需要风险评估算法(参见图1)。(C)
4.5正常胸片不能评估患者皮肤结核菌素试验
大多数的潜在接受者anti-TNF-α药物将有正常胸片和免疫抑制治疗,从而阻碍结核菌素测试的解释。3在这些个人需要个体的风险-利益计算标准。估计每年肺结核疾病的风险(表3和图4)应该乘以5倍给年度风险anti-TNF治疗,1,11报告基于当前结核病的发生率与这样的治疗。(D)
如果计算年度风险高于anti-TNF治疗肝炎的风险,则风险-效益分析有利于药物预防;如果低,症状的风险-利益计算标准倾向于观察和调查。表5给出了一些例子。(C)总的来说,超过15岁的非洲黑人和南亚人在英国出生的应该考虑的化学预防异烟肼为6个月(6小时)。
4.6化学预防
有两个潜在的化学预防方案:异烟肼为6个月(6小时)或利福平+异烟肼为3个月(3 rh)。2个月的利福平,吡嗪酰胺(2 rz)是一个方案在美国使用,17但它有一个非常高的肝炎(表6)报道的死亡人数。18日,19因此,方案的选择之间6 h肝炎率较低和3 rh可能有优势在更短的时间,因此可能更好的依从性(表6),以及较低的药物耐药性的风险发展中如果存在活动性疾病。20.(一)
化学预防的决策方案应由胸或传染病医师讨论后告知患者和临床医生。(D)
与病人落入类别4.3 b(上图),化学预防患者正常胸片不应税结核菌素皮肤试验可以开始与anti-TNF同时治疗。如果化学预防方案包含利福平,任何保养强的松的剂量应该翻倍的时间和注意的交互与其他免疫抑制剂他克莫司和环孢霉素等。(D)
应该注意的是,没有完全有效的化学预防方案;60%的防护功效已报告6 h27为3 50% rh。24如果患者有化学预防发展临床结核病症状暗示,他们应该及时和适当的调查。(D)
4.7临床结核病管理发展anti-TNF-α治疗期间
患活动性结核病患者在anti-TNF-α治疗应该得到充分公开化疗。15(一)在这种情况下,不同于结核病诊断anti-TNF-α治疗开始之前,anti-TNF-α治疗可以持续如果临床表示因为病人可能被禁止接受持续的临床效益潜在疾病,可能爆发或主要临床恶化。(D)虽然没有良好的数据在这一领域,众所周知,HIV阳性患者CD4计数减少,临床结核病,更比anti-TNF-α免疫抑制治疗,也应对结核病治疗HIV阴性的人。14
5。建议审计标准
建议审计标准如下。
以前的历史结核病检查吗?(Y / N)
胸片anti-TNF-α开始的三个月内治疗?(Y / N)
胸片正常吗?(Y / N)
如果不正常,称为结核病专家?(Y / N)
结核菌素皮肤试验可能的治疗之前?(Y / N)
如果没有,称为危险分层?(Y / N)
如果皮肤测试执行,它是积极的吗?(Y / N)
如果风险分层进行,治疗潜伏结核感染?(Y / N)
引用
脚注
↵*BTS的护理标准委员会的成员:L P奥梅罗德(椅子)1H J米尔本2S Gillespie3J Ledingham4D。兰普顿5。
1顾问胸部医生,布莱克本皇家医院,布莱克本,Lancs BB2组3 lr英国
2顾问胸部医生,人的圣托马斯医院,伦敦SE1 9 rt
3顾问微生物,医学微生物学,伦敦皇家自由和大学医学院NW3 2 pf
4顾问风湿病学家,皇后亚历山德拉医院,朴茨茅斯PO6 3 ly(代表英国风湿病学学会)
5顾问胃肠病学家,英国巴兹和伦敦NHS信托,伦敦E1 1 bb(代表胃肠病学)的英国社会网上发布的第一个2005年7月29日