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健康状况的测量是一种常见的特征研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)。本文评估最近的证据为这些测量的有效性及其作用的措施的总体影响疾病对患者的日常生活和健康。主要是慢性阻塞性肺病广泛使用的特定的问卷调查进行了回顾,并检查他们的贡献评估治疗的总体效果。最后,它解决的问题多有症状的好处可以评估在个体患者在日常实践中。
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健康状况(或“健康相关生活质量测量”)已成为一个中心的特性研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)。一个推动力量是治疗这种疾病的识别,除了戒烟,在很大程度上是有症状。另一个因素是新药的临床试验要求在欧洲,对于慢性阻塞性肺病合并一个症状应该测量,如健康状况问卷调查,作为co-primary终点以及措施,如在1秒用力呼气量(FEV1)。本文旨在收集证据的有效性健康状况测量,突出新见解提供关于慢性阻塞性肺病及其治疗,并讨论影响日常病人护理。评审将应该集中在疾病的具体健康状况问卷调查。通用问卷调查做在慢性阻塞性肺病研究,但在这种疾病有价值的治疗效果,相对不敏感1,2尽管通用SF-36显示响应性肺康复。3
健康状况测量的目的在慢性阻塞性肺病
健康状况测量是一种量化的手段,以标准化、客观的方式,影响疾病的病人的日常生活、健康和幸福。这是一个过程,本质上是类似于一个高度结构化的临床历史,虽然最终产品不是一个临床印象但客观测量可用于科学目的。它不再是“软”或“感性”比任何临床历史。健康状况问卷通常解决情感和心理疾病的影响以及物理,但大部分的项目通常关注实际干扰到日常生活的各个方面。一些调查问卷甚至叫做功能性能的调查问卷。4不管术语和精确的内容,这些调查问卷的目的是解决的疾病和广泛的影响,如果可能的话,在一个总体概括这些分数。
慢性阻塞性肺病:多系统疾病
什么健康状况测量提供了在慢性阻塞性肺病,FEV时1四十年来一直好吗?在解决这个问题应该赞赏,而在肺部慢性阻塞性肺病的主要影响,结构和功能变化也发生在其他器官。即使在肺部有不同的病理生理过程,每一个都可能存在不同程度。此外,疲劳等有重要影响的慢性阻塞性肺病呼气气流限制没有直接关系。下面的段落介绍COPD的multi-causal性质症状,这证明健康状况的发展尺度和这些多个进程的影响。
呼吸困难
呼吸困难是慢性阻塞性肺病的特征症状。它有一个复杂的病因学与呼吸的过程。5随着肺容积更大的呼吸努力维持潮汐呼吸。有一个FEV之间的曲线关系1和残余体积,但两个关联只有适度。6因为呼吸困难在很大程度上是与灵感,兴趣是转向测量在吸入呼吸周期的一部分。例如,支气管扩张剂诱导减少呼吸困难在休息的时候可以更好地与相关的变化迫使FEV吸气流量比变化1。7静态肺容积增加慢性阻塞性肺病,6但也有进一步功能余气量上升运动发作,或称为动态恶性通货膨胀。减少呼吸困难在运动过程中发生的与支气管扩张药已被证明与更好的改善吸气量在运动(由于减少动态恶性通货膨胀)比FEV的改善1。8,9除了肺力学的干扰,进一步导致呼吸困难发生在慢性阻塞性肺病是增加呼吸系统驱动的运动诱导动脉稀释。最后,它应该感激,除了因果机制的多样性,也有大型个人间的差异的感知呼吸困难对于一个给定水平的通风,即使在健康的人没有肺部疾病。10因此,对于任何给定水平的工作,会呼吸困难的结果不同的机制之间的相互作用和患者特定的特征与潜在疾病无关。
疲劳和肌肉萎缩
腿部疲劳已被证明是一样重要呼吸困难在限制峰值运动性能。11在一项研究中,患者认为它比呼吸困难是一个更重要的问题,尽管不是除非直接询问。12肌无力是慢性阻塞性肺病的特征,尤其是腿13但同样的武器。14这可能不是由于完全停止使用自营养损耗发生萎缩15和有证据表明循环炎性细胞因子在慢性阻塞性肺病。16
需要一个整体的总结慢性阻塞性肺病的影响
很明显,有多种慢性阻塞性肺病的后果。即使在肺部没有单一或复合的肺功能受损的综合量度。在很多情况下这将是有价值的估计的总体影响疾病和治疗的总体影响。需要有措施,可以聚合成一个得分的总结影响多个涉及不同的器官和系统的病理生理过程。这是健康状况量度的作用提供了一个全面的估计主要和次要的疾病的影响。
健康状况调查问卷
有很多工具可以被描述为COPD特定的健康状况问卷包括慢性呼吸道问卷(CRQ),21圣乔治医院问卷调查(SGRQ)对哮喘和慢性阻塞性肺病,25呼吸困难问卷(BPQ),26,27和QOL-RIQ。28这些问卷往往有一定程度的复杂性,使得它们不适合日常使用,导致发展的AQ20-a 20乐器,需要2 - 3分钟完成和分数。29日这问卷适用于哮喘29日和慢性阻塞性肺病。30.还有两个函数限制问卷健康状况工具在许多方面是相似的:修改后的肺功能状态和呼吸困难问卷(PFSDQ-M)4和肺功能状态量表(pfs)。31日这两个调查问卷是广泛使用在肺康复计划在美国。日常生活活动量表类似于函数限制问卷但地址更严重的残疾。日常生活的诺丁汉扩展活动规模已被证明在慢性阻塞性肺病有有效性32但它不是为这种疾病。慢性阻塞性肺病特定活动的日常生活范围最近被描述和验证。33
健康状况调查问卷是由项目选择,因为他们是COPD患者相关的频率和重要性。其内容通常是相似的,但不同的底层结构。他们之间有相对较少的直接比较。最近比较CRQ和SGRQ显然不支持一种。34另一项研究报道不利的完成率的SGRQ与CRQ相比,35但这是因为SGRQ不是根据开发人员的管理指南(患者经常给它带回家)。CRQ,必须官管理,而更好的完成。两个康复研究比较了CRQ和SGRQ直接的响应能力。发现变化相对而言CRQ得分略高于那些SGRQ,36而另一个更大的研究表明,SGRQ反应更迅速。3横截面SGRQ和CRQ成绩之间的相关性大于已报告r= 0.7。37然而,对比CRQ呼吸困难和SGRQ活动获得的分数在最近的一次康复研究36发现这些相关尺度相关性不显著(r= 0.15,n = 123;Bestall和琼斯,未发表)。这可能反映了一个事实,SGRQ项目是完全标准化,但在规模CRQ呼吸困难患者选择的活动是很重要的,所以这种规模可能并不适用于横截面比较。
关于问卷越短,英国的一项研究得出的结论是,提供更有效的健康状况评估BPQ CRQ,38尽管日本集团达到相反的conclusion-namely, CRQ (SGRQ)之间的歧视患者不同程度的严重性比BPQ。37响应而言,有一个报告,BPQ不是一样敏感CRQ检测变化后肺康复计划。39其他短问卷(AQ20)似乎区分病人以及CRQ和SGRQ并能够响应变化后肺康复。30.
健康状况调查问卷的验证
这个主题很复杂,用大量的术语来描述验证过程的不同方面。从本质上说,它的目的是测试问卷是否它的作者声称的措施。没有单步或测试,验证问卷;事实上,恰恰相反。许多不同的假设必须测试建立一个图片,让整体判断是否问卷的表现方式预期的乐器旨在衡量健康受损。
问卷常常被描述为拥有两大类型的属性:discriminative-that,区分不同层次的能力受损的病人之间的健康;evaluative-that,发现变化的能力与疾病进展或治疗。的实际原因发表数据歧视属性比评价属性。最广泛的记录调查问卷,CRQ是专门作为评价工具而SGRQ歧视和评价属性。测试的横截面CRQ对运动能力的有效性(健康状况的一个重要因素)已经产生了不一致的结果,37,40所以健康状态测量的有效性的证据使用SGRQ列于表1。健康状况的变化之间的相关性分数和其他措施的疾病活动的变化是弱于相应的横截面比较,因为分数的范围比较小,但与病人之间的模式和within-patient相关性仍然是非常相似的。25也有清楚的证据的有效性使用CRQ within-patient健康状况的变化测量。2
疾病因素与健康受损
研究总结表1表明健康状况得分显著相关的异常广泛的健康受损的标志。是不恰当的期望高相关性与慢性阻塞性肺病的任何特定的方面,由于问卷旨在解决疾病的各种不同的效果。然而,一些模式的数据。受损的运动性能和功能容量(MRC呼吸困难量表来衡量,例如)相当与贫穷的健康状况密切相关。日常症状的出现和恶化频率高是其他重要的因素。情感因素已被证明是重要和常见的慢性阻塞性肺病患者,12所以毫不奇怪,焦虑和抑郁是相当一致的相关健康受损。很多因素可能互动对健康状况的影响。例如,慢性阻塞性肺病患者较低的平均身体质量分数比谁更糟SGRQ平均体重是正常的。41这种联系似乎归因于breathlessness-that增加,患者较低的平均身体质量有糟糕的健康,因为较高的呼吸困难。最近这个结论遭到了质疑,因为在另一项研究中,健康状况受损患者的低脂肪量不能完全解释自由呼吸困难。42
之间存在一定程度的组间关联因素,确定健康状况受损。相同的范围内是可衡量的人口的患者,多变量分析表明,50%的SGRQ总分差异可以归因于咳嗽、喘息,MRC呼吸困难年级,6分钟步行距离,和焦虑分数作为协变量统计学意义(每个)。25因此,看起来健康状况问卷调查可以一起带来的一系列影响慢性阻塞性肺病成一个总结的总体影响的疾病,这是他们的主要目的。
FEV1和健康状况
FEV之间的相关报道1在慢性阻塞性肺病和健康状况(表从来都不是很高1)。相当广泛的r值在文献中发现,但这可能只反映采样因素数据来自研究人口较少。图1包含可能是这种关系的明确描述,从近800名患者以获得基线在伊索德的研究。22,43低FEV1与糟糕的健康相关,但相关性较弱。在人口层面,更清晰FEV之间的联系1和健康状况时可能会看到来自不同患者群体的数据是策划。44,45回到个别病人,最重要的推论是来自这种弱关系是一些病人可能非常贫穷的健康尽管轻度肺量测定的障碍(虽然,另一方面,也有严重的呼吸道梗阻患者似乎没有干扰日常生活,尽管严重的气流限制)。
SGRQ之间的相关性和post-bronchodilator FEV1ATS标准衡量,r = 0.23, p < 0.0001。慢性阻塞性肺病BTS SGRQ分数对应的标准是:温和43 (SD 18);温和的48 (SD 17);严重的53 (SD 16), p < 0.0001(方差分析)。数据的基线伊索德fluticasone研究慢性阻塞性肺病。22
而健康状况和FEV之间的相关性1低,这并不完全是令人惊讶的不介导的慢性阻塞性肺病对健康的影响通过呼气流量限制。例如,健康状况往往与FEV关联运动性能比1(表1)。这将是有趣的,看看峰值吸气流或吸气量提供更好的比FEV肺活量的健康损害相关1,似乎是在运动时呼吸困难的情况。8,9
从健康状态测量可以学到什么?
健康状况问卷调查已经发现它们的广泛应用在临床试验是用来提供一个测量的整体症状从治疗中获益,连同一个索引的效果是否值得。没有认可的定义有价值的好处在慢性疾病,但一个共同的看法是,如果一个病人可以检测一个明确的减少症状或疾病的影响在他们的日常生活中,这是临床意义重大。临床上明显的差异和阈值的问题临床意义是一个复杂的主题,在其他地方的深度讨论。46-49足以说这里CRQ建议每个域阈值为0.550和4 SGRQ单位51似乎是可靠的。
健康状况测量的贡献的一个好例子可以让治疗的评价包含在一个荟萃分析的肺康复的影响。52健康状况的数据,回顾图所示2。在4 - 6试验,所有领域的CRQ通过数量统计上显著的改进。改进均值大于最低临床上重要的区别(MCID)。甚至更突出的,呼吸困难和掌握组件的CRQ,较低的95%可信区间(CI)的治疗效果没有穿过MCID-that,肺康复产生了效应明显大于所需最低价值的好处。一些治疗可以声称这种导致任何疾病。从肺其他的同样大小的影响,一个明显大于最低现在临床上显著的变化已经被从一个大型研究报道的好处被认为与CRQ SGRQ。3
荟萃分析情节比较CRQ分数的变化之间的控制和肺康复。六项研究贡献得分的呼吸困难域CRQ和四个研究为其他三个领域提供了分数。误差是95%置信区间。MCID =最低临床治疗组之间重要的区别。来自Lacasse总结的数据等。52
在药理研究的背景下,健康状况测量可以提供另一个特别重要的贡献了16周的研究,比较两个剂量的氟替卡松加沙美特罗与安慰剂在慢性阻塞性肺病。1FEV的改善1类似与剂量的药物(110 - 120毫升)。如此大规模的改进是在低端的典型的慢性阻塞性肺病支气管扩张剂的研究。在患者氟替卡松加沙美特罗50μg每天两次,SGRQ分数提高了5单位(一个临床和统计学意义)与安慰剂相比变化。相比之下,患者氟替卡松加沙美特罗100μg每天两次经验丰富的临床和SGRQ显著改善,尽管FEV的改善1相同的大小,得到低剂量。这种缺乏症状的好处似乎是由于副作用。1使用测量健康状况的研究表明,氟替卡松加沙美特罗可以在正确的剂量,产生有价值的好处,病人做通知。医生通常会增加药物剂量的不良反应或达到更好的效果。利用直接测量健康状况表明,这可能会导致损失的任何好处,而不是额外的收获。
纵向健康状况的趋势
FEV加速下降1发生在吸烟者慢性阻塞性肺病是熟悉胸部医生因为弗莱彻和皮托的工作。直到最近,伊索德研究后,伴随的健康状况下降被记录。22,43的存在,这种下降趋势是可以预见的临床经验和横截面数据,如无花果1在低FEV1与健康的恶化。然而,下降的速度没有预测。患者的平均post-bronchodilator FEV1仅50%的预测和治疗支气管扩张剂,SGRQ分数下降每年大约3单位。因此,平均而言,患者达到临床显著的恶化程度4单位每15个月。这是恶化速度远远超过年龄相关的SGRQ得分0.12个单位每年健康受试者中观察到没有慢性阻塞性肺病。53这种衰落机制尚未完全建立,尽管FEV的速度下降1是一个因素,43恶化的速度。54显然会有“快速”和“慢”跌在健康状况和挑战将是确定“快速”跌在他们的疾病和早期发展适当的干预措施。
演示一个可衡量的健康状况下降有重要意义的设计和解释长期临床试验在慢性阻塞性肺病,和病人在常规管理实践。进步的病人的健康恶化随着时间的推移,将出现侵蚀早治疗收益。这并不意味着治疗效果已经穿的对策只是反映了这样一个事实,COPD是一种不断进步的疾病。在这方面,最令人鼓舞的伊索德研究发现fluticasone SGRQ分数下降的速度减少了近40%,类固醇和安慰剂治疗组之间的差异随着时间的推移逐步扩大。22,43
健康状况测量的局限性
健康状况的仪器是不完美的。他们的开发人员试图做出最好的工具,他们可以,但限制使用。这些可能是管理或相关问卷的得分,但应该赞赏,全面测量需要精密仪器。改善信号/噪声比的分数有可能消除少可靠和歧视性的物品,但之间的一致性研究要求分数从任何“改善”版本应该直接与同早期版本兼容。然而,这些目标是可能实现的,尽管项根本性降低数字不会发生。
分数为现有的慢性阻塞性肺病问卷通常是正态分布几乎没有证据表明所谓的“地板”和“天花板”效应,尽管BPQ的一个比较,CRQ, SGRQ报道BPQ分数分布向低端。37一个未解决的问题的应用这些工具最严重的病人。这些问卷开发的患者基本上足不出户的,所以他们可能不适合疾病患者结束阶段,尽管在慢性阻塞性肺病患者缺氧55和缺氧+ hypercapnoea56SGRQ分数高但仍正态分布。问卷设计的最严重的病人被开发出来,包括伦敦胸部日常生活活动量表(LCADL)33特定仪器和呼吸衰竭,MRF-28。57研究比较这些新工具与现有的问卷将作为测试的充分性,后者在最严重的子群。
健康状况测量在日常实践中
在人口健康状况问卷开发和验证的患者作为研究工具,允许标准化评估。疾病SGRQ CRQ等特定的调查问卷是由“最小公分母”项目,适用于大多数慢性阻塞性肺病患者。在临床试验中使用时,他们表示平均对治疗的反应。然而,在日常实践中,临床医生治疗个体,不平均。这个礼物的挑战评估个体病人是否有值得改进。生理改善似乎没有一个适当的替代症状或健康状况的改善。在肺康复之间的关系改善健康状况和提高运动性能通常是弱。2,58-60同样,长支气管扩张剂FEV的变化之间的关系1和健康状况较弱(无花果3)。1FEV之间有显著相关性1和SGRQ得分,还分散在回归线。一些患者,以病人,FEV的可衡量的改进1但是没有改善SGRQ。等病人B显示很大的健康状况的改善,但在FEV无可察觉的改变1。使用肺活量的测试评估的唯一方法会否认这样的病人有价值的治疗中获益。支气管扩张药可能产生症状的好处,不仅减少过期气流限制也通过改善吸气流速,7最小化动态恶性通货膨胀的影响,8,9和通过改善睡眠。
FEV相关性变化1和改变SGRQ得分在16周的病人给予氟替卡松加沙美特罗50μg每天两次(r = 0.33, p = 0.001)。1虽然是一个重大的变化之间的联系肺活量的参数和健康状况的变化,这种关系的强度太弱,让健康状况获得从肺活量的变化出来的。如病人B所示病人有察觉FEV的增加1但是一个非常大的健康状况的变化(五次临床重大变化的阈值)。
没有很强的相关性之间的症状和肺活量的获得并不奇怪,考虑到众多因素影响呼吸道症状的发展和感知和随后的残疾,但它确实表明,症状在患者个体在日常实践中无法推断出可靠的肺活量的变化。这就带来一个问题,应该如何评估症状和健康状况获得在日常实践。不幸的是,使用标准化的问卷如CRQ SGRQ,甚至短期和简单AQ20也许不是答案。这些基线问卷补肺量测定法提供一个更完整的画卷患者的疾病严重程度,但它们有局限性制约其效用在评估患者个体的反应到特定的治疗。任何问卷足够短的常规使用只包含少量的物品都被精心挑选相关慢性阻塞性肺病患者。这些东西给很少的机会为个别病人表示他们如何体验个人从治疗中受益。也有统计问题。在人口稳定的慢性阻塞性肺病患者短期内重复性这些问卷是好的。例如,SGRQ测量数据之间的相关性做了2周是0.92,25但相关系数不给全貌,因为两者的区别的标准偏差测量±9单元。大约一半的病人将显示SGRQ分数的变化是大于或小于4单位临床重大变化阈值,是否有真正改变他们的状态。同样,在其他患者有一个“真正”的有价值的好处,健康状况评分低于临床重要的阈值可能会改变。这个问题也适用于CRQ,事实上,并不是唯一的健康状况测量。它也出现在评估个体病人的肺量测定的应对长期代理支气管扩张剂。FEV均值变化1(通常是100 - 200毫升)的谎言的限制范围内测量的重现性。
测量个别患者受益
只有值得继续开症状治疗如果病人可以报告的好处,但是,好处是如何评估如果健康状况问卷在个别病人有足够的可靠性?答案是利用数据从健康状况研究告知病史。已经表明,病人的全球回顾性评估治疗的效果,报告使用4点尺度(无效的、满意的、有效的、非常有效的)相关的改善与SGRQ得分。14点改变SGRQ得分与病人的整体评估,治疗是“有效的”。医生也可以识别,有信心,患者有一个有价值的对治疗的反应(无花果4)。然而,许多临床医生可能关心的简单接受治疗的病人的自我报告是有效和寻找更多的确认已发生重大变化。健康状况数据的进一步分析通过“计算”健康状况得分的变化使得临床场景开发说明类型的有效治疗后可能发生的改变。例如,4点变化SGRQ得分(临床重大变化的阈值)对应于一个病人返回几周后的处方治疗报告,他或她不再需要那么长时间洗或裙子,现在可以走楼梯没有停止,现在可以出门购物或娱乐。(请注意:4单元改善SGRQ分数只会发生如果病人报告所有三个改进)。类似的场景可能会发现其他的例子。49这些好处没有边际,据报道,可以很容易地确定由病人和他们的医生。一个简单方案的临床评估,基于健康状况和生活质量研究,结果说明框1。如果临床医生相信病人的反应是一个有益的改变已经发生,病人认为改变是值得的,应该判断临床治疗有效。
评估个别病人受益于有症状的治疗
你的治疗让你变得不同?
你的呼吸更容易吗?
你能做一些事情,现在你做不到,还是做同样的事情,但速度更快?
你能像以前一样做同样的事情,但现在少气喘吁吁当你呢?
你的睡眠改善了吗?
请给我一个例子。
箱1组件的反应症状治疗慢性阻塞性肺病的临床评估。病人应该能够提供改进的例子,他们已经注意到,认为是值得的。
比较整体治疗的医生判断疗效和变化的SGRQ总分超过16周。误差是95%置信区间。琼斯和波什的数据。1
结论
健康状况问卷调查提供一个有效的和标准化的估计的总体影响慢性阻塞性肺病,可以补肺量测定的测量的基线评估患者在常规练习。现在可以使用简单的问卷调查。在临床试验中健康状况评分提供了一个衡量的总体水平的症状与治疗获得受益。个别患者症状的评估得益和生活质量的改善要求仔细病史。