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客观的确定全身性类固醇诱导性的患病率在严重哮喘发病率。
设计横断面观察研究。
设置初级保健最佳的病人护理研究数据库和英国胸学会困难的哮喘注册表。
参与者最佳的病人护理研究数据库(在三个时代——准确性组)7195例严重哮喘(全球倡议治疗哮喘(吉娜)步骤5的四个或更多处方/年口服皮质类固醇,n = 808),轻/中度哮喘(吉娜治疗步骤2/3,n = 3975)和non-asthma控制(n = 2412)。770例患有严重哮喘从英国胸学会困难的注册表(442年接收每日口服糖皮质激素维持疾病控制)。
主要结果测量精神障碍的患病率与全身性类固醇暴露为每组分别进行评估和报告。
结果748/808(93%)的受试者患有严重哮喘有一个或多个条件与系统性皮质类固醇暴露(轻/中度哮喘(78%)、3109/3975 non-asthma控制1548/2412 (64%);p < 0.001严重哮喘和non-asthma控制)。而轻/中度哮喘,严重哮喘的患病率明显高于与全身性类固醇暴露相关的条件(II型糖尿病10% vs 7%,或= 1.46 (95% CI 1.11 - 1.91), p < 0.01;骨质疏松症16% vs 4%、= 5.23 (95% CI 3.97 - 6.89), p < 0.001;消化不良的疾病(包括胃/十二指肠溃疡)65% vs 34%,或= 3.99 (95% CI 3.37 - 4.72), p < 0.001;白内障9% vs 5%、= 1.89 (95% CI 1.39 - 2.56), p < 0.001)。在英国胸学会困难的哮喘注册类似的患病率被发现,尽管,此外,高水平的骨量减少(35%)和阻塞性睡眠呼吸暂停(11%)。
结论口服corticosteroid-related不良事件严重哮喘是常见的。新疗法减少口服糖皮质激素可能降低这些疾病的患病率,这应该考虑成本效益分析的新的治疗方法。
- 哮喘
- 药物反应
来自Altmetric.com的统计
关键信息
关键问题是什么?
什么是全身性类固醇诱导性发病率严重哮喘的发病率?
底线是什么?
这项研究提供了第一次流行的数据严重哮喘的常见全身性类固醇的副作用,包括II型糖尿病、骨质缺乏/骨质疏松症、消化不良的疾病,肥胖、高血压、白内障和阻塞性睡眠呼吸暂停。
为什么要读吗?
这些流行的数据将有助于成本效益分析与corticosteroid-sparing活动新的生物治疗在严重哮喘和识别系统筛查项目严重哮喘的必要性。
介绍
严重哮喘患者(SA)对卫生保健专业人士构成一个重大的挑战。尽管用大剂量吸入糖皮质激素治疗+第二个控制器和/或系统性皮质类固醇治疗,大多数仍有可怜的哮喘控制、持续的气流限制和频繁的严重恶化。1证据表明,不良反应发生在各种人群与呼吸道疾病和其他non-respiratory条件接收频繁口服皮质类固醇(OCS)。男童许多呼吸道疾病包括少量的研究,在mixed-disease人口,没有对照组或依赖于商业医疗报销索赔数据或者症状的病人自我报告发病率,但很少流行数据可用特征明显与SA队列。重要的是定义全身性类固醇诱导性发病率的流行在这个特定的人口理解发展维护OCS的后果,从而确定新的steroid-sparing治疗的潜在好处在SA。流行的数据也通知成本效益分析这些新的哮喘治疗的关键与特定corticosteroid-sparing策略
常见的皮质类固醇副作用的范围从心理影响,如易怒、睡眠障碍、食欲增加严重的和潜在的威胁生命的疾病如糖尿病、心血管疾病和肾上腺抑制。2 - 6这些主要不良反应是一个巨大的医疗和经济负担,产生重大不利影响病人和他们的家属和护理人员。然而,即使是很小的影响,虽然有一个微不足道的经济负担,可能产生重大影响病人的生活质量,与相关的生理和心理障碍。所有这些影响会影响患者坚持治疗的意愿。
本研究的目的是提供精确的数据与系统相关的不良事件发生率类固醇的接触特征明显SA。
方法
最佳的病人护理的数据研究数据库(OPCRD)16和英国胸协会(BTS)困难哮喘注册表17(包括网上所描述的补充数据)被用来识别条件由于系统性皮质类固醇的横断面流行暴露患者SA。最常报道的副作用的口服避孕药使用在线补充表中列出E1和数据检验了这些结果。男童
OPCRD英国呼吸系统数据库包含匿名初级保健从patient-reported问卷数据补充信息。BTS注册表收集数据从英国专用专家困难哮喘树突临床和在线托管的服务系统和承认有密码保护的匿名数据,经过全面的书面同意。
主题
最佳的病人护理研究数据库
我们比较SA要求患者定期口服避孕药(定义为全球倡议治疗哮喘(吉娜)步骤5和4个或更多处方口服避孕药在连续两年)研究轻/中度哮喘患者和non-asthmatic控制。受试者至少2年连续医疗记录> 12岁。我们确定了两个控制军团,单独匹配SA组在年龄、性别和出生年份,有轻度或中度哮喘(哮喘诊断、吉娜步骤2/3),另一种由non-asthmatic控制(鼻炎诊断没有哮喘诊断/哮喘药物和没有接触OCS)。完整的队列定义的细节可在网上补充数据。子群的主题与SA接受维护系统糖皮质激素,由六个或更多量化口服避孕药处方在两年的研究中,进一步评估(见在线补充数据和表E3结果)。
BTS注册表
我们执行一个额外的分析条件的患病率与全身性类固醇与SA受试者的曝光曾详细随访BTS注册表中的数据至少1年(n = 770)。两组界定1-subjects,详细系统的评估需要每日系统性皮质类固醇治疗后维持哮喘控制(n = 442,严重OCS-dependent哮喘(CSD))和组2,主题与SA不需要商务但需要频繁维修救援的皮质类固醇(n = 328,严重non-corticosteroid-dependent哮喘(NCSD))。
数据分析
使用Windows V.19 SPSS进行统计分析。提出了人口数据绝对值(%),意思是±SD如果正态分布或值和差不是正态分布。组差异检查使用两个示例t测试,Mann-Whitney U测试或χ2测试,适当的。
患病率估计提出了CIs绝对数字和百分比95%。现有发病率随时记录每组数据分别进行评估和报告。OPCRD, SA的比例的受试者,轻/中度哮喘和non-asthma控制与OCS发病率得到使用交叉表。然后使用条件逻辑回归分析估计,95%的独联体和p值SA组相对对照组军团的匹配性质的考虑。BTS注册,或和95%独联体从逻辑回归分析,调整了潜在的混杂变量如医院、年龄和性别。p < 0.05被认为是具有统计学意义的价值。
结果
最佳的病人护理研究数据库
人口统计的主题了表1。
与SA科目,有优势的女性(63%),平均年龄59岁(±17)年。潜在类固醇诱导性障碍被确定在93%的受试者与SA和53%三个或三个以上的发病率是明显高于轻度或中度哮喘和non-asthmatic控件(表1和在线补充表E1, p < 0.001)。
主题的完整和详细的处方记录,可用于研究2年(n = 470),平均日剂量的强的松在SA 5毫克(差3 - 9毫克)和0毫克(0 - 1毫克)在轻度或中度哮喘、商务接触non-asthma控制队列为零。同样,累积剂量口服避孕药在研究2年平均3920毫克(IQR 2395 - 6500毫克)在SA和250毫克(150 - 420 mg)在轻度或中度哮喘。
表2描述了观察并发症的患病率在SA检查,轻/中度哮喘和non-asthma控制。最普遍的并发症中确定主题与SA患胃病的障碍(65%)、肥胖(42%)、精神障碍(38%)、高血压(34%)、骨质疏松症(16%)、鸡蛋(15%),慢性肾脏疾病(14%),二型糖尿病(10%)、骨量减少(10%)和心血管疾病(10%)。
除了青光眼和高胆甾醇血、主题与SA(> 1)风险明显高于其他副作用之前与OCS暴露比主题轻/中度哮喘。II型糖尿病的几率、白内障、睡眠障碍、骨折和慢性肾脏疾病与SA 1.5 - 2倍的科目比那些轻/中度哮喘。消化不良的障碍的几率几乎是在股价高四倍,而在SA骨质疏松或骨质疏松症的几率在SA在五倍比轻/中度哮喘。
比较SA non-asthma控制显示,所有精神障碍患者检查在SA显著更普遍,除了青光眼。II型糖尿病的几率,心血管疾病、高血压、精神障碍和骨折是SA的1.5 - 2倍比non-asthma控制。肥胖的几率(体重指数> 30公斤/米2在SA)与non-asthma控制相比翻了一番。消化不良的疾病的几率几乎是五倍,而睡眠障碍,白内障和慢性肾脏疾病和SA在主题的两倍。骨质疏松或骨质缺乏SA的几率几乎是non-asthma控制的7倍。
BTS注册表
人口BTS注册表的细节和临床数据群组中可用表3。强调比较器NCSD队列是很重要的,虽然没有得到维护,有重大救援系统性皮质类固醇暴露尽管大剂量吸入糖皮质激素,符合SA (IQR营救OCS处方中值4(2 - 6)在转诊之前的12个月)。这一分析的主要目的是了解进展的后果商务与日常维护频繁救援类固醇。
再次,学科整体股价更有可能是女性,但NCSD队列有一个更大的比例。基线体重指数显著低于NCSD队列CSD队列。NCSD群体更有可能在全职工作,不工作明显减少由于哮喘。受试者在non-corticosteroid队列当前吸烟者更容易。
Pre-bronchodilator FEV1明显高于和阻塞性non-corticosteroid队列(77.42±25.09%预测vs 66.70±24.05%的预测,p < 0.001)。供医疗使用基线,受试者在严重NCSD队列已经显著减少计划外访问他们的全科医生或事故和紧急(p = 0.035)和住院前12个月(p < 0.001)。之前进入强化治疗单元(ITU)也较低(p < 0.001),尽管整体两个组别ITU招生率低。
尽管没有得到维护,NCSD群体受到频繁的救援课程OCS(平均4(差1 - 6)),尽管在转诊前商务课程明显高于在CSD救援组(中位数5(差2 - 8)),就像吸入皮质类固醇剂量(2000 vs 2000(1600 - 2000)(1000 - 2000)μg二丙酸倍氯米松当量)和日常使用短效β-agonist(平均8(十)和6(十)。
医院焦虑和抑郁量表(有,n = 510),哮喘生活质量问卷(AQLQ, n = 434)和EuroQoL (EQ-5D, n = 414)数据评估焦虑/抑郁,哮喘和generic-related生活质量分数。意味着焦虑分数> 8,提示轻度焦虑两个组别,但此外,抑郁症受试者corticosteroid-dependent严重哮喘患者的得分显著高于那些non-corticosteroid哮喘(p = 0.001),但仍在正常范围内。
生活质量分数显著降低受试者的CSD队列EQ-5D域和视觉模拟量表分数。AQLQ评分也显著高于主题商务跨所有域(见没有得到维护表3)。
类固醇诱导性发病率是潜在受试者接受维护中常见的口服避孕药比与NCSD对象,20%的受试者NCSD哮喘有三个或三个以上并发症的患者有53%的CSD哮喘(表3和在线补充表E1, p < 0.001)。
类固醇诱导性发病率的流行主题与NCSD BTS注册表
患病率的主要不利影响检查(见在线补充表E1)显著降低在NCSD群体除了骨质疏松,骨质疏松、心血管疾病和青光眼(表4)。然而,高肥胖率(45%)、精神障碍(14%)、消化不良的症状(48%)和高血压(15%)仍明显NCSD队列。在控制了年龄、医院和性别对严重CSD哮喘是最强的II型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停。
百分之八十九的NCSD哮喘与精神障碍的报告已经完成了在基线相比之下,69%的corticosteroid-dependent哮喘。临床上显著的焦虑症状经HADS-A得分≥11和在场NCSD队列(11.54±5.44)在corticosteroid-dependent群体焦虑分数高于正常范围(10.69±4.27),虽然这种差异没有达到统计学意义(p = 0.38)。有抑郁得分也高于那些NCSD哮喘和暗示的抑郁症组和支持诊断(9.29±5.13 vs 8.84±3.71, p = 0.61),但是差异没有统计学意义。
讨论
全身糖皮质激素治疗患者在某些SA有助于改善哮喘控制和减少恶化率通过其抗炎作用。然而,数据从OPCRD和BTS困难患者哮喘注册表表明,SA有大量过剩的发病率从多个疾病和全身性类固醇暴露相关的副作用。差异相比是明显的患病率在主题与SA NCSD但需要频繁救援课程每年OCS和受试者相比,轻/中度哮喘和non-asthma控制。据我们所知,这是第一个数据报告患病率类固醇诱导性疾病特别是潜在的系统性与SA科目。
大多数科目(92 - 93%)与SA检查至少有一个条件与系统性皮质类固醇曝光,与受试者的患病率显著高于轻度或中度哮喘,和再次高于科目检查没有哮喘。一些研究调查疾病患者的哮喘non-asthmatic控制相比,但是在这些研究很难区分哮喘严重程度或系统性皮质类固醇曝光和任何潜在的影响共病疾病的发展。18 - 23Steppuhn等18与哮喘在他们的研究中显示,60%的受试者报告至少一个疾病,18%报告至少三个并发症;相似率被发现在一个年轻的人口由Karlstad哮喘等。22我们的数据表明,受试者轻/中度哮喘(吉娜步骤2/3治疗)为年龄和性别匹配的有共病患病率相似non-asthmatic控制,建议多与哮喘有关的额外的并发症是由于系统性皮质类固醇曝光。
几个在多个异构系统评价和不同患者群体表明系统性糖皮质激素不良反应的常见原因的病人暴露在常规剂量的口服避孕药。3,4,24最频繁的报道之一的发病率是骨质疏松症,患胃病的障碍、睡眠障碍、高血压、糖尿病、骨折和白内障,这类似于我们的数据在SA。Zazzali等15在混合呼吸组证明商务使用的最常见的副作用是高血压、血脂紊乱和糖尿病。这些新数据从OPCRD和BTS注册中心已经确定了与这些条件和其他与口服避孕药的使用SA相关联。
SA的两个不同的数据集的数据表明,大多数的估计患病率类固醇诱导性的发病率是相似的,我们相信这些估计是反映这些条件在该人群的流行。这些疾病估计会通知成本分析这个群体更好地捕捉真正的影响规律的系统性皮质类固醇。一些差异比较OPCRD数据时指出,从BTS注册表。较高的骨量减少和阻塞性睡眠呼吸暂停BTS注册表中发现了主题与主题与SA OPCRD和许多因素可以解释这些差异。第一,主题从BTS注册接受更高剂量的比OPCRD SA组吸入型皮质类固醇激素。第二,受试者在BTS注册表中都有详细的系统的评估专家中心,坚持治疗等问题和类固醇诱导性并存病的筛查评估与常规的双能量X射线扫描和评估阻塞性睡眠呼吸暂停是例行公事。1,25,26较高的精神疾病、高血压、心血管疾病、青光眼、白内障和骨折明显在主题与SA OPCRD比BTS注册表。使用一个初级保健数据库的优势在于记录这样的条件完成例行的质量和成果框架(QOF)全科医生在哪里报销维持患者疾病登记和审查特定的条件。有趣的是四的六都包含在这个QOF上述条件。也有可能,这些条件是低报的注册表。很重要的是,这些差异被认为是在未来提供详细SA暴露于患者的筛查项目定期系统性皮质类固醇。
一项新发现本研究协会SA和慢性肾脏疾病,虽然这或许并不令人意外考虑高患病率的重叠的主要风险因素,包括糖尿病、高血压和肥胖。这项研究支持早期的包容的重要性和定期评估和预防措施作为系统的一部分,管理这些患者为了避免发展为透析和其他昂贵的风险后果,比如心血管疾病和过早死亡。
使用BTS注册表的数据我们已经能够证明日常皮质类固醇的暴露与明显更严重疾病患者corticosteroid-associated发病率与接受频繁的救援课程。我们也能够证明显著降低哮喘和通用在哮喘生活质量分数要求维护皮质类固醇和结合在一起,这表明日常糖皮质激素,同时可能提供更好的哮喘控制和减少恶化风险,可能会对病人发病率和整体健康产生重大影响。发病率的影响生活质量和功能状况曾被研究过,发现对生活质量产生负面影响的分数。19此外,corticosteroid-dependent组的受试者更不可能在全职工作和在工作中更有可能报告损伤导致工作时间的减少或完全不能工作。所有这些构成间接成本的SA进一步每日口服避孕药使用和链接可能会占大量的为这个群体总体成本。
疾病的存在很大负担个人和医疗系统的地方,不管的根本原因。这些数据表明,大多数的主题与SA有多个条件需要管理和预防。以前的研究已经表明并存状况,特别是与哮喘有关的并发症,增加医疗使用对健康状况和负面影响,功能障碍和生活质量。月19 - 21日,27,28总的来说,这些影响对患者产生重大的影响SA和专家旨在提供这些患者的有效管理,以及将大量医疗系统的负担。值得一提的是,受试者的平均年龄从BTS注册表和OPCRD早五十多岁,这样沉重的负担的疾病识别,成本在这个人口的长期影响将是相当大的。即使在50岁,患者可能在朝着长期多种慢性疾病负担大量的医疗和个人成本。
我们的分析有许多潜在的局限性。由于横断面数据集的性质,很难确定因果关系的影响。这些条件可能商务使用之前。然而,学科之间的差异与SA接收维护商务和那些接受长时间频繁的商务课程,并建议定期(每天)口服避孕药使用之间的因果关系和额外的发病率。此外,支持这个论点,我们探索的副作用都被认为是与皮质类固醇曝光。我们感兴趣调查的剂量和持续时间的影响治疗副作用的发生在一个人口暴露于口服糖皮质激素。然而,由于数据的性质从BTS注册表和OPCRD,难以识别的日期明显的全身性类固醇曝光开始,许多这些对象可能已经暴露于全身性类固醇几十年来从处方记录时不可用或准确。也是具有挑战性的精确识别的每日剂量的口服避孕药或持续时间治疗和一个主题是否已经断断续续的频繁类固醇或接收定期维护治疗少情景增加治疗的。我们相信,执行这种类型的分析需要难治性哮喘患者数据的前瞻性群组之前商务风险的发生。然而,考虑到严重的难治性哮喘的定义是基于大剂量类固醇治疗的需求,我们认为,确定这样一个队列之前启动的类固醇几乎是不可能的。
我们没有明确排除任何系统性皮质类固醇暴露在OPCRD队列轻/中度哮喘,因为我们希望这组反映通常类固醇暴露在这个组。他们有一个中值大一250毫克剂量的照射(大致相当于一个救援的类固醇在两年的时间里)。与所有数据库研究中,应该考虑编码错误等问题,社会经济指标等数据不可用。此外,可能会有一定程度的混淆,严重程度较高的患者的疾病检测SA经常参加他们的全科医生与哮喘。我们相信其中一些影响最小化的“验证”患病率在两个不同的数据集,和类似的II型糖尿病患病率,肥胖,骨质疏松症,患胃病的障碍和鸡蛋两个数据集支持我们的分析,这是准确的估计,在这个人口。
结论
总之,我们已经确定了横断面患病率有关系统性皮质类固醇的副作用通常使用。这些利率更大的主题与SA进展比科目维护(每日)糖皮质激素与SA有频繁的救援课程和科目轻/中度哮喘。
最重要的这些发现的临床意义,因为这些障碍的频率和潜在影响病人的健康和整体生活质量,详细的筛查项目应该在SA患者接受常规系统性皮质类固醇。需要更好的针对皮质类固醇治疗哮喘使用客观biomarker-based策略和新疗法的紧急交付都将减少口服避孕药和整体的疾病负担是至关重要的。理想情况下,应该引入新的治疗方法之前引入系统性皮质激素维持治疗防止不利影响进行了讨论。
确认
我们感谢数据输入工作人员和医疗和护理人员的BTS哮喘中心注册困难。我们感谢呼吸有效性集团支持这个项目。
引用
补充材料
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补充数据
仅这个web文件已经由英国医学杂志出版集团从一个电子文件提供的作者(年代)和没有对内容进行编辑。
- 数据补充1——在线补充
脚注
贡献者数据获得的所有作者。这项研究是由JS的构思和设计,共产党,DP, LGH。JS、共产党和LGH负责分析和解释。JS和LGH起草了手稿。批准所有作者和编辑的最终版本的手稿。
资金这项工作是由葛兰素史克无限制的研究经费支持史密斯克莱恩和F罗氏公司有限公司和合作进行呼吸道组织有效性。
相互竞争的利益从葛兰素SmithKline AM-G:赠款和个人费用;拨款,个人费用和非金融支持诺华;个人从Napp费用;从罗氏赠款和个人费用;资助,个人费用和非金融勃林格殷格翰集团的支持;阿斯利康的个人费用;基耶西的个人费用;安进的个人费用;个人费用从强生(Johnson & Johnson),在提交工作。RMN:个人费用从演讲费和顾问委员会,在提交工作。 AHM: personal fees from Napp; personal fees from AstraZeneca; personal fees from Aerocrine; personal fees from Glaxo SmithKline; grants, personal fees and other from Novartis; personal fees and other from Boehringer; grants and personal fees from Roche, outside the submitted work. RC: grants from Novartis; grants from Roche, Glaxo SmithKline, AstraZeneca, Janssen, Novartis; personal fees from Novartis advisory board meeting; non-financial support from Novartis, Teva and Boehringer Ingelheim, outside the submitted work. DP: other funding from Aerocrine, Almirall, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Meda, Mundipharma, Napp, Novartis and Teva; other from Almirall, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Meda, Mundipharma, Napp, Novartis, Pfizer and Teva; grants from the UK National Health Service, British Lung Foundation, Aerocrine, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Meda, Merck, Mundipharma, Novartis, Orion, Pfizer, Respiratory Effectiveness Group, Takeda, Teva and Zentiva; other from Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Cipla, GlaxoSmithKline, Kyorin, Meda, Merck, Mundipharma, Novartis, Pfizer, SkyePharma, Takeda and Teva; other from Mundipharma and Teva, other from Aerocrine, Boehringer Ingelheim, Mundipharma, Napp, Novartis and Teva; other from Almirall, Chiesi, Teva and Zentiva; other from Aerocrine, AKL Ltd, Almirall, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Meda, Mundipharma, Napp, Novartis, Orion, Takeda, Teva, Zentiva, outside the submitted work; In addition, DP has a patent AKL Ltd pending and has shares in AKL Ltd, which produces phytopharmaceutical agents. He owns 80% of Research in Real Life Ltd and its subsidiary social enterprise Optimum Patient Care. CEB: grants and consultancy fees from GSK, AZ/MedImmune, Novartis, Chiesi, Roche/Geneentech and BI. LGH: research grants from Glaxo Smith Kline and from Hoffmann la Roche, during the conduct of the study. He has received grant funding from Medimmune, Novartis UK, Roche/Genentech Inc, Astra Zeneca and Glaxo Smith Kline, and has taken part in advisory boards and given lectures at meetings supported by Glaxo Smith Kline, Respivert, Merck Sharpe and Dohme, Nycomed, Boehringer Ingelheim, Novartis and Astra Zeneca. He has received support funding to attend international respiratory meetings (Astra Zeneca, Chiesi, Novartis, Boehringer Ingelheim and Glaxo Smith Kline) and has taken part in asthma clinical trials (GSK, Schering Pough, Synairgen and Roche/Genentech) for which his institution was remunerated. He is academic lead for the MRC Stratified Medicine UK Consortium in Severe Asthma which involves industrial partnerships with Amgen, Johnson & Johnson, Genentech/Roche, Astra Zeneca/Medimmune, Aerocrine and Vitalograph.
伦理批准伦理批准BTS注册中心获得了研究伦理委员会办公室的北爱尔兰(ORECNI)(参考号10 / NIR02/37)。OPCRD特伦特的多中心研究伦理委员会批准在临床研究中使用。研究协议批准的匿名数据伦理委员会(熟练)协议和透明度。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
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