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背景住院治疗由于慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)是常见的,和随后的死亡率高。脱咖啡因的分数是派生的准确预测死亡率和危险分层通知病人护理。我们旨在验证脱咖啡因的分数,内部和外部,并比较其性能与其他预测工具。
方法研究发生在两家医院在推导研究(内部验证)和四个额外的医院(外部验证)在2012年1月和2014年5月之间。连续招生被筛选确定招生和搜索编码记录。入学的临床数据,包括脱咖啡因指数和死亡率都被记录下来。脱咖啡因和其他分数的预后价值评估接收机算子下的面积特征(AUROC)曲线。
结果在内部和外部验证组,880年和845年患者招募。平均年龄是73.1(标准差10.3)年,54.3%是女性,意味着FEV (SD)1每分45.5(18.3)预测。整体死亡率为7.7%。35例的脱咖啡因AUROC曲线死亡率为0.83 (95% CI 0.78 - 0.87)在内部队列和0.82(95%可信区间0.77到0.87)外部队列,并优于其他预后评分为35例或30天死亡率。
结论脱咖啡因是一个健壮的预测死亡率,使用指数通常可以在入学。支持generalisability强劲表现一致;它可以识别低风险病人(脱咖啡因的0 - 1)潜在适合医院在家或早期放电支持服务,和高危患者(无咖啡因咖啡3 - 6)升级计划或适当的早期缓解。
试验注册号码UKCRN ID 14214。
- 慢性阻塞性肺病急性加重
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关键信息
关键问题是什么?
35例脱咖啡因评分预测死亡率在慢性阻塞性肺病的患者住院急性恶化吗?
底线是什么?
在内部和外部验证组,35例无咖啡因咖啡是一个健壮的预测死亡率使用索引,通常可用的时候承认,并可以很容易地应用在床边。
为什么要读吗?
准确的风险分层可用于通知临床决策,虽然需要进一步的研究来量化影响临床和财务结果。
介绍
慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)占八分之一住院,1与恶化的症状,肺功能与健康有关的生活质量,和死亡的风险。2 - 6据报道35例死亡率在4.4%和7.7%之间。7 - 10临床医生不能准确地预测预后与AECOPD患者住院。11一个健壮的预测工具,分层患者死亡风险,可能帮助管理,包括国内医院(哈)或早期支持放电(ESD)对低风险组,和高危人群早期升级或适当的缓解。
嗜曙红细胞减少,呼吸困难,整合、酸血症和心房纤颤(脱)得分是派生群体的连续与AECOPD患者住院,是简单的应用在床边使用指标和35例预测死亡率通常可以在入学。12分数由五个因素,其中最主要的是稳定状态呼吸困难,以扩展的医学研究理事会呼吸困难评分(eMRCD;表1)。13
推导研究(最初的研究中,脱咖啡因的分数是发达),脱咖啡因显示强劲的性能和优于其他工具设计或提出了AECOPD患者,12即APACHE II,14bap - 65,15帽16和抑制- 65。17
2014年英国国家慢性阻塞性肺病审计建议脱咖啡因的分数被记录在所有与AECOPD患者承认但指出需要验证,7这是必要的证明generalisability预后评分系统。18我们现在时间和地理验证脱咖啡因的分数和审视其预测性能的短期和中期的死亡率在一个大型多中心医院治疗AECOPD患者群。提出了两个群体:脱咖啡因的内部验证队列性能评估在医院从原始来源研究,但在不同的时期;外部效度研究评估的性能和generalisability脱咖啡因在四医院从不同的地理区域。因为脱咖啡因的分数可以识别(脱咖啡因的0 - 1)低风险病人可能受益于哈或防静电计划,我们报告这个小组的详细分析。
方法
研究设计和参与
六个英国医院参加2012年1月至2014年5月。A和B网站形成的内部验证组和氟形成外部网站验证组(表2)。选择后者,以确保广泛的保健和人口结构的变化特征(COPD患病率、社会经济因素和田园风味)。连续参与医院、患者承认AECOPD被确定。内部验证队列医院、脱咖啡因指数记录作为常规检查的一部分。这使得回顾性的研究扩展到增强招聘;患者主要是确定从一个广泛的编码记录搜索(放电编码)。然而这是相互参照现有记录的患者被呼吸道护理和理疗专家团队。在外部验证组识别连续招生AECOPD患者,医疗招生都是前瞻性的筛选。这涉及到专门的人员参加病房医疗招生单位和基地。编码记录也回顾了病人最大化捕获。
入选标准是:初步诊断肺或non-pneumonic COPD恶化;提前进气气流阻塞的肺活量的证据;年龄≥35岁和≥10根烟包年吸烟史的人。排除标准:前包含在目前的研究和任何疾病,除了慢性阻塞性肺病,可能会限制生存不到1年(主要是转移性恶性肿瘤)。肺量测定法显示气流阻塞执行在任何时间点接受了入学前,搜索和初级和二级保健记录。
治疗是在参加临床医生的判断,而不是受到研究小组。抗生素治疗处方被告知的个人网站的政策。伦理批准了由当地研究伦理委员会。
数据收集
临床指标承认,和人口数据收集和生存。12在我们的推导过程的研究中,12118患者的血氧饱和度(热点2)> 92%,呼吸室内空气,其中没有一个有动脉的pH值< 7.30(咖啡酸血症得分= 1)。在目前的研究中,因此,如果主治医师认为,动脉血气(ABG)抽样是不必要的和热点2> 92%没有补充氧气,这是推测动脉pH值≥7.30。19
结果
35例主要结果是死亡率的预测,比较脱咖啡因的推导和验证军团之间的高危人群。次要结果包括pH值的最优阈值的评估和嗜曙红细胞减少,30天死亡率的预测脱咖啡因和比较与其他预后评分(APACHE II,14bap - 65,15帽16和抑制- 6517)。滞留时间(LOS)相比,在脱咖啡因的分数。
统计方法
基于预期的敏感性为70%,灵敏度的SE估计5%的最低要求是840病人在内部和外部验证军团。20.缺失值的指数< 20%,数据估算使用马尔可夫链蒙特卡罗方法在IBM SPSS统计22日与连续线性和逻辑回归和分类变量。21大量的变量(n = 67)被用作预测变量的缺失数据创建五个数据集。
基线人口特点和结果被描述使用比例,意味着与SDs或中位数差,使用确切概率法和比较,方差分析或韦尔奇,克鲁斯卡尔-沃利斯测试。临床评分的表现评估的接收器(AUROC)算子特征曲线下的面积和相互比较的方法DeLong和没有多个非难;22结果集中使用鲁宾的方法。21使用逻辑回归模型脱咖啡因指数提供口服补液盐,95%独联体和评估指标的权重系数。校准与Hosmer-Lemeshow统计评估。23最优阈值对pH值和嗜酸性粒细胞计数被视觉检查ROC曲线的重新评估。子群分析评估结果在低风险病人根据脱咖啡因的咖啡,(a)共存的整合或(b)酸血症。
结果
病人的特点
数据880年和845年患者均获得内部和外部验证组,分别。在两个组别,意味着(SD)是73.1(10.3)岁,54.3%是女性最严重的气流限制;意味着FEV (SD)1每分45.5(18.3)预测。脱咖啡因的得分中值为2(差1 - 3),28.3%射线整合和18.9%有acidaemic恶化(pH值< 7.35)。符合英国国家审计,7共病率很高,尤其是缺血性心脏病和糖尿病(表2)。
网站之间的显著差异包括:比例要求机构照顾,射线整合、年龄、性别、脱咖啡因的分数,气流限制的严重性,之前的住院的数量和比例显著的减肥。网站是大体相似的疾病,尽管比例与左心室功能障碍,焦虑或抑郁不同。所有这些因素也明显不同的内部和外部验证组之间,除了脱咖啡因的分数和左心室功能障碍。
缺失的数据
没有丢失的死亡率或脱咖啡因的数据。完整的数据为每个风险评分的比例是:bap - 65 97.2%,抑制- 65 96.5%,上限85.9%,APACHE II 73.2%。单个变量,缺失数据是P一个O2pH值12.6%,白蛋白12.2%,12.1%,GCS 11.7%,钾3.3%,混乱2.6%,温度2.6%,平均动脉血压1.8%,呼吸率1.8%,1.7%收缩压,舒张压BP 1.7%,心率1.4%,血球容积计1.2%,肌酐0.5%,白细胞计数0.2%,尿素0.1%和钠0.1%。
验证脱咖啡因的分数
的AUROC无咖啡因咖啡对35例死亡率曲线:内部验证= 0.83 (95% CI 0.78 - 0.87),外部验证= 0.82 (95% CI 0.77 - 0.87)和整体= 0.82 (95% CI 0.79 - 0.85)。脱咖啡因的歧视得分明显强于抑制- 65,帽、APACHE II和bap - 65 30天死亡率。35例,死亡率,脱咖啡因的分数又优越,除了与APACHE II相比,脱咖啡因不显著的更高的歧视性的强度(表3和图1)。
接收机操作特性曲线的预后评分35例(A)和(B) 30天死亡率。
在一个完整的案例分析(没有归责),结论为30天死亡率持平;对35例死亡,AUROC无咖啡因咖啡曲线又最高,但没有统计学上优于帽(p = 0.068)或bap - 65 (p = 0.060)。
表4显示死亡率,敏感性和特异性的脱咖啡因的得分总体验证队列,由脱咖啡因和死亡率风险组相比,我们推导队列。12
与推导研究相比,死亡率总体和高危人群的低。较高的脱咖啡因的分数又与更高的死亡率,虽然绝对数字被小脱咖啡因5和6组。模型是一个令人满意的适合数据(Hosmer-Lemeshow统计= 0.48,Nagelkerke R2= 24%)。先前分配权重的脱咖啡因的分数被证实在逻辑回归(见在线补充表S1)和eMRCD分数仍然最强的预测。
与传统MRCD规模相比,24eMRCD 35例有更好的预后强度死亡率:AUROCeMRCD= 0.74 (95% CI 0.70 - 0.78)和AUROC传统MRCD= 0.68 (95% CI 0.64 - 0.72);p < 0.0001。在分组人口肺恶化(n = 485), eMRCD又优于MRCD规模:AUROCeMRCD= 0.67 (95% CI 0.60 - 0.73)和AUROCMRCD= 0.62 (95% CI 0.56 - 0.69);p = 0.0070。
抑制- 65预计30天死亡率在社区获得性肺炎患者,患者,通常应用于COPD的肺恶化(pAECOPD)。在验证中,患者的子群pAECOPD (n = 489),脱咖啡因的分数是一个与30天死亡率的预测比抑制- 65:AUROC无咖啡因咖啡= 0.76 (95% CI 0.70 - 0.81)和AUROC抑制- 65= 0.68 (95% CI 0.62 - 0.74);p = 0.057 (图2;在线补充表S2显示敏感性和特异性脱咖啡因的分数)。
接收机操作特性曲线30天死亡率的预后评分肺急性加重患者(n = 489)。
当pAECOPD患者集中在推导和验证组(n = 788),脱咖啡因是30天(AUROC优越无咖啡因咖啡= 0.75 (95% CI 0.71 - 0.79) vs AUROC抑制- 65= 0.66 (95% CI 0.62 - 0.71);p < 0.0001),住院死亡率(AUROC无咖啡因咖啡= 0.76 (95% CI 0.71 - 0.80) vs AUROC抑制- 65= 0.70 (95% CI 0.65 - 0.75);p = 0.024)。脱咖啡因的优越性能尤为重要在每个分数低风险病人认为,他们可能认为适合回家治疗。35例患者低风险脱咖啡因得分较低死亡率比起那些低风险控制- 65分数:脱= 1.6%(2/122)和抑制- 65 = 7.2% (17/237);p = 0.026。有类似的30天死亡率差异:脱咖啡因的0 - 1 = 3.3%(4/122)和抑制- 65 0 - 1 = 10.1% (24/237);p = 0.022(见在线补充表S3)。
嗜酸性粒细胞计数和pH值的最优阈值被重新评估。目视检查的ROC曲线,嗜曙红细胞减少的最优截止持平(0.05×109/ L)。12pH值为阈值,7.30和7.35提供了类似的歧视。7.30阈值确定的推导研究保留一致性,和因为没有死亡发生在一个低风险患者58脱咖啡因的分数和非得分酸血症(7.30 - -7.34)。只有三个病人脱咖啡因得分1由于pH值< 7.30,都活了下来。
患者热点;2>谁ABG样本中92%不补充氧气被认为是不必要的被分配一个分数脱咖啡因的pH值0的组成部分。209这类患者的整体,只有6死亡(2.9%);这包括总额0/52的脱咖啡因得分0和2/67的脱咖啡因得分1。
时间死在那些死于指数的承认和洛杉矶幸存者放电,脱咖啡因的分数,所示表5。在幸存者中,较高的脱咖啡因的分数与洛杉矶。
讨论
在一个大型、多中心的研究与AECOPD患者承认,我们已经证实,脱咖啡因的分数是一个健壮的预测死亡率,可以很容易地在床边使用指数得分经常可以在入学。在我们以前的研究中,咖啡是优于其他分数(bap - 65,帽、APACHE II,抑制- 65)有时用来预测短期AECOPD患者的死亡率。
我们费了很大力气来捕捉连续的病人,但少数患者死亡或被释放后不久,承认可能已经错过了。为了最大限度地避免产生偏差和最大化捕获的所有符合条件的患者,招生单位筛选和广泛的编码记录搜索了。在2014年的英国国家审计,7意味着网站招聘的肺活量的证实的慢性阻塞性肺病患者每天是0.36。在我们的研究中,招聘是更高的网站(表2),它支持情况下确定率高。调查人员在网站E报告问题获取肺量测定法的结果,这可能在一定程度上解释他们的招聘率相对较低。
魅力清单提供指导的评价预测模型研究在线(见补充材料)。18本研究的主要局限是内部验证研究,在某种程度上,回顾性分析。虽然回顾性收集数据可能偏见的结果,这种风险是减轻脱咖啡因指数收集的一部分参与医院常规临床实践,研究人员提取数据对结果和案例也不确定和结果是类似于潜在外部队列。充分的重要性,后者是单独供电。
数据只被视为‘失踪’一次所有数据源都进行了检查和缺失数据的比例很低。关键结果,分析重复和没有多个归责。提高数据完整性脱咖啡因的咖啡,巴西患者2呼吸室内空气> 92%,临床医生不需要ABG的分析判断,得分0脱酸血症的组成部分;这是合理的低死亡率在这个小组,并支持类似的实用方法的临床应用分数,减少对患者和临床医生的负担。然而,我们不建议使用这种假设执行ABG抽样降低临床医生的阈值。
网站数量之间存在着重要的差异,特别是收到机构照顾,同时共存的合并,脱咖啡因的气流阻塞程度和严重程度得分。这可能在一定程度上反映了我们努力为参与这项研究,选择不同的网站和脱咖啡因的强劲而稳定的表现,尽管有这样的基线特征的差异,强调分数的外部效度。
死亡率之间的不同网站之间(从4.7%到9.8%)和军团(内部验证外部验证= = 8.9% vs 6.4%;p = 0.057)。这在很大程度上反映了不同的基线特征,特别是机构照顾的病人的比例和同时代的肺炎。当这两个子组被排除在外,在两组死亡率为4.8%。整体死亡率为7.7%,符合2003年(7.7%)和2008年(7.8%)的英国国家审计。在2014年英国审计,死亡率为4.3%虽然低死亡率的原因是报告为未知。在我们的研究中,确定情况下,疾病和患者的比例整合或MRCD 5的评分高于2014年英国国家审计。
自2012年我们脱咖啡因推导研究中,两个进一步的预后分数已经公布。25,26在一个,25急性患者局部贫血的心电图特征和影像学肺充血都包括在内。这样的病人不可能满足我们的包容AECOPD的主要诊断的标准。
在第二项研究中,派生的分数显示良好的歧视,和验证是等待。26然而,包括主观识别使用吸入辅助肌肉或反常呼吸,减少generalisability,尤其是在医疗设置缺乏专家审查入学后24小时内。7,27招聘低于同等的审计数据,27因为需要写病人同意,不成比例地排除了最低和最高风险的病人。我们的方法反映英国国家审计;只有常规的数据收集,所以病人同意并不是必需的。
洛杉矶AECOPD正在下降,放电早期,支持和不支持的,是司空见惯的事,病人选择主要基于临床判断。然而,临床判断预后很差11而脱咖啡因的分数一直显示识别低风险患者的高灵敏度。防静电和哈服务AECOPD患者正在扩展。7国家健康和保健研究所(NICE)建议患者选择这些服务是基于死亡风险,28也突出了(以前)缺乏可靠的预后评分系统来指导决策。在目前的研究中,脱咖啡因的0 - 1例(包括那些与肺炎或酸血症)有一个可以接受低死亡率和占45%的病人。对待这群哈或防静电的效果需要一个随机对照试验(RCT)来评估临床结果和相关的成本。我们正在进行一个随机对照试验来解决这个问题(ISRCTN 29082260)。在我们的经验中,抑制- 65分数通常应用于患者肺慢性阻塞性肺病加重病人的告知卸货计划和选择抗生素。推导和验证研究的证据表明,临床医生不应该向“低风险”控制- 65分数肺AECOPD患者相关的死亡率高得令人无法接受。我们建议不要使用在这个人口。
一个高风险的脱咖啡因的分数是高死亡风险和关联,在那些死,短时间内死亡。后者尤其如此的患者得分脱咖啡因5或6,在他死亡的平均时间只有2天。这类患者可能在护理,适合早期升级或替代姑息治疗,但干预是短的窗口。患者之间生存排放,洛杉矶增加增量与脱咖啡因的分数。
在推导和研究中,呼吸困难程度衡量eMRCD分数是最强的单一预测死亡率和上级预测传统MRCD规模。在2014年的英国国家审计,“脱光”是回顾性分使用传统的MRCD规模(见图3)。然而,光脱咖啡因的咖啡,而不是完整的脱咖啡因的分数,计算仅仅是因为eMRCD数据不可用。我们支持英国国家审计的建议,脱咖啡因的指标,包括eMRCD得分,收集所有与AECOPD患者承认。让医院来满足这一建议,我们包括图的脱咖啡因的分数可以下载并纳入COPD包和录取文件(在线补充图1),各种版本的传统MRCD规模存在,24,29日,30.这可能会导致评分的差异。我们告诫这样修改eMRCD得分,除非得到经验证据的支持。
35例死亡(百分比和绝对数量)的脱咖啡因的推导和验证研究,和“脱咖啡因的光”(见讨论)自2014年英国全国慢性阻塞性肺病审计。
总之,我们已经表明,脱咖啡因可用于各种医院为了准确分层AECOPD患者的死亡风险。进一步的研究需要量化它对临床实践的影响,例如,在病人的识别哈或委托人服务。
确认
我们感谢弗格森维多利亚她输入与数据管理。我们感谢辛勤工作的研究和临床团队在每个站点上收集数据,包括史蒂芬•Gundry莫林阿姆斯特朗,彼得•芬威克莉斯诺曼和她的团队,尼古拉·贝特曼,6月Battram,安琪拉于英国和Valerie O 'Dwyer。
引用
补充材料
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补充数据
仅这个web文件已经由英国医学杂志出版集团从一个电子文件提供的作者(年代)和没有对内容进行编辑。
- 数据补充1——在线补充
脚注
贡献者渣打银行设计和获得资助了这项研究。CE、GJG和JS导致试验设计。CE整理数据,进行统计分析,起草了手稿。数据分析和解释由渣打银行支持,GJG, JS和NS。手稿被渣打银行起草,GJG, JS、五角、CE。所有作者回顾了手稿。
资金这个试验是由英国卫生部,呼吸北吸引力和英国诺华制药有限公司(参考RES12-CO44)和NIHR临床研究支持的网络。CE的工资由诺森比亚NHS信托基金会教学和研究奖学金计划。
相互竞争的利益没有宣布。
伦理批准北East-Sunderland nr委员会。
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