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背景:结核病的控制是建立在早期病例检测和完整的治疗疾病。在英国,结核病是集中在子组的人口大的城市中心。无家可归的影响、监禁和吸毒问题在伦敦结核病控制研究进展。
方法:所有患者的队列研究开展结核病在大伦敦来确定重点疾病的患病率在不同组织和检查风险因素涂片积极性,耐药性,治疗依从性、追踪和使用直接观察治疗(点)。
结果:数据被收集在97%(1941/1995)的符合条件的患者。结核27岁的总体发病率每100人000人。极其盛行的结核病是无家可归的人(788/100 000),问题吸毒者(354/100 000)和囚犯(208/100 000)。多变量分析表明,药物使用的问题是与涂片阳性相关疾病(或2.2,p < 0.001),已知的耐药结核病疫情的一部分(或3.5,p = 0.001)和追踪损失(或2.7,p < 0.001)。监禁与被爆发的一部分(或10.3,p < 0.001)和依从性差(或3.9,p < 0.001)。无家可归与传染性结核病(或1.6,p = 0.05),多药耐药性(或2.1,p = 0.03),依从性差(或2.5,p < 0.001)和追踪损失(或3.8,p < 0.001)。在伦敦,无家可归者、囚犯和吸毒者问题共同构成17%的结核病病例,涂片阳性耐药病例的44%,38%的不兼容的失访病例和44%的病例。15%的患者开始治疗点,但46%的最终点。
结论:高水平的传染病和疾病耐药,后续护理依从性差和损失表明,结核不是无家可归的人之间的有效控制,吸毒者在伦敦囚犯和问题。
- 点,直接观察治疗
- 肺结核,肺结核
来自Altmetric.com的统计
在发达国家,结核病是越来越集中于子组大型城市中心的人口。结核病是一个主要公共卫生问题在伦敦,那里有新的报告病例的11%的增长在2004年和2005年之间,现在在英国占所有病例的45%。1疾病率已经翻倍,从1987年的21.2每100人每年000 47 2005年每100人每年000。1大爆发的耐药结核病在伦敦,拥有超过220的链接的情况下,不涉及问题吸毒者,囚犯和无家可归者,强调弱控制这些团体之一。2,3
结核病控制是基于早期病例检测和确保病人完成至少6个月的常规治疗。4失败可以导致疾病传播,耐药性的发展和复发。成功治疗依从性差是一个主要的障碍。5在许多国家,这导致了直接观察治疗(点)成为公认的标准治疗结核病。6缺乏随机对照试验的证据来支持普遍点低流行率设置。7在英国,点建议病人已经或可能附着不良;4,8然而,有有限的数据对依从性差的风险因素和在实践中如何使用点在英国。
无家可归,吸毒和监禁问题影响病人的能力获得卫生保健和治疗。结核病是常见的无家可归,9日,10但在囚犯和吸毒者的程度问题,这些社会问题在依从性的影响,追踪损失、传染性和耐药性尚未充分描述。水平的监禁,吸毒和在伦敦无家可归很高,估计000个无家可归的人住在大街上或在旅馆,11日,1270 000吸毒者的问题13在任何时候,5000名囚犯。14我们进行了一项研究包括所有结核病患者描述的影响在伦敦无家可归、监禁和吸毒问题的控制疾病。
方法
研究设计
所有结核病患者的队列研究进行生活在伦敦的人或治疗应该是2003年7月1日。符合条件的患者发现伦敦TB寄存器和当地诊所记录。病人的情况下经理过去诊所和医院病人的记录和他们的知识来完成数据收集形式在基线和12个月。随后发现没有结核病例被排除在研究之外。
无家可归者被定义为生活在直接访问旅馆或粗糙睡觉或在当前治疗发作。监禁被定义为任何时期的监禁在当前处理事件。吸毒问题被定义为注射毒品或长时间/定期使用鸦片、可卡因和安非他命。15
耐药性分为多药耐药性(至少对异烟肼和利福平),isonaizid耐药菌株,伦敦爆发的一部分(定义为患者居住在伦敦的时候他们的诊断与隔离结核分枝杆菌耐异烟肼爆发的限制性片段长度多态性(RFLP)模式)6和异烟肼耐药菌株没有爆发的一部分。涂片积极性与状态相关的诊断。主要结果是依从性差,与点追踪损失和管理。点被定义为治疗所观察到的卫生保健工作者或其他负责任的成年人。我们测量的依从性在前2个月的治疗因为发展阻力是最大的风险,当细菌负荷高。附着不良病人定义为那些承认依从性差;有不一致的药丸数;消极的尿液检测;或被转向点或住院由于依从性差。追踪损失被定义为病人接触服务至少2个月没有在前6个月的治疗药物。 We also collected data on age, sex, foreign birth, ethnicity, problem alcohol use, mental health problems and previous TB.
分析的数据
每100 000人口患病率在2003年7月1日(基于泊松分布)和95%置信区间计算对于无家可归的人,吸毒者和囚犯问题并与患病率在不同民族和外国出生和英国出生人口。分母高危人群的大小数据得到出版的来源。10 -12日,16
我们评估了使用单变量和多变量分析变量之间的关系。逻辑回归分析用于计算单变量优势比(ORs), 95%的置信区间和p值。消除多个逻辑回归模型(向后)用来控制了混杂使用健壮的标准错误占集群在诊所级别。17 -19所有分析使用占据版本9(占据集团,大学城,德克萨斯州,美国)。
结果
有1995名符合条件的患者提供一个总体患病率在2003年7月1日的每100 000 27.1 (95% CI 25.9至28.3,表1)。基线数据收集符合条件的患者的97% (1941/1995);后续的数据为95% (1841/1941)。结核病的流行是每100 000 788 (95% CI 624年至982年),无家可归,每100 000 354 (95% CI 311年至401年)问题吸毒者和208年每100人000(95%可信区间104 - 373)的囚犯。患病率是80每100 000(95%可信区间76 - 84)在148年每100人000年外国出生的个人和(95% CI 131年至165年)最近在英国移民与< 1年(表1)。
一百一十名患者(6%)无家可归。其中,42例(38%)有传染性结核病,30 77年文化的确诊病例(39%)有抗药性疾病包括五个多药物耐药性疾病(6.5%)。50(46%)记录作为附着不良和17(15%)失访(表2)。多变量分析表明,无家可归与涂片阳性有关的疾病(或1.6,95%可信区间1.0到2.6,p = 0.05),依从性差(或2.5,95%可信区间1.6到3.7 p < 0.001)和追踪损失(或3.8,95%可信区间2.0到7.4,p < 0.001)。当前或以前无家可归(曾经无家可归)与耐药结核病(95 CI 1.1到4.1或2.1,p = 0.03;表3)。
二百四十八名患者(13%)问题吸毒者。其中,39%(97)涂片阳性,15%(27)被确认为伦敦爆发的一部分,47%(116)被记录为附着不良和10%(25)失访(表2)。多变量分析表明,药物使用的问题是与涂片阳性相关疾病(或2.2,95%可信区间1.6到2.9,p < 0.001),作为伦敦异烟肼耐药结核病疫情的一部分(或3.5,95%可信区间1.6到7.7,p = 0.001)和追踪损失(或2.7,95%可信区间1.6到4.3,p < 0.001;表3)。
七十四名患者(4%)囚犯在治疗一段时间。其中,29(39%)涂片阳性病,19(26%)被证实为伦敦爆发的一部分,44(59%)低附着和9(12%)失访(表2)。多变量分析表明,监禁与被伦敦爆发的一部分(或10.3,95%可信区间4.0到26.5,p < 0.001)和依从性差(或3.9,95%可信区间2.5到6.1,p < 0.001;表3)。
总体而言,350名患者(18%)non-adherent前2个月的治疗。南亚人,女性,最近的移民和外国出生的人最容易坚持治疗。患者最不可能坚持治疗是无家可归的人,问题吸毒者和囚犯。共有177名患者(9.1%)与492年开始治疗点与点(25.3%)最终接受治疗。无家可归的人相对较少,囚犯或吸毒者开始治疗点,但大多数最终处理后点展示依从性差(图1)。
![Proportion of patients given directly observed therapy (DOT) from onset, non-adherent in the first 2 months of treatment and treated with DOT at any point of treatment (ordered by risk of non-adherence].](https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/62/8/667/F1.large.jpg?width=800&height=600&carousel=1){kind=link}
比例的患者接受直接观察治疗(点)从发病,non-adherent前2个月的治疗和治疗用点治疗在任何时候(下令缺乏依从性)的风险。
共同问题吸毒者,无家可归者和囚犯结核病例的17%(321/1941),38%(133/350)的不兼容的情况下,44%(29/66)例失访,30%(146/492)的病例治疗点,涂阳结核病例的30%(115/381),29%(67/234)的耐药情况下(表2)和44%(31/71)的涂片阳性耐药病例。无家可归的人之间有高度重叠,囚犯和吸毒者问题(图2)。
重叠的囚犯,吸毒者和无家可归的人在结核病患者在伦敦(规模)。
讨论
这项研究表明,结核病是在伦敦的一个主要公共卫生问题,特别是无家可归者、囚犯问题吸毒者。这些病人有高发病率的疾病和经常感染,耐药、附着不良和失访。它们形成只有17%的情况下,但近一半的耐药涂阳病人,做不成比例的影响控制。
确定风险因素,如无家可归、吸毒和监狱的历史是很困难的。虽然我们提供明确的病例定义,我们可能低估了这些问题的程度。估计无家可归的人的数量和问题吸毒者在伦敦也有问题。流行的可靠性估计也依赖于分母数据。我们依靠在伦敦发表的估计人口规模。测量依从性差是出了名的困难。我们依靠硬措施,因此可能在确定依从性差。
我们取得了高水平的基线和随访数据的完整性与病人的情况下管理者密切合作非常了解他们的病人。这使得社会环境的详细信息,通常并不是系统地记录收集与高度的准确性。收集的数据在多个风险因素使混杂充分控制。的大小和pan-London性质研究是主要的优势。尽管这项研究仅限于伦敦,类似的问题可能会出现在任何的城市大型无家可归,药物使用和监狱人口。
先前的研究已经表明,无家可归的人在美国,囚犯和吸毒者感染有很高的利率,活动性疾病,治疗结果差,与最近的传输和爆发有关。20 -23这些研究也表明高水平的这些人口之间的重叠。无家可归的贡献、监禁和吸毒问题在英国结核病上下文没有先前描述。这些因素不定期收集数据。本研究证实这些因素作为主要的重要性在伦敦,量化在这些人群疾病的患病率,并表明,无家可归,监狱和吸毒问题是独立的风险因素耐药性,涂片积极性和依从性差。任何这些因素单独或组合应该提高结核病的怀疑指数,提醒健康专家耐药性的可能性和传染性,需要煽动措施,帮助患者完成治疗。
无家可归者、吸毒者和囚犯问题普遍分享拥挤、通风不良的空间导致传播的风险高,说明了当前大爆发的耐药结核在伦敦。除了大暴发,荷兰的分子流行病学研究已经显示出强烈的吸毒者中传播和多种来源的无家可归的人。24高水平的痰涂片诊断中无家可归的人积极性,吸毒者和囚犯问题可能显示延迟情况下检测。传染性的持续时间是一个关键参数对任何传染病的传播。25需要评估措施,促进早期病例发现包括提高意识,改善服务和积极发现病例移动等措施x射线检查。26
在美国,在1994 - 2003年间86%的无家可归的患者服用点。那些以这种方式对待完成更高水平的治疗。19在伦敦,2003年只有12%的无家可归的患者开始治疗下直接观察但还有47%后转向点展示依从性差。类似的数据被认为吸毒者囚犯和问题。尽管1998年国家指导27“点建议患者不太可能服从”,最近,在2006年国家健康和临床研究所(NICE)建议“所有的病人应该坚持治疗的风险评估,和点应考虑患者的不良因素对他们的风险评估;特别是街——或者shelter-dwelling无家可归者和囚犯可能与活动性结核病患者依从性差和那些缺乏依从性”的历史。8
更需要强调实际措施来识别早期病人可怜的坚持治疗的风险和提供额外的支持,包括点从一开始的治疗,获得合适的住宿,和使用的激励机制。28 -30.点不太可能改善治疗结果,除非发起与一揽子支持性护理根据病人的需要。8日,31日,32
大多数结核病患者构成风险的传染他们涂片阴性诊断,具备良好的坚持治疗,完成高水平的治疗。相比之下,高水平的传染病和疾病耐药,依从性差和追踪损失表明,结核不是无家可归的人之间的有效控制,吸毒者在伦敦囚犯和问题。
确认
作者感谢所有结核病护士,盟军的专业人员和管理人员在伦敦提供数据;约翰·华生博士教授安妮·约翰逊和罗布·范博士训谕手稿上的评论;和伦敦传染病研究网络支持与伦理应用和分析。
引用
脚注
2007年2月11日在线发表第一
资金:卫生和健康保护署。
利益冲突:没有。
伦理批准:伦敦城市的多中心研究伦理委员会
声明的独立的研究资助者:Alistair目前受雇于英国健康保护局的故事