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背景:哮喘是一种异构的疾病与广泛的临床表型,并不是所有的可能包含在主题包含在随机对照试验(相关的)。这使得临床医生很难知道到什么程度的证据来自相关的适用于一个给定的病人。
目的:计算哮喘患者的比例,他们将有资格获得主要的哮喘相关的随机数据的社区调查呼吸道健康。
方法:邮政调查被送到3500随机选择个人25 - 75岁。受访者被邀请去呼吸填写一份详细的问卷和肺功能测试。参与者与当前哮喘评估合格标准的17个主要全球倡议中提到的哮喘相关的哮喘(吉娜)的指导方针。
发现:共有749名参与者完成了完整的调查,其中179人目前哮喘。平均4%的参与者与当前哮喘(范围0 - 36%)会见了包括相关的合格标准。平均6%(范围0 - 43%)的参与者与当前哮喘治疗符合资格的标准。
解释:这项研究表明,主要的吉娜指南是基于哮喘相关的外部效度有限,因为他们可能进行高度选择的患者群体。大多数的参与者与当前哮喘治疗社区将没有资格获得这些相关的。
- 慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺疾病
- FEV1,在1 s用力呼气量
- 吉娜,全球倡议哮喘
- 个随机对照试验,随机对照试验
来自Altmetric.com的统计
近年来,临床决策已经直接从医生的临床经验转向一种范式基于来自随机对照试验的证据(相关的)。大的结果相关的被翻译成包含evidence-graded建议的指导方针,鼓励临床医生的接受作为良好的临床实践的基础。然而,相关试验时只能够指导临床决策是精心设计的,有临床相关的措施和结果受试者在试验范围的代表真实病人管理的医生。1最后一个要求并不总是满足,并认识到老年人、妇女和少数民族可能相关的没有什么发言权。2 -,5设计考虑往往会导致相关的执行在高度选择的患者群体,比如具有最典型特征的一种疾病或那些最有可能试验所研究的干预措施来应对。这可能是必要的最初评估干预效果的例子,在二期临床试验。然而,当这些相同的设计考虑应用于III和IV期临床试验,他们可能会导致许多主题在他的排斥治疗可能是潜在有用的,1从而限制了generalisability审判的结果。
哮喘是一种异构的疾病与广泛的临床表型,6因此,毫不奇怪,有证据表明,很多哮喘患者不符合相关的由于高度选择性的纳入和排除标准。7,8这使得临床医生很难知道在多大程度上干预的安全性和有效性的证据适用于一个给定的个人。哮喘患者的比例,他们有资格获得主要的哮喘相关的临床证据推导尚不清楚。在这呼吸健康的人群为基础的调查,我们确定的哮喘患者比例会达到合格标准的相关形式哮喘共识指南的基础。
方法
参与者
数据的参与者来自惠灵顿呼吸道的调查的结果,详细调查呼吸健康表现在2002年和2005年之间在惠灵顿,新西兰。9从邮政问卷发给参与者招募3500人随机选择从选举登记。随机选择,以便执行相同数量的问卷被送到每个50年年龄段的男性和女性之间的年龄在25岁和75岁。参与者对邮政问卷被邀请进行全面调查,包括一个详细的、官管理的问卷,肺功能测试,胸部CT扫描,皮测试常见的过敏原,血液检测嗜酸性粒细胞计数和血清免疫球蛋白E和1周最大流量的日记。
肺功能测试
肺功能测试是使用两个Jaeger主屏幕的身体体积恒定体积描记法与pneumotachograph单位(Wurzberg Erich-Jaeger Masterlab 4.5和4.6,德国)如前所述。9静态和动态肺容积测量之前和之后给予400μg舒喘灵通过隔离装置。最大流量读数记录之后,参与者在1周内每天两次指令的使用呼吸警报峰值流量计(国际医学发展,墨尔本,澳大利亚)。参与者在3周内没有测试的上或下呼吸道感染。惠灵顿伦理委员会批准的调查,并从每个参与者得到书面知情同意。
识别当前哮喘
参与者被确定为“当前哮喘”如果他们:
报道通过医生诊断哮喘,哮喘的症状或哮喘的用药前12个月,
显示增加在1 s (FEV用力呼气量1支气管扩张剂后)与基线相比⩾15%政府和/或
记录⩾20%的日最大流量变化的任何记录的第一个7天。
哮喘症状的喘息,呼吸急促,晚上晚上喘息、胸闷。参与者与当前哮喘被确认为“当前哮喘治疗“如果他们报道治疗哮喘药物的使用在前面的12个月。
识别相关的
哮喘相关的发现以一种系统化的方式。10成为审判形成共识指南的基础上,一个随机对照试验必须引用作为参考附带的a或B级evidence-graded全球倡议的哮喘治疗建议(吉娜)车间指导哮喘管理和预防的全球战略:2005更新的。11试验必须相关的哮喘药物治疗的成年人,至少有400参与者随机,并已发表在过去30年里。引用由两个独立评估评论者(JT, BC)。包含和排除标准得到全文的所有符合条件的试验。
分析
的参与者与当前哮喘比例达到了合格标准为每个标识相关的决心。当我们无法确定参与者符合某一个随机对照试验的合格判据从我们的调查数据,参与者被认为已经达到了这一标准。例如,一个随机对照试验可能有一个标准,参与者不受发作前2个月,当我们的调查只记录,参与者被恶化自由在过去3周。在这种情况下,所有的参与者都恶化免费3周被认为能达到这一标准,仍可能有资格。
赞助商没有参与研究设计、收集、分析解释的数据,报告的写作或决定提交出版。
结果
共有2319名参与者对邮政调查,代表78%的反应率。这些受访者,749名参与者完成了详细的问卷和满意的肺功能测试,并形成研究小组(图1所示⇓)。与1570年的调查受访者并不包括在研究小组,研究小组有较高的哮喘诊断的医生(23.1%v17.3%),更多的男性(53.7%v44.3%)和人(41.4%v35.3%)。没有明显差异的普遍存在的慢性支气管炎或肺气肿诊断的医生。
流程图的惠灵顿呼吸道调查。
749名参与者的学习小组,179(24%)满足我们当前哮喘和127标准(17%)满足我们当前哮喘治疗的标准。179名参与者中与当前哮喘,67还会见了慢性阻塞性肺疾病(COPD)的标准,定义为一个FEV1/用力肺活量比值< 0.7 postbronchodilator。1267名参与者,29日> 10包年烟草香烟史的人。表1⇓介绍了参与者的特点与当前哮喘。
有215个人引用相关章节的吉娜指南,从17资格相关的识别和包含在分析(图2所示⇓)。13 -,29日表2⇓包括相关的特点。参与者人数的筛选是17的8所相关的包括在分析中。
流程图为随机对照试验(相关的)的选择。吉娜,全球倡议哮喘。
入选标准中使用的所有17个相关的被诊断为哮喘,年龄大于较低年龄限制和支气管扩张剂可逆性。其他入选标准是FEV指定1指定范围在16日吸入皮质类固醇使用12日症状或指定使用救援药物在9日年龄不到7的年龄上限,最大流量变化4和其他入选标准4相关的。排除标准使用最近的呼吸道感染和哮喘恶化在13日潜在混杂使用药物在11,共病情况9,超过指定数量的吸烟7,孕妇或哺乳期女性参与者在5和6相关的其他排除标准。
的参与者与当前哮喘比例达到了合格标准为这些17相关的范围从0%到36%,平均为4%(表3所示⇓)。参与者与当前哮喘治疗的比例符合这些试验的合格标准范围从0%到43%,平均为6%(表3所示⇓)。
表4⇓显示的参与者与当前哮喘比例不符合共同的合格标准。最挑剔的标准是支气管扩张剂可逆性,排除71%或76%的参与者与当前哮喘,取决于12%或15% FEV的可逆性1是必需的。最大流量变化的要求⩾20%导致排除66%的参与者与当前哮喘。
讨论
这项研究表明,主要的哮喘相关的高度上执行选定的患者群体,平均只有4%的参与者与当前哮喘在我们社区是合格的。同样,平均只有6%的参与者与当前哮喘治疗会对这些相关的资格。这些发现表明,虽然主要的治疗建议哮喘指南有很强的科学证据的基础上,他们可能是有限的外部效度相关的派生。
我们没有试图执行一个完整的搜索的哮喘文学,而且可能已报告相关的其它地方更具包容性的参与者比检查与当前哮喘。然而,这里的相关选择的是那些提供的证据吉娜的治疗建议的指导方针,11因此全球哮喘管理有直接影响。使用实际相关的而不是一个假设的“典型”个随机对照试验7允许一个现实的估计的现有哮喘的程度的选择性试验。它还允许比较之间的选择性的程度不同的抗哮喘药物或药物适应症的例子中,只有一个符合条件的个随机对照试验比较茶碱与另一个代理,因为所有的179名参与者与当前哮喘在我们的研究中都有资格。17
我们并不总是能够从我们的调查数据确定主题与哮喘是否满足一个特定的标准,尽可能多的试验标准用于急性加重,症状评分和措施我们无法复制的药物使用。这个发生,参与者被视为保持合格的标准我们无法评估。因此,我们估计的比例与哮喘有资格对于一个给定的试验参与者最大值,和这些相关的真实程度的选择性可能是大于我们展示了。
哮喘的定义不排除那些伴随慢性阻塞性肺病,定义为一个post-bronchodilator FEV1/用力肺活量< 0.7。12大约三分之一的参与者与哮喘符合这些标准,其中大多数没有吸烟史。结果,很可能与伴随的这组COPD和哮喘,主要由参与者曾开发出一种不可逆的气道阻塞组件。重要的是,他们代表一组的参与者主要是收到了医生的诊断规定的哮喘和哮喘治疗主要基于试验排除它们。
最常见的原因,参与者与当前哮喘无法满足个随机对照试验合格标准是需要显示支气管扩张剂可逆性。应用这一标准导致只有四分之一的参与者与当前哮喘在我们的调查申请中包含的相关研究。这一比例大于从类似的研究观察到来自澳大利亚,只有7 - 18%的参与者与当前哮喘显示支气管扩张剂可逆性取决于所使用的标准。30.这些观察结果可能是由于吸入皮质类固醇治疗的广泛使用,导致良好的哮喘控制和减少在哮喘患者肺功能变化有关。使用支气管扩张剂可逆性哮喘相关的标准可能是合理的,它提供了最大的机会来决定治疗的最大功效的代理。还识别那些没有最优哮喘控制,因此可以考虑适合的另一个治疗代理。这导致了小说的研究设计,参与者减少或撤出吸入皮质类固醇治疗演示不稳定哮喘及其相关的肺功能的变化。31日,32
其他合格标准,如要求参与者不吸烟者,也往往产生更均匀的人口研究。这样做的优势减少参与者有伴随慢性阻塞性肺病的可能性和限制变量的数量除了个随机对照试验的干预,再次最大化的可能性说明一个特定于哮喘的治疗效果。然而,参与者的标准是不吸烟导致30%的参与者的排斥与当前哮喘在我们的研究中,代表一个主要组药物疗效也不会被评估。这种限制的重要性是显而易见的从经验在哮喘吸入型皮质类固醇激素,在研究显示,吸烟者减少吸入型皮质类固醇激素的功效并没有进行直到> 25年后这些代理的引入。33岁的34
在我们的学习小组中,喘息和哮喘的患病率由医生诊断相对较高,分别为28.8%和23.1%,。这些结果反映了哮喘在新西兰人口患病率高,符合先前的调查报道的喘息在26%和30%之间。35岁,34岁,37由于高反应率调查和调查人员和学习小组之间的相似性进行了调查程序,任何偏见的影响可能很小。
综上所述,我们得出的结果的程度哮喘相关的适用于个别病人不能直接评估和临床医生不能假定他们的病人会以同样的方式回应药物试验参与者。因此,临床医生应考虑主要哮喘的治疗建议指导方针可能有限的外部有效性的相关的基础。这并不意味着这些相关的结果不是generalisable患有哮喘的更广泛的社区,而是generalisability的程度是不确定的。我们鼓励更广泛的参与者的包容与哮喘在未来临床试验。
引用
脚注
网上发布的第一个2006年11月13日
资金:惠灵顿呼吸道的调查是由英国葛兰素史克。
利益冲突:Richard Beasley吉娜议会的成员。
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