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背景:儿科医生依靠咳嗽描述符直接他们孩子所需的水平的调查与慢性咳嗽,但缺乏公布的数据来支持这种方法。一项研究进行评估(1)历史咳嗽指针是否能够预测哪些孩子有一个特定的原因他们的咳嗽和(2)胸片和肺功能的有用性作为标准调查儿童慢性咳嗽。
方法:这是一个前瞻性群组研究三级医院的孩子咳嗽持续> 3周2002年6月至2004年7月。包括所有的孩子完成了一份详细的病史和检查使用标准化的数据收集表,沿着一条路径的调查,直到诊断。
结果:100年连续招募儿童的平均年龄2.8岁,最好的预测特定咳嗽时观察到的是潮湿的咳嗽咨询的优势比(或)9.34 (95% CI 3.49 - 25.03)。胸部检查或胸部影像学异常也预测,或3.60 (95% CI 1.31 - 9.90)和3.16 (95% CI 1.32 - 7.62),分别。最重要的历史指针预测一个特定的咳嗽的原因是父母的历史潮湿咳嗽(敏感性96%,特异性26%,阳性预测值74%)。
结论:最有效的临床标志物预测特定的咳嗽是每天的存在潮湿的咳嗽。胸部检查和胸部影像学异常也有用在预测儿童是否有具体原因的咳嗽。
- 慢性咳嗽
- 孩子们
- 诊断
来自Altmetric.com的统计
咳嗽是最常见的一种原因,咨询医生。1所有的孩子将咳嗽在时间和一些最正常的,然而,是临床医生的角色来决定这个孩子保证更多的审查和调查。2在成人已经表明,咳嗽描述符在很大程度上是无益的,3但儿科医生依靠特定的临床线索如复发性肺炎或日常滋润咳嗽直接他们所需的水平的调查,作出初步诊断。4,5事实上,它通常是建议主题孩子咳嗽的决定进一步调查很大程度上依赖于历史,4,6然而,没有公布的数据来支持这个。
儿童咳嗽的光谱的定义包括归类特异性和非特异性咳嗽,咳嗽到基于咳嗽的根本原因的可能性。7存在的具体指针,如听诊的发现,数字夜总会,未能茁壮成长,复发性肺炎(参见表1⇓完整列表)在儿童慢性咳嗽表明孩子有特定的咳嗽。8诊断支气管扩张等保留吸入异物,旷日持久的支气管炎的诊断,都包含在这一组。4没有这些具体指针显示非特异性咳嗽是更有可能的是,主要是干咳基础心肺的病因学是识别的例子,心因性咳嗽或咳嗽自然解决。9咳嗽受体敏感性的增加被发现在这个组。10日,11
除了寻找特定的咳嗽的临床病史和检查指针一个孩子患有慢性咳嗽、简单的调查建议胸片和肺量测定法等,4,5尽管没有数据支持。有大量赤字的文献来支持这些儿童慢性咳嗽诊断的临床建议,确认数据的有效性临床使用历史和调查将是有益的。
本研究的目的是评估这些建议的价值,特别是(1)历史咳嗽指针是否能够预测哪些孩子有一个特定的原因他们的咳嗽和(2)的有效性评价胸片和肺功能作为标准调查儿童慢性咳嗽。我们提出临床指针将会出现在儿童与特定的在孩子童年咳嗽,咳嗽和缺席,胸片和肺功能将积极识别那些与特定的咳嗽。
方法
病人选择和研究方案
儿童慢性咳嗽(> 3周)12日,13原因不明的指的是儿科呼吸练习我们的大学医院2002年6月至2004年7月的前瞻性研究。孩子们参加了一个最初的访问,包括详细的病史和检查使用标准化的数据收集表。包括时间和历史人物的咳嗽、呼吸困难的历史(劳累型或慢性),喘息,咯血,吞咽问题,未能茁壮成长,过敏,反复呼吸道感染,烟雾暴露,上呼吸道问题包括打鼾和特异反应性和哮喘家族史。考试包括完整的耳朵、鼻子和喉咙,呼吸和心血管检查,特别是对于夜总会,胸部畸形、心脏异常,或听诊的异常。排除标准婴儿出生过早(< 37周妊娠),患儿肺部疾病或其它严重的基础疾病等严重神经发育延迟或心脏异常。
书面知情同意了和研究是我们机构的伦理委员会批准。
受试者使用标准化途径调查和跟踪直到诊断。高水平的调查进行了队列提供客观的诊断。其中包括胸部x线摄影、肺量测定法(> 6岁的儿童),支气管镜检查和支气管肺泡灌洗在所有儿童获得气道细胞学、微生物学和炎症标记评估。胸部的高分辨率计算机断层扫描(HRCT)和/或pHmetry超过一半的患者进行。实验室调查在所有患者进行包括氯化汗测试,囊性纤维化基因突变(8澳大利亚人口中最常见的突变),血清肺炎支原体总抗体和百日咳博德特氏菌IgA血清学,免疫球蛋白(免疫球蛋白、IgM IgA),总IgE和免疫球蛋白子类。详细的协议,调查使用,和数量的异常结果已发表在其他地方。14验证的咳嗽的日记15完成了每个病人(或照顾者)在整个研究期间评估对治疗的反应。诊断类别是达到使用标准的先天的定义包括调查结果和对治疗的反应。对治疗的反应被定义为改善咳嗽的日记数据显示> 75%15或全部解决咳嗽。主要诊断结果被定义为诊断(以及随后的治疗)导致咳嗽决议。
临床定义
非特异性咳嗽被定义为干咳无容易识别潜在的呼吸道疾病。7,9以下诊断分为非特异性咳嗽在我们的研究中:咳嗽、习惯gastro-oesophageal返流性疾病,儿童上气道咳嗽综合征,和谁有自然解决咳嗽。相比之下,特定咳嗽被定义为咳嗽是潜在呼吸道疾病被发现,包括支气管扩张,旷日持久的细菌性支气管炎,闭塞性细支气管炎,愿望肺病、嗜酸性肺部疾病、肺结核、B百日咳感染,肺炎支原体感染和哮喘。为本研究的目的,我们定义了旷日持久的细菌性支气管炎的童年的历史长期潮湿的咳嗽,积极支气管肺泡灌洗文化(> 10的增长4集落形成单位/毫升)和响应与解决抗生素治疗咳嗽2周内。自然分辨率被定义为自发的解决没有治疗或咳嗽,如果治疗方法都试过了,没有时间关系(> 2周)咳嗽决议。协议临床定义如表2中所述⇓。其余未列出的诊断是由标准的临床实践。
临床医生评估咳嗽的特点为“湿”或“干”。因为它已被证明,父母的叙述咳嗽质量可靠,20.咳嗽时non-assessable父母报告的临床医生咳嗽质量记录为“湿”或“干”。异常胸部检查被定义为胸壁畸形的存在或听诊的结果发出爆裂声,喘息或微分空气入口。被定义的胸片发现异常崩溃,整合或恶性通货膨胀。支气管旁的增厚的胸片还指出,这一发现添加到上述更重要的影像学结果进行进一步分析。胸片为儿科放射学家的工作在我们的三级中心不参与任何其他方面的研究。
统计分析
孩子被诊断分为两组特异性咳嗽和非特异性咳嗽的定义。敏感性,特异性,阳性预测值(PPV),阴性预测值(NPV)和积极的似然比(LR)的临床指针和异常调查预测计算具体的咳嗽。一个χ2测试是用于解析率进行比较,儿童和没有湿咳嗽。优势比是用来计算的价值因素识别诊断分组。正反p值< 0.05被认为是显著的。SPSS 12版本是用于所有统计计算。
结果
病人的特点
连续100儿童的年龄中位数(53个男孩)向我们与慢性咳嗽的机构为2.8岁(四分位范围(差)1.0 -6.5)。这些孩子们招募了106名受邀参加。他们咳嗽的平均持续时间为6.0个月(差3.0 - -12.0)在研究招聘。具体咳嗽被发现在69名儿童(69%)和非特异性咳嗽在剩下的31。最常见的诊断特定的细菌性支气管炎咳嗽组长期在45 (45%)。其他诊断发现在这个特定的咳嗽组包括:支气管扩张(n = 6);会条件(n = 4);嗜酸性障碍(n = 4);愿望障碍(n = 5);肺炎支原体感染(n = 2);B百日咳感染(n = 1);支气管结核(n = 1);和闭塞性细支气管炎(n = 1)。儿童最常见的诊断组与非特异性咳嗽是自然决议在24 (24%)。其他包括:习惯咳嗽(n = 1);gastro-oesophageal返流性疾病(n = 3);上气道咳嗽综合征(n = 3)。29岁的孩子表现为干咳,20(69%)自然解决。相比之下,在71年的儿童湿咳嗽只有14个(19.7%)解决自发(p < 0.0005)。一个孩子B百日咳感染我们的队列没有典型的阵发性或痉挛性咳嗽的特点本诊断和提出一个不起眼的干咳,父母的历史和医生的观察。
结果
历史的价值指针在预测特定的咳嗽是表3所示⇓。潮湿慢性咳嗽的存在是最好的检测器的具体咳嗽的敏感性为96%,PPV为74%,和73%的NPV,尽管只有26%的特异性。慢性呼吸困难和咯血也强烈的历史预测特定的咳嗽的PPV为83%,特异性为97%,每个因素和LR的2.25。这些指针只出现在少数的孩子,所以他们有一个贫穷的敏感性(7%)和净现值(32%)。比值比(或)的存在任何历史指针在预测特定咳嗽为5.28 (95% CI 1.23 - 22.73),而医生观察到潮湿的咳嗽或为9.34 (95% CI 3.49 - 25.03)(表4⇓)。
评估慢性咳嗽的临床检查和标准调查如表4所示⇑。在那些胸部检查异常或为3.60 (95% CI 1.31 - 9.90)寻找一个特定的咳嗽的原因,和一个胸片发现异常或3.16 (95% CI 1.32 - 7.62)被发现(当支气管旁增厚被认为是异常发现)。
表5⇓显示相应的检查和调查结果的价值在预测特定的咳嗽。重大异常胸部radiograph-defined崩溃的存在,合并或hyperinflation-was有用的标记为特定咳嗽的特异性为94%,PPV的87%,LR 2.92。异常胸部检查显示的特异性为81%,84%,PPV和LR 2.40为特定的咳嗽。患病率较低的这些发现了敏感性可怜的19%和46%,分别。
三十岁的两名患者> 6年成功完成肺活量的测试,在这个小群体,这相当于2.33为一个特定的LR病理异常患儿咳嗽的肺量测定法和93%的特异性肺量测定法作为诊断工具。这一发现又很少的敏感性低,17%的PPV为75%和NPV的只有46%。
讨论
这是第一个研究的前瞻性评估历史和检查的有效性指标预测儿童在一个特定的原因呈现慢性咳嗽。我们发现最有用的咳嗽的临床标记在预测一个特定的原因是每天的存在潮湿的咳嗽。胸部检查和简单的调查(胸片和肺量测定法)是有用的预测,如果咳嗽代表一个特定的潜在肺部疾病。
据我们所知,没有研究观察历史的价值和临床标记在预测儿童咳嗽的原因。临床上,医生依靠这些标记来评估孩子值得进一步研究和治疗和这些指针被作为重要的因素在评估儿童慢性咳嗽的,8然而他们的使用是完全基于专家意见而不是科学证据。它最近表明,咳嗽(湿和干燥)的特点是可靠地报道了父母20.相比之下,支气管镜的发现。我们的结果支持这一建议父母的叙述湿和干咳可以帮助预测广泛病原学的集团在孩子摔倒。
还有其他历史咳嗽描述符与慢性咳嗽临床医生评估时使用的一个孩子在我们组没有发现。这些包括paraoxysmal或痉挛性咳嗽经常被描述B百日咳感染(82%),但也可以发现在儿童感染博代氏杆菌属parapertussis或衣原体肺炎在那些与呼吸道病毒性疾病。21吠叫或刺耳的咳嗽质量最近所示的前瞻性评估咳嗽质量的敏感性为57%,特异性为81%预测气管软化患者在支气管镜检查。20.
非特异性咳嗽被定义为干咳无其他潜在的呼吸道疾病。4,9尽管异常已经在文献中报道,22通常这些孩子没有一个严重的原因他们咳嗽2在许多的咳嗽会自然解决。14在这项研究中,大多数(70.6%)和非特异性咳嗽没有医疗干预。对于本研究我们已经包括在内B百日咳和肺炎支原体感染特定的咳嗽类别是一个潜在的呼吸引起的咳嗽。这些诊断可能是包括在非特异性咳嗽类别鉴别诊断的一部分儿童非特异性咳嗽。9特异性和非特异性咳嗽组之间有重叠,这些诊断说明这一点。8考虑到小的儿童数量与这些条件(n = 1, n = 2,分别),描述这些诊断为非特异性就不会显著改变了我们的发现。
使非特异性咳嗽的区别的重要性和具体儿童咳嗽与一个潜在的心和肺的病理是明确的。本研究提供的证据表明,潮湿的咳嗽是最敏感的筛查工具,评估一个孩子是否患有慢性咳嗽咳嗽都有一个特定的根本原因,虽然这个发现意味着它的高患病率较低特异性和假阳性患者中发现。胸部检查异常或异常胸片也应该提醒临床医生一个特定的可能性和潜在的严重咳嗽的原因。相对较高的ppv将提醒医生这些孩子需要进一步调查,虽然这些工具的敏感性相对较低表明,并不是所有的孩子将会被这些指针。
我们当前研究的局限性包括样本量和病人的选择。尤其明显,评估罕见的发现在我们的队列等慢性呼吸困难、复发性肺炎,异常的肺量测定法。与一个更大的样本,这些历史指针和肺活量的结果可能是预测特定的咳嗽。选择性偏差是这个队列研究的另一个限制,但因为几乎所有符合条件的孩子被我们中心登记在这项研究中,选择性偏差的影响应该是最小的。研究期间我们诊所的等候时间通常是< 3周。在设置等待时间长得多,更多的孩子会自发的决议。然而,随着儿童湿咳嗽明显不太可能进行自发的分辨率和更有可能有特定的咳嗽,我们推测,结果仍然是有效的。
尽管这项研究是建立在一个三级中心,我们的发现可以说是适用于初级卫生保健设施。研究评估因素在一个标准的病史和检查和基本调查(胸片和肺功能),通常用于所有医疗保健设施。它突出的重要性基本investigations-particularly胸部radiograph-when评估儿童慢性咳嗽,是更有可能胸片发现异常显示潜在的特定的心和肺的病理和需要进一步跟进。指针我们已经证明是重要的在评估一个孩子早些时候与慢性咳嗽应及时转诊到三级中心如果诊断和成功的治疗是不可能在初级保健设置。
这个前瞻性群组研究历史和考试结果的重要性评估在评估慢性咳嗽的原因在儿科人口。历史指针慢性呼吸困难和咯血等可以提醒医生孩子的可能性增加特定的咳嗽。我们发现异常胸片和胸部检查是重要的指标存在的特定的咳嗽。重要的是,我们已经表明,长期潮湿的咳嗽的存在显著增加的可能性找到具体原因孩子的咳嗽。我们得出这样的结论:一个儿童慢性每日滋润咳嗽的历史不应该被忽略,因为它增加了特定的可能性原因咳嗽,和这段历史应该及时尽早安排专家中心如果诊断和成功的治疗没有可用的初级保健设置。
确认
作者非常感谢孩子们和他们父母自愿参与研究和保罗·弗朗西斯博士,克莱尔·温赖特博士教授阿兰群岛和奈杰尔·多尔博士与病人招募他们的援助。
引用
脚注
网上发布的第一个2006年5月2日
JMM由皇家儿童医院基金会支持,布里斯班和TSANZ /艾伦和Hanbury的儿科呼吸医学职业发展项目。ABC的从业者奖学金资助国家卫生和医学研究理事会,澳大利亚。
利益冲突:没有。
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