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摘要
背景：一个国家哮喘计划在芬兰进行的1994年至2004年，以改善哮喘护理，防止成本的增加。主要目的是减轻哮喘的对个人和社会的负担。
方法：行动方案的重点是实施新知识，特别是初级保健知识。支持这项运动的主要前提是，哮喘是一种炎症性疾病，从一开始就需要抗炎治疗。实施的关键是建立一个有效的对哮喘负责的专业人员网络，并制定一项事后评估战略。1997年，芬兰的药房被纳入药学规划，2002年，启动了儿童哮喘迷你规划。
结果：哮喘的发病率还在不断增加，但哮喘的负担大幅度下降。The number of hospital days has fallen by 54% from 110 000 in 1993 to 51 000 in 2003, 69% in relation to the number of asthmatics (n = 135 363 and 207 757, respectively), with the trend still downwards. In 1993, 7212 patients of working age (9% of 80 133 asthmatics) received a disability pension from the Social Insurance Institution compared with 1741 in 2003 (1.5% of 116 067 asthmatics). The absolute decrease was 76%, and 83% in relation to the number of asthmatics. The increase in the cost of asthma (compensation for disability, drugs, hospital care, and outpatient doctor visits) ended: in 1993 the costs were €218 million which had fallen to €213.5 million in 2003. Costs per patient per year have decreased 36% (from €1611 to €1031).
结论：它可以减少哮喘的发病率和对个人以及对社会的影响。改进会发生没有计划，但不是这个幅度。
- 哮喘
- 方针
- 药物治疗方案
- 成本
从Altmetric.com统计
过去10年一直是哮喘指南的黄金时期，国际和国内。1,2,3.4,5，6，7，8，9日,10，11这些准则旨在改善哮喘治疗的标准，但哮喘控制目前的水平仍然达不到的出版方针，即使是在欧洲。12日,13关键的问题已在各级医疗已经实施的最佳实践。成功的管理依赖于同时促进医疗服务提供者和病人的治疗依从性。14日,15
在90年代初期，社会事务和卫生部在芬兰（人口520万）公认哮喘是一个重要的公共卫生问题，并成立了国家计划持续1994年至2004年，以改善哮喘护理和限制成本预计增加。16芬兰的计划是全面而达到深入到医疗保健的结构。该计划的第一个结果报告，在2000年年底。17本总结整个程序期间的1994年至2004年的结果。
方法
工作策略和实施
两个成人和儿童计划设定的目标和措施，规划活动的指导委员会。1610年计划的主要目的是减轻哮喘的对个人和社会的负担。措施来实现这些目标如下：
早期诊断和积极治疗;
引导自我管理作为治疗的主要形式;
减少呼吸道的刺激，如吸烟和环境烟草烟雾;
实施患者教育和康复与常规治疗相结合，单独计划，适当定时的;
加大对有关重点人群哮喘知识;和
推广科研成果。
该计划是由芬兰龙生协会（Filha），非政府组织（NGO专家运行，www.filha.fi）和采用的一个肺病。总体而言，该方案的直接额外费用为€65万，包括125€000来自社会事务和卫生部谁给了他们对节目的政治承诺。干预是由任务纳入医务人员的日常工作进行管理。大部分的活动都是在临床医生和管理者的日常工作的一部分。
该方案得到芬兰卫生保健部门的广泛承诺。例如，1998年一项对主任医师的调查显示，90%的人根据该计划改变了他们诊所的哮喘治疗方法。17医生在国际上遵守这些准则的情况要低得多。14在21个芬兰医院区中，65%也开展了区域规划。
实施的关键是在每个芬兰卫生保健中心建立地方哮喘协调员网络(一名医生和至少一名护士)(n = 271)。目前有200名当地负责哮喘的医生和580名负责哮喘的护士在初级卫生保健中确保哮喘管理的质量和连续性。以医院为基础的肺部和儿科单位的专家负责区域合作，包括制定和更新转诊和治疗网络以及区域指南。
该方案已扩大两倍。1997年，几乎所有的芬兰药店被列入药房计划。芬兰药店协会创建的本地药店695名哮喘药剂师网络，并开始了他们持续的培训。在2002年儿童哮喘迷你计划正式启动。这包括实用的清单，包括（1）良好的转介信到专科，（2）从专家到全科医生的答复信（GPS）和父母，（3）跟踪访问，以及（结构4）进行个体化对每个患者自我管理的形式。哮喘患儿已经几乎完全是保健儿科医师的下，但全科医生的作用和初级保健必须加强。
区域教育
有四个主要的教育措施。所有国家省级办事处被告知方案的目标和Filha组织（与医院肺和儿科专科单位共同）半日教育课程。反过来，区域专家单位邀请当地基层医疗协调员出席这些会议（表1）。
患者组织（NGO：在过敏和哮喘联盟和肺协会HELI）有过直接的耐心辅导和分发免费的小册子，视频和CD-ROM有关哮喘，过敏症，吸烟，室内空气质量产生重大影响，并环境空气污染。病人组织和制药公司提供资金支持教育活动的一个重要组成部分，但必须遵循的设立程序的治疗策略和自我管理的指导方针的一般原则。16-18
1994年至2004年芬兰哮喘方案的各项活动的总结在网上补充可在所示http://www.thoraxjnl.com/supplemental。
结果
初级卫生保健
2000年对芬兰北部初级保健主任医师(58人，应答率78%)进行了问卷调查。19他们报告说，知识和设备检查的哮喘患者在医疗中心的84％好;该中心的70％，在过去2年已经安排哮喘教育员工会议。一个区域哮喘医生主要担任顾问，其他GPS和协调与区域专家的工作。哮喘护士给大多数患者教育和担任病人的接触。
During 2000 and 2001 the asthma coordinating physicians (n = 248) were interviewed regarding their facilities and knowledge in 91% of the health centres.20.哮喘护理的组织和资源已经建立(表2)。在2004年，对哮喘护士的实践情况进行了调查(n = 431，响应率73%)。在92%的健康中心，病人被建议在预约医生后去看哮喘护士，这是56%的健康中心的一项有组织的活动(a Pietinalho, personal communication, 2005)。
初级和专科护理之间的通信
2004年地区成人哮喘指南在21院区的79％是可用（也中52％在其网站上）;48％的也有在其网站上的儿童区域准则。例如，在Hyvinkaa上，在一个芬兰南部院区（人口160 000），区域指导方针，于1998年发起实施的结果推出前进行了评估（1997年，366例）和（1999年，280例患者后）。21一个主要的变化对更好地利用专家服务发生。哮喘患者留在专科护理期限较短（前2.3年，1.3年后）和专业了那些更严重哮喘的护理。用于指导自我管理更加频繁（36％v病人满意度从65%上升到75%。定期检查次数也有所增加。在Ostrobothnia南部(人口19万)，26%的患者在2000年和2004年分别有48%的患者在前一年曾去他们的初级保健医生那里做过检查(L E Tuomisto，个人交流)。
药店
药房计划已经达到了芬兰药店的94％。2004年，药剂师他们购买的平喘药的98％期间提供患者的“防喷器”和“药”书面或口头信息。22上吸入技术的指令的新哮喘98％的提供，并给其他的34％。实际上检查的新哮喘53％，而其余的12％的吸入技术。
在药店的调查，在1998年的病人购买平喘药不到80％的人报告说，他们“自己”的哮喘医生，但在2004年这一比例高达95％。23照顾的责任已转移到初级保健，这是该计划的主要目标之一：2000年成人哮喘患者的73％有全科医生为他们的哮喘医生;这个数字仍然较低（17％）为儿童。24日,25
医院接诊
住院天数开始执行程序之前减少，但仍在下降。1993年，该计划的前一年推出的住院天数因哮喘的人数大约为110 000（百分之二百七十一000例）。2003年这个数字已经下降到约51 000（120/100 000例）。在绝对数字的减少为54％，并且相对于哮喘的数目69％。
对于儿童来说，住院7.3于1976年在1995年一每增加1000至20.2每1000显着5.3倍的增长发生于年龄<5岁的儿童（2.6％1000，1976年，13.8％1000 1995）。261995年后，录取率朝下。1999年显著的地区差异表明不同的做法，因为病情加重的儿童住院。在从3.1变化到7.4每1000名儿童最年轻的年龄组的住院治疗）。27
1981年，芬兰社会保险机构(SII)记录了4900名哮喘患者有权获得药物费用特别补偿。2004年，这一数字增长了四倍，达到21.2万人。与患者接受特殊的还款的数量,真正危险的老百姓造成医院的天数在2002年只有10%的1981年(图1)。相比之下,医院天由于慢性阻塞性肺疾病(COPD)从1993年到2003年期间增加了5%。28
Increase in number of asthmatic patients entitled to special reimbursement for their drug costs, increase in drug costs per patient, decrease in death rate, and decrease in hospital days due to asthma. Numbers are relative changes after 1981 (index, 1981 = 100).
死亡
绝对死亡人数由1993年的123人下降至2003年的85人(图1)。作为已登记哮喘患者的比例，1993年和2003年分别为0.91/1000和0.41/1000。1976年至2003年，20岁以下的死亡总数为27例，1990年至2003年期间只有10例(年死亡率为0 - 0.35/10万)。
急诊人次
在皮尔卡院区（人口450 000），急诊因哮喘成人减少24％，1995年至2003年，并以61％的儿童（坦佩雷大学附属医院的正式登记）。
残疾和每日津贴
与肌肉骨骼疾病、心血管疾病或精神疾病相比，哮喘是导致工作能力丧失的罕见原因。1993年，7212名工作年龄的患者(占所有哮喘患者的9%)从SII领取了残疾津贴，而2003年为1741人(占1.5%)。绝对减少76%，与哮喘患者的数量相比，减少83%(图2)。
Increase in patients entitled to special reimbursement for their drug costs, decrease in patients on disability pensions, and decrease in patients attending rehabilitation courses for asthma. Numbers are relative changes after 1994 (index, 1994 = 100). Data from Social Insurance Institution.
从1993年到2003年，由疾病保险支付的哮喘每日津贴下降了27%。1994年赔偿了145 200天(2966个病休日)，2003年赔偿了105 700天(1920个病休日)。分别是1993年的520万欧元和2003年的390万欧元。这些数字只包括那些至少旷工10天的人，这些天的津贴是支付的。
复原
1994年和2004年期间，出席了由SII（康复的主要出资人）举办的哮喘患者适应性训练和康复课程患者数量同比下降57％，2758年至1181年（图2）。
职业性哮喘
芬兰有职业病严格的立法，并且所有验证的情况下被注册。职业性哮喘病例数在10年期间减少从约400至300每年（图3）。这种有利的趋势，主要是由于职业健康研究所的长期积极工作。在芬兰的人口基于随访研究，病例的比例可归因于占领50 000事件哮喘病例中为29％（95％CI 25〜33）为女性的男性和17％（95％CI 15〜19），表明这项工作的效果大于一般假设。29没有可比的数据都可以从其他国家。
Registered cases of occupational asthma in Finland, 1992–2002.
药物治疗
1987年全国范围内的健康调查显示，只有芬兰一个哮喘患者的第三次用过的吸入类固醇。30.发生了重大变化发生至今。无论是在2001年和2004年，患者从药店购买抗哮喘药物85％以上的日常使用吸入类固醇激素。23
根据SII寄存器，在1993年的哮喘患者有权75％报销数约为135 500，其中约19 000（14％）是儿童。在2004年的总数约为212 000（56％增加），其中28 500（13％）为儿童-增加了50％。注册新的哮喘患者的数量稳步增长直到1997年，当它一直在下降（图4A），因为。
(A) Number of new patients entitled to special reimbursement for their drug costs from 1994 to 2004, and all users of anti-asthmatic drugs from 1994 to 2004 (not only those receiving special reimbursement for persistent disease). (B) Incidence of asthma patients (%) according to the special reimbursement register in 2004 by age group. Data from Social Insurance Institution.
小儿童的高峰值和老人（图4B）中的另一个小高峰：新注册的哮喘患者显示了两个峰值年龄相关的发病率。两个峰值略有混淆，在婴儿前者哮喘的过度诊断和COPD患者，其在老年群体，占有权报销所有患者中约5％的后者。
在另一个SII寄存器成立于1994年，平喘药处方在20世纪90年代稳定增加，但在21世纪初，这种趋势减缓，并在最近几年（图4A）向下转动。
在1995年，芬兰是第一个的北欧国家，以达到1.0吸入糖皮质激素的每日规定剂量（DDD）的比率为那些β的2激动剂（图5）。使用组合吸入制剂（沙美特罗/氟替卡松和福莫特罗/布地奈德）已迅速成长这已经引起越来越多地使用β的2激动剂，即使是那些轻度哮喘。这个比例也因此再次被接近1.0。一种移位从定量吸入器促进干燥，因为针对CFC（氟利昂）推进剂预见国际禁令的粉末吸入器。在1993年干粉吸入器包括吸入器的总数量的29％售与在2003年84％进行比较。
Ratio of consumption of inhaled corticosteroids and β2从1990年激动剂2003中定义的日剂量（DDD / 1000人/天）。的类固醇和β的组合2β受体激动剂添加到处方2激动剂和皮质类固醇。从国家局药品的数据。
近50慢性疾病，其赋予病人特别报销，哮喘是第二高的，在2004年底，随着它只是高血压领先。在儿童中，哮喘是迄今为止最常见的疾病。
抽烟
从1994年到2004年，芬兰男性（28-27％）和女性（20％）的吸烟率基本保持不变。31青少年在1996年（24％）略多熏（14-18岁）比2004年（22％）。32从1997年到1999年，哮喘患者在希文卡地区吸烟的人数与其他人群一样多(22-24%)。21
1994年，吸烟是被禁止在所有工作场所。期间工作日暴露于环境烟草烟雾雇员的比例从71％1994 and1998之间下降到21％，且暴露于烟草烟雾，每天从33％至3％4个多小时。33
在芬兰人口基于入射的病例对照研究（521案件，932个对照）用于治疗哮喘的风险是当前吸烟者显著更高两者（校正比值比（OR）1.33）和前吸烟者比非间（调整OR 1.49）吸烟者。34
成本
尽管在哮喘患者（图1）的数目的大幅增加可归因于哮喘成本在芬兰已经减少。在1993年推出该计划的前一年，哮喘和丧失工作能力的总直接费用是围绕2.18亿€（€1611每名患者），这些款项由通货膨胀率（图6）纠正。十年后的2.135亿€有总成本下降了2％，但每名患者（€1031）的成本已经减少多达36％。我们只能猜测没有计划增加的总成本。如果在2003年每名患者的费用是一样的，1993年，总成本会额为3.415亿€（节能潜力€1.28亿，2003年）。在卫生保健和更好的治疗会发展，但是，已经存了一些费用，即使没有该计划。
Direct annual costs of asthma (medication, hospital days, doctor visits) and compensation for disability pensions and days off work in Finland, 1993 and 2003. The gross national product in Finland was €19 809/inhabitant in 1993 and €27 585/inhabitant in 2003 (index year in all calculations 2003). Data from Social Insurance Institution.
1993年，门诊治疗中抗哮喘药物的销售额为4400万欧元(占总成本的20%)，但在2003年，这一份额几乎翻了一番，达到7900万欧元(占37%)。2003年，每位病人每年的药物费用(即需要定期治疗的持续性哮喘)是1993年的1.8倍。这种增长是引起关注,主要是由于增加使用类固醇/β2激动剂组合制剂。干粉吸入器的变化也增加了成本。
讨论
难道我们实现这些目标？
该计划旨在为1994 - 2004年期间。在哮喘管理的变化总结在表3中，我们已经能够明显减轻哮喘的负担，制止成本的增加。令人担忧的趋势仍然是哮喘和不断增长的药品费用的高发病率。预设目标是实现如下。
目标1：为许多患者尽可能早期哮喘恢复
儿童和药物成本的新的特殊报销成年人的数量在2001年达到一个转折点，并正在减少。芬兰的哮喘疫情仍在进行中35但可能已经达到了顶峰，正如在其他一些西方国家被建议。36岁,37此外，许多以前在一段有限时间内获得特别补偿的患者在成功的初步治疗后可能不再需要这种补偿。
目标2和3：患者应该感觉良好，而且他们的能力应该与那些通常他们的年龄。患者有严重和中度哮喘百分比跌幅从40％到20％
几项指标显示，严重并发症患者的比例大幅下降，身体限制也明显减少。住院天数、残疾津贴、休息日津贴和康复需要的绝对数字都减少了30-50%，相对而言，甚至更多。
目标4：减少天数的50％住院
住院天数在1993年下降了56％，从110万至5.1万，2003年，并在70％相对于哮喘患者的数量。趋势还是下跌。
目标5：减少每位病人每年的成本降低50％
当残疾，药物，住院治疗，门诊和医生访问补偿考虑在内，每名患者的成本已经下降了50％36％，并且，如果涉及到国民生产总值的增加。
经验教训
为了解决常见的疾病，如哮喘需要多学科的行动方案。该计划应包括实施一项行动计划和跟进。有效的策略包括多种方法，决策支持系统，互动教学。38在医疗系统和社会广泛承诺是强制性的，应在早期阶段的追捧。社会事务部芬兰积极支持该计划，并承认哮喘可以有效地检测和及早治疗。39 -41指导小组要小（不超过7-10人），但它应该包括政府官员，主要专家，护士，药剂师和患者组织。政治承诺也必须确认在区域层面：政府官员主办，专家NGO（Filha），与区域肺和儿科病房互动环节合作。区域专家小组在当地的健康中心，以及区域性的治疗准则和提名链创建联系人的网络。长期成功的本质是保持联系的人，全科医生，护士和药剂师的活网络。
由于该方案将其重点从维持治疗转到早期发现和预防病情恶化，肺科医生和儿科医生必须重新考虑其做法，以确保区域治疗链的正常运作。患者通常首先与他们的卫生中心联系症状。
在护理初级医疗服务提供者的转变，从专家已经发生了全国。儿童仍然主要照顾的儿科医生;专家的工作也得到了改善。例如，在1994年的中间大小的芬兰医院，新哮喘诊断16％是在第一次访问期间，在2001年（L E Tuomisto，个人通讯）42％比较制备。
小规模的临床改善有显著的影响。例如，指示初级保健人员如何使用2周的最大呼气流量跟进以及何时尝试吸入类固醇的过程中激发他们的工作相当。此外，使用肺功能的系统的教学已被证明是有用的。这些简单的装置具有基本上改进的情况下鉴定和早期干预。引起疾病像持久性鼻炎哮喘的共存疾病，以及过敏因素，也一直在教育重点。
哮喘治疗药物居中和节目推荐一个简单的药物治疗方案16这已被稍微修改。近年来在进入特殊报销寄存器新的哮喘患者的下降可能表明从而减少疾病持续更早，更有效的干预。
当购买药物，哮喘患者有药剂师的重要联系人。随着药店程序，哮喘药剂师开始在使用防喷器和药（注意到过量购买药的），并且在吸入技术指导病人。呼气峰流速测量也已经在一些药店指令的话题。药师一直非常积极地追随新举措。
一个重要的和基于证据的战略选择是引导自我管理。42在一个地区使用引导自我管理的2年增加36％至46％，伴随着改善病人的满意度。21
大约70%的哮喘是轻微的，可能只需要间歇性的药物治疗。43然而，在这两个温和的和更严重的哮喘，引导自我管理是防止长时间症状出现和加剧是必不可少的。理解和合作比合规性更重要。44成人和学龄儿童哮喘药物治疗的基本原则见附录1。
儿童哮喘需要特别考虑，2002年为儿童制定了一个小型规划。一份电子的、易于填写和打印的自我管理表格可以作为书面的(可读的)行动计划。制定的转诊信、诊断工作和随访检查表对初级和二级护理都有帮助。
这种方案不能没有有组织的跟进和反馈有效的，但即使是这些是不够的。严格评估，计划是必要的，每一个大的发展计划。这并没有完全在1994年承认后，芬兰的倡议采取，并且引起的问题在评估程序的真正影响。
启动和监督该项目需要资金，但成功的两个关键字是“激励”和“组织”。一旦当地的工作开始，它有自己的动力，并传播到其他不想表现较差的地区。
未来的联络点
哮喘护士的作用应得到加强并更加独立。受过教育的护士可能倾向于最例行检查。
引导自我管理应进一步鼓励和书面的行动计划要求。电子哮喘随访表最近已开发了全国性的使用。
临床工作需要方便的工具来检测和监测哮喘的炎性成分。最近的一项创新是测量呼出气一氧化氮的便携设备。
哮喘在5岁以下的儿童往往难以诊断和治疗，具体的指导方针也可能是必要的，以避免这两个不足和过度治疗。
在哮喘患者中，反吸烟工作仍然是必不可少的。全国戒烟指南最近已经发布。45
结合准备吸入类固醇/β2激动剂可以略有但在较高成本提高了整个哮喘控制。因此，他们不推荐作为一线药物。18药品费用不必要的增加应该停止。
芬兰政府促进对所有医疗保健机构，在2008年的行动在哮喘治疗链这个数据库将允许，例如常见的电子数据库，更好地确定病人需要急诊和监测在当地药店的处方。
附录1:成人和学龄儿童哮喘药物治疗的基本原则
治疗总是根据病人的需要而定。自2001年以来，这些原则略有修改。17
原则1：启动有效的抗炎治疗早期，赢得了病人的信任，并提高疗效
得到控制的疾病具有中度到高剂量吸入性类固醇，例如，为4周。根据需要的药，速效β调整剂量2受体激动剂。
降低剂量以维持结果，并进一步确定控制症状和维持肺功能的最低剂量。
检查吸入技术，并坚持治疗，如果治疗是不够的。
原则2：把根据疾病的严重程度
间歇性症状。吸入类固醇,例如在4周课程,快速β2根据需要激动剂。
轻度，持续性症状。吸入类固醇经常，剂量可以变化。速效β2根据需要激动剂。白三烯调节剂作为一种可能的替代吸入性类固醇，这通常是更有效的。
温和、持久的症状。吸入性类固醇和长效β2由两个分开的吸入器或来自单一吸入器（组合制剂）定期激动剂。剂量可以改变。炎症控制可以通过白三烯改性剂或小剂量茶碱得到改善，在这种情况下速效β2仅作为需要激动剂。
严重的，持续的症状。在早上补充皮质类固醇药片。
原则3：善待早期病情加重
增加吸入类固醇的剂量2-4倍2周。使用β2激动剂定期为好。
1-2天无改善，每天早晨增加皮质类固醇片剂20-40 mg，坚持10天。
通过调整正规治疗防止进一步加重;给予长效β2激动剂，白三烯改性剂，或为更长的时间段小剂量茶碱。
原则4：教育病人，提供书面的自我管理计划
如果疾病控制不是最佳的，指导患者在家中使用峰值流量测量。
如果症状加重，且连续两个早晨的晨峰流量减少超过30%或15%，则视为病情加重。
致谢
作者感谢阿尔内Lahdensuo他对程序和康培凯Ryynänen他援助的贡献，并深深感谢已故的卡伊Koskela谁担任该计划的主席。
参考
补充材料
-
在这个数据补充文件：
- 查看PDF- 在芬兰哮喘程序的1994-2004活动。
脚注
社会事务和卫生部和芬兰肺健康协会（Filha）部都支持哮喘计划的最后报告。
竞争利益：无申报。
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