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摘要
对难以控制的哮喘患者的药物依从性和临床意义进行了审计。来自115例患者的处方数据显示，65%的患者吸入性皮质类固醇(ICS)或吸入性皮质类固醇(ICS) /长效β2激动剂(LABA)的依从性低于最佳(<80%)。在单独使用ICS和LABA的患者中，LABA(50%)的依从性明显优于ICS(14.3%)。ICS依从性不佳的患者FEV降低1痰中嗜酸性粒细胞计数增加。坚持率是急性重度哮喘既往通气的独立预测因子(p=0.008)。大多数难以控制的哮喘患者不坚持服用哮喘药物。不坚持与不良临床结果相关。
- 哮喘
- 抗哮喘药物
- 依从性
- 药物治疗
- 合规
- 过敏性肺病
- 哮喘药理学
- 慢性阻塞性肺病的机制
- 哮喘的机制
- 慢性阻塞性肺病急性加重
- 咳嗽/ /药理学机制
- 气道上皮细胞
- 细胞因子生物学
- 嗜酸性粒细胞生物学
- 先天免疫
- 哮喘指南
- 临床流行病学
- 呼气气道标记物
数据来自Altmetric.com
- 哮喘
- 抗哮喘药物
- 依从性
- 药物治疗
- 合规
- 过敏性肺病
- 哮喘药理学
- 慢性阻塞性肺病的机制
- 哮喘的机制
- 慢性阻塞性肺病急性加重
- 咳嗽/ /药理学机制
- 气道上皮细胞
- 细胞因子生物学
- 嗜酸性粒细胞生物学
- 先天免疫
- 哮喘指南
- 临床流行病学
- 呼气气道标记物
简介
哮喘是全世界最常见的慢性疾病之一。大多数哮喘患者的疾病是可控的。然而，5%至10%的哮喘患者的病情较难控制，症状持续并频繁恶化。这些患者的发病率和卫生费用高得不成比例，他们面临更大的致命和接近致命的病情恶化风险。难以控制的哮喘的原因很复杂。对许多人来说，坚持服用处方药的情况不佳可能是一个重要因素。1患者对治疗的依从性很难量化。可以使用几种工具来监测依从性，包括患者自我报告、生化监测、处方补充或问题检查以及临床医生判断。监测处方发放数据可以为临床医生提供客观信息，可用于评估患者是否坚持其用药方案。这是在莱斯特格伦菲尔德医院的疑难哮喘诊所进行的常规检查，以帮助指导未来的治疗方案。我们进行了一项审计，以评估在难以控制的哮喘人群中，这种监测依从性的机制是否为识别临床结果较差的患者提供了有用的信息。
方法
数据
在2009年7月至8月期间，共有161名患有哮喘的成人病人在疑难哮喘诊所接受治疗。没有受试者被怀疑有不坚持治疗的行为，并且仅在他们在诊所预约的日期被选择。联系每位患者的全科医生(GP)收集过去12个月哮喘药物的处方发放数据。在同一时期，从医院的配药计算机系统中收集了进一步的数据。这些数据被整理并与患者的处方药物方案进行了比较。除了考虑在这12个月期间患者处方药物的任何变化外，还考虑了每个吸入器的剂量数和规定的每日剂量。依从率的计算方法是使用的剂量数除以预期的剂量数，以百分比表示。服药依从性定义为开出的处方≥80%。收集的人口统计学信息包括年龄、性别、吸烟史、口服皮质类固醇(OCS)救援次数和过去12个月的入院次数、有记录的急性严重哮喘机械通气要求、肺功能、改良杜松哮喘控制评分(JACS)、医院焦虑和抑郁评分、奈美亨评分和诱导痰嗜酸性粒细胞计数。
统计分析
采用SPSS for Windows进行统计分析。采用连续变量独立t检验和χ进行组间差异比较2分类变量分析。为了确定依从性是否与严重哮喘患者既往通气有关，我们以严重哮喘患者既往通气次数为因变量，吸入糖皮质激素(ICS)的依从性比率为连续自变量，进行了多变量logistic回归分析。人口统计学数据和哮喘严重程度的传统标记物被纳入模型作为协变量。瓦尔德χ2使用统计数据来确定与依从性每降低10%相关的既往通气风险的校正OR。
结果
在招募的161名患者中，从患者的全科医生那里收到了132个答复(82%)。17例患者因记录资料不完整被排除，共115例患者纳入审计。
坚持服用哮喘药物
115例患者中有75例(65.2%)发现了对ICS的次优依从性(定义为<80%的处方):101例患者中有63例(62.4%)联合服用ICS和长效β2激动剂(LABA)吸入器，14例患者中12例(85.7%)单独使用ICS和LABA吸入器(p=0.09)。在14例单独使用ICS和LABA吸入器的患者中，LABA(50%)的依从性明显优于ICS (14.3%) (p=0.043)。类似比例的患者对白三烯拮抗剂(42,30 / 71.4%)、抗鼠碱吸入剂(29,75.9%)和口服茶碱(40,57.5%)的依从性不佳。较少患者发现口服皮质类固醇(OCS)依从性不佳(50,26%)(p<0.0001)。115名患者中只有29名(25.2%)坚持使用所有处方药物。年龄、性别、种族、吸烟史或规定剂量的ICS或OCS没有显著差异。ICS依从性和OCS依从性之间没有显著相关性(p=0.48)，表明ICS依从性不佳不能用OCS依从性好来解释。
98例患者同时服用了ICS和短效β2受体激动剂(普利)。这些患者中有48人(41.7%)的SABA处方多于ICS处方。
哮喘控制
对ICS坚持不佳的患者在支气管扩张剂后1 s内的用力呼气量(FEV)较低1) (p=0.049)，且痰中嗜酸性粒细胞百分比(p=0.05)高于有足够ICS坚持的患者。两组患者的症状评分、医院焦虑和抑郁评分、奈梅亨评分均无显著差异(表1）.
医疗服务利用率
两组患者在前一年OCS的抢救次数或既往因哮喘住院或重症治疗单位的入院率方面无显著差异，但ICS依从性不佳的患者更有可能因哮喘进行过通气(p=0.02)。在以坚持率为连续变量的多变量logistic回归模型中，包括人口数据(年龄、性别、吸烟包年)和哮喘控制措施(ICS剂量、维持性OCS使用、预测支气管扩张剂后FEV %)1和改良的JACS评分)，依从性比率是急性严重哮喘既往需要通气的唯一独立预测因素(OR 0.054 (95% CI 0.01 ~ 0.47)， p=0.008)。这意味着，坚持ICS的时间每减少10%，哮喘通气的估计几率就增加1.35倍。
讨论
我们证实了最近一项研究的发现，在难以控制的哮喘人群中，坚持ICS是次优的，并伴有显著的不良后果。1，2此外，我们的审计第一次证明哮喘药物依从性不佳与机械通气史有关。logistic回归分析结果表明，坚持率是急性哮喘既往机械通气需求的独立预测因素。由于需要机械通气代表濒临死亡，有趣的是，这一发现与Suissa的流行病学数据相似等，结果显示，在过去的一年里，每多使用一罐吸附剂，吸附剂使用者的哮喘死亡率就会下降21%。3.再加上我们的逻辑回归分析，表明最可能的是次优依从性增加了通气的风险，而不是患者在通气后因为认为药物不起作用而停止治疗。此外，我们发现，与单独使用吸入器相比，使用含有ICS和LABA的联合吸入器似乎可以改善ICS的依从性。目前对laba的使用存在担忧，特别是如果它们在没有ICS的情况下使用。4目前的指南建议LABA只能与ICS联合使用，为了防止单独使用LABA，建议患者只能使用含有ICS和LABA的联合吸入器。我们的数据提供了支持这一建议的证据。虽然数量较少，但与联合吸入器相比，使用单独吸入器的患者对ICS的依从性明显较低，令人担忧的是，使用单独吸入器和LABA吸入器的患者对LABA的依从性明显高于ICS。
对处方药物治疗方案的坚持不佳是慢性疾病的一个共同特征。5这是一个重要的问题，因为患者有可能因不服药而遭受不良的疾病相关后果，或因药物治疗方案明显失败而增加治疗而产生不良药物反应。如何评估依从性以及依从性对临床结果是否重要还没有很好的定义。确定不遵守医嘱的最简单方法是询问病人，但许多病人不愿意告诉医生他们没有遵守医嘱。患者也可能由于健忘或对坚持服药的日子有记忆偏差而高估了坚持服药的程度。通过处方发放率来衡量依从性提供了一个客观的衡量标准，是一种在临床环境中使用的简单实用的工具。1这些信息很容易从全科医生和医院药房获得，从而可以迅速呈现患者的依从性情况。它的强大之处在于，未能收集处方意味着患者将不会服药，但它可能高估了依从性，因为患者可能仍然会收集药物但不服药。对于什么构成充分遵守，没有一致同意的标准。很少有研究考察了依从性和结果之间的关系来回答这个问题。我们认为80%是一个合理的界限，因为它在确保药物临床疗效的同时，考虑到对患者行为的现实期望。
总而言之，本次审计显示，在难以控制的哮喘人群中，依从性不佳是常见的，并与不良临床结果和近致命性哮喘风险增加有关。因此，使用处方数据客观地衡量依从性是值得的，并且易于在常规临床实践中实现。在我们看来，这对于评估难以控制的哮喘患者是至关重要的，特别是在考虑昂贵或潜在的毒性治疗时。现在的挑战是制定以患者为导向的策略，提高药物依从性，从而改善这组难以控制的哮喘患者的临床结果。
致谢
我们要感谢在莱斯特格伦菲尔德医院疑难哮喘诊所工作的多学科团队对这个项目的支持。我们还要感谢密歇根大学的医疗秘书玛丽·林内特。
脚注
PB和RHG作者是共同高级作者。
相互竞争的利益一个也没有。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。
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