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介绍难治性哮喘是一个重要的未满足临床需要,评估和治疗的证据基础管理是有限的。英国胸学会(BTS)哮喘网络建立了一个在线国家注册很难标准化专家英国困难哮喘服务和促进研究哮喘的评估和临床管理困难。
方法数据从382年为特征的病人,谁满足美国胸科学会对难治性哮喘的定义参加英国四个专家centres-Royal主管布朗普顿医院,地铁站伦敦,Glenfield医院,莱斯特大学医院南曼彻斯特和贝尔法斯特城市医院用于比较病人的人口统计,疾病特点和医疗利用率。
结果许多人口变量包括性别、种族和吸烟流行类似在英国中心和符合其他出版群难治性哮喘。然而,多个人口因素,如就业、家族史、特异反应性流行,肺功能、住院率/计划外访问医疗和药物的使用是不同的从公布的数据和英国中心之间的明显不同。一般线性模型与计划外医疗访问,救援口服类固醇和住院因变量都发现了一个重要的与临床中心;不同的关联时确定中心并不是作为一个因素。
结论同时也有相似的英国难治性哮喘患者符合其他可比军团发表,也有差异,这可能反映了不同的患者群体。这些差异在英国重要的人口特征也确定了在不同专业中心。池多中心数据例难治性哮喘可能错过重要的差异和潜在的混淆试图表型这个人口。
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- 哮喘流行病学
- 哮喘
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介绍
困难的哮喘患者(持续的症状和/或频繁发作,尽管治疗胸一步4/5的英国社会(BTS)管理的指导方针1)代表未满足临床需要23;然而,证据基础这组患者的评估和管理很小。14
2006年,BTS研究委员会和医生一起与兴趣困难哮喘专家建立了全国专用英国困难哮喘服务注册中心。目的规范专家临床服务,进一步定义和特征与特征以及受试者的临床表型严重哮喘和促进研究哮喘的评估和临床管理困难。
观察性研究表明,经过详细系统的评估、∼50%的病人很难控制哮喘没有难治性疾病,但有多个其他持续症状的机制5 - 7国家注册包括英国中心操作建立专用的多学科评估协议,以确保患者的识别特征难治性哮喘。本文的目的是描述的临床特征以及特征英国难治性哮喘人口国家困难哮喘注册并比较患者团体从个人中心。
方法
目前有七个英国专用困难哮喘专家服务将数据提交给英国注册表,但是本文中给出的数据是来自英国的四个试点centres-Royal主管布朗普顿医院,地铁站伦敦,Glenfield医院,莱斯特大学医院南曼彻斯特和贝尔法斯特城市医院。
注册表是由树突举办在线临床系统和承认有密码保护的匿名数据,经过全面的书面同意;个人中心注册用户可以在本地下载的数据进行审计。
受试者进入注册表以非选择性的方式和中心被要求100名受试者进入一个预定义的最后期限。这手稿中的数据利用的初始服务评价临床中心之间,并代表主题,详细评估后,履行美国胸科学会(ATS)难治性哮喘的定义。8
统计分析
匿名数据分析使用社会科学统计软件包(SPSS,芝加哥,伊利诺斯州,美国),16版。Between-centre比较是用单向方差分析(方差分析)和Kruksal-Wallis测试,posthoc比较使用Bonferroni和Games-Howell比较合适。使用χ为分类变量,进行了比较2分析与准确的测试。作为多个between-centre比较,统计学意义为p < 0.01展示的结果数降到最低1型错误。一般线性模型被用来生成模型的因变量计划外访问,救援口服类固醇和住院(作为索引的根输入变量,确保模型的残差正态分布)。重症监护室(ICU)承认,只有71 376例ICU住院之前,所以用二元逻辑回归模型。在所有造型,最终模型选择是吝啬的,接受变量有统计学意义,p < 0.05。
结果
组数据和between-centre比较所示表1 - 6。
人口统计资料
有优势的女性,和更多的民族高加索白人中心(表1)。在三个中心∼1/3的被试者在全职工作,但这是明显高于在莱斯特(58.2%)。患者不太可能记录哮喘的原因不是工作在贝尔法斯特,与曼彻斯特和伦敦相比,肥胖盛行程度相似的全职工作。
哮喘家族史是更常见的在贝尔法斯特和一个伦敦过敏性历史最高(71.7%);也有记录常年鼻炎患病率显著between-centre差异和季节性鼻炎(表2)。受试者在贝尔法斯特和伦敦更有可能有前鼻手术与莱斯特和曼彻斯特。值得注意的是,一些绝经前女性记录重要的经前哮喘恶化。
特异反应性
过敏性患病率越高在伦敦得到了过敏原测试(表3),更大的吸入性过敏原敏化作用而贝尔法斯特(莱斯特和曼彻斯特使用临床有针对性的过敏原检测方法)。伦敦过敏性患病率越高并不是解释为年轻的哮喘发病的年龄,因为在主题与哮喘诊断≥10年,过敏敏化作用保持较高(如房屋灰尘mite-positive主题:贝尔法斯特,18名59岁(30.5%)和伦敦的38 41 (92.7%))。
医疗服务利用率
医疗利用率而言,不定期(定义为全科医生(GP) /医院计划外接触)高在贝尔法斯特与其他中心(表4)。Prereferral救援类固醇课程较低在曼彻斯特,尽管在伦敦的住院率最高,就像之前进入加护病房。
药物治疗
受试者的数量以维护口服类固醇是最高的在伦敦,尽管平均剂量不不同中心(表4)。吸入类固醇剂量明显高于在伦敦与其他中心,相比,患者更容易接受茶碱在伦敦和白三烯受体拮抗剂在伦敦和贝尔法斯特。有一系列nebuliser使用,但这是在伦敦最高(66%),最低在莱斯特(24%)。一些患者anti-immunoglobulin E (IgE)治疗或steroid-sparing药物推荐(三个曼彻斯特患者omalizumab临床试验已经开始在转诊之前)。
肺功能
Prebronchodilator用力呼气量在1 s (FEV1),所有科目和气流阻塞程度相似在曼彻斯特,伦敦和贝尔法斯特;FEV1更高和更少的阻塞性在莱斯特(表5)。在这些学科postbronchodilator研究,再次prebronchodilator肺量测定法在莱斯特与其他中心相比,更好和postbronchodilator FEV1在莱斯特而贝尔法斯特更好。残余体积和肺活量明显更大的在伦敦相比贝尔法斯特和曼彻斯特,但K有限公司(一氧化碳传递系数)是正常的和类似的中心。
当肺功能只是吸烟组之间相比,K有限公司是不同的(从不吸烟者105.8±16.7,97.6±19.4抽过烟,吸烟者94.7±21.5);posthoc测试证实,K有限公司是低烟与从不吸烟者(p = 0.020)。
炎症标记物、免疫球蛋白和骨密度
基线血嗜酸性粒细胞计数较高在贝尔法斯特与其他中心相比,和posthoc测试证实,这种差异是限制在贝尔法斯特和伦敦之间的区别。诱导痰,分数呼出一氧化氮(FeNO)和IgE中心之间没有显著差异(表6)。
讨论
这英国困难哮喘网络旨在规范临床评估专家中心和各地使用注册表来促进患者表型描述和研究“困难的哮喘”。这些专家中心建立了评估协议,确保主题特征难治性哮喘。的数量每中心提供进一步的分析优势和学科,当数据在三个或四个中心是一致的,我们相信他们是代表英国难治性哮喘的人口。Between-centre差异不是由当地解释转诊模式(三级转诊60 - 75%,其余部分来自主要/非专业医生);然而,这不能完全排除在外。
其他三个多中心研究整理数据之前困难的哮喘。美国男高音研究大规模观察研究(4756名患者,3489成年人)困难的哮喘(≥2计划外护理访问或≥2口服类固醇破裂+大剂量吸入类固醇)9;51%的人归类为严重哮喘的治疗医生。ENFUMOSA横断面研究(12欧洲九个国家的中心)招募了163名严重哮喘患者(≥1恶化前一年尽管≥1200μg BDP当量吸入类固醇)。10SARP研究包括204例≥12年,实现ATS难治性哮喘的定义(9美国和英国1中心)。11在这些研究中,集团数据,而我们的数据另外允许英国比较个人中心,展示了重要的差异。
我们的数据证实通常女性优势仍然无法解释,9 - 11尽管catamennial哮喘并不是一个常见的加剧的因素。
中心之间的初次评估年龄相似,尽管年龄哮喘诊断是主管布朗普顿队列地铁站的显著降低。平均身体质量指数(BMI)在非肥胖范围,和类似的男高音(平均身体质量指数为29.9),9而ENFUMOSA的平均BMI较低(男性平均26.5,女性平均27.2)。目前的吸烟是罕见的,尽管29.8%以前吸烟者,与中心之间没有区别;这些吸烟流行数据相似的男高音队列难以控制的成年人中有4.3%是吸烟者,过度吸烟者和63.7%从未吸烟者32%。9
在莱斯特,更多的病人在全职工作,而在其他中心33 - 36%,但是为什么哮喘是少自愿在贝尔法斯特不工作的原因尚不清楚,尽管这将大大影响成本核算难治性哮喘。职业性哮喘恶化一直少见,只有相关少数病人出现。
三个中心记录哮喘家族史的42 - 44%,但在贝尔法斯特这是74%。回顾数据检查证实,“家族史”定义应用,和一个家庭的历史在北爱尔兰似乎更普遍,传统的低水平的移民。记录家族哮喘死亡很低,表明它是一种罕见的事件,即使在这个耐火材料集团;然而,这没有很好地记录,我们不能排除家族哮喘死亡率可能更高。
这个更高的遗传性过敏症的发病率在伦敦报道是由过敏原测试(表3),被试更容易过敏原阳性。伦敦和贝尔法斯特之间的差异尤为引人注目,所有受试者进行类似的过敏原检测。在莱斯特和曼彻斯特,有针对性的过敏原测试执行和报告过敏原积极性可能代表一个低估。有趣的是,Apergillus灵敏度在曼彻斯特(例行检验)是“之间”,伦敦和贝尔法斯特。SARP, 71%的人患有严重哮喘皮肤戳破积极≥1 14过敏原(85%和87%的受试者轻/中度哮喘,分别)。11ENFUMOSA∼58%的严重哮喘有积极性≥1过敏原,(控制哮喘患者∼76%),与个别过敏原积极性在那些患有严重哮喘∼10%和35%之间的不同。10个人中心数据没有在这些研究;然而,我们的数据表明个体在不同的难治性哮喘的过敏原敏化作用似乎在英国人口专家中心,可能反映出重要的地区性差异即使在英国。
口服类固醇课程在转诊之前的12个月在曼彻斯特较少与其他中心相比,在救援类固醇的平均数量是每年4 - 5;这种差异可能反映了病人回忆在曼彻斯特,但其他中心的相似性支持重大救援使用类固醇。SARP, 54%的人患有严重哮喘报道≥3每年类固醇破裂11,在我们的群体中,63%使用≥3的课程。不定期在贝尔法斯特更常见,虽然住院和ICU使用更高在伦敦,尽管他们不寻常的事件。在SARP, 54%报道≥1每年计划外保健访问,11而这是英国86%的队列。目前还不清楚如果差异是由于不同的卫生保健供给恶化管理或恶化严重程度的差异。
几乎两倍的患者主管布朗普顿在维护地铁站类固醇,相比与其他中心。吸入类固醇剂量在转诊也更高的主管布朗普顿患者地铁站与所有其他中心。英国人平均吸入类固醇剂量是类似于ENFUMOSA严重哮喘组(1676±667μg BDP当量),但比较数据中心之间没有了。我们的数据表明,在多中心研究为包含指定最低剂量类固醇,是很重要的检查药物利用率从个人中心。
宽变化在nebuliser使用,病人在贝尔法斯特和主管布朗普顿也更容易在地铁站茶碱和白三烯受体拮抗剂在转诊。这些差异可能与当地处方实践和转诊模式,但在多种药物患者转诊。一些患者steroid-sparing药物或ige治疗转诊,表明这些药物并不广泛使用外部专家中心。
我们观察到低流行的阿斯匹林/非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)的敏感性,而阿司匹林的定义不同敏感性可能影响报告发病率,12我们的数据是明显不同于ENFUMOSA,建议一个阿司匹林哮喘严重程度和自我恶化之间的联系。10我们的数据也同样基于自我报告增加哮喘症状阿斯匹林/非甾体抗炎药摄入后,和差异可能反映了英国和欧洲的人口之间的区别。
肺量测定法对英国组低于ENFUMOSA研究(FEV1%预测postbronchodilator 71.8%升至80.9%),尽管它是类似于SARP (FEV1%预计62±22%),符合与更严重的哮喘患者人群。符合ENFUMOSA更好的肺量测定法,肺活量在英国队列较高(134.7±42.3%),相比之下,ENFUMOSA (104.4±15.2%)。值得注意的是,K有限公司是正常的和类似的中心在英国尽管ex-smoking高发人群,虽然我们证明K之间的关系有限公司之前和吸烟。正常的K比例有限公司又不同于ENFUMOSA, K有限公司为90.6±19%预测;作者认为不正常的气体交换和实质损伤严重哮喘的可能是一个特征。然而,我们的数据表明,在一个人口特征与难治性哮喘、转移因子是保存完好,任何削减之前与吸烟史。
有趣的英国中心之间的差异被认为肺量测定法。Prebronchodilator和postbronchodilator肺量测定法和气流阻塞程度更好在莱斯特与其他中心。盟军与其他指标的例子,增加全职工作——数字表明在莱斯特群体相对于其他不那么严重的疾病中心。这是尽管所有这些病人实现相同的难治性哮喘的定义,建议使用at定义一系列的严重程度。前瞻性分析病人的结果和治疗需求,由英国注册表,方便进一步将有助于解决这个问题。残余体积%预测和肺活量明显更大的在伦敦队列而贝尔法斯特和曼彻斯特;然而,绝对差异很小。
外周血嗜酸性粒细胞计数在贝尔法斯特最高,但没有显著差异或痰嗜酸细胞增多症FeNO中心之间。在SARP FeNO数据对135例患有严重哮喘和FeNO 40±38磅,这类似于英国的队列。意味着IgE ENFUMOSA 109 (95% CI 85年至139年),而在100年SARP±5.75。我们提出了IgE值(差),这不是通常分布在这一群人,但是我们的中值与其他出版军团130相当。在受试者骨密度测量,18例(10.6%)受试者脊髓或股骨颈骨密度T分数小于或等于−2.5(骨质疏松症)和58例(34.3%)受试者T分数小于或等于−1.0(骨量减少)。骨密度测量各科目没有完成,可能会有一些选择性偏差;然而,这些数据是一致的一个重要的发病率在这一组。
重要的临床结果在这组计划外医疗访问,救援使用类固醇,住院和入住ICU。分层回归建模支持重要between-centre差异,因为这仍然是一个重要的因素在最终模型四个测试中的三个因变量(表7)。需要注意的是,如果这个病人组被视为一个同质的人口研究,不同的回归模型,与其他额外重要的关联,这并不表明当中心作为一个因素(数据没有显示)。然而,重要的因素仍然在我们的回归模型与临床中心包括一个随机因素也仍然在每一个回归模型,是否包括中心是独立的。
外周血嗜酸性粒细胞和类固醇暴露之间的关系和不定期耐火病人团体是一致的与其他研究已经表明,之间的关系和哮喘恶化和/或血痰嗜酸细胞增多症,哮喘控制的损失。13 - 15当时年轻的患者的评估困难哮喘服务有更高水平的不定期和住院在各自的模型。之前ICU招生总数之间的关系和住院之前或许并不令人意外,严重哮喘哮喘死亡的事件与风险增加有关。1617家里nebuliser用法和茶碱处方也可以标记相关的严重程度,从而提高救援类固醇曝光和不定期,分别。与女性性别和计划外访问很有趣,特别是当这种性别效应也不是翻译成更多的类固醇暴露或住院,医疗保健和可能表明较低的阈值与女性联系。吸入剂量的类固醇和入住ICU的关系很有趣,尤其是这曾被证明是难治性哮喘的预测5可能是一个长期的严重程度指数和增加剂量吸入类固醇。哮喘的诊断可能反映的与年龄入住ICU在童年,但即使是这样,它确实表明严重哮喘这组后从早期阶段存在的初步诊断。
总之,本文首次提出了人口、生理和免疫特征数据从一个英国人的主题与难治性哮喘。同时公布的其他类似的相似性存在军团,也有差异可能反映了不同患者群体(难以控制、耐火材料和不同级别的哮喘严重程度),又要求精确定义的生产和应用这个人口的哮喘。此外,英国专家中心之间的重要不同人口特征,表明“分组”多中心数据(甚至在同一个国家中心)可能错过重要的差异和潜在的混淆试图表型难治性哮喘,导致所谓的“生态谬误”。英国中心值得进一步研究之间的差异识别,但建议难治性哮喘可能在一个国家比以前更多的异构。
确认
我们感谢数据输入工作人员和医疗和护理人员在英国哮喘Centres-Belfast困难,内政大臣Jacqui赌博和基格雷厄姆;莱斯特,莎拉•特里Amisha Singapuri,贝弗利·哈格顿玛丽亚雪莱,露丝绿色,伊恩•Pavord安德鲁Wardlaw和彼得·布拉德;伦敦,黛比·坎贝尔和苏珊娜里根;曼彻斯特,吉尔McCumesky和Leanne福尔摩斯。
引用
脚注
资金试点资金注册表提供了从阿斯特拉捷利康无限制的研究资助,葛兰素史克史密斯克莱恩和诺华。CB由Wellcome高级临床奖学金支持。
相互竞争的利益一个也没有。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。