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背景:临床分离的频率non-tuberculous分枝杆菌(特种加工)在荷兰也在增加,但其临床意义往往是不确定的。
摘要目的:评估的频率和临床相关性隔离相关的特种加工在四医院在一个地区在荷兰。
方法:特种加工的所有患者的医疗文件分离并回顾自1999年1月至2005年1月。诊断标准non-tuberculous分枝杆菌病由美国胸科学会出版(ATS)被用来确定临床相关性。
结果:来自人特种加工的232患者被发现,被隔绝在91%的情况下呼吸道。患者大多是白人男性,平均年龄为60年,预先存在的肺病。53的212名患者(25%)与肺隔离了ATS为肺特种加工疾病诊断标准;这个比例不同的物种。大多数病人服用利福平、乙胺丁醇和克拉霉素。肺特种加工疾病的治疗效果不佳,但不同物种:总的来说,改善被认为在67%的病人治疗,但只有50%的肺M鸟结核疾病。淋巴腺炎是最常见的肺外疾病类型。
结论:百分之二十五的患者肺特种加工隔离符合ATS的标准。临床意义不同的物种。特种加工分离增加了。物种分布与邻近国家和不同M鸟结核复杂的隔离特性不同于报告了在美国。坚持可以提高诊断和治疗指南。
来自Altmetric.com的统计
的临床孤立non-tuberculous分枝杆菌(特种加工)在许多国家,结核病的发病率增加减少,物种的明显的地理差异。1- - - - - -3特种加工往往机会致病菌,可引起疾病的患者的免疫力受损,当地由于预先存在的肺病或systemic-for例子,血液学的恶性肿瘤,免疫抑制药物治疗或艾滋病毒/艾滋病。1孤立的临床相关性特种加工通常是不清楚。特种加工是常见的环境,可以在流水生存系统。4此外,特种加工抵抗常见的消毒剂。5因此,pseudo-infection由于偶尔的特种加工在临床样品由于污染的医疗工具应该被考虑。167
从pseudo-infection区分真正的感染,建立特种加工分离的临床意义,是至关重要的因为特种加工疾病的治疗是费时和复杂。协助在这个分化,美国胸科学会(ATS)建立通用标准的诊断肺non-tuberculous分枝杆菌感染(框1)。1
箱1:总结美国胸科学会诊断标准肺non-tuberculous分枝杆菌感染1
临床
肺部症状,结节性或空洞的混浊在胸部,或高分辨率CT扫描显示多病灶的支气管扩张与多个小结节。
和
适当的排除其他诊断。
微生物
积极的文化结果至少两个独立的咯血痰液样本。(如果从最初的痰样本结果non-diagnostic,考虑重复痰抗酸的芽孢杆菌(AFB)涂片和文化)。
或
积极的文化结果从至少一个支气管冲洗或清洗。
或
Transbronchial和其他分枝杆菌肺活检组织病理学特征(肉芽肿性炎症或空军基地)和积极的文化non-tuberculous分枝杆菌(特种加工)或活检显示分枝杆菌组织病理学特征(肉芽肿性炎症或空军基地)和一个或多个痰或支气管洗液培养阳性特种加工。
专家咨询时应取得特种加工是很少遇到或者恢复,通常代表了环境污染。
患者疑似特种加工肺部疾病但不符合诊断标准应遵循直到牢固确立或排除诊断。
特种加工肺病的诊断不,本身需要治疗的机构,这是一个决定基于治疗患者个体的潜在风险和收益。
我们进行了回顾性评估案例研究特种加工孤立的患病率和临床意义的四个相关的培训医院Nijmegen-Arnhem地区,荷兰,使用at疾病诊断标准区分特种加工从pseudo-infection或污染。
方法
确定临床相关性,我们检查了所有住院病人和门诊病人的医疗记录四个合作医院Nijmegen-Arnhem地区的荷兰人特种加工是孤立的1999年1月至2005年1月。我们记录了人口、临床和微生物数据和状态诊断标准肺特种加工ATS的疾病。1我们认为肺隔离临床相关如果病人遇到ATS诊断标准在缺乏其他肺感染的证据。
特种加工疾病的病人,我们治愈定义为有症状的改善和逆转负面文化持续在我们后续的时期。我们专注于肺隔离。
荷兰国家公共卫生和环境研究所(国家)隔离的病人进行实验室诊断。国家是国家参考实验室提供鉴定、药敏试验和基因分型分枝杆菌分离株的医院在荷兰。识别特种加工,INNO-LiPA分枝杆菌v2 (Innogenetics、绅士、比利时)反向线污点分析,排除后加入M肺结核使用海复杂基因型MTBC线性探针试验(海Lifescience, Nehren,德国)。如果没有一种特异的结果是,16 s rDNA基因测序(151 bp高变区)。在2004年之前,16 s rDNA基因测序进行,排除后加入M肺结核复杂或M鸟结核使用AccuProbe MTB和复杂M鸟结核复杂的DNA探针工具(美国圣地亚哥GenProbe)。测序结果与基因库(国家生物技术信息中心,http://www.ncbi.nlm.nih.gov(2009年3月27日)访问数据库。一个皮尔森χ2测试是用于统计相关性。区域伦理委员会批准了这项研究。
结果
我们发现232名特种加工隔离患者,主要从呼吸道(n = 212, 91%)。主隔离从痰培养(n = 158;75%),支气管肺泡灌洗样品(n = 47;22%)和肺活检标本(n = 7;3%)。特种加工的年度数量的患者被孤立我们的研究期间上升,主要是由于肺隔离的增加,特别是M鸟结核复杂的(MAC)隔离(图1)。的患者比例年会at标准没有改变。
患者总数non-tuberculous分枝杆菌分离株,每年和孤立的网站。MAC,M鸟结核复杂。
表1212年提出的基线特征患者肺特种加工隔离。
53例(25%)符合at诊断标准,因此可能有肺部疾病特种加工。的159名患者不符合美国胸科协会标准,146年(92%)未能满足微生物标准和149年(94%)未能满足辐射条件。对于这些患者,随访平均持续时间的47个月(范围29 - 98个月)不产生额外的特种加工疾病的证据。
图2展现各种特种加工品种的临床相关性,定义为患者的百分比会见了ATS诊断标准。4例肺疾病实际上是特种加工复发疾病发作之前,我们的研究(两个时期M鸟结核,一个M xenopi,一个M kansasii)。
临床相关性肺non-tuberculous分枝杆菌分离株在这项研究中,每一个物种。(x / y)的患者数量满足美国胸科学会诊断标准/患者/物种的总数。
八十五名患者(40%)有MAC隔离(59M鸟结核、16M intracellulare,其中10个MAC) 26 (24M鸟结核,2M intracellulare;31%)会见了ATS诊断标准。M鸟结核隔离是临床相关的多M intracellulare(24/59 = 41% vs 2/16 = 13%的患者遇到了ATS诊断标准)。影像学表现与纤维化和蛀牙是更普遍比结节bronchiectatic疾病(12和3例M鸟结核和一个案例M intracellulare)。
而MAC最常见,临床相关性较高的隔离度M malmoense(2/3)M kansasii(12/17,71%),M xenopi(3/5),M szulgai(4/4)M celatum(2/2)和M genavense(1/1;图2)。
记录症状表现差异很大;只有发烧(p = 0.014, = 2.422, 95%可信区间1.179到4.978)和疲劳(p < 0.001,或= 3.477,95%可信区间1.721到7.024)在报告与会议相关的美国胸科协会诊断标准(表1)。胸片进行206年的212例,异常被发现在161名患者(78%;表1)。异常特种加工物种之间没有显著性差异。三个肺特种加工疾病患者出现肺质量,模仿恶性肿瘤。计算机断层扫描(CT)扫描进行了107例(50%);美国胸科协会诊断标准患者会议,5例fibrocavitary病6例nodular-bronchiectatic疾病不确定患者的胸片。胸片,这些情况下fibrocavitary疾病提供密集的领空的透明;nodular-bronchiectatic疾病出现粗线性疤痕。
分枝杆菌感染的药物治疗开始在44个病人;31日开始治疗结核病,转向一个特种加工的治疗方案,13只接受标准结核病治疗的患者。44岁的病人,1997遇到了ATS诊断标准在研究期间可用。8那些30岁,20例(67%)治愈,定义为有症状的改善和逆转负面文化,5死于治疗(3M鸟结核,一个M intracellulare,一个M xenopi疾病;17%)和五个治疗后复发(4M鸟结核,一个M celatum疾病;17%)的平均时间间隔结束治疗和culture-proven复发31个月(范围23-44)。14个病人治疗肺M鸟结核疾病,只有7个改善。所使用的方法主要包括利福平、乙胺丁醇,尽管频繁体外抗(耐利福平主隔离是15/25,18/25乙胺丁醇;五个没有测试);异烟肼加11例(尽管体外抗性在所有情况下),环丙沙星在四克拉霉素在19日。克拉霉素、环丙沙星只用隔离患者敏感。3名患者接受了6个月的标准化结核病治疗。平均治疗时间为13个月(范围1-37)。3名患者接受了额外的手术治疗,包括孤独的肺切除的质量在两个和叶切除术坚持fibrocavitary疾病;所有三个被治愈。后续治疗后的平均持续时间是34个月(范围17 - 91)。
治疗不了168名患者,尽管他们中八会见了1997 at诊断标准。84名患者被认为有太少的症状或射线恶化,一个拒绝治疗,一个病人自发逆转负面文化。缓慢射线肺病恶化是明显的在所有七个持续症状和培养阳性,未经治疗的患者。
在研究期间,特种加工是隔离肺外的样品只有20个病人。淋巴腺炎是最常见的肺外的特种加工疾病类型;六个孩子和一个老妇人颈部淋巴腺炎(3M鸟结核,两个M malmoense,一个M intracellulare,一个M haemophilum)和一个艾滋病患者(CD4细胞计数1)广泛腋下的纵隔淋巴结炎和脓肿形成,造成的M gordonae。我们记录了三例皮肤感染:两个所致M marinum在鱼缸的主人,另一个M malmoense血液学的恶性肿瘤患者。我们也注意到单一的病例M kansasii腱鞘炎的园丁,M脓肿otomastoiditis鼓膜置管后放置在孩子和传播M鸟结核疾病在一个艾滋病患者(CD4细胞计数40)。剩下的六个病人MAC消化道隔绝,在缺乏疾病特种加工的进一步证据。
讨论
百分之二十五的病人在本研究肺疾病特种加工根据ATS诊断标准,和临床相关性显著不同的物种(图2)。隔离M malmoense,M xenopi,M szulgai,M kansasii,M celatum和M genavense认股权证特别注意,因为这通常反映出真正的特种加工疾病;一个观察证实了之前的研究。1尽管在当前的研究中隔离的许多物种的数量太低,允许公司的结论,类似的临床相关性已经出现M xenopi(21/45的患者;47%),M chelonae(7/35;20%),M脓肿(13/39;33%),M simiae(3/28;11%),M szulgai(11/15;73%)的全国性研究肺隔离在荷兰。9- - - - - -12这些数据和额外的数据在当前研究中加强表示如所示图2。25%的患者符合ATS的标准类似于33%最近发现在加拿大转诊中心的一项研究中,患者中25%的记录在韩国的和早期的研究结果综述了马拉和戴利。21314
不同的临床意义的物种也被指出在最近出版的韩国研究结果类似于我们的,除了一个非常有限的相关性M szulgai(2/32的患者;6%),M celatum(1/11;9%)。13这些差异在临床相关性特种加工物种之间强调的主要角色这些新兴感染的细菌学的实验室管理;正确识别特种加工分离是一个正确的病人处理的先决条件。明显的地区差异,特种加工物种需要进一步研究的临床意义。
美国胸科协会诊断标准是基于经验M鸟结核,M kansasii和M脓肿1;少他们的适用性研究物种可能有限。19ATS的临床适用性标准支持患者不符合美国胸科协会标准和没有临床事件或新的放射事件在随访中。很少有后续文化进行(表1在ATS声明中),尽管这是提倡在研究期间可用。8
尽管对一些物种隔离的小数量减少的重量分析的结论,不同的临床意义的各种特种加工物种可能意味着,左边的物种图2ATS标准应该非常严格甚至是更严格的应用,而在上半部分(50 -“100”%临床意义)特种加工疾病的诊断可能是合理的在第一次积极的文化。
年度的患者数量的增加是特种加工是孤立的(图1)是一种引起人们的关注,在先前的研究也指出。121315这种增长是通常认为与实验室技术的改进;在荷兰,使用(自动化)液体培养系统在研究期间增加。116然而,最近的一项研究表明,皮肤敏化作用M intracellulare也显著增加近几十年来在美国,与观测一致率的增加肺特种加工的感染。17可能会影响这几个方面提高特种加工隔离。首先,荷兰人口,在许多发达国家,老龄化,越来越流行的chronic阻塞性肺疾病。18- - - - - -20.我们研究小组的基线特征,主要是男性平均年龄为60年,类似于以前的特种加工研究艾滋病毒流行率较低的社会中,11315反映这些变化。其次,对于慢性炎症性疾病,免疫抑制药物,包括肿瘤坏死因子α中和剂,正越来越多地使用。这两个方面可能影响未来特种加工疾病的患病率。此外,自来水的暴露于气溶胶可能增加了随着时间的推移,几十年来洗澡的频率大幅上升。感染艾滋病毒的次要角色可能反映了荷兰的HIV感染发生率低,与慢性肺疾病相比,高效抗逆转录病毒治疗的出现。这限制了严重免疫抑制艾滋病毒的病例数量及其交叉感染,21这可能是反映在减少特种加工隔离肺外的样品(图1)。此外,医院参与研究位于东部的荷兰,在艾滋病毒感染率低于城市化的西部。22
有限的症状之间的联系,胸片结果和特种加工疾病诊断标准根据美国胸科协会强调这一事实特种加工的诊断仍然是困难的。因此,特别值得注意的,特种加工的医生和微生物学家。
尽管固有的局限性,在这项研究中发现的物种及其频率可能反映了当前的流行病学状况在荷兰特种加工。这种情况是非常不同的从附近的英格兰东南部,那里M xenopi是最常见的和苏格兰和北欧,在哪里M malmoense尤其普遍。11423物种分布和临床相关性在MAC隔离该研究中发现不同于最近的报道来自美国M intracellulare更常见的呼吸道病原体,1临床相关比M鸟结核在non-HIV患者中,24和nodular-bronchiectatic肺MAC疾病,与绝经后妇女免疫活性的,空洞的一样普遍的疾病。24可能的优势M鸟结核和空洞的疾病在我们的学习小组是相互关联的;不同的MAC已知亚型导致人类不同的疾病类型。25例nodular-bronchiectatic病也可能是由于错过了罕见的使用CT扫描和少量的后续执行文化;诊断这种疾病paucibacillary一般要求延长,强烈的后续。1另外,因为我们使用医院住院和门诊文件审查,例nodular-bronchiectatic病可能已经错过了,因为他们通常不称为医院诊断,由于懒惰的临床过程1疾病与腔的MAC。
先前的研究已经记录的高程度的临床意义M kansasii在这项研究中,与71%。14而最新ATS声明指出M kansasii治疗的决定可能是基于一个积极的文化选择的情况下,1我们记录单一阳性痰文化在五non-suspect患者影像学变化和反复-后续文化。这就意味着一个不必要的治疗这些病人应用新的at时标准。
我们观察到可能的实例的处理不足(不把那些符合诊断标准)和过度治疗(治疗那些不符合诊断标准),以及治疗方案的使用,从来没有被证明是有效的。这可能伤害病人。,以及一些(高分辨率)CT扫描和后续的文化,都大力提倡在ATS标准,18患者进行特种加工在non-cavitary肺病隔离,可以反映出缺乏知识和经验的医生,诊断和管理特种加工的疾病或临床情况下捕捉到我们文件审查。强调中央集权的需要所有这些方面的知识、经验和照顾患者(疑似)特种加工疾病或增加专家咨询。
治疗持续时间记录在我们的研究中没有按照英国胸协会(BTS)和ATS的指导方针。126有利的结果的67%患者肺特种加工疾病高于36%的观察BTS最近发表的临床试验方案比较与克拉霉素或环丙沙星利福平、乙胺丁醇的兼职教授。27在试验中,MAC和患者M xenopi比这些更糟的结果M malmoense。27治疗结果的差异在我们的研究和BTS试验结果,首先,从我们放宽“治愈”的定义,其次,我们有限的随访期内最后,特种加工物种造成肺部疾病在我们的病人。而macrolide-based的第一个试验方案在肺结核菌感染艾滋病毒阴性的病人在美国报道59 - 92%的治愈率,治愈类似的定义,1治疗肺结核菌感染的结果在我们的研究和BTS审判是令人失望的是穷。治疗结果,代表的男性和空洞的疾病,MAC物种分布和临床相关性都显示不同的MAC生物遇到在美国和欧洲。
尽管如此,一般来说,特种加工处理的结果是次优的,1各种因素可能影响我们的结果。首先,特种加工的条件诱发疾病病人的影响结果。第二,1997 at诊断标准8提供给医生在研究期间可能没有选择的患者会从治疗中受益。更多的病人满足最近出版的标准,12尽管在此声明,会议本身的标准并不需要治疗。1不过,这可能导致改进选择的病人接受治疗,从而提高结果率。在这个角度看,这个词接受治疗将成为无效。第三,以前MAC肺疾病的试验记录更好的治疗结果使用类似的定义,但是在不同的MAC。在我们组更多的病人有空洞的疾病,这通常与一个更糟糕的治疗结果。1最后,其中一个中心纳入本研究是一种特种加工中心推荐的疾病治疗,这可能会创建一个选择性偏差。
肺外疾病是罕见的,但其整体频率(9%)和疾病的分布类型与先前的研究,总结了在最近的ATS声明。1
总之,临床分离的特种加工相关于212年25%的患者肺隔离。临床相关性显著不同的物种和物种分布有重要的地区差异和相关性。,以及特种加工的隔离率上升,权证由医生和微生物学家特别关注。治疗肺部疾病特种加工的结果令人失望。治疗方案和治疗不足指出。肺外疾病特种加工是罕见的。行为增加的意识at特种加工疾病的诊断标准和管理指导方针和集中化管理是强烈推荐。
引用
脚注
利益冲突:一个也没有。
伦理批准:区域获得伦理委员会批准。