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摘要
背景:最近发布的GOLD指南提供了一个从轻度(I期)到非常严重(IV期)的慢性阻塞性肺病(COPD)分期的新系统，并引入了0期(无气流阻塞的慢性咳嗽和痰)，其中包括“有风险”的受试者。
方法:为了评估COPD GOLD期在高收入国家的患病率，并评估其与已知气流阻塞危险因素的关系，我们分析了来自欧共体呼吸健康调查的18000多名年轻人(20-44岁)的数据。
结果:0期总患病率为11.8% (95% CI为11.3 ~ 12.3)，I期为2.5% (95% CI为2.2 ~ 2.7)，ii ~ iii期为1.1% (95% CI为1.0 ~ 1.3)。中度至重度吸烟(小于15包年)与两个0期均显著相关(相对风险比(RRR) = 4.15;95% CI 3.55 ~ 4.84)和I+期(RRR = 4.09;95% CI 3.17 ~ 5.26)，而I期+ COPD患者戒烟的可能性更高(RRR = 1.39;95% CI 1.04 ~ 1.86)高于GOLD 0期(RRR = 1.05;95% CI 0.86 ~ 1.27)。环境烟草烟雾在两组中具有相同程度的正相关。儿童和低社会经济阶层的呼吸道感染与两组均显著相关，而职业暴露仅与0期显著相关。所有GOLD阶段均显示医疗资源使用者比例显著高于健康受试者(p<0.001)，在0期和COPD之间无差异。
结论:相当大比例的年轻人已经患有慢性阻塞性肺病。GOLD 0期的特点是存在与COPD相同的危险因素，并对医疗援助有同样高的需求。
- 慢性阻塞性肺疾病
- 黄金阶段
- 患病率
- 风险因素
- 严重程度
数据来自Altmetric.com
最近发表的全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)指南提供了一种从轻度(I期)到非常严重(IV期)的慢性阻塞性肺疾病(COPD)分期的新系统。1作为一种新的方法，GOLD指南引入了0级，代表没有气流阻塞，但存在慢性症状，如咳嗽和痰。这一阶段旨在包括在以后的生活中“有风险”患上COPD的受试者，并允许在疾病尚未成为健康问题时进行干预。将疾病严重程度简单分为五个阶段是基于肺活量测定法测量的气流阻塞，这对诊断至关重要，并提供了对COPD严重程度的有用描述。
GOLD实用方法旨在实际实施管理，也可用于流行病学研究中的病例识别和疾病严重程度评估。事实上，到目前为止，COPD定义的不精确和多变使得很难量化该疾病的发病率，并比较其在国家之间的变化。21秒内的强制呼气量(FEV)1) GOLD分期的截断点，虽然尚未得到临床验证，但可以估计一般人群中的COPD严重程度，这可能有助于优化医疗资源的分配。
慢性阻塞性肺病最常在50岁或60岁时被诊断出来，但已经有一些证据表明，它在生命的早期就开始了。3 -6只有对年轻人群进行纵向研究才能及早发现疾病;他们可能会强调处于不同GOLD阶段的人的自然史，并对疾病发展到更严重阶段的可能性进行评估。
本研究的目的是评估高收入国家慢性阻塞性肺病严重阶段(根据GOLD指南定义)的患病率，并评估疾病0期和更严重阶段的受试者是否具有共同的危险因素和医疗资源使用模式。数据来自欧洲共同体呼吸健康调查(ECRHS)7被使用。本研究收集了健康状况、肺功能和其他已知或假设与COPD相关的因素的信息3.1991年至1993年间，在欧盟和其他地区注册的18000多名年轻人(20-44岁)中进行了研究。这里报告的结果来自16个国家的35个中心。正在进行的ECRHS II研究8将允许随着时间的推移对这些科目进行跟踪，并将其过渡到GOLD阶段。
方法
研究设计与课题
ECRHS的完整协议已在其他地方描述。7,9简单地说，每个参与中心选择了一个至少有15万居民的区域，由现有的行政边界界定，并采用最新的抽样框架。在研究的第一阶段，随机选择了年龄在20-44岁的男女各至少1500人的样本，向他们发送了一份筛查问卷，询问呼吸道症状、哮喘发作、哮喘药物的使用、花粉热或鼻腔过敏。在研究的第二阶段，随机抽取完成筛选问卷的受试者样本，邀请他们进行一系列临床和功能测试，包括标准化的临床访谈和通过肺活量测定法评估肺功能。
为了本分析的目的，我们考虑了参与ECRHS第二阶段的所有受试者(表1)。
方法
根据ECRHS协议，基线FEV1并测量了所有同意的受试者的肺活量(FVC)。进行了多达5次用力呼气动作和最高FEV1植被覆盖度未超过第二高的植被覆盖度超过5%的植被覆盖度被考虑为本分析。ECRHS中使用的关于慢性症状和哮喘的问题是1976年版的英国医学研究委员会问卷。10
分期是根据GOLD指南定义的1如下:
0期(有危险):临床访谈和FEV时出现慢性症状(咳嗽和/或胸部有痰，通常在冬季，每年大部分时间长达3个月)1/ FVC⩾70%;
I期(轻度COPD): FEV1/FVC <70%和FEV1⩾80%预测;11
II期(中度COPD): FEV1/FVC <70%和FEV150 - 80%的预测;
III期(重度COPD): FEV1/FVC <70%和FEV130 - 50%的预测;
IV期(极重度COPD): FEV1/FVC <70%和FEV1< 30%的预测。
处于I-IV期的受试者可能有或没有慢性症状。
如果被试肯定地回答“你曾经患过哮喘吗?”这个问题，就被认为患有哮喘。所有报告哮喘而无咳嗽和/或痰的慢性症状的受试者不被认为患有COPD。报告哮喘和咳嗽和/或痰的慢性症状的受试者被认为患有COPD合并哮喘。
研究对象根据吸烟习惯分为当前吸烟者、过去吸烟者和非吸烟者。如果他们在问卷中表示一生中至少吸20包香烟或360克烟草，或连续1年每天至少吸一根香烟或每周吸一根雪茄，他们就被认为是吸烟者(现在或过去)。目前吸烟者是那些报告目前吸烟的人，并根据一生中吸烟的包年分为两个亚组(轻度吸烟者<15包年;小于15包年的是中度或重度吸烟者)，而第三个亚组是目前正在吸其他烟草(雪茄、小雪茄或斗烟)的人。如果受试者曾经是吸烟者(如上所定义)，并且至少在1个月前停止吸烟，则被视为既往吸烟者。所有其他受试者都被认为是非吸烟者。此外，根据暴露于环境烟草烟雾(ETS)的情况，非吸烟者和既往吸烟者都被分为两个亚组(暴露:如果他们报告在过去12个月的大部分白天或晚上每天至少暴露4小时;和非-否则暴露)。
分析中考虑的其他风险因素包括5岁前自我报告的严重呼吸道感染，职业接触蒸汽、气体、灰尘或烟雾的历史，以及低社会经济阶层(以在16岁前完成全日制教育为依据)。
在临床访谈中，通过以下问题对每位受试者的医疗资源使用情况进行评估:
“在过去12个月里，你是否曾使用过任何药物(吸入药物、药片、胶囊或片剂)来帮助你的呼吸?”
“你曾经因为呼吸问题或呼吸短促而去看医生吗?”
“你曾经因为呼吸问题去过医院急诊科或急诊室吗?”
“你曾经因为呼吸问题在医院住过一晚吗?”
统计分析
共有14855名受试者在临床访谈中回答了关于慢性症状的问题，并且至少有两次技术上令人满意的FEV测量1分析植被覆盖度。
数据总结为患病率(%)，具有二项精确的95%置信区间。II期(中度COPD)和III期(重度COPD)合并，仅8名受试者被分为III期。采用Spearman等级相关系数(r年代)．采用Mantel-Haenszel方法进行荟萃分析，以获得各国性别与GOLD分期之间的联合优势比。当χ2异质性检验没有揭示不同国家的不同模式。
多项回归模型12用于评估GOLD阶段(0期和I+期)与主动/被动吸烟暴露、儿童呼吸道感染、职业暴露、社会经济地位和性别之间的关系。相对风险比(RRR)也根据ECRHS国家的影响进行了调整。
统计分析使用STATA软件，7.0版(StataCorp, College Station, TX, USA)。
结果
COPD (I+期)患者的总体患病率为3.6% (95% CI 3.3 ~ 3.9);2.5% (95% CI 2.2 ~ 2.7)为I期，1.1% (95% CI 1.0 ~ 1.3)为ii ~ iii期，无IV期病例。0期受试者患病率为11.8% (95% CI 11.3 ~ 12.3，表2)。
所有分期的患病率在各国之间显示出显著的统计学差异:0期在澳大利亚为7.2% (95% CI 5.2 ~ 9.7)，西班牙为23.7% (95% CI 21.6 ~ 26.0)， I期在冰岛为0.8% (95% CI 0.2 ~ 1.9)，瑞士为7.4% (95% CI 5.6 ~ 9.5)， II-III期在意大利为0.4% (95% CI 0.1 ~ 1.1)，丹麦为3.4% (95% CI 1.6 ~ 6.1)。
总的来说，GOLD阶段流行的地理格局在各国并不一致。无梗阻的慢性症状(0期)的患病率与COPD I期的患病率无显著相关性(r年代= 0.19, p = 0.49;图1A)，而I期和II-III期仅中度相关(r年代= 0.54, p = 0.03;图1 b)。
COPD I期患病率(%)的散点图(A)无气流阻塞的慢性症状(0期)和(B) COPD II-III期。每个符号代表一个国家的一对值。盟,澳大利亚;是比利时;德、丹麦;Fr,法国;通用电气公司,德国;集成电路、冰岛;红外,爱尔兰;,意大利; NL, The Netherlands; NZ, New Zealand; No, Norway; Sp, Spain; Swe, Sweden; Swi, Switzerland; UK, United Kingdom; US, United States.
女性COPD和无梗阻的慢性症状患病率均低于男性:2.4% (95% CI 2.1 ~ 2.8)v4.8%(95%可信区间4.3至5.3)及10.9%(95%可信区间10.2至11.7)v12.6% (95% CI 11.9 ~ 13.4)。这种模式在所有国家都是一致的，除了瑞典，其中一个中心(乌普萨拉)在0阶段的女性患病率明显高于男性。女性的优势比的汇总估计v男性0期为0.85 (95% CI 0.77 ~ 0.94)， I+期为0.49 (95% CI 0.41 ~ 0.59)。
在气流阻塞的受试者中，32.4% (95% CI 28.4 ~ 36.6)有症状，22.3% (95% CI 18.1 ~ 26.9)为I期，54.5% (95% CI 46.6 ~ 62.2)为ii ~ iii期。同时存在哮喘的受试者在0期和I+期的比例无显著差异:14.1% (95% CI 12.5 ~ 15.8)。v12.5% (95% CI 9.8 ~ 15.6)。
COPD患者组明显年龄较大，男性比例高于0期患者或正常受试者(p<0.001，表3)。与健康个体相比，0期和I+期受试者中至重度吸烟者的患病率明显更高，在工作中更多地暴露于蒸汽、气体、灰尘或烟雾，报告更多的儿童呼吸道感染，并且处于较低的社会经济阶层。对于所有考虑的危险因素，粗rr与0期和I+期呈正相关。
经过多变量分析，几乎所有考虑的风险因素都与0期和I+期显著相关(表4)。这种关联的强度显示了不同阶段之间的一些差异:处于0期的受试者有更高的轻度(小于15包年)或中度至重度吸烟者(小于15包年)的风险，而处于I+期的受试者与健康受试者相比，有更高的过龄或中度至重度吸烟者以及吸烟其他烟草的可能性。ETS(在非吸烟者和既往吸烟者中评估)与0期和COPD均中度且均匀相关。儿童和低社会经济阶层的呼吸道感染与0期和I+期均显著相关，而职业暴露仅与0期显著相关。在调整了所有的风险因素后，女性只出现慢性症状的可能性与男性相同，而她们出现气流阻塞的可能性明显较低。当排除所有在GOLD阶段分类的同时存在哮喘的受试者进行相同的分析时，关联模式与主要分析一致(数据未显示)。
GOLD严重程度阶段与主动/被动吸烟暴露、5岁前呼吸道感染、一生中职业性暴露于蒸汽、气体、粉尘或烟雾、社会经济阶层和性别之间关联的相互调整相对风险比(RRRs)*(95%置信区间)
与健康受试者组相比，所有GOLD阶段(包括0期)的特征是看医生的比例显著更高(32.6%)v18.4% (p<0.001)，曾服用药物(24.1%)v14.0% (p<0.001)，至少有一次急诊科就诊和/或至少一次住院(10.8%)v5.1%， p<0.001)。阶段0和阶段I+的受试者对医疗资源的使用非常相似。当从分析中排除所有被划分为GOLD阶段的同时存在哮喘的受试者时，医疗资源使用者的百分比在所有组中下降了约三分之一，而消费的相对模式没有变化(数据未显示)。
讨论
我们的分析结果显示，在年轻人中(1)相当比例的受试者已经患有COPD，其中报告慢性症状(0期)的比例甚至更高;(2)疾病严重程度仍为轻至中度，国家间和国家内差异较大;(3) COPD GOLD分类的0期和I+期确定了具有共同的个体危险因素模式，并且由于呼吸问题而大量使用医疗资源的受试者组。
据我们所知，这是第一项根据GOLD定义估计COPD患病率的近18000名受试者的国际研究，重点是年轻成年人群(20-44岁)。基于这一定义，我们的结果支持了疾病比通常认为的更早发展的证据。在规划未来广泛的疾病早期发现方案和预防措施时，应考虑到这一点。13
GOLD 0期受试者的平均比例为11.8%，从澳大利亚的7.2%到西班牙的23.7%不等。正如预期的那样，在这个年轻的年龄组中，I+期疾病的受试者比例远低于0期疾病的受试者，并且没有发现最严重的阶段(IV期)的受试者。然而，尽管他们年龄小，但I+期疾病的受试者比例是相关的(3.6%)，一些国家(瑞士、比利时、丹麦、爱尔兰和澳大利亚)的患病率超过5%。
女性的慢性症状(0期)和COPD患病率均低于男性，这与之前的研究结果一致。14 -17患病率的性别差异在各国之间和各国内部(瑞典除外)是一致的，在最严重的阶段，男性/女性比例显著增加。虽然慢性症状的性别差异完全可以用所考虑的危险因素暴露的不同分布来解释(如多变量分析所示)，但男性患COPD的风险显著较高可能是由于他们更多地暴露于本分析未考虑的其他危险因素(职业、生活方式等)，或者他们比女性更易感性。
慢性阻塞性肺病可与哮喘共存，即使该病的炎症特征不同于哮喘。18在我们的样本中，我们发现13.7%的被分类为0+期的受试者报告了并存的哮喘。在这些患者中，哮喘和COPD可能存在重叠，但我们不能排除慢性咳嗽和痰纯粹是哮喘的表现。不幸的是，由于缺乏关于症状日变化、气道高反应性或炎症的信息，无法实现更准确的诊断。
在我们的研究中，0期和I期之间缺乏关系，I期和II-III期之间关系较弱，这表明从较轻阶段到较严重阶段的进展不是一个影响所有患者的直接过程。同样，许多处于I+期的患者没有报告慢性症状，要么是因为他们没有这些症状，要么是因为他们不认识这些症状。4，19日,20.这些发现显然与Vestbo的回顾性队列研究的结果一致等，21这使得作者得出结论，GOLD阶段0对确定COPD风险的受试者几乎没有帮助，而吸烟本身仍然是最好的预测因素。然而，我们数据的横断面性质迫使我们在解释这些发现时要谨慎，不能有助于评估0期的预后价值。在我们看来，关于全球卫生政策方面的这一关键问题需要真正前瞻性的研究，例如正在进行的ECRHS II。我们的数据只能突出显示0阶段受试者的高流行率，这代表了一个重要的健康问题，这些受试者中发现的医疗资源的高使用率证实了这一点。22
另一方面，处于0期的受试者与COPD患者具有相同的危险因素。主动吸烟与0期和I+期COPD密切相关。吸烟暴露和GOLD阶段之间的总体关联模式强烈表明，患有更严重疾病的患者已经戒烟或改变了烟草类型。儿童呼吸道感染和低社会阶层与0期和I+期有相同程度的相关性，而在非吸烟者和既往吸烟者中，ETS暴露与0期和I+期有中度和正相关。在方差方面，在调整了其他危险因素后，职业暴露与0期COPD相关，但与COPD无关，可能是因为更容易受影响的受试者没有从事最危险的工作(健康工人效应)，或者因为我们使用的问题没有正确表述。
由于呼吸问题，0期和I+期疾病的受试者比健康人群使用了更多的医疗资源。即使不考虑同时存在哮喘的受试者，0期疾病患者与I+期疾病患者对医疗保健资源的利用相同，这表明咳嗽和/或痰的慢性症状的存在是该年龄段轻度至中度COPD患者使用医疗保健服务的主要原因。
在解释我们的结果时，一个潜在的问题是各国的回复率存在很大差异。如果参与调查与症状的存在有关，低回复率可能导致对实际流行率的严重高估或低估。23然而，先前的研究表明，在ECRHS的第二阶段，无反应的影响可以忽略不计。24日,25在审议国家一级的流行率估计数时应考虑到的另一个限制是，没有选择中心作为其国家的代表，而且在一些国家只有一个中心。
总之，慢性阻塞性肺病即使在年轻人中也是一个重要的健康问题，这既是因为该疾病的高患病率，也是因为经常使用医疗资源。我们的研究表明，GOLD 0期确定了一组与COPD患者暴露于相同危险因素的特定受试者，其特征是与COPD患者一样频繁地需要呼吸问题的医疗协助。
在《ECRHS II》中持续跟进这些议题8将突出不同GOLD阶段个体的自然史，并将提供评估0阶段患者发展到更严重阶段的可能性的可能性。
参考文献
脚注
ECRHS研究小组:奥地利:W Popp(维也纳);澳大利亚:M Abramson, J Kutin(墨尔本);比利时:P Vermeire, F van Basterlaer(安特卫普南部和安特卫普中部);法国:J Bousquet, J Knani(蒙彼利埃)，F Neukirch, R Liard(巴黎)，I Pin, C Pison(格勒诺布尔)，A Taytard(波尔多);德国:H Magnussen, D Nowak(汉堡)，H E Wichmann, J Heinrich(埃尔福特);希腊:N Papageorgiou, P Avarlis, M Gaga, C Marossis(雅典);冰岛:T Gislason, D Gislason(雷克雅未克);爱尔兰:J Prichard, S Allwright, D MacLeod(都柏林);意大利:M·布吉亚尼、C·布卡、C·罗马诺(都灵)、R·德·马尔科、V·洛·卡西欧、C·坎佩洛(维罗纳)、A·马里诺尼、I·塞韦里、L·卡萨利(帕维亚);荷兰:B Rijcken, A Kremer(格罗宁根，Bergen-op-Zoom, gelen); New Zealand: J Crane, S Lewis (Wellington, Christchurch, Hawkes Bay); Norway: A Gulsvik, E Omenaas (Bergen); Portugal: J A Marques, J Alves (Oporto); Spain: J M Antò, J Sunyer, F Burgos, J Castellsangué, J Roca, J B Soriano, A Tobìas (Barcelona), N Muniozguren, J Ramos Gonzàles, A Capelastegui (Galdakao), J Castillo, J Rodriguez Portal (Seville), J Martinez-Moratalla, E Almar (Albacete), J Maldonado Pérez, A Pereira, J Sànchez (Huelva), J Quiros, I Huerta, F Pavo, (Oviedo); Sweden: G Boman, C Janson, E Bjornsson (Uppsala), L Rosenhall, E Norrman, B Lundback (Umea), N Lindholm, P Plaschke (Goteborg); Switzerland: U Ackermann-Liebrich, N Kunzli, A Perruchoud (Basel); UK: M Burr, J Layzell (Caerphilly), R Hall (Ipswich), B Harrison (Norwich), J Stark (Cambridge); USA: S Buist, W Vollmer, M Osborne (Portland).
ECRHS协调中心(伦敦):P Burney(项目负责人)，S Chinn, C Luczynska, D Jarvis, E Lai。
ECRHS项目管理小组:P Burney(项目负责人)，S Chinn, C Luczynska, D Jarvis(伦敦);P Vermeire(安特卫普);H Kesteloot(鲁汶);J博斯克(蒙彼利埃);D·诺瓦克(汉堡);已故的J Prichard(都柏林);R de Marco(维罗纳);B Rijcken(格罗宁根);J M安托(巴塞罗那);阿尔维斯(波尔图); G Boman (Uppsala); N Nielsen (Copenhagen); P Paoletti (Pisa).
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