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背景发展的肺浸润在免疫功能低下的患者经常威胁生命的并发症,需要早期诊断和特定的治疗。在目前研究非侵入性和支气管镜的诊断技术应用于患者不同non-HIV免疫功能不全的条件来确定病因学的肺浸润和评估这些方法对治疗决策的影响和结果在这个人口。
方法非侵入性诊断方法包括血清学测试,血液抗原检测、和血,鼻咽洗(NPW),痰,气管支气管的送气音(稍后通知)的文化。支气管镜的技术包括fibrobronchial吸入(fba),保护标本刷(公安局)和支气管肺泡灌洗(BAL)。二百连续发作肺部浸润的前瞻性评估在30个月52实体器官移植受者,53造血干细胞移植(HSCT)接受者,27 68血液学的恶性血液病患者,患者需要长期治疗皮质类固醇和/或免疫抑制药物。
结果并于162年获得了病原学的诊断的200例患者(81%)。肺浸润于125年传染病的病因学(77%)和非传染性在37个(23%);38(19%)仍未确诊的。主要感染目的是细菌(48/125,24%)、真菌(33/125,17%),和病毒(20/125,10%),最常见的病原体来自烟曲霉属真菌(n = 29),金黄色葡萄球菌(n = 17)铜绿假单胞菌(n = 12)。在非传染性目的,肺部水肿(16/37,43%)和弥漫性肺泡出血(10/37,27%)是最常见的原因。非侵入性技术导致的诊断肺浸润在41%的情况下,他们使用;具体来说,血培养诊断产量是30/191 (16%);痰培养27/88 (31%);NPW 9/50 (18%);稍后通知35/55 (65%)。支气管镜的技术导致的诊断肺浸润在59%的情况下,他们使用:fba 16/28 (57%), BAL 68/135(51%),和公安局30/125 (24%)。不同的技术导致的结果改变抗生素治疗93例(46%)。虽然治疗的变化没有影响整体死亡率、肺部浸润患者的传染性病原学的变化是在第一次7天有一个更好的结果(死亡率29%)比谁改变了治疗后(死亡率71%; p=0.001).
结论非侵入性和支气管镜的过程是有用的技术在免疫功能低下的患者肺浸润的诊断。支气管吸入物(fba和稍后通知)和BAL诊断最高产量和影响治疗决策。
- 免疫功能不全的
- 肺部感染
- 支气管肺泡灌洗
- 鼻咽的洗
- 气管支气管的送气音
- 诊断
来自Altmetric.com的统计
好的结果与实体器官移植造血干细胞移植(HSCT)近年来导致潜在候选人的数量的增加。1这些治疗的最重要的一个限制因素是危及生命的肺部并发症的发展。2机会和细菌感染的最常见原因是肺部并发症包括移植受者免疫功能不全的患者,3,4,必须区别于其他条件如肺部水肿、弥漫性肺泡出血,恶性疾病,肺药物反应。5 - 8准确、及时的诊断潜在的治疗在严重免疫抑制患者肺部并发症是重要的。
1989年我们组发表结果肺部浸润的诊断协议的人口免疫功能低下的患者。9在这项研究中建议支气管肺泡灌洗(BAL)和保护标本刷同时很有用(公安局)技术用于在这些患者肺部并发症的诊断。在过去的十年里重要的诊断技术的发展已经出现。10此外,新的和有效的治疗方法已经改变了管理模式在免疫功能低下的患者肺部并发症。11 - 15号最近的出版物质疑的有用性支气管镜的技术在免疫功能低下的患者肺浸润的诊断,建议提供的信息不会改变治疗或改善生存和能造成严重的并发症。16,17在这项研究中我们预期来说,目前的诊断和临床实用性fibrobronchial愿望的影响(fba)落下帷幕,和公安局研究肺浸润患者不同的免疫功能不全的条件(不含艾滋病毒感染者)。我们还包括其他非侵入性的程序,如血液抗原检测,痰,气管支气管的吸入物(稍后通知)和鼻咽洗(NPW)审视自己这组患者的诊断作用。
方法
病人
我们前瞻性地评价200个连续的患者的肺浸润。所有的免疫抑制患者的肺浸润在三级医院1998年2月至2000年6月被包括(表1)。患者纳入研究属于四种不同groups-group 1:实体器官移植(21个肾,11个心脏,14肝脏和6 pancreaticorenal)收件人;组2:造血干细胞移植(HSCT)接受者(n = 53);第三组:血液学的恶性血液病患者接受化疗(n = 68);和组4:患者需要长期治疗糖皮质激素强的松(最低30毫克每日包含前前30天)或免疫抑制代理(咪唑硫嘌呤或环磷酰胺;n = 27)。底层血液学的恶性肿瘤组2和3是急性髓系白血病(n = 30, 25%),急性淋巴细胞白血病(n = 15, 13%)、霍奇金淋巴瘤(n = 14人,12%),慢性淋巴白血病(n = 12, 10%),慢性粒细胞白血病(n = 11, 10%),和其他(n = 39岁,30%)。五十9 200浸润(30%)进行了评估,对机械通气患者。
数据收集
以下变量记录:年龄、性别、潜在的免疫抑制状态,白细胞和血小板计数,血清生化、动脉氧张力(Pao2分数(Fi) /吸入氧气o2)比在包容,和APACHEⅱ评分(急性生理和慢性健康评估)的时候进入医院。机械通风的要求也是注册和生存定义为出院。
诊断程序
后第一个24 - 48小时内识别的肺浸润,血液样本被吸引对血培养和血清学和抗原测试。自发的样本或诱导痰(nebulisation后3%生理盐水)。进行革兰氏染色剂来评估样本的质量。18样品NPW被病毒检测和组织文化。患者机械通气下,样品稍后通知获得通过气管管仍在无菌条件下使用22英寸14 Fr抽吸导管和收集粘液水库(Mocstrap;Proclinics,西班牙巴塞罗那)。抗原的检测链球菌引起的肺炎(尿液)曲霉属真菌sp(血清)衣原体肺炎(咽拭子)和DNA检测结核分枝杆菌通过连接酶连锁反应(呼吸道样本)包括一旦研究已经开始。
Fibreoptic支气管镜检查(FOB)进行抗生素治疗开始前14例(FOB)总额的9%和48 - 96小时后开始在136年剩下的抗生素治疗。患者不合格的支气管镜的探索动脉o2是小于7.3 kPa和氧管理或如果血小板计数低于50×10吗6/μl。通过支气管镜底或经口进入气管后鼻腔局部麻醉是灌输。在机械通气患者支气管镜是通过气管内管传递到气管。公安局样本(微生物学刷;Mill-Rose实验室,导师,美国俄亥俄州)19第一次获得125例(62%)。呼吸道分泌物通过吸吸气通道在28个病人的支气管镜。进行支气管肺泡灌洗和150毫升无菌生理盐水在三个50毫升整除的135名患者(70%)。叶参与的灌洗进行局部肺浸润患者中间叶或海豆芽患者弥漫性肺浸润。
虽然主要目的是执行所有不同的诊断程序,程序的最终决定,应该执行总是取决于病人的临床状态和标准的医生负责。
其他诊断技术
Transbronchial (TBB)和支气管活检标本得到11和3例,分别分析了病理和微生物。Videothoracoscopic(职业训练局)肺活检进行了在两种情况下,没有达成的支气管镜检查诊断。Necroscopic检查了19岁的81名患者死亡。
样品处理
染色方法
病毒抗原在NPW BAL样本直接探测到immunofluorescent使用单克隆抗体染色法池(流感病毒a和B,副流感病毒病毒1、2和3,呼吸道合胞病毒,腺病毒,单纯疱疹病毒,和肠病毒)。痰、功能性和稍后通知标本直接使用革兰氏染色和Ziehl-Neelsen方法。公安局和BAL涂片革兰氏染色染色胞内或胞外细菌和真菌检测和细胞微分计算。BAL样品使用额外的污渍:Ziehl-Neelsen分枝杆菌染色;Gomori染色的卡氏肺孢子虫;不是,haematoxylin-eosin Papanicolau细胞异型性;珍珠的hemosiderophages染色。
文化
痰液样本定性培养细菌病原体,真菌和分枝杆菌。支气管镜的样本定量文化的单一化和加工系列稀释(1:1和1:10,接种0.1毫升/板)的细菌病原体。文化媒体军团菌spp和真菌镀稀释。fba,稍后通知,BAL标本也对分枝杆菌培养,和NPW BAL样本培养病毒Hep-2单层膜,a - 549, MRC-5, MDCK细胞线(Vircell,格拉纳达,西班牙)。文化是维持4周在37ºC和定期检查细胞病变效应。证实了病毒式增长与单克隆抗体免疫荧光染色(呼吸道显示器1、病毒筛选和识别装置,光诊断,泰梅库拉,美国;Clonab巨细胞病毒、生物监测、德国)。
消极的细菌培养3天,后被丢弃军团菌10天后,分枝杆菌6周后,4周后和真菌培养。阳性细菌培养都算作集落形成单位/毫升(cfu /毫升),和识别和敏感性测试按照标准方法进行。
快速诊断测试
尿抗原检测试验我瞭解血清组1执行使用一种酶免疫测定(EIA)方法(军团菌生物监测尿抗原环评、生物监测、德国)年代肺炎现在使用一种免疫层析法检测方法(Binax吗年代肺炎美国Binax尿抗原检测)。pp65巨细胞病毒(CMV)抗原的检测BAL液和血清进行了使用特定单克隆抗体(Clonab巨细胞病毒、生物监测、德国)通过免疫细胞化学的方法(APAAP);Dako、丹麦)。检测曲霉属真菌spp半乳甘露聚糖抗原的血清进行了使用一个环境影响评价方法(Platelia曲霉菌,赛诺菲巴斯德诊断,法国)结核分枝杆菌呼吸样本的DNA研究使用一个连接酶连锁反应方法(方丈LCX结核分枝杆菌实验室化验,方丈,方丈公园,美国)。C肺炎DNA检测在鼻咽拭子PCR-EIA方法(Diasorin;意大利)。
诊断定义
肺浸润的病原学结果的基础上建立了不同的诊断程序执行,具体治疗的反应,组织病理学评价活检样本时可用。
肺浸润的病因学是定义如下:(1)感染:当有下呼吸道感染的临床怀疑和微生物剂被隔离在呼吸道和/或non-respiratory样本;(2)非传染性:当临床数据不建议传染病病原学,没有孤立的微生物制剂在任何处理样本,临床过程和对治疗的反应是按照另一种非传染性病原学;(3)待定(诊断):当肺浸润不符合标准感染性或非目的。
诊断标准为特定的微生物
被诊断为细菌性肺炎时血液或唾液样本致病菌。同样地,当从fba定量细菌培养或稍后通知,落下帷幕或公安局标本增长超过105,104,或103分别cfu /毫升,细菌性肺炎的诊断也是成立的。兼性致病菌,如任何增长草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌被认为是无关紧要的。
巨细胞病毒和其他病毒被认为是病原体,如果他们从NPW或BAL标本分离出的细胞培养或包涵体存在于组织病理学评价时。
P囊虫被诊断为肺炎(PCP)的积极Gomori乌洛托品银染色。的识别军团菌spp和分枝杆菌被接受为一个明确的诊断不管菌落计数。真菌性肺炎诊断的临床和影像学兼容模式如果发现真菌菌丝通过文化或细胞学评价革兰氏染色剂的至少两个不同的呼吸样本,或者当有组织学证据为真菌性肺炎或阳性血培养。20.
非传染性疾病诊断标准
弥漫性肺泡出血被建立诊断标准5 - 7和肺部水肿是使用临床诊断标准。闭塞性细支气管炎组织肺炎(BOOP)()从样品通过组织学检查确诊transbronchial或开放肺活检。两名患者被诊断为过敏性肺炎继发于博来霉素临床标准和辐射的变化相一致。在这些患者的肺浸润博来霉素是撤回和皮质类固醇治疗开始后消失。
抗菌药物预防
一百一十三名患者(57%)接受某种类型的抗菌预防发作的肺浸润:43% 1组,2组85%,55%在3组,4组33%。最常见的预防策略是抗菌治疗(18%),其次是结合抗病毒+抗真菌预防卡式肺囊虫肺炎(10%),其次是结合抗菌+抗真菌药物(8%)。
经验性抗生素治疗
最后的决定关于最初的抗菌素治疗被临床医生负责。最常见的组合由第三代头孢菌素+氨基糖苷类。21替代抗生素ureidopenicillins和/或环丙沙星。如果金黄色葡萄球菌感染被怀疑或证实,万古霉素是补充道。两性霉素B添加如果没有临床或影像学观察改进后4 - 5天的抗生素治疗。更昔洛韦+大剂量免疫球蛋白G(或磷甲酸作为替代)添加如果巨细胞病毒感染被怀疑或证实。g - csf是偶尔给患者感染和长期嗜中性白血球减少症的证据。
最初的抗生素治疗被认为是如果孤立的微生物不容易不足或没有覆盖的治疗管理。治疗的变化被发现如果他们是基于一个积极或消极的结果从非侵入性和支气管镜的样本。
分析的数据
结果表示为平均(SD)。中位数的值(50百分位)被用来评估延迟建立的特定诊断肺浸润。所有统计计算使用SPSS统计软件包(SPSS为Windows 9.0版本;美国芝加哥,IL)。使用χ分类变量进行比较2测试或确切概率法在适当的时候,使用非参数Mann-Whitney U和连续变量进行分析测试。p < 0.05被认为是具有统计学意义的价值。
结果
肺部浸润的病因学
并于162年获得了特定的诊断评估的200例病例中(81%),在125年与传染病病原学的病例(77%)和一种非传染性疾病病因学在37(23%,表2)。细菌是最常见的微生物引起的肺浸润(n = 48岁的24%),其次是真菌(n = 33岁的17%)和病毒(n = 20, 10%)。在15例(7%)(表肺部浸润的病因学是幼童腹壁薄弱3)。
没有统计学意义之间的联系的具体基础免疫抑制状态和肺浸润的病因学。
非侵入性技术
从191例血培养获得了30积极的结果(16%)。当传染病病原学被认为是患者,血培养诊断收益率为23%。16例(7%)血培养结果的惟一手段诊断(最常由于隔离的革兰氏阴性杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。
pp65CMV抗原的检测外周血单核细胞在91名(45%)患者进行(与血液学的恶性肿瘤47 HSCT受者,23岁,21实体器官移植受者),并积极在七个确诊的8例巨细胞病毒肺炎。另外三个案件中,没有证据表明巨细胞病毒肺炎pp65CMV抗原也是积极的。血清曲霉属真菌spp半乳甘露聚糖抗原检测54例(27%)患者行(46 HSCT受者和血液学的恶性肿瘤),并积极在6 7例确诊肺曲霉病,在两个没有肺炎的病原体的证据。两种情况的C肺炎的一个案例中肺炎支原体,一个的情况L肺炎被诊断感染血清学测试和尿抗原检测,分别。的一个案例C肺炎也证实了聚合酶链反应(PCR)检测咽拭子。
鼻咽癌洗50例(25%)患者行(与血液学的恶性肿瘤19 HSCT受者,26岁,四个实体器官移植受者),导致一个明确的诊断在9(18%)例(表4)。所有病例诊断通过NPW也诊断落下帷幕,除了一个RSV的案例。
痰分析96名患者,但只接受88样品微生物分析,其中27(22自发,五诱导)导致了一个积极的文化(31%)。当只有群感染性肺浸润被认为,这个比例上升到46%。痰文化是唯一的技术,给一个明确的诊断10例(8%)。
气管支气管的吸入物(稍后通知)获得55年在机械通气患者35积极的结果(64%)。所有的这些都在集团与传染病病原学(表4)。在11例(9%)稍后通知是唯一的技术,提供了一个明确的诊断。
非侵入性技术的整体诊断收益率为40%,这个比例上升到46%,当我们评估只有那些病例的肺浸润有传染性病原学。
支气管镜的技术
28 non-intubated Fibrobronchial吸入物(fba)患者和给16积极的结果(57%)、15例的孤立单一的微生物和两个在另一个案件中(表4)。
保护标本刷(PSB)标本获得125例和文化产生了高菌落计数(> 103cfu /毫升)不同微生物的30例(24%)(4例有两个同时微生物)(表4)。虽然整体诊断公安局的收益率为24%,增加了43%,那些传染病病原学,只在一个案件是公安局的唯一技术提供一个明确的诊断。
支气管肺泡灌洗(BAL)于135年执行的情况下,给一个总体诊断收益率为51%(68/135),增加到69%(56/81)的传染病病原学(表4)。此外,在12例未发现微生物,恢复BAL流体使诊断的肺部浸润的非感染性原因:弥漫性肺泡出血在10个病人,一个嗜酸性粒细胞由于肺毒性的博来霉素的政府,和肺泡蛋白质沉积症的一个案例。26例(20%)落下帷幕是唯一的技术,提供了一个明确的诊断。
Transbronchial活检(TBB)标本来自11所选病例和导致特定诊断6例(55%):(BOOP) 2例,两肺参与何杰金氏病、细菌性肺炎的两种情况。支气管活检(BB)标本中获得三个病人和显示的一个案例一个来自烟之一,C tropicalis,甲氧西林耐药之一年代球菌(MRSA)肺炎。
Videothoracoscopic肺活检标本被在两种情况下,导致肺结核的诊断的情况下和一个(BOOP)的情况。
Necroscopic检查了19岁的81名患者。曲霉病被发现在五和巨细胞病毒肺炎病例,其中没有一个被诊断之前死亡。3例肺曲霉病(有相关的巨细胞病毒肺炎不是诊断前死亡),两个的假单胞菌sp,三个人巨细胞病毒肺炎与弥漫性肺泡损伤,其中一个C tropicalis被证实。在四种情况下,尸体剖检显示弥漫性肺泡损伤与负面的文化。
执行的程序优化
目的是优化不同的应用程序包括在这项研究中,我们选择那些138名患者在一个特定的诊断得到使用非侵入性和支气管镜的技术,不包括那些病例是通过临床诊断标准如肺部水肿和TBB诊断的,职业训练局,或者necroscopic考试。在61年的138名患者(44%)可以实现只使用非侵入性诊断程序(包括血液、血清学测试和抗原检测血液中,NPW,痰液,和稍后通知文化)。剩余的91诊断(66%)需要使用不同的支气管镜的过程。没有观察到不同的临床和影像学特征之间的组患者诊断的非侵入性程序和那些需要支气管镜的过程。子群的病人通过支气管镜的诊断程序,BAL诊断产量最高,为94%(65/69)的诊断(包括非感染性肺浸润的100%)。尽管公安局给诊断在46%(29/63)的人,除了一个的情况下也可以诊断落下帷幕。fba的诊断作用不能正确确定在这个人口自执行的过程只是在19个病人,提供诊断14 (74%);然而,在这些14例做了公安局的结果已经通过fba添加诊断信息。
并发症
只有三个轻微并发症的FOB探索:一个自限性的鼻出血患者,有一个温和的支气管transbronchial活检后出血,和低氧血要求高流量氧气面罩12小时在第三个病人。
影响不同的诊断技术在治疗肺浸润
经验治疗修改93年的200例(46%),因为获得的结果与所使用的不同的技术。总的来说,非侵入性程序改变了治疗的45 93例(48%)而导致支气管镜的技术变化的48例(52%)。在19例非侵入性和支气管镜的技术的结果,导致治疗(表的变化5)。落下帷幕,稍后通知修改与治疗有最大的影响在38%(35/93)和26%(24/93),分别。改变治疗最常见的原因是微生物未被隔离的经验治疗。这发生在56例(60%),主要是归因于隔离曲霉属真菌sp、病毒、M肺结核,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。在18例(20%)的原因改变了实证的隔离治疗耐药菌株。最后,在19例(20%)经验性抗生素治疗后停止诊断肺浸润的非感染性原因(弥漫性肺泡出血10例,(BOOP)四个,两个肺淋巴瘤,两个博来霉素造成的肺毒性和肺泡蛋白质沉积症之一)。
结果
八十一的200名患者(40%)包括在这项研究中死于肺部并发症。死亡的病人需要机械通气(73/95,77%)高于那些不需要(8/105,7%;p < 0.0001),特别是高HSCT受者的死亡率达到96% (26/27)。六十四的125患者肺浸润与传染病病原学死亡(51%)相比,只有六37例非感染性病原学(16%;p < 0.0001)。的病人死亡率的特定诊断肺浸润成立为43%(70/162)与29%(11/38)的人一生中不能建立诊断(p = NS)。
和死亡率没有关系的具体病因学肺浸润。、真菌患者的死亡率,幼童腹壁薄弱病毒性、细菌性肺炎是67%,66%,51%,和42%,分别为(p = NS)。没有肺结核患者死亡,BOOP,或弥漫性肺泡出血。
死亡率的显著差异之间观察到病人的诊断是建立在第一次7天(中间值建立的延迟诊断的总体人口)和那些在他诊断成立。第一组的死亡率为34%(29/85)与53%(41/77)的被延误诊断是超过7天(p = 0.017)。观察到的死亡率的差异取决于延迟获取相关的诊断可能是早期经验性治疗变化的意义。因此,当我们只评估患者需要改变经验治疗(n = 93)我们观察到的这种变化是建立在第一个7天有较低的死亡率(14/42,30%)比变化成立后的病人(32/51,70%;p = 0.007)。这是76年尤其明显的肺浸润患者的传染性病原学:死亡率29%(13/34)的人被诊断为肺部感染在第一个7天71%(32/42)的患者被诊断为肺部感染后(p = 0.001)。
讨论
这项研究表明,非侵入性和支气管镜的过程结果的同时使用在一个特定的肺部浸润的诊断在大多数情况下,在免疫功能低下的患者。此外,获得特定的诊断在病程早期经验性治疗可以改变高百分比的情况下(46%),可能会改善这些患者的生存。使用这种诊断方法,我们已经确诊的肺浸润的81%,与10年前获得49%为多我们组类似的人口。9
在我们人口的肺浸润是感染的主要原因是77%的诊断。细菌感染,尤其是那些所致年代球菌(主要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和革兰氏阴性杆菌(主要是P绿脓杆菌)是最常见的传染性目的:发现。由于细菌代表最流行的威胁免疫功能低下的患者外,每个机构都应该定义基于经验性抗生素治疗自己的数据。研讨会
真菌物种,特别是曲霉属真菌spp,代表第二个最常见的感染性肺浸润在当下研究的原因。死于曲霉属真菌免疫抑制患者的肺炎极其高,在一些系列达到了85%。24,25除了严重的免疫抑制,这个可怜的结果可能部分解释为建立延迟诊断和启动特定的治疗。26虽然组织真菌入侵的典型的证据被要求证实诊断,的存在曲霉属真菌物种在痰或支气管灌洗的文化,27半乳甘露聚糖真菌抗原的检测,28应该考虑侵入性疾病的象征,直到证明并非如此,认股权证机构特定的治疗。在目前的系列曲霉属真菌被诊断为肺炎18次没有组织确认和抗真菌治疗立即制定,导致67%的死亡率。这种方法可以提高肺曲霉病的结果是否在精心设计的前瞻性系列仍有待证明。的诊断假丝酵母肺炎是更有争议曲霉属真菌肺炎。20.虽然我们不能排除这种可能性的一些12例肺念珠菌病代表气道殖民化,三个组织确认,5阳性血培养,进一步支持诊断。
病毒性肺炎占20集的肺浸润,巨细胞病毒是最常见的病原学的代理。12证据已经积累社区呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒的病毒11,13和腺病毒中也扮演着重要的角色在移植受者呼吸道病原学的浸润,这些生物可以解释一些肺感染发作之前分为特发性。11本系列副流感病毒的快速检测病毒在呼吸道样本两个允许我们开始治疗的患者aerosolised立即利巴韦林,有利的结果在这两种情况下。到目前为止,任何病毒的作用除了巨细胞病毒和单纯疱疹病毒定义糟糕的。我们组在10年前发表的系列,9包括113集93年肺浸润免疫抑制患者,病毒的调查被文化局限于识别巨细胞病毒和巨细胞病毒在细胞中产生的cytopathological变化从球流体中恢复过来。最近,新的诊断工具,如定量PCR检测和共轭荧光素单克隆抗体的方法已被开发,允许不同的病毒的快速检测,经常与高发病率和死亡率有关。10病毒识别的系统应用新技术在目前系列最有可能占整个诊断产量的增加与我们先前的经验。9
本研究的另一个重要的发现是,稍后通知在气管插管患者的文化有助于确定肺炎的病因学。传统上,稍后通知文化不够被认为是特定的诊断下呼吸道感染由于存在上下呼吸道的细菌群落。然而,研究人员从我们的机构29日和其他人30.显示,使用定量文化,细菌性肺炎的病原学可以准确地确定在机械通气患者使用稍后通知文化。在目前的系列,我们已经证实的有效性稍后通知文化在免疫功能低下的患者,获得64%的气管插管患者的诊断调查。还需要进一步的研究来阐明稍后通知,比较它的有用性与其他技术,如盲目落下帷幕31日也不依赖bronchoscopist和有很好的诊断产生免疫功能不全的患者。相比之下,公安局给了一些积极的结果(24%),他们中的很多人也通过BAL或功能性。只在一个情况下是公安局技术导致治疗的变化。
支气管肺泡灌洗已经建立的可靠技术诊断肺浸润在免疫抑制宿主,专门为检测等机会性感染P囊虫并巨细胞病毒和细菌。9,32本系列大多数发作机会致病菌引起的肺炎诊断落下帷幕。尽管这种技术已经被一些作者批评因为对生存的影响是令人失望的是穷人,16,17,33BAL诊断产量高感染和诊断提供了足够的材料替代非传染性目的。具体地说,在我们的人口BAL提供诊断弥漫性肺泡出血10例,1例肺毒性由于博来霉素,和在一个案例中肺泡蛋白质沉积症。
尽管TBB标本并不经常从免疫功能低下的患者在我们的中心,有明显迹象表明在特定情况下,如结节性、局部或斑片状浸润在胸部x光照片。本系列TBB不仅给一个特定的诊断在六11个病人的表现,但也允许改变治疗4例(BOOP)(两个肺淋巴瘤,两个)。
与我们之前的系列相比,9目前的诊断技术采用治疗的比例从31%上升到46%。然而,患者在死亡没有区别,没有治疗的变化由于不同的诊断程序获得的结果进行了比较。缺乏侵入性诊断技术对生存的影响已经被一些作者声称的主要原因不是表现在免疫功能低下的患者。16此外,并发症和发病率继发于支气管镜检查在该设置被描述。17我们建议的治疗感染性肺浸润在免疫功能低下的患者有一个糟糕的结果,因为特定的药物通常在进化后期管理的疾病。事实上,我们发现在这些患者死亡率明显降低传染病病原学的早期诊断(7天从肺部浸润的起始)引起的改变治疗(29%)相比,这个诊断是获得7天后(71%)。尽管它看起来是合乎逻辑的,根据这些结果,建议早期使用的诊断技术改善临床结果,进一步需要专门设计的研究试图回答这个关键问题。混杂因素如临床医生的判断负责尝试不同治疗方法的临床恶化可能将改变在治疗与预后差在目前的研究。
根据获得的结果,我们的建议是使用简单的非侵入性的程序作为第一步在诊断肺浸润免疫功能不全的病人。这些非侵入性程序应该包括血液、痰和NPW文化以及稍后通知病人机械通气。使用非侵入性诊断技术提供了在44%的情况下,是一个不错的选择在这些禁忌症患者支气管镜的探索。因为获得诊断的重要性最小延迟,BAL总是应该在可能的情况下执行这个内镜手术诊断产量高传染性和非传染性的目的。公安局的使用可以避免因为它并不有助于提高诊断收益率落下帷幕。这个相当昂贵的技术可能取而代之的是一个更简单的功能性。最后,提供了不存在禁忌症,选定的病人应提交transbronchial活检手术前一步。
总之,使用非侵入性和支气管镜的过程大大提高了诊断肺部浸润的产量,导致变化的经验治疗大多数病人。生存的患者需要改变治疗似乎更高,当特定的诊断是建立在病程早期。然而,进一步的研究需要明确确认的重要性,一个早期诊断的临床结果免疫功能不全的患者肺部并发症。
引用
脚注
基于“增大化现实”技术支持临床研究拨款SEPAR和医院诊所de巴塞罗那(批准1999 sgr00228 Comissionat每一个大学我Recerca de la Generalitat de加泰罗尼亚)。PJ是从大学研究员南国de智利瓦尔迪维亚,智利。