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背景:肺动脉高压(PH)结节病是一种罕见的并发症,虽然它在先进的疾病并不少见。
方法:一系列回顾22结节病病人(16人)的意思是46(13)岁(SD)与PH值分为两组根据缺席(0阶段:n = 2,第二阶段:n = 4,第三阶段:n = 1)或存在(n = 15)的影像学诊断肺纤维化的PH值。
结果:两组PH值是中度到重度急性血管扩张的挑战,没有反应。在non-fibrotic PH值被发现的情况下,没有其他原因,表明一个特定的结节病血管病变,尽管没有组织学标本。与纤维化病例之间没有相关性血液动力学和肺容积或动脉氧紧张,建议其他机制除了肺破坏和低氧血PH值。其中包括外在动脉病理组织切片证实压缩各项检验的三种情况和肺在五个病人静脉阻塞疾病肺移植。十个患者接受高剂量的口服强的松对PH值(0阶段:n = 1,第二阶段:n = 4和第四阶段:n = 5);三个病人没有肺纤维化经历了持续的血液动力学的响应。总体人口的生存很差在5年(59%)。死亡率与NYHA功能四级但不是血液动力学的参数或肺功能。
结论:两种截然不同的表型的结节病结合PH值是根据观察肺纤维化的存在与否。PH结节病是一种严重的并发症。
- CI,心脏指数
- FEV1,在1秒钟用力呼气量
- FVC、用力肺活量
- mRAP,意味着右心房压力
- K有限公司、一氧化碳传递系数
- 肺动脉平均,平均肺动脉压力
- 巴勒斯坦权力机构o2在室内空气动脉氧张力
- PH值,肺动脉高压
- PVOD,肺部静脉阻塞疾病
- PVRI、肺血管阻力指数
- 工务计划,肺楔压
- SACE、血清血管紧张素转换酶
- 动宾2、混合静脉氧饱和度。薄层色谱,肺活量
- Tlco、一氧化碳转移因子
- 结节病
- 肺动脉高压
- 肺部静脉阻塞疾病
- 肺动脉压
来自Altmetric.com的统计
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- FVC、用力肺活量
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- 动宾2、混合静脉氧饱和度。薄层色谱,肺活量
- Tlco、一氧化碳转移因子
肺动脉高压(PH)是一个公认的并发症的结节病患病率不超过5%的结节病的病人,1 -4尽管在先进的疾病并不少见。5PH值通常是由于远端,毛细血管床被纤维的破坏过程和/或合成慢性低氧血。1 -4然而,PH值并不相关的严重程度与肺纤维化的程度和血气的紧张关系,6和PH值也被报告为早期结节病的主要表现,暗示其他机制可能导致PH患者结节病的发展。这些机制包括外在压缩大型肺动脉纵隔或门的腺病或纤维化,2,7特定的肉芽肿性血管介入2,8日,9日,10日,11日,12有时模拟二次肺部静脉阻塞疾病(PVOD),11日,12和肺血管收缩,血管活性的因素。13日,14非同寻常,门户高血压继发于肝结节病也可以引起PH值。15
PH值是已知一个非常可怜的结节病,患者的预后16日,17但结节病和PH患者糖皮质激素的反应尚不清楚。我们报告一个大型回顾展一系列连续22个结节病和博士研究的目标是(1)来评估这些患者的基线肺血液动力学,(2)讨论PH值的潜在机制,和(3)来评估皮质类固醇的疗效和影响患者的预后。
方法
病人
这在两个中心进行了回顾性研究,阿维森纳,安东尼Beclere医院。结节病的历史和PH值患者观察到的1988年1月至2002年12月进行了评估。所指的完整的信息是来自医院和医生医疗记录和审核两个作者(HN和DV)。结节病的诊断建立了病理检查和兼容的临床和影像学特征。PH值被定义为平均肺动脉压(肺动脉平均)休息⩾25毫米汞柱和正常肺楔压(PWP⩽12毫米汞柱)在右心catheterisation。血液动力学的研究进行了安东尼Beclere医院(MH、OS、GS)所描述的其他地方。18前毛细管的PH值的其他原因包括血栓栓塞疾病,食欲抑制剂摄入,门脉高压,结缔组织疾病,感染艾滋病毒,镰状细胞疾病和先天性心脏病被排除在外的结果历史,体检,ventilation-perfusion肺扫描和/或肺血管造影术、多普勒超声心动图,腹部多普勒回波描记术,艾滋病毒血清学和抗核抗体。
综述了连续25结节病和PH值。三个被排除在研究:一个脾切除术患者有慢性血栓栓塞疾病,一个混合结缔组织疾病的证据,也采取了氟苯丙胺,和一个有门静脉高压。22个研究患者接受标准评估期间第一次对心脏catheterisation包括胸部x线摄影、肺功能测试作为推荐,19对比增强的高分辨率计算机断层扫描(HRCT)和测量血清血管紧张素转换酶(SACE)。
控制
结节病和酸度控制与结节病没有多普勒超声心动图。每个病人都与两个控制性别、年龄、和影像学的阶段。阿维森纳医院肺病学部门在结节病高度专业化,患者有一个独特的和大群的条件。每个病人与结节病指的是部门注册入学日期,年龄,性别,和影像学阶段和分配招聘数量根据入学的日期。控制是由两个步骤:(1)为每个病人结节病和PH值的前后两个结节病病人的数量,谁有相同的性别、年龄(±5年),综述了和影像学阶段;(2)结节病病人被选为控制如果多普勒echocardiograph可用图表,没有博士的证据,如果没有,第二结节病病人根据他招聘了,等等。
HRCT扫描分析
扫描的病人和控制盲目被随机的审查,一个胸部放射科医师诊断(MB)。他们分析肺存在与否的基本病变如前所述。20.21
统计分析
分析使用Statview 5.0版统计软件包(SAS研究所卡里、数控、美国)。结果表示为平均(SD)。组比较未配对的学生的t测试和χ2适当的测试。简单的回归分析用于相关性。生存的病人和控制的概率估计的kaplan meier方法使用日志等级测试和比较。生存是计算从正常PH值诊断对病人和多普勒超声心动图控制直到结束的跟进。移植患者视为审查日期的移植。单变量分析是基于比例风险模型。结果表示为危险比率为95%的置信区间。
结果
临床研究结果
研究人群包括22名患者(16男6女)平均年龄46(13)年(SD)。十七岁患者称为由于多普勒超声心动图的PH值检测时增加了呼吸困难;五被称为肺移植、系统对心脏catheterisation博士的证据,根据缺失患者分为两组(A组)或出现肺纤维化(B组)的胸部x光照片。A组由七个病人(两个阶段0疾病,四个阶段II,和一个阶段III), B组由15病人与四期疾病(所有)。
患者的人口统计学和临床特点如表1所示。结节病涉及至少一个11的22名患者的肺外器官(皮肤(n = 6),肝脏(n = 4),边缘腺病(n = 3),脾(n = 1),关节(n = 1),眼睛(n = 1),和胃(n = 1))和一个病人血钙过多。结节病和PH值同时在一个病人组与影像学诊断II期疾病。一个病人在A组雷诺氏病的症状。
两个患者影像学阶段0疾病时PH值诊断。第一个是一位55岁的妇女与已知的结节病影响皮肤和胃和血钙过多。我们没有关于她的胸部x光照片,直到她劳累型糖皮质激素后呼吸困难10个月停止了。当时胸片是平凡的但多普勒超声心动图显示严重的PH值可逆时,糖皮质激素治疗,但复发12个月后逐渐减少,与此同时与SACE正常值上限的两倍。胸部仍然正常。病人被称为血液动力学的调查。第二阶段0病人是一位37岁的女性被发现与II期疾病常规胸片时,无临床症状。她放在糖皮质激素20个月,胸片正常。六个月后她抱怨增加气短。胸部仍然正常,但多普勒超声心动图检测到严重博士SACE测量目前还不清楚。 The patient was then referred for haemodynamic investigation.
控制配合的非常好关于他们的人口特征(32男12女,意味着(SD) 46(13)岁,75%的白人和25%的加勒比黑人)和结节病肺外表现。
血液动力学的研究
结果如表1所示。PH值往往是更严重的A组患者(肺动脉平均51.7(- 16.0)毫米汞柱v40.1(- 11.6)毫米汞柱,p = 0.07和肺血管阻力指数(PVRI) 23.0 (10.4) IU / m2v14.6 (8.9)IU / m2,p = 0.06)。PH值是温和(肺动脉平均< 35毫米汞柱)在A组病人在七个病人(14.3%)和B组(46.7%),p = NS。
功能性通气的发现
结果如表2所示。A组患者几乎正常的肺量测定的参数或仅有轻微的限制性的缺陷但是严重降低一氧化碳转移因子(Tlco)和一氧化碳传递系数(K有限公司)。两个病人(28.6%)有显著的低氧血⩽55毫米汞柱,其中一个已经从右到左的心脏内的分流通过卵圆孔未闭。没有发现显著差异在肺容积和流之间的患者组和控制,但TlcoK有限公司,和爸爸o2在结节病和PH值显著降低(表2)。
在B组患者肺功能显著改变了宾夕法尼亚州(表1)o2⩽7.3 kPa六个病人(40.0%)。所有参数都显著减少患者在B组比控制,除了肺活量(TLC)和FEV1/ FVC相似(表2)。
HRCT的发现
HRCT扫描不可用在一个病人在b组磨砂玻璃的发生衰减的病人在A组明显高于对照组(85.7%v14.3%,p < 0.01)。病人在B组间隔线的频率明显高于控制(78.6%v46.4%,p = 0.047),特别是当多边形网状(71.4%v25%,p = 0.004;图1)。外在压缩大型肺动脉腺病,定义为减少血管腔注射对比剂后50%以上,没有发生在a组和出现在B组3例(21.4%)在纵隔或门的水平。在这些患者外在动脉压缩建立了肺血管造影术。没有证据表明肺部静脉压缩的HRCT扫描。
HRCT与肺动脉高压显示间隔网状结节病和磨砂玻璃衰减与射线四期结节病病人。扫描显示隔线经常变形,形成一个多边形与磨砂玻璃衰减网络。
血清血管紧张素转换酶
SACE当时以18例PH值诊断;这是增加3 5例在A组和3 B组13例。
血流动力学和功能之间的相关性通气的发现
每组中我们试图关联肺动脉平均和PVRI以下肺功能参数预测(%):FEV1、FVC、薄层色谱,FEV1/ FVC %, TlcoK有限公司,和爸爸o2在室内空气。在A组肺动脉平均只有与T显著相关lco(r= 0.847,p = 0.03),倾向于与K有限公司没有达到显著性水平(r= 0.762,p = 0.08)。与Pa PVRI只是显著相关o2(r= 0.775,p = 0.04)。在B组肺动脉平均只有与T显著相关lco(r= 0.684,p = 0.01)和肺动脉平均有一个趋势与K有限公司(r= 0.521,p = 0.07)。没有发现关系PVRI和任何肺功能参数之间的关系。
治疗
14例患者(63.6%)接受长期氧和六个接受华法林。没有给出任何病人长期系统性血管舒张剂。一个患者影像学四期疾病收到nebulised iloprost没有任何临床益处,死在4个月内肺移植等待名单。
患者糖皮质激素
具体治疗结节病是由于10位病人的PH值(0 (n = 1)阶段,第二阶段(n = 4),四期(n = 5)),他们被给予高剂量的口服强的松从0.5到1毫克/公斤/天结合甲氨蝶呤15毫克每周在一个案例中,与3月丸环磷酰胺在另一个案例。马上开始治疗的患者接受心脏catheterisation和并发多普勒超声心动图。收缩压PAP估计如前所述。22收缩期PAP的超声心动图指标创(吻合良好r= 0.967,p < 0.0001)。治疗反应是评估3或6个月后通过多普勒超声心动图在所有情况下都由相同的心脏病专家和右心catheterisation三种情况。结果如表3所示。收缩压PAP保持稳定或增加7个病人(两个阶段II疾病和五个阶段(四)和减少超过20%在剩下的三例基线(一个阶段0和两阶段II)。在这三个病人,糖皮质激素是维持在低剂量和多普勒超声心动图完全正常化12日14日和36个月。有趣的是,在被称为我们的中心,这三个的一个病人已经结节病的历史与PH值与糖皮质激素逆转但复发治疗停止后(见上图)。
死亡和生存
病人被观察了3.7(3.5)年。结束时跟进周期10个病人还活着,七死了,和五个移植(5四期)。死亡的原因是右心室衰竭3例(两个阶段II,一个四期),突然死亡(第四阶段),结束在一个阶段呼吸衰竭(四期)肺癌症(第四阶段),和其余的情况的原因是未知的(四期)。观察控制为7.5(4.6)年。两人死亡(肺癌症之一,一个从手术并发症),没有被移植。生存的概率明显较差的患者比控制在1、2,5年(84.8%v100%、73.5%v96.4%和59.0%v分别为96.4%;p = 0.003)。
单变量分析被用来检查之间的关系生存和选定的变量测量catheterisation初始权利核心。死亡率并不是与病人年龄、性别、射线四期,肺功能测试包括FEV1%预测,FEV1/ FVC %, FVC %预测,TLC预测,Tlco%预测,K有限公司%预测和Pao26分钟步行试验,任何血液动力学的参数包括mRAP、肺动脉平均,CI, PVRI。只有NYHA功能四级显著相关死亡风险增加(15.15 (95% CI 2.77 - 83.33), p = 0.002)。
组织病理学
本机肺经五移植的病人。肺移植组织支气管福尔马林固定后检查;比如22 - 30组织块处理。石蜡切片进行了研究与苏木精伊红、弹性和铁污渍。主要组织学结果列于表4和图2所示。在所有情况下结节病肉芽肿是纤维和分散,并没有观察到每一块。他们出现在薄壁组织在所有情况下,在三个五例纵隔淋巴结。肉芽肿是主要的血管位置静脉5例(4),而动脉肉芽肿在只有两例和静脉和动脉肉芽肿可能会发现在一个病人。除了参与肉芽肿,闭塞的venopathy组成的闭塞的内层的纤维化和recanalisation被发现在所有情况下(图2),而动脉病变与没有丛状的或血栓性损伤小。所有病例的证据慢性haemosiderosis存款和铁弹性薄片。 Parenchymal changes were present in all cases and were homogenous within all blocks: fibrosis occurred in the subpleural space, interlobular septa and peribronchovascular sheets (fig 2).
肺外植体、外围标本石蜡切片。(一)同质肺胸膜纤维化,小叶间隔(箭头)和血管周的空间(放大×2.5;他走时污点)。(B)小叶间隔与咬合的静脉内膜的纤维化(箭头)(放大×20;他走时污点)。(C)肺泡haemosiderosis存款(箭头1)和铁弹性薄片(箭头2)(铁染色放大×20日)。
讨论
本研究首次提供了一个综合分析潜在机制的PH值在一系列的结节病和博士研究结果表明,(1)结节病和PH值可以有两种截然不同的表型的存在与否取决于肺纤维化;(2)特定的PH值可以是多个机制和在不同情况下是,尤其是在纤维化疾病的存在;(3)结节病和PH值带来严重的预后至关重要。
令人惊讶的是,31.8%的病人发达PH值没有肺纤维化。在这些患者肺功能的变化是轻微的,但意思是Tlco很低,两个病人有严重低氧血(⩽7.3 kPa)。意味着人民行动党与T显著相关lco和PVRI Pao2。然而,巴勒斯坦权力机构o2和Tlco保存或仅略在控制PH值下降,这表明低氧血是结果而不是博士的原因,除此之外,没有其他次要的PH值被发现的原因。偶然联系结节病和特发性PH值不能完全排除但似乎不太可能,因为每一个疾病的发病率低。即使没有组织学证据,我们的研究结果强烈支持特定的肺血管病变的作用,也可能诱发严重的减少Tlco。只有几个类似的病例报告文学,7,8日,10 -13日,23两人明显的组织学证据的肉芽肿PVOD模式。11日,12两个最典型的HRCT特征PVOD隔线和磨砂玻璃衰减。24日,25尽管这些迹象也可以出现在肺结节病,病人non-fibrotic结节病和酸度明显不同与结节病控制没有在磨砂玻璃的高频衰减85.7%v14.3%,p < 0.01),这可能反映出PVOD的存在。有趣的是,我们的两个患者影像学阶段0疾病时PH值诊断。在一个之前报道的案例中,比较之前和之后获得的后续标本建立PH值显示明显进步的实质病变在肺血管介入结节病仍相对稳定,皮质类固醇治疗。10同样,在两个阶段0病人我们推测一个预先存在的实质组件对皮质类固醇治疗或改善自发而血管介入恶化。
大部分的结节病和PH患者影像学四期疾病(68.2%)。肺功能,尤其是Pao2改变在这些患者明显多于在控制没有Shorr博士最近的研究和他的同事们5群体的先进的结节病挂牌肺移植患者表明,PH患者肺功能都差不多,但需要更多的补充氧气比病人没有博士的差异这些发现可能导致不同的选择方法。我们没有找到相关性肺动脉平均或PVRI和肺功能或Pao2,除了肺动脉平均和Tlco。此外,肺动脉平均超过53.3%的患者35毫米汞柱,这肯定是不成比例的肺力学的变化。26总的来说,这些发现表明——至少在某些阶段IV cases-PH不仅仅是解释为血管床的毁灭或低氧血和其他机制也可能参与进来。外在压缩大型肺动脉纵隔或门的腺病被认为在21.4%的患者肺纤维化,可能负责博士关于HRCT的发现,我们的纤维结节病和PH患者(B组)明显不同于控制PH值没有隔线(78.6%的频率v46.4%,p = 0.047),特别是当他们画了一个多边形网络(71.4%v25.0%,p = 0.004),提高PVOD的可能性。
血管介入在肺结节病很常见,发生在69 - 100%的病例在病理研究中,27日,28和由闭塞的或破坏性病变血管壁的入侵肉芽肿或血管周的纤维化。可以观察到这些变化从大型各级肺动脉的分支小静脉,但主要是在静脉端。27日,28然而,尽管频繁血管介入PH值是罕见的。28在我们五移植患者结节病和PH值,检查肺显示一个原始的内在venopathy明显病变的内层的纤维化(图2)。这个venopathy及其参与的角色发展的PH值很难确定,因为所有这些患者晚期肺纤维化。然而,这个假说是支持的事实,即静脉病变是闭塞的,表示的相关慢性haemosiderosis(图2 c)在缺乏静脉高血压的另一个原因包括近端静脉阻塞和二尖瓣狭窄。29日
PH值是已知有严重影响的结果和患者死亡率的预测结节病肺移植的上市。16日,17在我们的人口生存是可怜的59.0%的速度在诊断后5年内PH值和可能被高估了自移植患者在移植的日期视为审查。生存是明显比对照组差没有博士PH值的原因是57.1%的死亡,但血液动力学的措施并没有发现与死亡率相关。NYHA功能四级是唯一的预测死亡率。然而,统计分析是有限的患者的研究。
这些结果支持治疗PH患者的肺结节病,但这种并发症的适当的管理不是定义。没有写过糖皮质激素在结节病和PH值的好处,和发布的数据有些不和谐的一些研究表明,PH值会加重尽管皮质类固醇治疗7,10日,12日,13而其他人则报道一个戏剧性的改善。9日,23Gluskowski和他的同事们研究了影响肺血液动力学的皮质类固醇治疗12个月24肺结节病的患者,其中三个已经休息的PH值和18肺动脉平均运动异常增加。30.回归的放射学改变和改善肺功能在几乎所有的病人,但随之而来的是只有一半的肺血液动力学的改善。30.我们发现糖皮质激素在肺纤维化患者没有影响,但允许大幅和持续改进的PH值在三个5例没有肺纤维化,单独或与甲氨蝶呤在一个案例中。与射线阶段0,有趣的是,在一个案例中PH值与复发结节病的迹象活动的再现皮质类固醇治疗后停止,逆转时重新引入。肺血管舒张药治疗,包括使用新的代理,已成功进行PH患者继发肺纤维化,31日,32但对其有用性结节病和PH值的上下文中。14日,33在小系列研究了普雷斯顿和他的同事们,145个结节病和PH患者获得长期吸入一氧化氮(除了静脉epoprostenol在一个案例中)和两个患者接受长期口服钙通道阻滞剂,但是结果并不令人信服。
因此,我们的研究表明,有两个非常不同的结节病表型和PH值取决于肺纤维化的存在与否。例肺纤维化并不是之前的前历史PH值没有肺纤维化。特定的血管病变似乎non-fibrotic结节病和PH值的唯一机制但产生更高层次的肺动脉平均,有时对皮质类固醇治疗。结合文献报道,这些发现表明,血管病变可能在不同的患者没有或肺纤维化。一方面,PVOD可能源于一个活跃的肉芽肿性静脉壁的参与,另一方面,从一个真实的内在venopathy。有趣的是,肺内在venopathy已经描述在另一个肉芽肿性疾病,肺组织细胞增生症X。34
这项研究的局限性是,(1)它是一个回顾性分析;(2)两个参与者中心高度专业化在结节病(阿维森纳医院)和肺血管疾病(安东尼Beclere医院)创建一个选择性偏差,使其无法评估PH值一般结节病的患病率人群;和(3)病理材料是有限的,不能用于患者non-fibrotic结节病和博士,我们认为这是不道德的和风险进行肺活检在这种情况下。
我们得出这样的结论:PH结节病是一种严重的并发症,有两个非常不同的表型。在缺乏肺纤维化、治疗应考虑使用口服类固醇治疗PH值复杂结节病,因为它有时可能是有效的。纤维化疾病,患者糖皮质激素似乎不活跃和医生可能更愿意考虑肺移植早于他们只会做肺功能的基础。系统性血管舒张药治疗的患者应该小心使用结节病和PH值,因为它可能诱发肺部水肿的风险PVOD病例。
引用
脚注
2005年10月14日在线发表第一
MH,支持操作系统和GS由大学,因为腿Poix, INSERM和AFM。
利益冲突:没有。