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与哮喘发作相关的危险因素和费用
免费的
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  1. 霍斯金斯女士，英国邓迪大学泰赛德全科中心

摘要

背景开展了一项研究，以确定有发作风险的哮喘患者，并评估治疗策略的经济影响。

方法对英国12 203例哮喘患者的代表性数据集进行了为期一年的回顾性队列分析。使用一组分类预测因子对攻击发生的概率进行逻辑多元回归建模。卫生服务成本是通过将公布的平均单位成本应用于患者资源数据来计算的。主要结局指标包括哮喘发作发生率、卫生服务资源使用、药物治疗和哮喘相关卫生保健大多数方面的成本估计。

结果5岁以下儿童597例(5%)，5-15岁3362例(28%)，16-44岁4315例(35%)，45-74岁3446例(28%)，74岁以上483例(4%)。共有9016名患者(74%)正在服用某种形式的预防性哮喘药物;2653家(22%)在数据收集发生的一年经历了攻击。保健总支出估计为204万英镑。心脏病发作患者的平均费用为381英镑，而没有心脏病发作的患者为108英镑，增加了3.5倍多。在5岁以下和75岁以上的人群中，没有显著的标记来识别风险，但这两组人群的规模都很小。英国胸科学会(BTS)哮喘指南中的治疗步骤水平是所有其他年龄组的统计显著因素。夜间症状在5-15岁、16-44岁和45-74岁年龄组显著，运动引起的症状仅在5-15岁年龄组显著，吸入器技术不良在16-44岁年龄组显著。

结论在BTS哮喘指南的任何治疗步骤中的患者都有哮喘发作的风险，风险随着治疗步骤的增加而增加。控制不善的哮喘可能会对医疗费用产生相当大的影响。因此，适当的预防措施可以降低总体卫生保健成本和与哮喘管理相关的医院服务日益增长的压力。

  • 哮喘
  • BTS指南
  • 治疗
  • 成本

http://dx.doi.org/10.1136/thorax.55.1.19

数据来自Altmetric.com

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    哮喘是一个主要的卫生保健问题。它越来越普遍，发病率高，可能致命。1 - 4它是儿童急性住院的最常见原因，对成人急性医院服务有重大影响。5，6抗哮喘药物在常规处方药物中占很大比例，7据估计，英国医疗服务的成本每年超过5亿英镑。8

    那些经历急性发作或持续哮喘症状的人可能会失去工作或学习的时间，并经历生活质量受损。9在英国，哮喘每年造成1700多万个工作日的损失，每年给英国经济造成的总损失估计超过10亿英镑。8

    目前已有有效的治疗哮喘的方法，而且医疗干预可以影响哮喘发作的结果。10建议了哮喘管理指南，以协助卫生专业人员提供尽可能最好的护理和降低发病率。11英国胸科学会(BTS)哮喘指南和全球哮喘倡议(GINA)指南将治疗置于循序渐进的形式，以便于使用。通过加强预防来迅速应对不断恶化的症状，不仅有利于患者个人，而且可能对卫生服务资源产生影响。10

    在全科实践中哮喘患者管理的大型，全英国范围内的数据集的可用性12，13提供了机会，强调可识别的因素，共同的那些患者在哮喘发作的风险最大。了解经历过发作的患者的共同特征，可以在早期阶段针对具有相似特征的患者进行定位和管理改变，从而降低发作的几率。这不仅可以提高为哮喘患者提供的治疗质量，还可以增强他们对医疗保健的信心，并允许更公正地使用资源。

    因此，本研究的目的是确定在12个月期间观察到的英国哮喘患者的代表性样本的卫生服务利用模式。通过将患者资源使用模式与已公布的单位成本数据相匹配，可以构建哮喘医疗保健不同方面的成本估算，并设计出管理“有风险”患者的经济影响的理论预测。

    方法

    英国全国哮喘管理研究，12包括11249名(92%)患者，以及泰赛德哮喘管理计划，13参与954例(8%)患者，涉及全科哮喘管理审计。参与实践是一个具有代表性的英国样本，记录了从哮喘登记册中随机选择的30名患者(随机数字列表和使用方案由研究单位提供)的相关信息，并邀请所有30名患者对其哮喘状况进行临床评估。将两项研究的数据库结合起来，建立了一个包含12 203例哮喘患者的数据库，其中记录了12个月内资源使用的回顾性信息。这包括患者发起全科咨询的数量和由全科医生(GP)或执业护士进行哮喘复查咨询的数量，入院和住院时间，急症(A&E)和门诊部的出席率，哮喘发作的数量，紧急雾化和短期全身类固醇疗程。此外，记录所有处方哮喘药物，随后根据BTS哮喘指南为每位患者分配治疗步骤。来自临床评估研究的信息，借助泰赛德哮喘评估印章进行，12，13也被记录下来了。使用从0到3的评分(3为最严重)，给出评估前一个月夜间、清晨或运动引起的症状的详细情况;同期因哮喘请假天数;对用药依从性的主观评估是满意还是不满意，基于回顾期间对患者的询问和过去12个月期间对处方药的了解;复查时的峰值呼气流量(PEF);在审查期间，由卫生专业人员评估吸入器技术，并将其分类为满意或不满意;以及后续审查的安排。

    该数据库用于识别和评估与哮喘发作相关的危险因素。使用了哮喘全科医生小组(GPIAG)对发作的定义:“一次呼吸道症状发作，促使患者紧急求医，严重到足以阻止患者工作/上学/家务/玩耍，并导致增加抗哮喘药物的使用”。12，14，15

    在这项分析中，患者按年龄分组:5岁以下、5 - 15岁、16-44岁、45-74岁、75岁或以上。使用一组分类预测因素，包括BTS指南中的治疗步骤、夜间症状、清晨症状、运动诱导症状、性、拥有自我管理计划、拥有峰值流量计、治疗依从性差和吸入器技术差，使用Logistic多元回归对哮喘发作发生的概率进行建模。

    二分预测因子的影响是通过存在水平的攻击几率与因子的缺席或参考水平的比率来表示的。对于BTS治疗步骤，以步骤0为参考水平，并获得步骤1至5的比值比。选择步骤0是因为它是没有攻击的最合适近似值。也给出了比值比的近似99%置信区间。不包括1的置信区间提供了在将该风险因素水平与参考水平进行比较时对攻击发生有某种影响的证据。

    此外，关于资源使用的数据，连同公布的单位成本数据，16 - 19用来计算每个病人的医疗保健模式。患者费用是通过对每一项资源使用的定价来计算的，即每一次咨询、每种特定药物、所有医院联系人以及(如果适用)住院时间。如果源数据值不完整，则从数据库中的所有患者记录中确定该值的每个患者平均成本。这只对一个值-住院时间有必要。

    使用平均费用的差值和比值，以及这些数量的适当置信区间，对哮喘发作患者和未发作患者之间的医疗费用进行了比较。为了考虑高度倾斜的成本分布，使用2000个重样本的自举方法来获得这些置信区间。20.如果两个样本量都非常大，则可以使用基于正常的大样本结果来计算平均值的差异。

    结果

    来自英国各地的361家诊所参与了国家哮喘管理研究，并提供了11249名患者的详细信息。另外，从32个参与泰赛德哮喘管理计划的实践中招募了954名患者，形成了12 203名患者的代表性队列。参与两项研究的393家诊所，总人数为2 568 783人。泰赛德研究中8%的患者与更大规模的全国性研究结果相当。13

    病人

    患者的人口统计细节和治疗结果汇总在表格中1 - 6．研究对象中有一半是男性;74%的人处于BTS哮喘指南的第2步或以上，2653人(22%)在数据收集期间至少经历过一次哮喘发作。5岁以下年龄组的患者发作发生率最高(37%)，最常使用其他卫生保健服务。共有9625名患者(79%)参加了与审计相关的临床评估。参加研究临床回顾的患者和未参加临床回顾的患者使用二级护理的情况相似。平均住院时间4.04天。16%的患者样本对药物依从性较差，9%的吸入器技术较差。

    风险因素

    危险因素与哮喘发作发生率之间的关系见表3.，4而且6．在所有年龄组中，患者出现一种或多种夜间症状、清晨症状或运动诱发症状并不罕见。攻击率通常随着BTS治疗步骤的增加而增加。对于治疗步骤0-4,5岁以下儿童的发病率始终高于其他年龄组。在治疗第5步时，患者很少。

    查看该表:
    表1

    研究变量的年龄细分

    查看该表:
    表2

    BTS哮喘指南中按治疗步骤和年龄组划分的患者分布(括号中列总数的%)

    查看该表:
    表3

    按BTS治疗步骤和年龄组划分的发病百分比(当小组人数小于100人时，括号内)

    查看该表:
    表4

    根据年龄分组，BTS治疗步骤1-5相对于治疗步骤0的估计发作几率比，置信区间为99%

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    表5

    按年龄组显示近期症状、依从性差和吸入器技术差的患者百分比

    查看该表:
    表6

    每种近期症状存在和不存在的原始发作百分比，按年龄组划分的依从性差和吸入器技术差，加上估计的调整优势比，置信区间为99%

    年龄在5岁以下或75岁或以上的患者数量很少，对于这两个年龄组来说，没有任何因素与发病几率的增加有很强的相关性。对于每个其他年龄组，发作发生率与每个BTS治疗步骤和夜间症状之间存在强烈的正相关。此外，有证据表明，在5-15岁年龄组，运动引起的症状是一个重要的危险因素，在16-44岁年龄组，不良的吸入器技术是一个重要的危险因素。在任何年龄组中，清晨症状和依从性差都不是正相关的危险因素。

    资源成本

    表7而且8显示每个患者的平均药物费用和资源使用情况，将遭受一次或多次发作的患者与没有发作的患者进行比较。攻击组中22%的患者约占总资源使用成本的50%。据估计，攻击组患者的平均总费用比非攻击组高出273英镑(95% CI为241英镑至338英镑)或3.53倍(95% CI为3.20至3.87)。即使减去住院费用(占攻击组总支出的44%)，攻击组患者的平均费用估计仍为111英镑(95% CI为103英镑至120英镑)，是非攻击组的2.10倍(95% CI为2.01至2.20)。同样，对于初级保健咨询和处方药，发作组的平均费用分别高出2.36 (95% CI 2.27至2.45)和1.71 (95% CI 1.62至1.80)。

    查看该表:
    表7

    按费用类别划分的每位患者的估计平均治疗费用(英镑)，以及主要类别的估计费用比例，置信区间为95%

    查看该表:
    表8

    BTS治疗步骤治疗的平均总费用(£)与样本量的发作率，费用的估计比例(95%置信区间)

    对BTS治疗阶段的分析结果显示，虽然总费用的比较随着病情的严重程度而变化，但发作患者的费用是正常患者的两倍以上。

    讨论

    考虑到哮喘对卫生服务资源的重大成本负担以及哮喘发作对患者生活方式的不利影响，早期识别与哮喘发作风险相关的因素有助于更好地管理患者，并对卫生服务资源的使用产生影响。

    本研究使用的数据库很大，并提供了调查各种潜在风险因素的机会。这项研究强调了一些表明哮喘发作风险的因素;这些因素因年龄组而异。在5-15岁、16-44岁和45-74岁年龄组中，BTS哮喘指南中的治疗步骤水平是一个具有统计学意义的因素。夜间症状是同一年龄组发作的重要标志，尽管对发作几率的影响不大，但似乎是发作可能性的最佳症状标志。在特定年龄组中，其他被确定为潜在标记的因素是运动诱导的症状和不良的吸入器技术。然而，服药依从性差并不是任何年龄组的重要危险因素。

    在临床实践中，详细了解不同年龄类别中与发作风险相关的因素有助于优先处理控制不良的患者。与适当的药物联合使用，可以帮助制定管理策略，以减少发作的机会。风险因素的识别突出了这样一个事实，即管理计划必须个性化，因为风险因素因年龄而异。不遵医嘱作为发作的重要风险因素是有趣的。依从性的评估是通过评估时对患者的具体询问以及对过去12个月期间所开药物的了解来确定的。这种评估的部分主观性质可能不准确，但也可能表明“依从性差”对导致哮喘不受控制的影响不如以前认为的那么大。也许更有可能是两者的结合。

    管理急性哮喘发作患者的费用严重影响了医疗保健预算。与没有发作的患者相比，治疗发作患者的费用差异具有重大影响。识别有发作危险的患者并改善其治疗质量可能会减少患者的发作数量或任何患者的发作次数。这不仅可以提高患者的生活质量，而且还可以使财政资源以更有利于患者的方式使用。

    本研究中的患者是从全科哮喘登记中随机选择的样本。他们代表了所有年龄和性别的患者，从轻微的疾病到最严重的疾病。参与数据库形成的研究的实践是来自英国所有地区的具有代表性的实践样本，其规模和实践资源水平各不相同。12，13

    在解释来自全国通信调查的数据时必须谨慎。贡献数据的全科医生自愿加入该项目，这可能被解释为引入了有利于对哮喘感兴趣的全科医生的招聘偏见。为研究目的而给出的攻击定义已使用多年，是为一般实践专业人员提供工作定义的务实尝试。只要关于什么应该被归类为严重发作，轻微发作，或者仅仅是症状加重的争论还在继续，就很难给全科医生一个更精确的分类。

    数据收集的方法依赖于准确记录病人病历中的信息;录音手册使用勾框格式。根据以往研究的经验，这被认为是记录信息的最简单和最有效的方法。对于每个患者，应答者被要求记录在数据收集的一年中使用的药物类型和处方数量。产品名称没有被记录。据报告，一些做法在准确记录这一信息方面存在困难，这可能会导致药物使用报告不足。回顾性数据的使用与当前症状的临床评估相结合，反映了所有临床医生在处理患者时实践的病史、诊断和预后过程。使用公认的结果测量方法的大型数据库是预测发病率的合理方法。21

    处方药的成本是基于算术平均成本，考虑到处方水平和推荐的每日剂量的特定，常规使用的产品的成人剂量，因此可能是低估的。在药物组中改变药物和使用的设备可能会增加成本。单位成本的知识存在差距，但所使用的值代表了来自肯特大学PSSRU的最新信息。16然而，成本会有地区差异。

    用于治疗急性哮喘发作的紧急药物的费用占总支出的0.2%，与住院费用相比是较小的费用。在全科治疗更多的住院病人可能会大大降低费用。不考虑住院费用，在一年的时间里，治疗发作组患者的费用是治疗没有发作的患者的两倍多。管理一名遭受攻击的患者的平均费用估计为每年381英镑，相比之下，一名未经历攻击的患者的平均费用为108英镑，这凸显了医疗保健财政的潜力。

    我们的结论是，了解危险因素并结合适当的治疗可以帮助制定管理策略，以减少哮喘发作的机会。这也可能对资源使用产生重大影响。治疗心脏病患者的高额“费用”凸显了预防的重要性。为了减少发作次数，必须最佳地遵守预防性治疗。用于维持哮喘控制和预防发作的药物是昂贵的，但发作对患者和卫生服务都更昂贵。增加预防性治疗的支出和正确使用可能有助于降低哮喘发作率，从而改善患者的生活方式，并为卫生服务带来潜在的经济效益。回顾性观察性研究的数据分析不能显示因果关系;它只能找到关联。从这项研究中很难评估何时发作先于危险因素，反之亦然，因此在解释结果时必须谨慎。这项研究代表了预测危险因素的一个合理步骤，但准确评估改变危险因素在减少哮喘发作方面的价值需要来自前瞻性研究的验证性证据。 Further work linking treatment strategies to patient outcome data could be of value in further understanding how positioning of treatment steps in the BTS asthma guidelines relates to asthma control. An understanding of this could help in targeting those patients who are poorly controlled.

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    脚注

    • 资助:Astra Zeneca plc提供的教育资助。利益冲突:苏·西尔弗曼是阿斯利康公司的员工。