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摘要
介绍支气管扩张是一种多层面疾病，发病率和死亡率高。已经开发了两种疾病特异性的临床预测工具，支气管扩张严重程度指数(BSI)和face评分，这两种工具都将患者按严重程度风险分类，以预测死亡概率。
方法我们的目的是比较BSI和face在评估7个欧洲队列中独立于其原始验证研究的临床相关疾病结果的预测效用。
结果联合部队总数为1612人。联合分析表明,分数都好歧视性的预测价值死亡率(集中曲线下的面积(AUC) 0.76, 95%可信区间0.74到0.78的分数),BSI展示更高的灵敏度(65% vs 28%),但特异性较低(70% vs 93%)相比,面临得分。校正分析表明，BSI在所有队列中均表现良好，而face始终高估了“严重”患者的死亡率(合并OR 0.33(0.23至0.48)，p<0.0001)。BSI准确预测了所有风险类别的住院(合并AUC 0.82, 95% CI 0.78 - 0.84)、恶化、生活质量(QoL)和呼吸道症状。face对住院患者的辨别能力差(合并AUC 0.65, 95% CI 0.63 - 0.67)，敏感度低，为16%，且不能一致预测未来的病情加重、生活质量或呼吸道症状的风险。面部表情与6分钟步行距离(6MWD)或肺功能下降无相关性。
结论BSI可准确预测支气管扩张患者的死亡率、住院率、病情加重、生活质量、呼吸症状、6MWD和肺功能下降，为临床评估疾病严重程度提供相关评价。
- 支气管扩张
- 呼吸道感染
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来自Altmetric.com的统计
关键信息
关键问题是什么？
在评估临床相关疾病结局时，最近开发的两种针对支气管扩张疾病的严重程度工具——支气管扩张严重程度指数(BSI)和face评分——的比较预测能力和临床应用价值是什么?
底线是什么?
这项研究对来自7个欧洲队列的1612名患者进行了研究，结果表明，两种工具都能准确预测支气管扩张的死亡率，但BSI在预测多项临床有用结果(包括住院、病情加重、生活质量、呼吸症状、运动能力和肺功能下降)方面优于face。
为什么要读吗?
这项研究表明，BSI提供了对疾病严重程度的准确评估，使“现实世界”的决策能够识别高风险患者(可能受益于积极的治疗)和低风险患者(可能接受非专业随访或更简单的治疗方案)。
介绍
Bronchiectasis是一种异质，理解，近期英国和德国数据的多维疾病，展示了普及和住院费率的增加。1 - 3由于没有得到许可的治疗方法，管理很有挑战性。鉴于大多数可用的治疗是基于抗生素的，重要的是对抗生素的管理，针对严重并发症风险的患者进行治疗，并避免过度治疗未来风险低的轻度患者。4 - 6
为了帮助临床决策，已经开发了两种针对支气管扩张疾病的复合预后指标:支气管扩张严重程度指数(BSI)和face评分。7.那8.根据年龄，FEV的价值的两个属性点1％预测，慢性定殖的存在假单胞菌铜绿假单胞菌，放射性延伸和支气管扩张和呼吸困难程度的类型。BSI还考虑体重指数，发热频率，先前住院治疗严重的恶化和慢性定植，除了除法之外的细菌P.铜绿假单胞菌．这两种评分使用不同的阈值将患者分为低、中、高危组。BSI来源于英国爱丁堡的一项大型研究，随后在四个国际群体中进行了验证。7.面临的得分来自回顾性西班牙研究，最近在74名患者的单一中心队列中独立评估了74名患者的长期预测死亡率。8.那9.face是专门用来预测死亡率的，而BSI是用来预测死亡率、严重恶化、恶化频率和生活质量(QoL)的。
目前的数据表明，这两种评分可以预测未来支气管扩张的死亡率。然而，支气管扩张症的影响并不是主要以死亡率来衡量的。在患者优先事项、临床决策、医疗保健利用和社会经济成本方面，死亡率以外的结果可能更重要。2那3.临床医生在处理支气管扩张时面临两大挑战:(1)识别高症状负担或有频繁恶化或肺功能快速下降风险的患者，这些患者可能受益于积极的治疗;(2)识别适合非专业随访或简单治疗方案的低风险患者。目前还没有开发出可降低支气管扩张死亡率的治疗方法，但现有和正在开发的治疗方法旨在改善生活质量、减轻症状、减少恶化和减缓疾病进展。4 - 6那10 - 13因此，对于临床试验设计和随后的“现实世界”决策，这些是需要确定的关键结果。13因此，“严重”支气管扩张的概念应反映患者患者受损，严重症状，常见的恶化和渐进性疾病。
除了支气管扩张的死亡率外，关于预后预测因子的已发表数据有限。本研究旨在评估两种支气管扩张工具，BSI和face评分，在评估7个欧洲队列的临床相关疾病结局时的预测能力。
方法
学习人口
参与欧洲支气管扩张登记项目的七个欧洲中心对这项研究作出了贡献。这些队列的详细描述以前已经发表过。7.那14-19所有群组都使用标准化协议，并以标准化案例报告表提供数据。纳入标准是连续的成年患者，具有高分辨率CT确诊的诊断和临床病史与支气管扩张一致。如果患者患有积极的恶性肿瘤，囊性纤维化或肺纤维化/结节病的初步诊断，则被排除在外，并且具有二次牵引支气管扩张。根据英国胸部社会（BTS）指南，根据标准化议定书评估和管理患者。13伦理批准获得了每个中心的研究伦理委员会。为了确保统计独立性，本分析不考虑BSI和face评分的衍生队列。7.那8.
临床评估和计算严重分数
患者在门诊进行随访评估。支气管扩张的潜在病因是根据BTS指南推荐的检测确定的。13如上所述，使用基线数据计算BSI和面部分数。7.那8.患者根据原始出版物中描述的严重程度截止为轻度，中度或严重分类。
研究终点
死亡率
在与原始BSI和face衍生队列的随访期保持一致的情况下，收集了长达5年的全因死亡率数据。
住院治疗严重加剧
根据防弹少年团指南，严重加重是指因加重或并发症而临时住院或急诊，记录于患者病史并使用管理数据库进行验证。13医院入院录得多达5年后续得分后的分数计算。
FEV1%预计下降
对此进行了长达4年的随访分析。
有效性的定义
每个评分系统的有效性通过歧视(群体之间差异的程度)和校准(评分在不同医疗系统中的表现符合预期的程度)来评估。良好的鉴别和校准要求一个分数被认为是有效的。
对于死亡率和住院率，如果接受者操作者特征曲线(AUC)下的面积超过0.7，评分系统被认为是有效的。>0.7的值通常被认为是临床上有用的，因此被选择为有效预测的临界值。7.那8.AUC评估歧视。由于死亡率是BSI和face推导研究的终点，我们也对校准与原始推导进行了比较。如果验证队列中的合并事件率和原始预测事件率之间没有统计学上的显著差异，则认为评分有效。24对于生活质量和症状评分，如果三组之间的差异超过报道的mcid，评分就被认为是有效的。20
统计分析
根据数据分布情况，采用简单描述性统计方法比较基线数据。平均差异采用t检验(或两组以上的方差分析(ANOVA))进行比较，中位数采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验。利用AUC进行判别分析，并用DeLong方法比较AUC值之间的差异等．25为了进行校准分析，将验证组与原始衍生组的事件发生率进行比较，计算or和95% ci。采用泊松回归分析评估随访期间的加重和住院情况，数据以比率比(RR)表示，95% CI。
使用随机效应荟萃分析汇集效应估计，以确定整体的区别和校准。使用Higgins I评估队列间的统计异质性2测试。
使用SPSS (V.21)、Graph Pad Prism V.6 (Graph Pad Software, San Diego, California, USA)和metdisc (V.1.4;西班牙拉蒙-卡哈尔大学医院)。
结果
基线特征
包含七个国际伙伴包含1612名患者。每个队列的特征都显示在表1．队列是异质的，与他们来自不同的医疗保健系统这一事实相一致。然而，所有队列都以女性为主。年平均恶化率为每年1至3次。根据平均BSI评分(6.0-9.7)，队列主要分为中度至重度支气管扩张;然而，相比之下，根据face评分(平均1.5-2.3)，大多数被认为是轻度支气管扩张。在所有7个队列中均可获得死亡率、住院和病情加重的数据。来自两个队列(Dundee和Monza)的744名患者的肺功能下降、6分钟步行试验、生活质量和LCQ的额外数据可用。
死亡率
每个队列的结果都显示在表2．评分的分类存在明显差异，BSI识别出16.7%-38.9%的患者为低风险，而face识别出52.6%-72%的患者为低风险。重度支气管扩张患者BSI为21.2%-63.5%，而face为3.6%-13.2%。
在纽卡斯尔、蒙扎、雅典和伏伊伏丁那的低风险BSI组中没有死亡，总体而言，低风险组中只有11人死亡(2.4%)，而根据face的数据，“轻度”支气管扩张组中有57人死亡(5.6%)。使用face分类为重度患者的死亡率(35.1%)高于BSI (21.6%)表2)．
这些评分在识别高危死亡患者方面具有非常不同的特点。face评分的敏感性较差，从5%到56%不等，所有7个队列的荟萃分析汇集的敏感性为28%(22%-36%)。相比之下，与face的93%(92%-95%)相比，BSI更敏感(40% - 100%，合并值65%(57%-71%)，但特异性更低(41%-83%，合并值70%(66%-72%))。
比较AUC得分对死亡率的影响，BSI在邓迪，戈尔韦，蒙扎，雅典，纽卡斯尔和Vojvodina Cohorts中有一个数值更高的AUC;面对面的分数在鲁汶的数值上有更高的AUC。唯一的统计学意义差异是纽卡斯尔队列中BSI的优越AUC。BSI的所有AUC值高于0.7，面对六个AUC值高于0.7，表明两个分数都在歧视对死亡率（表3)．
在校准分析中，两项评分在识别低死亡风险患者方面都进行了很好的校准。然而，在识别重症患者时，face评分校正失败，合并OR为0.33 (0.23 - 0.48,p<0.0001)，表明真实死亡率比face预测的低70%。对所有可用的死亡率数据进行荟萃分析，包括埃利斯之前发表的一项验证研究等那9.在线显示补充表S5 (a)和(b)。
住院
在预测住院人数方面，BSI似乎优于face。根据BSI，轻度患者的住院率为0%-14.9%，并且在轻度、中度和重度危险人群中呈比例上升。根据face的数据，“轻度”患者的住院率变化更大，从3.3%到40.7%，在邓迪和伏伊伏丁那的队列中，“中度”组的住院率比“重度”组高得多。
单独分析时，BSI在7个队列中有6个显示出显著的统计学优势。在Galway队列中，face仅使用有效歧视的截断值0.7预测住院人数。
轻、重度组与中度组各严重程度评分的住院率比较见表表4．值得注意的是，使用BSI的低风险患者的RR在数量低于所有七个队列中的面对面。同样，在七个队列中，严重组的住院治疗的RR在数量上更高。
加剧
加重率与临床严重程度评分密切相关。使用泊松回归，由BSI确定的低风险患者在所有队列中病情恶化更少，在7个队列中的4个中差异具有统计学意义(表5)．根据BSI，在所有队列中，重症患者的病情加重明显多于中度组。相比之下，face在预测病情恶化方面的一致性较差。矛盾的是，我们观察到，在纽卡斯尔和伏伊伏丁那组中，中度和重度face患者出现了更多的病情加重，而在蒙扎和雅典组中，“轻度”患者比中度患者出现了更多的病情加重。这表明face评分并没有可靠且一致地识别出患者存在高恶化风险。轻度和中度face组之间的差异仅在7个队列中的2个(Galway和Vojvodina)中具有统计学意义，而中度和重度face组之间的差异仅在7个队列中的4个中具有统计学意义。在合并分析中，轻度和中度face组间差异无统计学意义，而重度和中度总体差异有统计学意义(表5)．
QOL-B问卷调查问卷
对两个队列(744例患者)的生活质量和症状数据进行了合并分析。使用QoL-B，使用BSI观察轻度/中度组和中度/重度组在呼吸症状、身体功能和角色功能领域的统计学差异。所有差异均高于MCID (表6)．
在轻度/中度和中度/重度人群中，BSI在活力领域也存在显著差异，但低于MCID水平。健康认知在轻度/中度组之间没有显著差异，但在中度/重度组之间有统计学和临床差异。
面对QoL-B结构域表现较少的歧视。体力/中学组的临床上和统计学上有显着差异进行物理功能（表4）但超越McID的唯一其他差异是为了角色运作。
对于SGRQ观察到类似的数据（图1)．为BSI轻度，中度和重度组之间的差异是显著（P <0.0001），用11分轻度/中度组和12点之间的中度/重度组之间的四点以上MCID的差，这两者。轻度/中度面部组（P <0.0001）之间存在10分差异，但中/严重组之间没有差异，p = 0.9。我们进一步验证了来自皇家Brompton医院（76名患者）的其他公开的验证研究中的这些调查结果。9.在本队列中，BSI组在SGRQ评分方面存在明显差异，轻度/中度与中度/重度之间的平均差异分别为9分和11分(p=0.003)。相比之下，face组之间没有统计学上的显著差异，中度/重度组之间的差异低于MCID, p=0.2(见在线补充图S1）。
条形图显示生活质量、症状和肺功能下降。用于SGRQ和FEV1下降时，条形图显示SEM平均值。莱斯特咳嗽问卷和6分钟步行距离，平均值，标准差和范围显示。BSI，支气管扩张严重指数，SGRQ，圣乔治呼吸问卷。
症状和功能
如上所述，症状和功能数据仅在两个队列(744例患者)中可用。通过LCQ评估的咳嗽严重程度在BSI组之间是不同的(p<0.0001通过方差分析)，组间的平均差异为1.5和1.4，两者都高于所述的MCID 1.3。
轻度和中度face组之间有显著差异，但未达到MCID(平均差异1.1,p=0.005);中度和重度组之间没有差异(平均差异0.26,p=0.7)。
471例患者的6次MWD数据可用。BSI组间6个MWD的差异为115 m(轻度/中度)和83 m(中度/重度)，后者未达到MCID。face的差异为53 m(轻度/中度)和21 m(中度/重度)，两者均无统计学意义或高于MCID (p=0.2)。
BSI和年度FEV之间存在薄弱但统计学上的重要相关性1衰退 （图1)，严重组的下降率更高，而轻度组和中度组之间没有差异(p=0.7)。face不能预测肺功能下降，在中度组中下降率最低。
讨论
本研究是第一个多期形学习批判性评价预后指数是否可以预测比起死亡率更广泛的临床有意义的结果。如果要在临床实践中使用支气管切割性严重性工具以引导治疗升级，他们需要预测与这些决定相关的结果。13这项前瞻性国际观察研究表明，BSI在预测临床重要疾病相关预后方面优于face，包括支气管扩张患者的住院、病情加重、生活质量、呼吸症状、6 MWD和肺功能下降。
大多数支气管扩张干预试验的主要结果是病情加重或生活质量;这些也被认为是治疗改变的最重要诱因。4 - 6那13根据我们的分析，BSI一贯将患者分为低、中、高恶化风险和需要住院的严重恶化风险，而在面临恶化风险组之间差异较小。此外，在纳入的7个队列中，有6个AUC得分低于0.7的患者，face预测住院的整体能力非常差。也许并不奇怪,面对预测急性加重不佳,虽然在支气管扩张急性加重的危险因素已经没有定义良好的,慢性阻塞性肺病的数据表明,最强的预测未来发作之前发作和有趣的历史在支气管扩张也是如此。26那27BSI包括既往轻度和重度病情加重史，而face评分则没有。
BSI也是使用QoL-B的呼吸系统症状和物理功能的有效预测因子，以及通过对SGRQ，6 MWD和LCQ的有效性测试。这与过去18个月发布的多项研究一致，其中BSI与SGRQ相关，COPD评估试验 - 另一种症状衡量标准，辣椒素咳嗽灵敏度，脉冲示波器，使用加速度计测量的6MWD和活性。28-31最后,变硬等32研究表明BSI与痰中性粒细胞性炎症有显著相关性，而与face无相关性。在目前的分析中，BSI根据这些参数准确地分类了不同的支气管扩张严重程度，然而，尽管有时在这些参数上显示出差异趋势，face评分在大多数QoL-B域、6 MWD或LCQ上没有通过效度。
我们的分析还表明BSI的预测能力和肺功能下降之间的关系，这在face中也不明显。支气管扩张患者肺功能下降的研究较少。在他们对76名患者的分析中，Martínez-García等发现P.铜绿假单胞菌殖民和严重恶化是最有力的预测因素。33因此，BSI预测肺功能下降，因为它奖励高比例P.铜绿假单胞菌殖民化(3分)和住院治疗严重恶化(5分)，而face奖励1分P.铜绿假单胞菌殖民化并不考虑严重的恶化。因此，我们的结果与以前的研究保持一致。
这两种方法都有明显的优点和缺点。BSI比face评分稍微复杂一点，需要测量8个而不是5个临床参数，每个参数有一个可变的权重，给每个参数不同的分数。有证据表明，临床医生可能发现加权评分更难应用，导致在临床实践中未充分利用。34然而，在当前的远程医疗和按顺序输入相关数据来计算总数的在线医疗计算器时代，这可能是过去关注的一个问题。34那35虽然face是一个缩略词，临床医生可能更容易记住，但评分受到相同的限制，也对不同的变量给予不同的权重，同时对大多数临床结果的准确性较低。
我们的分析发现了face评分的几个潜在局限性。它未能进行校准分析，表明其预测性能因不同的医疗保健设置而不同，在使用前需要进行本地重新校准。我们通过合并埃利斯的队列进一步证实了这一发现等9.进入分析（见在线补充材料），独立证实校准失败。对于预测死亡率和住院，始终面对50％的敏感性。面临的分数似乎优先考虑对敏感度的特异性。这是临床决策潜在的问题，因为这是违反直觉的说，只有四分之一的患者死亡支气管扩张或住院的严重恶化有“严重”支气管扩张。有一些情况下，将高特异性，即高可信度高风险的病人会死，是可取的，在潜在的肺移植患者死亡风险与FACED得分的评价最明显的出现很好地适应对此。However, in view of these limitations and the finding that the ‘severe’ FACED group was not associated with increased exacerbations or differences in most other morbidity parameters, we suggest that FACED should not be viewed as a severity assessment tool but rather as a mortality risk tool and therefore the terms mild, moderate and severe be replaced with low, intermediate and high risk of mortality when describing the FACED score.
人们普遍认为，预后模型开发是一个三个阶段的过程，包括推导(创建规则)、验证(将规则应用于新的患者群体以确认其准确性)和影响分析(应用规则并确定它是否可以改善患者的临床结果)。36我们的结果表明，BSI在鉴定可能从初级保健或护士LED随访中受益的低死亡率，住院，恶化和发病率的患者识别患者，这可能有可能改善进入或减少医疗费用并改善患者满意。37BSI在鉴定可能在其疾病课程中早期可能从更积极的治疗中受益的高危性，住院和加剧的患者也更敏感，以减少相关的并发症，以及专家支气管扩张诊所的更接近的后续行动。但是，我们的结果并无证明BSI的实施可以改善临床结果，现在需要产生影响分析。
本研究的一大优势是包括了欧洲的多个队列。然而，必须承认这项研究的局限性。到目前为止，这些分数只在具有类似人口统计特征的欧洲队列中进行了评估。进一步验证将是可取的人群明显不同于原来的推导过程的研究,例如,在美国盛行的地方non-tuberculous分枝杆菌支气管扩张或在亚洲人群中,支气管扩张的总体发病率是怀疑是高于白种人。38目前正在进行的包括计算BSI的国际注册项目可能会产生大量的额外数据。39那40
结论
综上所述，BSI可准确预测支气管扩张患者的死亡率、住院率、病情加重、生活质量、呼吸症状、6 MWD和肺功能下降，为临床评价疾病严重程度提供了依据。
参考
脚注
ADS和JDC有共同的高级作者。
贡献者所有作者都参与了研究设计，数据分析和对数据的解释。所有作者都参与了在提交之前写作和修改了这篇文章。
资金本研究由欧洲呼吸道学通过临床研究合作授予抵押委员会的呼吸社188bet官网地址会，欧洲支气管扩张注册表（https://www.bronchiectasis.eu/)．作者承认拜耳医疗保健的资金在设立和发展的embarc。MJMCD承认来自爱尔兰欧洲呼吸协会/欧洲肺基金会和健康研究委员会的团契支持。188bet官网地址JDC确认来自威康信托基金会奖学金支持。
利益争夺没有宣布。
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