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间质性肺疾病的孩子(孩子)是罕见的,和大多数中心将只看到几例/年。有许多可能的潜在的诊断,特异性和非特异性治疗的可能性。chILD-EU协作已经召集了来自欧洲的中心,提前了解这些考虑,作为这个过程的一部分,创造了标准操作程序和协议的调查的孩子。建立共识文件已经存在,例如,支气管肺泡灌洗的性能和处理的肺活检,这些被采纳。这个手稿报告我们的提议举行了调查的孩子,从定义诊断怀疑条件时,使用路径依赖的临床状况和程度的疾病的孩子。这些包括基因测试的表现,超声心动图,高分辨率CT,支气管镜检查在适当的时候和肺活检的权威调查,为了建立一个精确的诊断。因为没有随机对照试验的治疗曾经,我们还报告一个Delphi共识过程来协调治疗方案,如静脉注射和口服糖皮质激素的使用,如羟氯喹和阿奇霉素和附加疗法。目标不是决定临床医生应该进行治疗试验,但提供可能的合作者决定时拥有一个统一的方法来治疗。
- ABCA3
- 特发性肺纤维化
- 表面活性剂的蛋白质
- TTF-1
- 猪
- NEHI
- gm - csf受体
- 过敏性肺炎
来自Altmetric.com的统计
介绍
间质性肺疾病的孩子(孩子)是罕见的;没有可靠的估计,但发病率可能< 1每100 000,对60 - 80 / 100 000成人;1欧洲平均医院将不超过5例/年。2孩子比成人的间质性肺病更加多样化,包括超过200种不同条件提出各种各样的分类。3 - 6因为个人中心看到这么几个儿童患者,就不足为奇了没有治疗的随机对照试验。为了解决这个问题,提议由欧盟FP7流之下7(一)创建一个泛欧洲的注册表;(b)同行评审所有潜在的孩子诊断;(c)从定义良好的收集潜在的纵向数据组的儿童,包括N 1治疗试验的结果;(d)建立并执行第一个孩子治疗的随机对照试验。为了实现这一目标,这是重要的诊断方法和治疗方案是整个欧洲统一。这手稿报告我们商定的方法,包括标准操作协议,和Delphi共识过程用于协调我们的方法治疗,整个童年年龄范围。读者也被称为美国胸腔协会一位官员声明,年龄范围只涵盖0 - 2年。8临床医生的目标不是决定是否进行试验特殊治疗,但鼓励和支持疗法的使用相同的协议没有证据。
起点:当怀疑ChILD-typical演示
出生后不久
孩子出生后不久,最早的演讲词与不明原因的呼吸窘迫的婴儿。这经常和快速收益插管和通风,与不断进步的呼吸衰竭8,9导致死亡或肺移植,如果后者是可用的。通常的原因是表面活性剂蛋白基因突变9,10和光谱alveolar-capillary发育不良;11一些前可能会使部分恢复10和婴儿可能生存在慢性呼吸衰竭。相同条件下应考虑在早产婴儿呼吸窘迫不运行正常的临床过程,但会产生积极的结果是更少。
前两年的生活
后报告的儿童非常非特异性。在生命的前2年,症状频率降序排列的呼吸紧促,未能茁壮成长,通常干咳嗽和喘息(25%的病例)最后没有呼吸道感染。3建议给这些婴儿的临床评估协议上可用chILD-EU网站(http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Child-EU/en/index.html)。程控突变可能出现呼吸道合胞体病毒(RSV)阳性细支气管炎,这无法解决;12有动物的证据表明,RSV引起炎症和增加与程控突变动物更糟的结果。13,14孩子的迹象包括缺氧、tachypnoea衰退,陶瓷器皿、肺动脉高压和gastro-oesophageal反胃。3听诊可以在超过三分之一是正常的。胸部畸形,尤其是胸举,据报道尤其是ABCA3突变。15
- 18岁
从这个年龄段没有大型系列,但临床图片很可能不会是不同的。年长的孩子,运动性呼吸困难可能表示,尽管其他平民需要考虑原因。
美国集团创造了“儿童综合症”这个术语7这是一个标签要求进一步评估与弥漫性肺部疾病的人有一个孩子常见原因排除(如囊性纤维化、不协调吞下导致愿望),至少有三四个标准,即(一)呼吸道症状;(b)呼吸系统症状,包括数字夜总会和未能茁壮成长;低血氧症(c);和(d)漫射辐射变化。显然,另一个重要的部分的初始检查是完整的临床评价孩子,寻找一种全身性疾病的迹象(尤其是肾脏、皮肤、肝脏、眼睛、关节),肺动脉高压和回流迹象的证据和愿望。
在所有情况下,仔细历史是授权,包括家族史,这可能会导致怀疑孩子的遗传原因,和环境暴露是否有过敏性肺炎的可能性;ILD最近爆发的成人和儿童在韩国历史强调环境的重要性。16日至18日简单的实验室测试可能给诊断线索。贫血和网状细胞过多症被认为在肺出血症状。外围嗜酸性粒细胞表明寄生虫病、过敏、嗜酸性肺部疾病和系统性嗜酸性的疾病。粪便隐血结果可能是阳性患者的肺出血;事实上这些孩子可能经历了广泛的诊断检查缺铁没有肺出血的可能性被认为是。19
初步调查
鉴于儿童的非特异性的演讲可以提高诊断的概率结构调查。提出了一个简单的严重程度评分(表1),20.遗憾的是还没有取代的更复杂的生物标记:
临床:低血氧症的证据往往是第一个异常引起了关注和应该注意是否出现在清醒和睡眠呼吸室内空气。在大一点的孩子练习测试应该用于揭露稀释不存在静止,以下标准协议;没有足够的证据来推荐一个特定的方法对他人。是不明智的,不提供信息的锻炼孩子不饱在休息,没有给补充氧气。
放射学:胸片可能是正常的,但更有可能显示非特异性异常。Gastro-oesophageal回流在年幼的儿童也很常见呼吸道疾病患者;决定如果回流可能分摊是困难的甚至在存在吞钡回流和pH值的研究学习。
生理测试:肺功能测试在婴儿婴儿小一般可用性和作用尚不清楚。神经内分泌细胞增生的婴儿期(NEHI)的特点是恶性通货膨胀和气流阻塞的模式,21但没有足够的经验依赖生理模式在婴儿期的孩子。在大一点的孩子,通常的模式是传统的限制,FEV减少1和FVC、正常甚至FEV升高1/ FVC比和肺容积减少。一氧化碳转移(扩散能力或转移因子的肺一氧化碳、DLCO)通常是减少,如果升高,肺出血应怀疑。22偶尔的孩子可能更阻塞性的生理模式。
超声心动图:应该是一个早期的调查评估肺动脉压力,排除心脏间质性肺病的模仿,如软木triatrium导致肺部水肿。23肺动脉高压,现在,应该相应的诊断和治疗与儿科心脏病学的同事联络。
血液研究建议:聚焦方法。测试可以分为(一)基因异常;(b)免疫功能(尤其是如果卵泡bronchiolitis-lymphoid间质性肺炎是怀疑);(c) auto-antibody研究(例肺出血,肺泡蛋白质沉积症,或如果有一种全身性疾病的证据);(d)环境有机粉尘暴露(过敏性肺炎);(e)杂项,血管紧张素转换酶抑制剂在疑似结节病病例。注意,小说与多系统疾病基因子实体被描述,24,25和年轻的孩子更仔细地建立新的或基因诊断。在所有情况下的孩子,病人的DNA和家长应该存储未来的分析。临床情况将决定哪些测试执行,和是否现实等待结果之前CT或肺活检。
提出诊断途径所示图1。报名时间的可疑的病人在注册表中,儿童初步讨论为病人早期阶段将是有价值的。例如,使用标准化的扫描协议是首选。
提出了调查流程图间质性肺疾病的孩子(孩子)。如果孩子是进步和稳定,更入侵调查可能不会显示。HRCT、高分辨率CT。
如果孩子是临床上怀疑:胸部CT扫描的作用
CT胸部总是表现的调查可能的孩子。胸部CT的目的是评价疾病的存在和程度。在某些情况下,它可以诊断,26但通常更支持诊断,临床历史,考虑血液结果有时支气管肺泡灌洗和/或活检材料。
CT扫描对孩子应该只执行中心儿科放射学经验。扫描的一般原则是尽量减少辐射剂量对孩子同时最大化信息获取;很低剂量扫描是诊断无用的对任何人都没有好处。27减少辐射,同时保持图像质量的详细协议通过网络发送,这些应该定期审计。
最优CT扫描是一个容积扫描在灵感,伴随着高分辨率CT (HRCT)进行细切的间隔呼气扫描。通风应控制以确保令人满意,可判断的,扫描输出。在年幼的孩子需要全身麻醉(5岁以下),尽管一些中心主镇静和控制,袋和面具通风。28像往常一样,需权衡麻醉或镇静的风险不获取诊断信息的风险。大一点的孩子应该能够可靠地屏住呼吸的吸气和呼气6 - 10 s。在儿童全身麻醉下通风达到适当的通风压力是很重要的在吸气和呼气;这些细节在我们的网上提供标准操作程序(SOP)。
对比剂将使管理评估磨砂玻璃阴影几乎不可能,所以小心应考虑的风险/效益使用对比剂根据预期的诊断。需要评估肺脉管系统需要使用对比,与一些肺的解释组件上的不利影响。
三个HRCT扫描的结果(图1)(1)孩子可能包括CT是正常的。虽然在孩子正常CT扫描是不寻常的,它在某些情况下可能发生的疾病过程的早期,很少有non-diagnostic CT特征;(2)孩子现在和一个特定的诊断26;和(3)的孩子,可能有或没有愿望等疾病的证据(如整合在一个典型的分布),但是,不能使一个特定的诊断。如果孩子不太可能那么适当的诊断算法来调查可能non-chILD发现部署;这些超出了本文的范围。一个特定的诊断儿童可能允许立即采取行动;然而,完全对CT诊断的能力是有限的,相对较少的条件下(即肺肺泡蛋白质沉积症、外在过敏性肺泡炎和NEHI),而这些通常是由其他诊断测试,也就是说,环境过敏原和强的松反应过敏性肺炎(图2),或集落刺激factorreceptor auto-antibody或基因突变研究,表面活性剂蛋白基因的突变和免疫学检查的肺肺泡蛋白质沉积症(图2B)。
诊断高分辨率ct (hrct)在儿童间质性肺疾病(孩子)。(一)有弥漫性磨砂玻璃与广泛的软阴影小叶中心的结节性模式。这几乎是诊断过敏性肺炎,在这种情况下,由于宠物鸽子。(B)有全面的磨砂玻璃不透明增厚的小叶间隔,让经典的鹅卵石外观肺肺泡蛋白质沉积症。不能区分不同的HRCT表现的目的。
承认,尽管速度CT扫描仪可以使胸部CT不需要麻醉,我们不推荐这种麻醉被认为是不安全的,除非是(1)呼吸运动的技术经常提供次优结果由孩子和(2)方差在一个不受控制的呼吸周期将减少肺容积扫描获得的价值和可靠性的CT诊断为孩子提供支持性证据。
无论调查的时机,计划,以避免孩子拥有多个一般麻醉药是至关重要的。光纤支气管镜检查只能做作为一个单独的程序,如果是可能的诊断;否则,最好是执行相同的麻醉下肺活检。
侵入性测试:灵活的支气管镜检查
支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(BAL)可能在肺出血症状,诊断肺泡蛋白质沉积症和嗜酸性肺病,正常细胞微分可以排除过敏性肺炎。矿山目标站点应该选择的基础上放射性异常或气道检查。如果执行矿山在CT麻醉剂一样,那么它应该遵循成像;在执行的时候肺活检,肺活检的叶指定应该避免。在可能的情况下应该执行灵活的支气管镜检查通过气管或喉罩减少吸入通道上呼吸道的污染。BAL音量调整使用3毫升/公斤体重无菌生理盐水分成三个相等的分数在儿童体重< 20公斤,3毫升/公斤20毫升部分儿童重> 20公斤。29日消极的吸入压力应该调整,以避免可见气道崩溃。第一个支气管肺泡灌洗液整除应该过滤和用于微生物研究,和其他能整除应该集中(除非是血腥),无菌纱布过滤只有大量的粘液,不太可能在孩子,用于细胞和非细胞成分的分析。样品的制备和运输提供了我们的网上SOP。临床医生应该联系他们的实验室,以确保适当的调查样本,包括适当的微生物分析和文化(细菌、真菌、病毒),油红O染色(高脂肪的巨噬细胞),周期性acid-Schiff染色(肺肺泡蛋白质沉积症)和铁染色(即普鲁士蓝haemosiderin巨噬细胞内)诊断肺出血综合症。CD1a-positive细胞符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。lymphocyte-predominant BAL和CD4 / CD8比值升高(> 2)表明肺结节病的介入。30.代谢异常可能是诊断的落下帷幕,例如,海蓝色巨噬细胞。31日
支气管(EBx)和transbronchial (TBB)活检很少在孩子和不推荐,除非特定的诊断,可以由这些技术被怀疑。具体情况如肺肺泡microlithiasis TBB可能诊断,32但是样品太小了大多数孩子的诊断。结节病肉芽肿,盲目EBx可以发现33但不用于诊断NEHI。34我们对这些程序可以找到在线的协议。
侵入性测试:外科肺活检
时间和需要肺活检是有争议的。儿童患者,繁荣的可能不值得活组织检查即使CT扫描表现不典型。有些人会认为一个氧需求认股权证诊断肺活检,而其他人将拭目以待。执行一个入侵过程显然是有价值的只有治疗将会改变结果。类固醇治疗孩子的中流砥柱和活检的时机与他们的启动往往是由环境。在可能的情况下,活检前类固醇治疗建议(最小化风险伤口愈合,加快具体孩子治疗,即TNF-α拮抗剂英夫利昔单抗结合甲氨蝶呤为结节病,和环磷酰胺脉管炎肉芽肿病)。带来的困境与孩子病人通风的边缘(活检最有可能提示需要通风)或不稳定通风机通常规定类固醇审判前活检可能是合适的。如果孩子已经通风,通风的要求非常高,除非活检可以安全地执行。
活组织检查的网站应该遵循最近的CT胸部。应该有外科医生之间的联络,病理学家和儿科医生。其他程序可能需要全身麻醉(如支气管肺泡灌洗,粘膜活检,放置一个血管访问设备或胃造口术)应精心策划的。中间的叶和海豆芽应该避免,和活组织检查最好应该从两个网站,和样本地区不同疾病的严重性。越来越多的活检而不是minithoracotomy使用胸腔镜手术。无论使用何种技术,程序只能由一个有经验的外科医生,他有信心获得足够的活组织检查(至少10×10×10毫米);一个非常肤浅的活检,不包含远端航空公司,可能会导致诊断错误。
样品应该迅速运往等待病理学家在一个国际标准认可的实验室工作。35应该有获得光学显微镜和常见的特殊污渍,免疫组织化学、遗传学服务、微生物学和病毒学服务和摄影设备。表2描述了postbiopsy样品处理。其余的组织应该浸泡在福尔马林溶液。表3描述了使用常规污渍。标本运输的细节可以在网上找到。
其他来源的肺部组织
后期和移植肺组织应该访问如果可能的话,和处理以同样的方式作为一个肺活检。即使允许解剖被拒绝,它有可能获得许可,经皮,经胸廓的的剪切针活检。病人的DNA和父母应该存储与家人的允许,如果还没有这么做。组织的另一个有价值的来源是肺移植后肺移植的。
同行评审的角色
孩子是非常罕见的光谱条件,会看到很多情况下没有中心。诊断可能是显而易见的,因为,例如,怀疑是已知的疾病时表面活性剂蛋白基因突变导致突变检测。然而,在许多情况下,CT扫描和肺活检材料的解释是很困难的。我们认为,最佳实践是同行审查这些病例患者的利益达成一致观点从不同的专家可以池,增加他们的知识。这是我们的协议不可分割的一部分。chILD-EU,例同行评审点的诊断和重新审视每隔12个月评估诊断和患者结果的精度。
提出治疗方案:德尔福过程
在缺乏任何随机对照试验数据,德尔福过程是实现统一治疗方法治疗方案达成共识。给出了全部细节在网上补充材料。短暂,我们进行了两个基于web的Delphi的共识临床医生照顾孩子。临床医生从注册确认邮件地址与国家儿科呼吸道社会团体,包括美国胸科学会的儿科组装。问题被chILD-EU派生的核心管理团队,与适应的领导代表对临床医师在北美(Robin Deterding)和澳大利亚(亚当Jaffe)。这项调查由一个场景茎和相关问题。与儿童相关的所有场景证明或高度怀疑ILD。这项调查是在英语。与75年调查1由8场景茎响应要求,调查2 9导致语句与11个人所需的反应。临床医生被要求分数根据协议:1强烈同意; 2 Agree; 3 Neutral; 4 Disagree; 5 Strongly Disagree; 6 Don't know.
调查1 173年临床医生接洽。29反应提供了不到50%的反应是谁从分析中删除。数据提出了从144年临床医生急救员:澳大利亚14日加拿大3、法国5、意大利1,61年美国,英国德国15日37和其他8。有127名受访者Delphi的第二轮。十二提供数据不足的反应(反应不到50%),所以从完整的分析。115年顾问/参加胸腔受访者导致第二轮Delphi来自英国(36),美国(30)、德国(22),澳大利亚(9)、法国(6)、意大利(5)、加拿大(2)和其他国家(5)。
德尔福1由四个场景相关的照顾一个病人病得很重,通风或接近通风为谁都知道任何特定的治疗。德尔福2提供声明来自从第一轮Delphi的共识意见,要求临床医生如何看待声明。选项,提供不同的剂量和药物,被概括为(a)或(b)惯例可以愉快地使用它如果是Delphi的共识,或(c)没有惯例,不希望使用它即使是Delphi的共识。
在所有情况下,我们都清楚,建议剂量应考虑起始剂量和治疗临床医生可以改变的自由裁量权。最后的治疗达成共识是总结表4和共识的重要反应表5。
其他潜在的治疗方法
有更少的证据为其他政权并没有建议。如果有证据的系统性疾病,如果考虑细胞毒性或生物疗法,它将涉及儿科风湿病学家通常是明智的。
监督孩子
各种儿童诊断是一个常见的监测计划没有价值的。chILD-EU看起来使参考在诊断一个观测试验协议的发展集中在第一年的诊断。监控是在月1、2、3、6和12,此后每年。关键观察临床(呼吸频率、心率、体重、血氧饱和度在空气中清醒,氧饱和度包括隔夜在睡觉和运动,肺动脉高压的证据)和辐射监测(胸部x光诊断,6 - 12个月;CT不推荐,但是,如果认为是合理的,切薄片HRCT有限的感兴趣的领域应该提供足够的信息)。在年龄较大的儿童肺量测定法在每个观测监控访问应该被记录下来,与DLCO(肺出血监控)和身体体积描记法建议表示,但每年至少一次。
肺急性加重
急性肺事件与不稳定是许多慢性疾病的特点。虽然承认,他们往往很难定义。没有定义存在肺恶化孩子所以我们寻求,通过Delphi程序和审查的证据,来定义什么是临床上显著改变孩子的第一步定义肺恶化(表5)。周期发作之间的稳定之前,必须定义;孩子这是武断地认为是至少7天稳定的基线值。更多的工作正在进行的定义来定义肺恶化及其与其他呼吸事件的关系如上呼吸道感染和抱负。
摘要和结论
我们为孩子提出了一系列的调查,并提供这些测试的性能标准操作规程。我们的目标是协调调查儿童促进未来的研究;这手稿是这将是基于框架。
确认
我们感谢罗宾Deterding教授、儿童基金会和科罗拉多州儿童医院,美国,和亚当•贾菲教授悉尼儿童医院,澳大利亚,帮助协调国家反应通过各自的网络(美国胸科学会儿科部分和澳大利亚的儿科医学呼吸组)。
引用
补充材料
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补充数据
仅这个web文件已经由英国医学杂志出版集团从一个电子文件提供的作者(年代)和没有对内容进行编辑。
- 数据补充1——在线补充
脚注
贡献者AB起草了手稿,作者回顾了并同意内容。SC领导Delphi共识,写在线补充。所有作者审查同意的内容。
资金这个项目(“孤儿团结:孩子更好的在一起——欧洲儿童间质性肺疾病管理平台”)是由fp7 - 305653之下的孩子——欧盟的资助。此外,AB和AGN NIHR支持的呼吸道疾病生物医学研究单位在皇家主管布朗普顿和地铁站Harefield NHS信托基金会和伦敦帝国理工学院。
相互竞争的利益没有宣布。
出处和同行评议不是委托;内部同行评议。
数据共享声明原始数据可以通过SC Delphi的共识。
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