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背景:先前的研究表明,支气管镜检查和一个诱导痰液样本是诊断肺结核同样有效。
方法:前瞻性研究的受试者可能活跃的肺结核诊断的三种诱导痰检测与支气管镜检查。受试者没有产生痰或痰涂片阴性(酸快)。支气管镜检查是只执行如果至少有两个诱导痰涂片阴性样品。
结果:129名受试者完成了所有的测试,27(21%)涂片阴性和文化积极的标本,14(52%)在支气管镜检查和26(96%)在诱导痰液(p < 0.005)。单独一个病人是文化积极的支气管镜检查与13单独诱导痰;13文化是积极的测试。诱导痰积极性明显更普遍,胸部影像学外表显示活动性结核病的任何特征(20/63,32%)比出场时建议不活动(1/44,2%;p < 0.005)。诱导痰成本约三分之一的支气管镜检查,和两个测试成本的比例每例肺结核诊断可能是1:6。
结论:在受试者追究可能活跃或非活动性结核无痰或痰涂片负面,成本最有效的策略是执行三个诱导痰检测支气管镜检查。诱导痰检测医院结核病的风险高,除非在呼吸道隔离条件下执行。成本效益可能会丢失如果没有观察到的风险管理措施。
- 肺结核
- 诱导痰
- 支气管镜检查
- 成本分析
- 诊断
来自Altmetric.com的统计
支气管镜检查患者通常被用于调查可能的肺结核(TB)当自发痰涂片阴性。然而,有一个广泛的支气管镜检查的诊断产生怀疑结核,1 -5支气管镜检查是昂贵和semi-invasive。更便宜的非侵入性的方式提供相同的信息作为支气管镜检查是有利的。
诱导痰检测此前据报道是一个有用的测试诊断的主题与痰涂片阴性痰或不可靠。6 -8安德森等9相比诱导痰检查和支气管镜检查在结核病的诊断、产量和报道,诊断一个诱导痰测试相当于支气管镜检查。从一个更大的研究也获得了类似的调查结果在巴西。10我们将三种诱导痰检测结果与支气管镜检查洗与可能活性肺结核160例。
方法
人口问题
人提到的调查肺结核呼吸服务部,地区成人肺结核在绿色巷中心医院在奥克兰,新西兰。受试者无法自发地产生痰,或痰涂片阴性,前瞻性的1996年1月至1998年12月。入选标准包括:(1)活动性结核病的临床怀疑,和(2)临床怀疑活动之前的结核病,它是重要的,为移民或临床用途,排除活动性疾病。排除标准严重哮喘或严重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)(在1秒用力呼气量(FEV1预测)< 65%),口服类固醇治疗这些条件中的任何一个在前一个月,或无力给予知情同意。伦理从奥克兰获得伦理委员会批准。
人口统计学和临床信息收集,综述了当前和以前的胸片。进行结核菌素皮内试验(使用5你产后抑郁症)如果临床表示;艾滋病毒检测并不是经常做。
诊断程序
与3%高渗盐水诱导痰检测进行由超声波nebuliser (Devilbiss Ultraneb 99年,日出医疗,萨默塞特郡PA,美国)。吸入直到受试者产生足够的痰样本或20分钟已经过去。三个程序通常在连续几天进行。主题与轻/中度哮喘或慢性阻塞性肺病收到2.5毫克舒喘灵通过标准nebuliser每次诱导痰前测试。一位护士经验的过程监督所有科目。
诱导痰检测进行负压通风的房间和HEPA过滤。11员工结核保护措施包括戴呼吸防护面具11和标准程序人员暴露于结核病医院。12如果测试样本至少两个痰涂片阴性,fibreoptic支气管镜检查是由呼吸内科医生或注册培训。利多卡因局部麻醉代理使用。支气管部分从胸部被认为是网站的活跃或者不活跃的结核病和40毫升生理盐水洗。
标本处理使用标准的方法13与荧光染料染色。积极的涂片经Ziehl-Neelsen染色。标本培养使用Bactec 12 b和Lowenstein-Jensen媒体。分枝杆菌物种与核酸探针(GenProbe、圣地亚哥、钙、美国)。DNA指纹分析14当只有一个标本是文化积极执行/主题。
评价胸片
两个呼吸内科医生(ACH和AUW)评价胸片独立没有其他的信息。结核病的程度分级为:0 =没有疾病;1 =微不足道的疾病可能总额的老和/或活动性结核病相当于或不到一段支气管肺的;2 =中间疾病可能的结核病总额大于一个支气管肺的部分但小于或等于一个叶;3 =广泛疾病结核病总量大于1的叶。实质疾病归类为单边或双边。淋巴结病的存在,胸膜疾病,或粟粒大的异常。
肺实质异常被归类为“不活跃”或“可能活跃”。“不活跃的疾病”的分级表示孤立纤维化(网状)异常或钙化和/或大幅tuberculomata定义。异常兼容“潜在活动性疾病”包括整合、参差不齐的印象毛茸茸的阴影(有或没有纤维的掺合料更改),粟粒状的模式、胸腔积液或non-calcified混浊模糊边界。如果以前的射线照片可用,串行外表考虑在内。在情况下不同的评估,最终成绩达成的共识。
统计分析
人口数据与标准偏差表示为手段,或中位数范围,如适当。使用学生的组进行了比较t测试或Wilcox等级和测试,如合适,使用χ2方法。p < 0.05被认为重要的价值。观察者变异在射线照片的评价量化使用协议的kappa系数(κ)。semi-categorical成绩的加权kappa系数(κw使用二次加权计算)。15
识别的独立番茄,首先,涂片和文化积极诱导痰,其次,同样积极的消极的支气管镜检查患者诱导痰,逐步逻辑回归模型。16
成本分析
诱导痰及支气管镜检查的成本比较。支气管镜检查包括医院的成本费用,专业的医生和护理人员费用,和实验室的指控。这些都是基于这个过程在美国医疗保险回扣:他们从医院平均成本与梅奥诊所,波士顿马萨诸塞州,南加州大学,圣地亚哥。三个成本诱导痰过程包括护理收费时间,一次性设备和其他消耗品的成本,和实验室费用处理三个标本。
确定最符合成本效益的方法诊断活动性结核病的自发的痰涂片阴性,我们比较七种不同的诊断策略。对于每一个,我们计算总成本的调查,每例诊断成本,病例数在这项研究中,错过了每一个策略。
结果
主题
一百六十名受试者。30人(19.4%)没有完成三个诱导痰检测和/或支气管镜检查表1中列出的原因,所以129(51 78名男性和女性)参加了实验。他们的平均年龄是38年(15 - 85)。与会者包括欧洲的种族(n = 12, 9.3%),毛利(n = 11, 8.5%)、波利尼西亚(n = 15, 11.6%)、亚洲(n = 40岁,31%),非洲(n = 26日20%),和其他(n = 25, 19.4%)。一百零四受试者移民到新西兰,77年到1995年之后。其中,64年调查结核病在一年之内到达。一百二十四129(96%)的参与者容忍诱导痰液测试毫无困难。
结核病的诊断
四十结核2例确诊的160例中(表2)。31排除受试者,11的诱导痰涂片正面,没有进行支气管镜检查。四个剩余的20个受试者被诊断出患有结核病和被排除在诱导痰与支气管镜检查的统计比较,因为未能完成所有测试。所有四个诱导痰涂片阴性和文化是积极的,和两人文化积极支气管洗液。涂片阳性回升率从支气管镜检查是零。
27 129名受试者完成了所有的测试被诊断出患有涂片阴性,阳性肺结核文化。26 27个(96.3%)被诱导痰检测和14(51.9%),支气管镜检查。一个案例是只有通过支气管镜检查确诊的,而单独使用诱导痰检测诊断13。十三文化积极的测试。诱导痰因此更敏感于支气管镜检查(p < 0.005, McNemar检验法χ2这个主题组测试)在诊断活动性结核病。
26个受试者文化积极的唾液测试,六是积极的一个测试,七是积极的在两个测试,和13是积极的在所有三个样品。DNA指纹图谱进行六个受试者样本文化积极的在一个标本。在只有一个主题做了诱导痰液分离DNA限制性片段长度多态性(RFLP)与另一个隔离在实验室同时进行处理。这个问题出现咳嗽和痰,胸片异常,改善治疗。
Non-tuberculous分枝杆菌从诱导痰培养四个科目。单一文化的分枝杆菌gordonae(n = 2)M triviale(n = 1)被认为是污染物。在一个主题M avium intracellulare复杂从所有三个培养诱导痰液样本,但支气管洗液文化负面的。
肺结核的症状
五十4 129例(42%)有近代历史的呼吸道症状(n = 45)或系统性症状(n = 32),其中23人都呼吸和全身症状。的流行文化积极诱导痰略高症状科目(15/54,28%)比那些没有症状(11/75,15%),p = 0.07。文化积极诱导痰更频繁的在那些有呼吸道症状(14/45,31%v12/84,14%;p = 0.02),但只有略微更频繁的在那些有系统性症状(10/32,31%v16/97,16%;p = 0.07)。
胸部影像分析
胸部影像学外观及其与诱导痰的关系结果表3所示。Interobserver协议是优秀的评估疾病(κ的程度w= 0.83),疾病分类单边或双边(κw= 0.77),分级的异常活动或潜在活性(κw= 0.67)。
为了确定是否诱导痰积极性与结核的影像学特征露面,22日主题与正常胸片被排除在进一步分析。在剩余的107名患者诱导痰的收益率是无关的疾病程度:九50(18%)与1级疾病,七36与2级疾病(19%),和五21(24%)与三年级疾病有积极的诱导痰检查。同样,诱导痰积极性的流行主题与单边疾病之间没有显著差异(15/68(22%)有积极的诱导痰液测试)和双边疾病(6/39(15%)有积极的诱导痰液测试)。相比之下,受试者在他影像学异常建议可能活动性结核病有明显更高的收益率从诱导痰患者(20/63阳性,32%)比不活跃的表象(积极的1/44,2%),p < 0.0005。
逻辑回归,文化积极诱导痰与射线的表象可能活动性疾病(比值比(或)23.4,95%可信区间2.9到189.3;p = 0.003)独立于射线疾病的程度,单方面的存在(而不是双边)疾病,呼吸道或系统性症状的存在。这些其他变量是独立与诱导痰积极性。
成本分析
每个诊断过程的成本在表4中有详细描述。尽管三个测试执行和处理,诱导痰检测的成本大约三分之一的支气管镜检查。表4和表5所示的计算是基于假设只有一个支气管冲洗标本检测分枝杆菌/支气管镜检查。当七个不同的诊断策略进行比较(表5),只有three-numbered 3、4和7会诊断出所有27例。策略3和4是昂贵和费时的。策略7、痰液测试将执行第一,紧随其后的是支气管镜检查只有在痰标本涂片阴性和胸片显示特征暗示可能活动性结核病。然而,最有效的策略是战略成本2中所有可能的肺结核痰涂片阴性病例调查有三种诱导痰检测:支气管镜检查不执行。肺结核与这种策略的成本每箱US1836美元。虽然这种策略错过一个27例活动性结核病(3.7%),下一个最成本有效的策略(7号)成本的2.5倍为这些学科的任何特性添加支气管镜检查活动性结核病的胸部x光照片。不包含在这个分析是11位(7%),和诱导痰涂片阳性肺结核测试。 As a result of the study design, bronchoscopy was avoided in these subjects. Also not factored into the analysis are increased indirect costs—for example, for accommodation and travel—associated with subjects having to attend on three separate days for induced sputum tests.
讨论
这项研究表明,诱导痰检测比支气管镜检查敏感检测活性肺结核科目的自发痰涂片阴性或不能产生自发的痰。这些结果与安德森9和康德10这表明一个诱导痰检查和支气管镜检查也有类似的诊断能力。在安德森的研究有101例,其中20/26(77%)文化积极的痰液测试和19/20(95%)文化积极的支气管洗液。康德的报告等协议描述kappa值诱导痰及支气管肺泡灌洗的结果0.92为分枝杆菌抗酸杆菌涂片和0.78文化。在目前的研究中,诱导痰涂片阴性的诊断提供,文化积极的结核病26/27 (96.3%)。这个结果远远比支气管镜检查,诊断在只有14/27例(51.9%)。这种比较不包括11个主题的痰涂片阳性或四个结核病例没有完成协议(表2)。从痰液排除受试者与哮喘或慢性阻塞性肺病FEV的测试1< 65%可能是过于谨慎。17日,18
可能有几个原因本研究结果之间的差异和安德森和康德。在安德森的研究支气管镜检查是由只有两位肺脏资格认证”。康德不进行这个过程。在目前研究支气管镜检查是由呼吸内科医生或培训登记员监督之下。可能少的使用训练bronchoscopists对于一些程序可能导致underdiagnosis结核病的研究。利多卡因被抑制的增长M肺结核体外。19如果更多的利多卡因在目前的研究中使用了低技能bronchoscopists在某些结核病例,这也许可以解释明显的支气管镜检查的假阴性率。
另一种解释可能在于使用支气管灌洗液的体积。每段大约40毫升灌洗在我们的研究中与安德森50 - 60毫升相比等(R Menzies个人沟通)。“支气管肺泡灌洗”,引用康德,表明一个大大大成交量用于这项研究。相同类型的超声nebuliser和同样强壮的盐水用于三项研究。
然而,而不是支气管镜检查underdiagnosing结核病在我们的研究中,我们认为,结核病的诱导痰过程给出了低估的另外两个研究。三个诱导痰过程诊断是在13个主题(50%)与所有三个诱导痰标本,在七(27%)和两个标本,在六(23%)只有一个标本。显然,假阴性结果有相当大的潜力,如果只有一个诱导痰液测试执行。目前的研究证实Al-Zahrani的结果等20.显示多个测试提高诊断产生诱导痰检测。在这个研究中,涂片和文化的累积收益率是64%和70%,分别为一个测试,81%和91%的两个,三个91%和99%,98%和100%四诱导44文化确诊肺结核病例的样本。
进一步的解释更好的结果和诱导痰贫穷与支气管镜检查结果本研究可能是不同组的受试者的三个研究调查。我们的许多受试者有轻微疾病的胸部x光照片。我们估计,约50%测试排除活动性结核病,而不是证明活动性疾病。有人可能会假定繁殖生物体组成的一组病例数的“疑似不活跃的结核病”可能是在一组明显低于主要“疑似活动性结核病”。先前的研究可能最小化的利益诱导痰,只做一个诱导痰液测试,并通过研究对象主要是“疑似活动性结核病”。
支气管镜检查、诱导痰检测具有一些缺点。首先,有结核病传播的风险人员监督最近强调的测试问题。21但是,如果运用恰当的保护措施,11日,12我们怀疑可能与诱导痰少传播的风险与支气管镜检查:医生,助理需要在出席在支气管镜检查痰诱导仅涉及一位工作人员在每一个测试不需要礼物。在目前研究支气管镜检查是避免在11个受试者涂片积极诱导痰。关键安全措施与痰测试是它应该只执行使用一个诱导痰布斯在一个单独的房间,或执行在一个房间里满足通风要求结核病隔离。11
在我们的研究中受试者每天一个诱导痰液测试了3天。改进的便利和减少间接成本是否可以通过执行这三个测试在1 - 2天,没有减少诊断产量,还有待观察。积极诱导痰文化non-tuberculous分枝杆菌160年四个科目(2.5%)表明,如支气管镜检查,22日-29日诱导痰假阳性的几率低分枝杆菌的文化。尽管有这些潜在的问题,我们认为诱导痰的优点大于缺点。支气管镜检查是一个semi-invasive过程。代之以诱导痰检测消除了需要镇静和支气管镜检查的风险,虽然低,院内感染。
虽然三种不同的策略已经确定了所有27个文化积极的肺结核病例(表5),最符合成本效益的策略2,这是我们建议的那一个。这种策略由三个诱导痰检测和发现除了一个病例(3.7%)的活动性结核病。支气管镜检查不需要使用这个策略。诊断测试的总成本策略2 US47 730美元,和结核病诊断的成本每箱是1836美元。相比之下,每例确诊的支气管镜检查成本仅是6倍大,与故障诊断在48%的情况下。成本优势将会减少如果住院延长仅仅使痰液测试要做在不同的日子。
支气管镜检查的成本和诱导痰检测内不均匀或国家之间。30.在新西兰,在研究期间支气管镜检查的费用大约是nz800 - 1500美元,相当于us360 - 675美元。假设由于美元的平均成本和应用表5中使用的计算方法一样,新西兰的支气管镜检查总成本为129例US64 500美元。新西兰每例诊断为支气管镜检查成本只有(策略1)会被US4607美元,只对诱导痰(策略2)将维持在1836美元。因此,每例诊断这些成本的比例是2.5:1在新西兰相比之下,在美国6:1。
总之,我们已经表明显著与诱导痰检测肺结核诊断产量大于支气管镜检查。这些结果和成本分析让我们推荐三种诱导痰液测试(使用适当的措施)应该取代支气管镜检查的调查可能活跃,痰涂片阴性肺结核。支气管镜检查仍将需要如果排除结核和肿瘤或其他病理列入鑑别诊断。
确认
作者承认并感谢护士进行诱导痰检测在这项研究中,尤其是导管拉蒙特,玛丽·坎贝尔,何珥Rina Jan奥尔森杰纳和莎莉Vear。我们感谢罗斯沃恩博士进行分枝杆菌测试和莫里斯,微生物学家,关于污染问题的建议。约翰·法里斯博士协助统计分析。
引用
脚注
由阿塞的资助支持信任,奥克兰和奥克兰胸部和肺结核协会,奥克兰,新西兰。
利益冲突:没有。