摘要
背景:侧卧位打开声门缓慢呼气(ELTGOL,我的过期时间是infralatéral)已在临床实践中用于改善外周气道的粘液清除。本交叉研究的目的是评估ELTGOL对稳定的慢性支气管炎患者左右肺,特别是肺外周区粘液清除的影响。
方法:研究了12名45 - 75岁的慢性支气管炎患者(根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议指南,其中10人患有轻度至中度COPD)。对随机分配的受试者进行对照和ELTGOL干预。在基线图像(T0)后20分钟(T1)、40分钟(T2)、60分钟(T3)、80分钟(T4)和120分钟(T5)拍摄患者右侧卧位后路显像,测量粘液清除率。在对照干预中,仅进行了通气闪烁测量。在ELTGOL期间,该技术在基线图像(T0)后执行。
结果:仅在右肺外周区发现粘液清除显著增加,ELTGOL期间一直可见(P< .05),除了T1。在T1和T2时,观察到右肺和左肺总面积的粘液清除均显著增加。对于中间区域和中心区域,两肺的结果相似。
结论:ELTGOL可有效提高慢性支气管炎患者依赖肺的外周气道清除率,其中大部分为轻、中度COPD患者。
简介
慢性高分泌和粘液清除障碍是慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病的一些病理生理变化。这些疾病在世界范围内非常普遍,并日益成为发病率和死亡率的原因。1慢性分泌过多和黏液纤毛运输受损可导致气道黏液潴留。265%的COPD加重与下呼吸道感染有关。3.重要的是要确定患者谁保留气道粘液,并采取预防措施,以尽量减少肺部感染的风险。4多种治疗策略的使用似乎对这些患者的病情加重和住院有积极影响。1
几种治疗策略,包括叩诊、体位引流、胸部按压、自体引流和主动循环呼吸技术,被用于改善这些患者的气道清除率。5,6ELTGOL(法语术语的首字母缩写)我的过期时间是infralatéral)可被定义为一种主动-被动或主动技术,即患者置于侧卧位,在声门打开的情况下进行从功能剩余容量(FRC)到剩余容量的缓慢呼气。物理治疗师在患者身后施加腹部下侧压力,并在上外侧下胸腔施加反支撑压力。ELTGOL已被描述为一种新的和有效的操作患者的分泌受损。7然而,分析ELTGOL的研究仅在病情加重期间进行。8,9
本研究的目的是评估ELTGOL对稳定的慢性支气管炎患者的粘液清除的影响,特别是在肺周围区,并比较该技术在双肺中的疗效。
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目前的知识
侧卧位开启声门缓慢呼气(ELTGOL)在临床实践中用于提高外周气道的粘液清除。
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ELTGOL可有效提高慢性支气管炎并发轻中度COPD患者依赖肺的外周气道清除率。
方法
病人
样本容量,由G*Power 3软件计算(http://www.psycho.uni-duesseldorf.de/abteilungen/aap/gpower3),该研究基于对前10名患者进行的初步研究。考虑到0.05的显著性水平和0.80的幂,结果是9到12名参与者之间的样本。在这项交叉研究中,慢性支气管炎患者根据以下入选标准入选:年龄在45 - 75岁之间,研究前3周的临床稳定性,根据全球慢性阻塞性肺疾病计划(GOLD)通过肺活量测定法评估流量限制。2无支气管扩张,最近2年连续至少3个月每天咳嗽和咳痰。2排除标准如下:研究期间病情加重,外周氧饱和度低于室内空气中的85%,呼吸频率高于35次/分钟,手术困难。所有患者都继续服用常规药物,10在干预前48小时内未进行胸部物理治疗。该研究于2006年3月至10月间进行,经医院伦理委员会批准,所有患者均书面同意参与。
仪器
放射性气雾剂为20mci锝-99m,二乙烯-三胺-五乙酸(TC99m-DTPA)稀释于3ml 0.9%生理血清中。气溶胶流量保持在7升/分钟,并使用喷气喷雾器(ST3, NS医疗设备,São Paulo,巴西)在铅盒中(Ultravent, Mallinckrodt Medical;密苏里州圣路易斯市)。11与计算机相连的伽马照相机(Millennium, General Electric, Madison, Wisconsin)用于评估肺中放射性气溶胶粒子的初始区域分布和随后的清除情况。使用256 × 256 × 16的后基质记录肺容量的主要部分。11每张图像采集2分钟。10
初步评估
对患者进行了人体测量数据、年龄、吸烟史、既往肺部疾病和每日用药的调查。记录呼吸频率、心率和外周氧饱和度。进行肺活量测定(2120,Vitalograph,白金汉,英国),FEV1和FEV1采用/FVC对COPD患者的严重程度进行分类。2,12评估后,对随机转诊(MatLab, MathWorks, Natick, Massachusetts)的每位患者进行ELTGOL的简要演示,每次干预之间至少间隔一周。干预总是在早上由同一位理疗师进行。检查由一名核医学技术人员进行,并由一名不了解干预措施的研究人员进行分析。
放射性气雾剂吸入时间为10 min,患者以坐姿,佩戴鼻夹。患者被要求正常呼吸,每3分钟缓慢深呼吸并屏气3秒,以增强放射性气溶胶在肺部外周气道的沉积。11,13患者以仰卧位进行研究,伽玛相机的准直器位于其背部下方。11
干预控制
吸入后立即获得基线图像(T0)。在T0(分别为T1、T2、T3、T4)后每隔20min拍摄第2、3、4、5张图像。第六张图像(T5)摄于T4后40 min。研究在120分钟内完成。自发,但不受刺激,允许咳嗽。患者在整个治疗期间均保持右侧卧位。
干预ELTGOL
与对照组一样,吸入放射性气雾剂后获得基线图像(T0)。T0后立即行ELTGOL,患者置于右侧卧位,以避免胃对图像的影响。第二、第三、第四和第五幅图像的拍摄间隔与对照组相同,共持续120分钟。与对照组一样,允许自发咳嗽,但不受刺激,患者在整个过程中保持右侧卧位。
患者首先被要求正常呼吸。然后,他们被要求从FRC缓慢呼吸到剩余容积,使用喉口保持声门打开,以减少气道压迫。14,15在缓慢呼气期间,物理治疗师进行缓慢的腹部压迫,类似于左胸壁压迫,以增加肺通缩。7
行三个系列ELTGOL检查。每组由10次缓慢和深度呼气组成。在每一系列动作之间,允许2分钟的休息时间。在休息期间,患者保持右侧卧位。所有患者的治疗时间均为20分钟。ELTGOL后获得与对照组相同的一组图像(T1、T2、T3、T4、T5)。
统计分析
采用Kolmogorov-Smirnov检验进行分布分析。数据以均数±标准差报告。测量值对之间的比较使用配对进行t测试,以分析所有roi中每次研究的放射性气溶胶活性的保留百分比。所有试验的显著性水平(α)均设为0.05。采用SPSS 13.0 (SPSS, Chicago, Illinois)进行统计学分析。
结果
本研究选取了17例患者。5名患者被排除在外:4名患者在两期研究期间出现临床问题(3名患者病情加重,1名患者发生急性心肌梗死),1名患者的数据无法分析。
12名患者完成了研究:8名男性和4名女性。平均年龄61.76±8.13岁,平均体重指数30.11±9.26 kg/m2平均呼吸频率为20±2次/分钟,平均心率为91±3次/分钟,平均外周氧饱和度为95±2%。4名患者为吸烟者,1名不吸烟者,7名前吸烟者;所有病人都没有接受氧气治疗。FEV1为60.41±12.51%,FVC为87.41±9.69%,以预测值的百分比计算。20.FEV1/FVC = 60.39±14.31。2所有患者均能进行测量。
图2为对照组和ELTGOL期间患者吸入后在3个roi中沉积放射性气溶胶的初始平均分布。对照组与左、右肺ELTGOL基线间无显著差异(P> . 05)。
图3显示对照期间的粘液清除和右肺(下侧)外周、中间、中心和全部区域的ELTGOL。除T1外,与对照组相比,ELTGOL期间外周区粘液清除率均显著增加。对于中间区域,仅在T1和T2观察到ELTGOL期间粘液清除率显著增加。与对照组相比,ELTGOL期间中心区T1、T2、T3和T4明显升高。全右肺分析显示,与对照组相比,ELTGOL期间粘液清除率显著增加。
图4(下一页)显示了对照组的粘液清除率和左肺外周、中间、中心和总面积的ELTGOL。与对照组相比,ELTGOL期间外周区域没有明显变化。对于中间区域,ELTGOL期间仅在T1和T2观察到显著增加。ELTGOL中中心面积在T1、T2、T3均有明显增加,而左肺总面积仅在T1、T2时有明显增加。
讨论
这项交叉研究的主要发现是ELTGOL显著增加了右肺外周区(依赖肺)的粘液清除,证明了该技术在慢性支气管炎患者中的选择性方面。其他研究结果如下:
与对照组相比,左肺外周区无明显差异。
与对照组相比,ELTGOL在所有研究时间内右肺总面积均显示粘液清除显著增加;而左肺总面积除T1、T2外无明显差异。
这些结果清楚地表明,右肺外周区是其总面积明显增加的原因,因为在两肺中,间隙增加发生在中间区域直到T2,在中心区域直到T3。
这些结果表明ELTGOL在稳定的慢性支气管炎患者中有效地增加粘液的清除,特别是在右肺周围(在下侧位置)。这些结果加强了ELTGOL的有效性,因为在T2时粘液清除已经开始显著增加。相反,左肺外周区无明显差异。我们观察到,当ELTGOL与对照组比较时,右肺的总面积在所有研究时间都显示出粘液清除的显著增加。相比之下,仅在T1和T2时左肺有显著差异。因此,右肺总面积的清除率似乎与右肺外周区清除率的增加有关。
左右肺中间和中心区域的结果相似。根据Agnew等人提出的模型,21粘液沿着一条路线从肺的外围区域到肺的中心区域。因此,从外周区清除的粘液被添加到中间区,掩盖了间隙;这也发生在中间地区和中心地区之间。在能够获得足够高速流动的中心区域,22- - - - - -24支气管粘液可能是通过咳嗽排出的。25Agnew模型强化了ELTGOL对周边区域清理的增加负有责任。在双肺和两种干预措施中观察到的这些结果可能受到咳嗽的影响,咳嗽没有受到刺激,但是允许的。咳嗽频率数既没有控制也没有记录,这一事实可以被认为是本研究的一个局限性。
事实上,患者在整个研究期间都维持相同的药物治疗,这可以被认为是我们研究的另一个局限性。一些患者使用长效支气管扩张剂,但在测量前没有使用补充药物,每天进行验证,在研究的两个组中,测量在每天的同一时间进行。所以,考虑到每个病人都是他或她自己的控制,这可能对结果没有影响。
根据技术描述,7ELTGOL促进中间和周围气道粘液的反重力动员。选择侧卧是为了寻求一种更好的减压方式,这种减压方式受到重力、纵隔重量和腹部脏器对肺下侧的压力三种力量的青睐。在使用吹口时,通过与低肺容量(从FRC)中获得的缓慢呼气流量相关的姿势来实现下侧肺的更高的通货紧缩,将改善更多远端气道的粘液清除。14呼气流量可在不同支气管代进行优化,低速流量在气管支气管树中作用更远,受气液相互作用影响。26因此,这种缓慢的流动会调动远端气道中的粘液。7,25
Lannefors和wolmer10研究囊性纤维化患者的粘液清除情况,比较体位引流、呼气正压面罩、体育锻炼3种呼吸物理治疗技术。在我们的研究中,作者使用通气闪烁术来测量粘液清除。作者报告了“令人惊讶的发现”,当分析2个肺的姿势引流结果时,9名研究患者中有7名依赖肺(下侧)有更高的粘液清除率。这一发现与体位引流的理论基础相矛盾;也许这可以解释为,在依赖的位置,肺部的粘液清除率更高。
贝隆等人8比较ELTGOL等3种胸部理疗技术对10例慢性支气管炎加重患者的疗效。评估消除分泌物的重量。结果表明,在干预过程中,3种技术均能安全有效地清除分泌物。与体位引流相比,应用Flutter和ELTGOL时,应用该技术1小时后排出的分泌物总量明显更高。Kodric等人9招募了59名因COPD加重而住院治疗的患者,并将每位患者随机分配到对照组或干预组。对照组给予标准药物治疗,干预组给予ELTGOL加药物治疗。对一个亚组患者进行了6个月的随访,以验证对COPD加重的影响和住院的必要性。ELTGOL组的Borg评分显著改善,在随访期间,ELTGOL组的病情恶化和住院需求减少。虽然这些研究存在方法学上的差异,但ELTGOL对每个研究结果都显示出积极的结果。
在两组研究中,两组肺的初始区域放射性同位素分布没有显著差异。这确保了等效沉积,尽管吸入粒子的大小和吸入放射性同位素沉积时的呼吸方式有影响。
此外,采用随机分配将每个患者分配到对照组或ELTGOL组。此外,干预间隔一周进行。评估患者的数量与基于初步研究的适当样本量的估计一致。每日痰量没有被测量,因为颗粒的运动反映了气道中的粘液运动。因此,我们认为有可能将这些发现推广到所研究的人群。
粘液清除已被广泛研究,以评估支气管分泌物的清除,尽管成本高昂,但放射性同位素吸入是最广泛使用的方法。吸入后,在连续图像中量化放射性随时间的降低。粘液从肺部的运输是通过放射性的保留作为初始放射性在roi的百分比来评估的。27- - - - - -29一些研究报告说,肺显像将是最合适的仪器来测量粘液的清除。10,11,13,24,30.
另一个要讨论的方法方面是研究中包括的4名吸烟者。有些现象与急性烟雾接触有关;这些包括自主神经刺激和咳嗽,这可能对肺粘液运输有不同的影响。28Agnew等人16慢性支气管炎患者、吸烟者和戒烟者的粘液清除率无显著差异。此外,该研究是在清晨进行的,并且在研究前指示患者不吸烟。由于在我们的研究中,患者作为自己的对照,这种潜在的偏差被最小化。
与支气管粘液相关的功能影响可能有很大差异。在最晚期,气体交换受损是不可避免的。31这种损伤可减少低氧性COPD患者的活动和社会参与。在未来,ELTGOL的长期影响,如加重频率和强度,住院和生活质量,可以进行调查,以充分了解这项技术。32我们可以推测,常规使用该技术可能有助于预防这些患者的下呼吸道感染,并有利于肺功能。
结论
我们的研究结果表明,ELTGOL显著增加了稳定型慢性支气管炎患者外侧肺外周区的粘液清除,其中大多数患者患有轻至中度COPD。
确认
我们要感谢Guy Postiaux PT,儿科,Grand Hôpital de Charleroi, montignies - surssambre, Belgium,他鼓励并帮助我们定义研究方案,特别是他是胸部物理治疗技术的先驱,与科学知识的进步一致。
脚注
- 通信:Verônica Franco Parreira, Laboratório de Avaliação e Pesquisa em Desempenho Cardiorrespiratório,米纳斯吉拉斯州联邦大学,Avenida Antônio卡洛斯,6627,31.270-901,贝洛奥里藏特,米纳斯吉拉斯州,巴西。电子邮件:veronica.parreira在{}pq.cnpq.br.
这项研究得到了米纳斯吉拉斯州联邦大学Pro-Reitoria de Pesquisa da universade de Minas Gerais, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais和Conselho national de Desenvolvimento Científico e Tecnológico的部分支持。作者没有披露任何利益冲突。
马丁斯先生在2006年9月6日至9日在巴西库里蒂巴举行的第13届Simpósio国际呼吸学联合会(internationacional de fiisioterapia respiratory atoria)上发表了该论文的一个版本。Dornelas de Andrade博士在2007年9月15日至19日在瑞典斯德哥尔摩举行的欧洲呼吸学会年会上发表了这篇论文的188bet官网地址一个版本。
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