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抽象的
血流动力学的创评估（心室，肺），并在实验室导尿急性血管反应性的测试仍然是肺动脉高压（PH）和肺高血压血管疾病的诊断的金标准。但是，这些测量结果和它们的由于在童年PH的异构病因挑战和潜在的在导管插入术实验室混杂因素解释。患者与谁患有心血管分流需要经历一个完全不同的插管的方法比那些特发性肺动脉高压缺乏解剖心血管缺损先天性心脏疾病相关的肺动脉高压（PAH）。疑似PH患儿诊断心导管插入术通常包括左，右心脏导管插入术，特别是对初步评估（即，在诊断的时间），并应在只有有经验的中心进行。在这里，我们提出了分级共识建议患儿PH侵入评估，包括那些有肺动脉高压血管疾病和/或心功能不全。根据有限的已发表的研究和我们自己的经验，我们提出了一种结构化的插管协议和积极的急性血管反应性测试（AVT）的两个单独的定义：（1）AVT评估预后和指示特定PH治疗，和（2）AVT评估PAH的可操作性与先天性心脏疾病有关。该协议，后者定义可以帮助这些患者的系统性评估，并把获得的数据的解释。超出了个体患者准确的诊断，这种结构化的方法可以允许系统的决策的特定处理开始，并且可以帮助估计疾病进展和个体的预后。
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介绍
肺动脉高压(PH)是在几种疾病中发现的一种情况，经常与高发病率和死亡率相关。1导管血管血管血管动力学和导管血管性检测（AVT）的导管评估在导管实验室中仍然是诊断和预后pH的金标准。2 - 4对pH的侵袭性评估遵循非侵入性诊断疗效，必须在患者年龄，病史和功能状况的背景下进行。5一个系统的导尿管方案是必需的，并且已经以一种非常标准化的方式为成人人口建立，然而，对于儿科PH，它通常在专家转诊中心不同。6其中特别包括用于AVT的血管扩张药物(一氧化氮(NO)±氧(O))2吸入伊洛前列素与其他口服或静脉给药药物(如西地那非、曲前列素)，7-12AVT阳性反应的定义，以及麻醉方式(机械通气全身麻醉vs局部麻醉镇静)。这些做法的差异使各个中心之间的检测结果比较困难，也可能导致对结果的误解，并连续误导对最佳治疗策略的决定。13然而，尽管导管治疗方案的基本标准化是合适的，但儿童肺血管疾病(“肺动脉高压血管疾病综合征”(PHVD))的广谱性和复杂性往往需要个体化的方法。
方法
载于表格1涉及欧洲心脏病学和美国心脏协会的评分系统，并基于仅限儿科数据（课程，证据水平）。写作组中的分级和投票过程概述了执行摘要42这个在线补充。从1990年到2015年1月的PubMed / Medline书目数据库的计算机化搜索是对2015年1月的。The developer searched using the terms ‘paediatric pulmonary hypertension’, ‘catheterization in pulmonary hypertension’, ‘vasoreactivity and pulmonary hypertension’, ‘anesthesia and pulmonary hypertension’, ‘acute response and paediatric pulmonary hypertension’, ‘vasoreactivity and children’, ‘catheterisation and paediatric pulmonary hypertension.’
儿科肺动脉高压心导管插入术
合并先天性心脏病(APAH-CHD)的肺动脉高压(PAH)患者需要进行心内分流，与缺乏心脏解剖缺陷的特发性PAH (IPAH)患者需要进行完全不同的置管方法。疑似PH的儿童的诊断性心导管插入通常包括右心导管插入和左心导管插入，特别是在初次评估时(即诊断时)，应仅在有经验的中心进行。重要的是，肺静脉狭窄，经常与先天性膈疝，冠心病或支气管肺发育不良相关，需要排除作为这些人群PH的潜在原因。14，15
在特权社区，通常所有疑似PH的患者(根据临床症状和/或超声心动图/MRI数据)都被转介到导管实验室进行有创血流动力学评估。心肺血流动力学需要在系统血流动力学和心室收缩压和舒张末期压的背景下进行分析。重要的是，应评估肺动脉压(PAP)和肺血管阻力(PVR)，并分析“状况”PH的潜在原因。在导管实验室中，应区分毛细血管前PH和毛细血管后PH，评估疾病的严重程度，并评估肺动脉血管反应性，以考虑最适当的PH特异性药物治疗。对于患有心内三尖瓣前(如房间隔缺损)或三尖瓣后分流(如室间隔缺损)或系统肺动脉(PA)分流(动脉导管未闭)的APAH-CHD患者，应收集患者个体的可操作性评估和预后评估数据。43，44
导管议定书
对于对pH的侵入评估，优先获得股动脉和静脉。在非常生病的Suprasysysic pH和迫在眉睫的RV失效的患者中，其中表明了心房脱节术，在造成安全原因之前，应在开始全心肺血动血动力学评估之前进行心房脱皮术。
在正常气体交换(系统动脉二氧化碳分压(paCO))的静息条件下获得心肺血流动力学2) 35 - 45毫米汞柱;pH值7.35 - -7.45)。通常测量收缩期、平均期和舒张期全身动脉、右心房、右心室收缩期和舒张末期压力，以及收缩期、平均期和舒张末期PAPs，包括双侧肺动脉楔压(PAWP)。在特定的情况下，额外评估左房压和左室舒张末期压是必要的。同时记录肺动脉压和舒张末期压可以证实肺动脉压测量和计算出的跨肺压力梯度(TPGs)的准确性。孤立的右心导管应避免-特别是在最初的全面有创评估(即诊断)，但可能足以在随访期间进行有创检查。在疑似或确认PH的患者中，评估心肺血流动力学和AVT的常用导管位置见下图图1．为了解氧的输送和消耗以及氧的提取比，在采集上下腔静脉(SsvcO)样本后，用共氧仪测量氧饱和度2/ sivco.2)、肺动脉(SvO2)，如有可能在肺静脉(SpvO)2）。对全身性动脉氧饱和度进行充分评估（SAO2)是至关重要的，需要在某些导管SO患者的上肢和下肢测量2动脉导管未闭的艾森曼格综合征。全身和肺血流量可由菲克方程估计16可以从标准方程计算（平均Pap-意味着除以肺部流动）的系统电阻和PVR。血流和血管电阻通常被分为体表面积。氧气消耗（VO2）在休息条件下，180毫升/最小×m之间的范围2和130毫升/分钟×m2分别在婴儿、儿童和青年中。16vo估计2来自历史数据表可能不足，例如Vo2在重症肺动脉高压患者中，由于心输出量低，可能会严重降低。使用菲克方程最精确的血流计算包括直接测量VO2．这可以通过呼吸质谱或通过测量vo的呼吸方法来完成2但需要在心导管插入时进行插管。17在非心脏分流患者中，热调节也是评估心脏指数的准确方法，消除了估计/测量耗氧量的所有麻烦。
导管课程和用于评估患者患者心肺血管动力学和急性激光率测试的位置，可疑或证实肺动脉高压。PAP，肺动脉压;SAP，系统动脉压;SVC，高级腔静脉
此外，在解释血流动力学数据时，必须认识到广泛的儿科PH谱，以及收缩期PAP和舒张期PAP (dPAP)之间的差异。与收缩压和平均动脉压相比，dPAP是一个变量，与右心室每搏量和心输出量相当独立。如果没有明显的肺动脉瓣返流，dPAP可以直接反映血管阻力。18因此，收缩期、舒张期和平均PAPs必须在同时记录的系统动脉压力(SAP)的背景下进行解释，并应以PAP/SAP的比值或SAP的百分比表示。此外，使用平均PAP (mTPG= mPAP-mLAP(或PAWP))和dPAP (dTPG或同义词舒张压差(DPD)=dPAP - mlap(或PAWP))分别计算。DPD小于3mmhg通常被认为是正常的。
基于有限发表的临床研究和我们自己的经验，我们建议一个结构化的导管治疗方案和阳性AVT的两个独立定义:(1)AVT评估预后和特定PH治疗的适应证，(2)AVT评估apah -冠心病的可操作性。该方案和后一种定义可能有助于对这些患者的系统评估和对获得的数据的解释。
我们建议如下协议测试患者的急性血管舒张反应的假设或已确诊前毛细管的PH值(酸碱度有或没有升高PVR),或患者额外的前毛细管的组件的设置postcapillary PH值(即PHVD和左心脏病(方面)和左心室压力升高(圈)和肺静脉压力):
如果可能的话，接受心导管治疗的PH值患儿仅应适度镇静并自主呼吸，允许正常的气体交换和足够的系统血管阻力(SVR)和血压(SAP)。血流动力学和氧传输测量是在稳定的基线条件下进行的(通常的FiO)2吸入一氧化氮(NO)在20 - 40ppm, 10min对平均和舒张期PAP、SAP和PVR/SVR比值的影响。在此基础上，研究了部分吸入氧(FiO)的附加应用效果2在IPAH患者中可评估~ 0.8(如果可能)，但在有心内分流的APAH-CHD患者中则不能(见下文)。在近距离观察可能的反弹现象，NO+O2应停药，并在10分钟后获得新的基线血流动力学参数。随后，应评估雾化伊洛前列素(0.3-0.5 g/kg)的效果;其后，如无禁忌症，则NO+O2应该再次吸入以定义组合循环AMP，循环鸟苷一起和氧依赖性肺血管血管血管效应的血流动力学效应。作为额外的血管反应性试验，作为肺内型函数的标记的肺部流量储备可以通过乙酰胆碱的局部肺动脉施加（10−6到10.−5M），即，一种物质，诱导从内皮NO释放和潜在-之后的muscularised肺小动脉的松弛。这个可选的测量可以添加关于PHVD，最好的治疗方案和预后与PAH患儿病因和阶段的附加信息。19，20.
急性血管扩张剂反应及其他有创性PH评估标准
关于急性血管扩张剂反应（AVR）的数据主要来自IPAH和遗传性PAH（HPAH）患者的研究。虽然AVR（=阳性AVT）具有重要的临床后果，但其定义仍然存在争议。通常使用三个标准：根据Barst，Rich和Sitbon的标准。研讨会
Barst标准，1986：MPAP降低≥20％，不变或增加的心脏指数，并降低或不变的PVR与SVR比率（PVR / SVR）;
丰富的标准，1992年：减少肺动脉压和≥20％PVR;
赛时criteria, 2005: decrease in mPAP of ≥10 mm Hg reaching an mPAP value of ≤40 mm Hg, and an increased or unchanged cardiac output.
Rich标准是第一个普遍用于成人的标准。2005年,Sitbon等建议根据成人患者队列与IPAH的回顾性评估建议修订的成人IPAH标准。目前推荐这些锡腾标准在成人患者的国际指南中，但不适合儿童。在儿童中，经常使用Barst标准。在IPAH中，据报道，患有AVR（即阳性AVT）的患者的比例比成年人（10-15％）（10-15％高达50％）更高。22 - 24然而，这些儿科研究使用了不同的响应标准，这使得难以将某种程度之间的关系与这些研究中的结果进行比较。13
考虑到儿科PH的具体特点，我们建议修改Barst标准，并两个定义AVR（=正AVT）取决于临床情景：（a）评估特定pH治疗的预后和指示，（b）AVT评估APAH-CHD的可操作性。43，44
4.欧洲儿童肺血管疾病(PVD)网络修改的“Barst标准”，2016年(另见)表格1）：
在IPAH / HPAH的患者中，在没有分流的情况下，儿童对AVT的PH阳性反应(肺流量与全身流量之比(Qp:Qs)=1:1)应考虑为>平均PAP下降20%和指数肺血管阻力(PVRi)/指数全身血管阻力(SVRi)比值，心输出量不下降(' AVR在IPAH/HPAH中')。在AVR阳性的情况下，由于AVT导致的PVRi/SVRi比值(或作者建议的舒张期PAP/SAP比值)降至0.4以下，可能是钙通道阻滞剂治疗的指征。25AVR阳性会随着时间的推移而消退，这可能会对ph特异性药物治疗产生影响。因此，尤其是口服钙通道阻滞剂治疗的患者，除非能够取得非常显著的临床和血流动力学改善，否则需要重复AVT，例如每年一次心导管。
在APAH-CHD和分流的患者中，AVT用于评估可操作性。因此，由于不同的潜在病理生理学，上述标准需要一些修改。血液动力学变化，定义与分流缺损（QP：QS> 1.5：1;儿童QP：QS> 1.5：1; APAH-CHD分流）对儿童的阳性反应的阳性反应应被认为是PVRI和PVRI / SVRI的> 20％相应的最终值<6索引木单元（IWU）和<0.3。43，44然而，在有分流术的APAH-CHD中，手术安全性无法保证(灰色地带为PVR 6-8 iWU, PVR/SVR比值0.3-0.5)，临床主观性因素是不可避免的。有必要在选定的人群中进行进一步的调查，如越来越多的儿童患有冠心病并发慢性肺疾病的早产儿45在发展中国家，患者更有可能出现晚期肺血管疾病，并经常出现分流逆转(从右到左，即艾森曼格尔综合征)(表2和3.）。
我们建议在评估APAH-CHD患者AVR时，除了评估PVR和PVR / SVR外，还应关注舒张压、舒张压TPG (DPD，或dTPG)、舒张压肺/ SAP比值的变化。
应该注意的是，血流到肺部和系统性循环，以及分流的任何变化可能会影响对血管扩张器的PAP反应。还必须考虑在PAP中没有必要意味着PVR的堕落。患者可以减少PVR的降低和QP的增加而响应肺血管扩张剂，而不会发生显着变化的平均肺压。我们的小组推荐，特别是在APAH-CHD患者的可操作性评估中，如果其他肺部血管扩张剂可用，则应避免使用纯氧作为试验AVR的药剂。在APAH-CHD中使用纯氧可能导致由于存在溶解氧而导致潜在的误差源。随着激发氧气浓度的增加，肺部肺泡和肺毛细血管和肺静脉血液中氧的分压将升高到超正态水平。这将导致在血浆中溶解的相当大量的氧气，除了与血红蛋白结合的情况。如果计算不考虑这考虑肺静脉血和肺动脉血液之间的氧气含量差异将被低估。估计的肺血流将被过高刺激，肺部抗性似乎低于真正的情况。如果要使用较高浓度的氧气（50％或更高），则计算肺血流（和QP：QS比率）的计算应涉及PO的测量2在至少肺静脉样品（优选也是肺动脉样品）上。这允许在计算中包含溶解的氧气。但是，如果测量的饱和度少于100％，则溶解PO2不需要包括在Fick计算中（即，如果血液不是过氧化物）。然后不需要PA的PA中的血气。理想情况下，在分流患者中采取的任何血气都应该近距离分流，肺静脉是最好的位置。如果绝对必要，并且没有心房缺陷，纵向刺穿是合适的。
对于由LHD引起的PH的患者(PH-LHD)(定义为mPAP≥25 mm Hg和PAWP≥15 mm Hg)，应考虑DPD (DPD=dTPG= dPAP-PAWP)，以排除任何额外的毛细血管前pah成分，18，26，27而不是平均TPG（MTPG = MPAP-PAWP）。MTPG受到MPAP的所有决定因素的影响，包括流动，抗性和左心填充压力。相比之下，与收缩性和平均分布相比，舒张毒纸质受到心输出的影响较小，这可能会通过对血管的升高性较低的敏感性来解释。18，27因此，dTPG (DPD)似乎提供了最可靠的特征来确定肺血管疾病和PVR。健康受试者dTPG (DPD)值在1至5 mm Hg之间，成年人dTPG (DPD)低于3 mm Hg为正常。在评估心脏疾病(分流术除外)的患者中，dTPG (DPD)通常小于7 mm Hg。18一个dTPG (DPD) of ≥7 mm Hg has been identified to predict worse outcome in adult patients with PH due to LHD,26然而，在最近的一项研究中，这种联系无法得到证实。28在2013年Nice第五届PH世界研讨会上，专家小组发布了毛细管后PH的定义，附加了毛细管前PAH(以前称为“不相称的”PH)，即TPG≥15mmHg和DPD≥7 mmHg。27这些正常值是否也适用于儿科人口目前还不能可靠地说明，因为需要相应的具体儿科数据。根据我们自己的临床经验，年幼的PH-LHD患儿可能比成人更容易表现出毛细血管前成分的可逆性，即使dTPG (DPD)值明显高于7 mm Hg (表2和3.）。
在单心室功能性患者中，越来越多的证据表明，在Fontan操作之后，MPAP> 15mm Hg的MPAP可能与早期和晚期死亡相关联。在Fontan完成后的单一性心室生理学（总肺血管吻合，SYN。总肺胆管连接，没有亚流脑室），肺血管研究院巴拿马分类定义了PHVD，当DTPG为6毫克或PVR> 3 IWU时，即使MPAP <25 mm Hg。29在Fontan患者中，PVR小于2.5 IWU属于低风险的标准，2.5 IWU和4 IWU之间的阻力值具有中间风险，PVR通常被认为不适合Fontan循环。30.然而，早期和晚期并发症术前肺血流动力学的关系还有待进一步研究。Therefore, patients with Fontan circulation (characterised by non-pulsatile pulmonary blood flow) need to be carefully assessed, that is, differentiation between a precapillary (mTPG >6 mm Hg) and postcapillary (mTPG ≤6 mm Hg) PH, or determination that a combination of both components is evident. There is an uneasily determined degree of preoperative pulmonary vascular disease and/or PHVD (defined by Pulmonary Vascular Research Institute Panama 201129)，使患者在全腔肺吻合(丰坦完成术)后发生严重紫绀或死亡的风险增加。值得注意的是，Fontan循环的特点是较高的膈下氧提取率，反映在下腔静脉氧饱和度低于上腔静脉。在复杂的单心室中获得肺血管疾病和PHVD的准确评估的困难已经经常被讨论，需要进一步的评估。
用于测试肺动脉激光率的血管舒张
AVT的理想血管舒张化剂应为（1）选择肺循环（对心室性能没有影响，SVR几乎没有影响）和（2）短作用（短生物半衰期）。吸入没有（INO 20-80ppm）和氧气（FIO21。0) act in seconds, and aerosolised prostanoids (iloprost (0.3–0.5 μg/kg inhal. for 15 min.), treprostinil (three to six breaths (18–36 µg)) within minutes of inhalation, thus fulfil the aforementioned criteria and are usually recommended for AVT in children. However, careful monitoring is recommended particularly during the weaning of iNO, since paradox or rebound PH has been reported in a few cases.31如果不能吸入NO(例如，在许多发展中国家)，而且氧气被认为是不利的(例如，评估apah -冠心病和分流患者的可操作性)，口服磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非可以替代用于AVT。11，12我n special conditions, epoprostenol (2–10 ng/kg/min; increments 2 ng/kg/min intravenous for 10 min; half-life 3 min) or iloprost (0.5–2 ng/kg/min) test infusion might be indicated, that is, for testing the individual patient's dosage threshold value (until the systemic pressure begins to drop).32目前，腺甘酸不用于儿童(尽管仍推荐用于成人)，因为其副作用无法预测，可能会导致心动过缓和潜在的全身性低血压;腺苷也可能与矛盾的肺血管收缩有关，特别是当肺内皮功能严重受损时。33，34
小儿心导管置管和AVT期间PH值的全身麻醉与清醒镇静的比较
全身麻醉由于其在体循环和肺循环中的心脏抑制作用和血管扩张作用，对血流动力学评估有混杂的影响。尽管如此,麻醉常用于ph的儿科患者。气管插管和机械通气与挥发性或静脉麻醉药物可能对血管阻力和心室性能有如此重大的影响，IPAH或单心室生理(Fontan)患者的血流动力学评估成为unreliable.35考虑到PAP在自主呼吸过程中有10%的生理变化，在给予任何特定的AVT药物之前，机械通气和麻醉药物可能导致>20%的差异。因此，在全身麻醉的心导管和AVT方案下，可能会观察到不同的基线值，甚至pa选择性药物的效力和疗效较低。此外，诱导，特别是从全身麻醉中脱离必须被认为是一个有问题的和潜在的威胁生命的情况。36因此，在儿童和成人中进行有创AVR测试可能是有用的，甚至在轻度到中度意识镇静的PH值婴儿中也是如此。我们建议使用小剂量静脉滴注异丙酚(1 - 2mg /kg/h)，如果没有禁忌症，或重复单次低剂量地西泮(0.1 mg/kg/静脉)或咪达唑仑(0.1 mg/kg/静脉)，无需机械通气和全身麻醉。然而，在无菌手术台上和导管手术台上，有一份复苏方案，准备好含有紧急药物(如肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠)的注射器，对于患有酸碱度的儿童，无论是否进行有创AVR测试，所有心导管操作都必须配备适当的呼吸设备，用于袋罩通气和气管插管。
心导管置入的安全性
重要的是，与非PH患者相比，PH患者插管的风险增加，IPAH患者的风险最高。36-40.一个report of the TOPP registry (Tracking Outcomes and Practice in Paediatric Pulmonary Hypertension) on the safety of invasive haemodynamic assessment in children with PH found that 7% (37/554) of patients at diagnosis had significant complications within 24 h after heart catheterisation, including new inotropic support (3%; 14/554), pulmonary hypertensive crisis (10/554; 2%) and cardiac arrest (0.9%; 5/554).6对于在诊断（n = 554）和随访（n = 354）进行的心脏导管抑制（n = 908）的总数，报告了包括肺高血压危机，需要针对肺部高血压危机，心脏骤停，心律失常和肺出血的并发症5.9％的病例;并且有五种情况下的程序相关死亡。6无论是否麻醉，儿童心导管手术的并发症发生率明显高于成人，41提醒我们，在这个脆弱的患者群体中，我们必须权衡侵入性手术的风险和益处，并且PH儿童的护理应只在有经验的中心进行。
参考文献
脚注
这份手稿是欧洲儿童肺血管疾病(PVD)网络(写作组主席:G. Hansmann，写作组联合主席:C. Apitz)写作组的产物。国际心肺移植协会;DGPK，德国儿科心脏病学会．
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