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摘要
2019冠状病毒病的全球大流行对低氧性呼吸衰竭和重症监护室资源紧张的管理提出了挑战。虽然俯卧位(PP)是机械通气急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者已确立的治疗方法，但其在有意识患者中的作用尚不明确。我们回顾了我们在24名因COVID-19而需要持续气道正压(CPAP)支持的急性低氧性呼吸衰竭患者队列中实施早期PP的经验。PP与CPAP联合使用显著提高了ROX指数和动脉血氧分压(PaO)2: FiO2)比基线值(ROX指数:7.0±2.5基线vs 11.4±3.7 CPAP+PP, p<0.0001;PaO2: FiO2(p<0.01)，以及ROX指数和PaO的变化2: FiO2在俯卧停止1小时后，比例仍然显著。前24小时PP平均持续时间为8±5小时。术后并发症少，PP平均持续10±5天。根据我们在专门的COVID-19呼吸高级护理单位的经验，PP和CPAP治疗是可行的、耐受性的、安全的和改善的氧合。有意识PP在ARDS中的应用值得在随机对照试验中进一步研究。
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介绍
2019冠状病毒病大流行对低氧性呼吸衰竭的管理提出了挑战，因为这种死亡率高、大量患者需要长时间有创通气的新疾病，使有限的重症监护能力变得紧张。早期和延长俯卧位(PP)可降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS)有创通气患者的死亡率，1它在意识清醒的病人中的作用还不确定。PP通过肺背段的复张，改善了肺通气的同质性，减少了通气灌注错配，改善了加重肺损伤的高跨肺压变化和局部过度充气。1
很少有研究研究意识PP对ARDS的生理影响，2 - 5这种策略并没有被广泛采用。有报告显示，在COVID-19相关ARDS患者中，清醒PP患者的呼吸参数有所改善，6 - 8有两组研究了它与无创通气的结合使用。7 8然而，报道的PP持续时间很短，并且很少有关于其在重症监护病房以外应用的研究。
在COVID-19大流行开始时，我们在布里斯托尔皇家医院(Bristol Royal Infirmary)建立了一个指定的COVID-19呼吸高级护理单元。该科室负责治疗因COVID-19而导致的ARDS患者，包括CPAP是治疗上限的患者和有创通气候选患者。我们对需要CPAP的COVID-19相关ARDS患者采取了早期意识PP政策，并对我们的经验进行了回顾性回顾，报告了生理变化、PP持续时间和耐耐性。
方法
2020年4月8日至5月31日期间入院的经鼻咽拭子确诊的28例由严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)引起的ARDS患者需要进行CPAP，并进行PP评估。CPAP指的是动脉氧饱和度维持在94%以下或存在呼吸窘迫。尽管提供了高浓度的辅助氧治疗。4例患者由于禁忌症(即将插管，意识水平降低，明显的静止或当前的压力区域)而被排除在PP之外。
患者接受关于PP的基本原理和实用性的口头和书面信息，患者的体位至少每小时记录一次。分别在CPAP启动前、PP启动前、PP启动后15分钟和PP启动后1小时记录生理参数。
动脉血氧饱和度(SpO2)，用脉搏血氧仪测定。动脉血氧分压:分数吸氧(PaO)2: FiO2)比9ROX指数(ROX index，氧合和呼吸功的综合测量指标)=[SpO2/ FiO2) /呼吸速率),10在每个时间点计算。由独立胸廓放射科医师对CPAP开始前最近进行的胸片进行分级，以评估实变程度。这与PaO结合在一起2: FiO2指数和呼气末正压需要维持足够的氧合来计算Murray肺损伤评分。11
最初24小时的PP持续时间、采用PP的连续天数、PP的性质(完全或半俯卧)以及任何并发症均通过回顾医疗记录获得。入院后28天报告患者的结果。布里斯托尔大学医院和韦斯顿信托医院的研发部门批准了从电子观察和病例记录中收集的回顾性数据，并对该队列进行进一步分析。作为一项服务评估，使用在匿名数据库中定期收集的患者数据，不需要研究伦理委员会的知情同意和批准。
采用多检验后校正方差分析比较ROX和PaO2: FiO2采用GraphPad Prism (GraphPad Software, San Diego, California, USA)进行统计分析。p值<0.05被认为有统计学意义。
结果
病人的特点总结在表1．所有24名受试者均为低氧性呼吸衰竭，并接受CPAP以维持足够的氧合，不需要双级压力支持。24例患者中，2例无法耐受PP, 1例氧合恶化，1例疼痛。PP开始时间中位数为CPAP开始后30小时(IQR 7-99)， PP开始前24小时平均持续时间为8±5小时。PP平均持续10±5天。不需要镇静或抗焦虑药物来耐受PP。患者需要一名护理人员的协助才能俯卧，但有一名患者曾截肢。12例患者采用全俯卧位，其余10例患者因全俯卧位不适，采用半俯卧位，采用侧位。
各时间点测量的呼吸频率无显著差异(基线27±6次/min;CPAP 25±6次/分钟;pap 24±6次/min;post-PP 25±6次/分钟;p = 0.24)。CPAP治疗开始后，平均动脉氧饱和度增加，尽管与基线水平无统计学差异(基线94±3% vs CPAP 95%±2%;p = 0.23)。一旦采用PP进行CPAP治疗，平均动脉氧饱和度与基线水平有显著差异(基线94%±3% vs PP进行CPAP治疗的96%±2%;p<0.005)，这种差异在PP停止1小时后持续(基线94%±3% vs PP后96%±2%;p < 0.05)。
各时间点的ROX指数为图1．只有在CPAP中采用PP时，ROX指数较基线值有显著增加(基线7.0±2.5 vs PP 11.4±3.7;p<0.0001)，这一差异在单独使用CPAP治疗时不显著(基线7.0±2.5 vs CPAP 8.9±3.2;p = 0.31)。停止PP后1小时，ROX指数较基线保持上升(基线7.0±2.5 vs PP后10.3±3.5;p < 0.01)。PP与CPAP同时使用显著增加了PaO2: FiO2与基线值的比值(基线143±73 mm Hg vs PP, CPAP组252±87 mm Hg;p<0.01)2: FiO2基线和单独CPAP治疗之间的比值无显著性差异(基线143±73 mmhg vs CPAP 201±70 mmhg;p = 0.34)。PaO的增加2: FiO2在倾向治疗停止1小时后，这一比例仍然显著(基线143±73 mm Hg vs pp后234±107 mm Hg;p < 0.05) (图2)．ROX和PaO的改进2: FiO2观察所有ARDS严重程度的指标。与基线相比，ROX指数和PaO的变化无显著性差异2: FiO2采用完全PP与仅能采用半俯卧位的CPAP患者的比率(ΔROX指数完全PP 5±5 vs半俯卧位4±3;p = 0.46;ΔPaO2/ FiO2全PP 124±84 mmhg vs半倾向PP 90±89 mmhg;p = 0.38)。
持续气道正压(CPAP)前(基线)、CPAP启动后(CPAP)、CPAP俯卧位(CPAP+PP)和CPAP停止后1小时的ROX评分。对每个时间点进行方差分析和校正，进行多次检验。*与CPAP有显著性差异，p<0.05。†与基线显著不同，p<0.0001。#与基线有显著差异，p<0.01
动脉氧分压:分数吸氧(PaO2: FiO2持续气道正压(CPAP)前(基线)、CPAP启动(CPAP)后(CPAP)、CPAP俯卧位(CPAP+PP)和CPAP停止俯卧位后1小时(后)的比值。对每个时间点进行方差分析和校正，进行多次检验。†与基线有显著差异，p<0.01。#与基线有显著差异，p<0.05。
除2例患者不能耐受PP外，无并发症发生。入院后28天，19例患者停止CPAP, 18例出院，1例住院。14名患者中有1名患者进行了有创通气，该患者随后从重症监护病房出院。4例患者在入院后28天死亡，其中3例有显著的心肺合并症，临床衰弱评分从4到6不等。剩下的患者在出现COVID-19相关ARDS时出现了新的急性血液系统恶性肿瘤，与一名重症监护医生一起进行了评估，认为不适合进行有创机械通气。
讨论
越来越多的证据表明，意识PP可能在COVID-19感染的急性呼吸窘迫综合征管理中发挥作用，这一回顾性综述进一步证明了这一点。它支持先前在这一组中的发现4 8在各种急性呼吸窘迫综合征(ARDS)严重程度的患者中进行了治疗，并在重症监护室以外有效地进行了治疗。
机械通气急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的PP需要同时使用镇静剂和经常使用的神经肌肉阻断剂，压疮和压神经病变是公认的并发症。在这篇回顾性回顾中，很少有并发症被注意到，即使在比以前报道的清醒患者更长的PP期间，5 7 8当这个实验连续进行了几天。意识清醒的患者能够在俯卧时调整其体位，这可能有助于减少并发症的发生率。在资源需求少的病房环境中，使用有意识的PP和CPAP治疗是可行的和可接受的。这与有创通气患者和高资源强度倾向于这一群体固有的特点形成了鲜明对比。在重症监护资源可能被需求压得喘不过气的情况下，正如许多管理COVID-19的医疗系统所发生的那样，这对ARDS的管理具有重要意义。虽然我们注意到，该队列在检测有意识PP时所采用的体位的显著差异方面可能动力不足，但有趣的是，即使在采用半俯卧位的患者中，仍观察到生理改善。因此，不能采取完全俯卧位不应阻止尝试俯卧。
在ARDS自主呼吸患者中，患者诱导的肺损伤被认为是其进展的重要因素。ROX指数已在接受鼻高流量氧疗的ARDS患者中得到验证，10同时提供了氧气和呼吸的功能。PP在CPAP治疗中获得的ROX指数的降低可能表明，使用这种治疗方式可以通过减少呼吸功来避免进一步的疾病进展。需要进一步的研究来验证ROX指数在接受CPAP的ARDS患者中的作用;然而，该指标可能有助于描述ARDS人群，因为伴随高呼吸功发生的高跨肺压波动会加剧潜在的肺损伤。1
在CPAP治疗中，PP对呼吸参数的改善提供了一种潜在的替代方案，以提高呼气末正压，这可能在意识清醒的患者中难以耐受，并可能加剧气压创伤造成的肺损伤。来自有创通气ARDS患者的证据表明，早期、延长PP是其成功的关键1我们能够在CPAP开始后的早期建立PP，并在神志清醒的患者中长期使用。
本研究作为一项不受控制的非随机研究，样本量小，可能容易产生偏倚，且没有正式的倾向研究方案，具有局限性。然而，它增加了大量的证据，证明了生理上的益处，并且在这组有意识PP的前瞻性随机对照研究是有必要的。重要的研究问题仍然是，PP是否可以被视为ARDS的“预防性”而不是“抢救性”治疗，延迟或避免机械通气，并改善相关的发病率和死亡率。
致谢
作者希望感谢布里斯托尔皇家医院COVID-19呼吸高级护理单位的工作人员和呼吸理疗团队。
脚注
SW和ELS贡献相同。
贡献者SW、ELS、FME、KJM和KJC提出了研究思路。采用SW、ELS、CLH、AMS、FME、KJM、RSH、AS和KJC进行数据收集和分析。所有作者都提供了对结果的理性解释和最终手稿的批准。本手稿由KJC担保。
资金作者还没有向任何公共、商业或非营利部门的资助机构宣布这项研究的具体拨款。
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