条文本
PDF
文摘
背景随机控制试验(RCT)派生的急性加重的慢性阻塞性肺疾病生存数据录取与非侵入式通风管理(NIV)没有被复制在英国临床审计。随后的指导方针强调及时和合应用的必要性。
方法数据从2008年和2014年全国慢性阻塞性肺病审计被用来分析时间和合和死亡率之间的关系
结果1032名患者接受你们在2008年,2014年和1612年。总体死亡率的减少之间的审计2014年从2008年的24.9%到16.8%,但时间又延长。在2014年,20.9%的患者接受和合60分钟内与2008年的24.9% (p = 0.001)。接受你们的病人的比例3至24小时从2008年的31.3%增加到2014年的39% (p = 0.001)。患者承认hypercapnic酸中毒的呼吸衰竭3小时内接受和合住院死亡率要低于那些收到你们3至24小时,15.9%和18.4%,但这并没有达到统计学意义(p = 0.425),但接受和合>酸中毒的患者在入院24小时内拥有较高的死亡率(28.9%,p = 0.002)。第二批承认与血碳酸过多症但正常范围内的pH值,后来发达酸中毒、高死亡率(24.6%),与酸中毒的入院时(p≤0.001 18%)和极高的死亡率,和合是>在入院24小时内(42.6%)。
结论存活率的对待和合两个审计之间的改善,但仍低于相关的报道。在入院患者酸中毒和接收和合在住院甚至更高的死亡率和值得进一步研究和临床关注。
- 慢性阻塞性肺病急性加重
- 非侵入式通风
- 慢性阻塞性肺病流行病学
- 临床流行病学
- 时间11
这是一个开放的分布式条188滚球软件依照创作共用署名非商业性(4.0 CC通过数控)许可证,允许别人分发,混音,适应,建立这个工作非商业化,和许可他们的衍生产品在不同的协议,提供了最初的工作是正确地引用,给出合适的信用,任何更改表示,非商业使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
来自Altmetric.com的统计
关键信息
之间的联系是什么时候无创性通气(NIV)和死亡率在那些承认与慢性阻塞性肺疾病的恶化?
病人在3小时内收到你们的录取酸中毒的呼吸衰竭死亡率最低,而那些non-acidotic血碳酸过多症(不),接收和合>入院后24小时,死亡率接近43%。
虽然与酸中毒的呼吸衰竭病人的死亡率正在下降,更大的意识不需要改善患者的结果。
背景
患者的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)占c。115000 admissions annually in the UK and are the second most common reason for emergency medical admission.1大约有20%的患者将,或开发、酸中毒的hypercapnic呼吸衰竭,死亡率的独立指标。2 - 4
管理hypercapnic呼吸衰竭已经改变了用非侵入式的通风与死亡率的一半(NIV)匹配的对照组随机对照试验。5 - 8在现实生活中类似的结果并没有复制临床实践时以2003年和2008年英国国家慢性阻塞性肺病审计。这些数据刺激了国家机密调查病人的结果和死亡(NCEPOD)回顾了现实生活的和合在临床实践中使用所有的原因,并认为次优的混合物的临床护理和患者因素占观察死亡率的差异。1 92017年,一个更新Cochrane审查和合管理急性hypercapnic呼吸衰竭(AHRF)二级的excaerbation慢性阻塞性肺疾病(COPD)发表后,平均住院死亡率9.9%的12个试验报告住院死亡率。10在2008年的英国国家审计,这个数字是24.9%。11此后英国三套准则具体使用和合已经出版,最初推荐和合的3个小时内开始承认,或1小时的最初的血气,最近减少了入学时间为2小时。2 12 - 14NCEOPD报告后,综述了利用和合,任何hypercapnic呼吸衰竭的原因,而不是只COPD患者,在所有医院在英国,英国胸学会(BTS)产生了一种和合质量标准。这六个标准之一建议你们应该开始在60分钟的血气结果与临床决策提供相关的和合,120分钟内医院的到来。15
然而,很少的前瞻性试验数据的最佳时间和合和具体分析的使用和合与AECOPD患者承认从大规模审计。戴维斯和Juniper描述,2008年开始和合COPD审计证明延迟患者的51%,进步pre-NIV pH值下降,提高治疗延迟是观察到的高死亡率的一个潜在因素。9别人所描述的那些花了更大比例的死亡时间超过3个小时启动和合。16虽然以前的审计数据和NCEPOD分析凸显了高死亡率的趋势的人接收延迟和合,几乎没有分析到什么程度延迟影响死亡率和最优门掩模的时间,也就是说,到达时间的酸中毒的患者hypercapnic呼吸衰竭和合管理。
因此,我们已进行了使用纵向观察研究,大规模的国家审计数据从2008年到2014年,以更好地定义时间和合和死亡率之间的关系与AECOPD患者承认和探索病人因素可能占观察死亡率的差异。
方法
英国国家审计,由皇家医师学院开发和交付会同BTS,是在2008年和2014年英格兰和威尔士只有审计。所有急性信托承认AECOPD应邀参加。两个审计使用横截面数据收集方法,与潜在的情况下确定和回顾性收集数据。10日17在总结2008年,前瞻性地收集了60个承认情况下在每个单元段3 2008年3月至2008年5月16日。2014年审计进行只有在英格兰和威尔士,由于资金专员的变化,2014年2月1日至2014年4月30日,所有连续招生在此期间有资格加入数字上没有最大限度。指数情况下重新审计期间被排除重复纳入审计。
在两轮咨询呼吸内科医生在每个站点负责确定和数据条目。资格是定义为一个高级决策者的临床诊断COPD恶化为住院的主要原因。回顾审核的记录是在90天水指数承认webtool行定制和数据输入。11日17
2008年,数据的收集过程项目由临床最佳实践共识组织,从现有国家临床卓越研究所(NICE)管理方针,而在2014年,他们另外映射到最近NIV-specific指南。12日13病人在医院的停留时间和死亡率的结果也收集。2008年,审计形式包括数据定时和合,入院后多久和合发起。这些预定义时间如下:< 30分钟;30 - 60分钟;< 1小时3小时;3-24小时;> 24小时。一些患者接受和合< 30分钟,因此我们合并为我们分析这组与那些收到和合30至60分钟入学的< 60分钟演讲。2014年,数据收集作为连续变量计时和合起始和表示。作为比较,我们这一群人分成了同一时间分组用于2008年的审计。
结果措施的时机和合与动脉血气(ABG)参数和住院病人死亡率。
数据分析使用占据V。SE / 13个软件。描述性分析的变量(人口和临床特征)进行探索的分布数据。计算均值和SD连续变量和频率为分类变量。交叉制表运行特点的病人和合两审计期间使用χ识别协会2008年和2014年2测试分类变量和连续变量t。多元逻辑回归分析是用来确认时间和合和住院病人死亡率的独立协会调整了年龄,性别,星期承认,吸烟,白蛋白,尿素,第一和第二abg和并发症。
本研究没有病人参与。病人没有被邀请参加评论研究设计和没有咨询开发病人相关成果或解释结果。患者没有被邀请为写作或编辑该文档的可读性或准确性。
结果
2008年,数据来自232家医院(单位)在177年NHS信托。九千七百一十七招生(集)记录,平均46招生单位。其中,1943年(20%)酸中毒的承认。一千零三十二个(53%)收到和合,包括在分析中。2014年,数据包括从199年在148信托单位,总共13 414承认事件被记录,其中2286(22%)酸中毒的承认。一千六百一十二名患者(70.5%)接受和合,因而在我们的分析中。2014年,酸中毒的患者没有接待和合原因记录;病人拒绝(104);和合并不可用(25);患者直接插管(30); and in 325 the reason was not clearly documented. This information was not recorded in 2008.
表1在补充数据sumarises病人的特点和合在这些审计时间。
和合使用趋势和结果两个审计
住院死亡率从2008年的24.9%下降到2014年的16.8% (p≤0.001)。患者住院时间为14对AECOPD大幅减少,2014年到2008年的10.6天13.4天(p≤0.001)。而病人接受和合周一达到高峰,我们没有发现入学的日子和时间间隔之间的联系接收和合,或死亡。
效果的时间起始和合与表示:门掩模时间
初步分析,看着你们收到的时机,强调,在两个数据集,那些收到和合> 24小时入院后死亡率明显高于那些在24小时内收到和合(图1)。平均来说,那些收到和合> 24小时postadmission被指出是hypercapnic(8.8意味着二氧化碳分压),但明显低于那些在24小时内收到和合(二氧化碳分压= 9.35)。那些收到和合的平均pH > 24小时postadmission 7.4在审计,即non-acidotic入学。那些收到和合的平均pH值在24小时内为7.26。病人接受和合> 24小时明显比接受更低氧和合< 3小时2014年(p = 0.0003),但没有显著差异在HCO3审计表1和22在网上补充数据)。
小时从入学到你们在2014年住院病人在医院去世。5,非侵入式通风。
这些数据表明有两种截然不同的团体,那些承认与酸中毒的hypercapnic呼吸衰竭和第二组血碳酸过多症但pH值在正常范围内(non-acidotic血碳酸过多症,不),但发达酸中毒后入学。死亡率的队列患者承认不显著高于承认与酸中毒的呼吸衰竭,24.6%和18% (p = 0.009),两组审计相结合,但这个意义是失去了在2014年审计AHRF在不与死亡率20%,16% (p = 0.06)。
一个执行subanalysis调查admittting pH值之间的关系,和合和死亡率的时机,在审计集(表2)。那些承认与酸中毒的hypercapnic呼吸衰竭,死亡率上升趋势在那些收到和合3-24小时入院后(18.4%)比那些在3小时内收到你们的录取(15.9%),尽管这没有达到统计学意义(p = 0.425)。不管admisison pH值,那些收到和合> 24小时postadmission有更高的死亡率不和酸中毒的hypercapnic respiratiory失败组。然而,这些与不承认收到和合> 24小时postadmission相比有更高的死亡率(42.6%)与那些承认AHRF和接收和合> 24小时postadmission (28.9%, p = 0.009)。
改进护理过程中观察2014年,更多的患者有氧规定;更多的病人接受抗生素在24小时内;更多的幸存者被呼吸道顾问和早期出院支持排放计划(表1,补充)。死亡率的多元回归分析患者在24小时内收到你们的承认,并获得它的人> 24小时后承认,包括病人护理措施的理论和过程,只透露年龄是两组的一个因素,这是一个相对较低的风险增加(或1.034初(可信区间1.016 - 1.053)和1.048(可信区间1.011 - 1.087))不组。血尿素在入学初被发现第二个因素而不是后来酸中毒和合集团(或1.064;可信区间1.038 - 1.090)和pH值在non-acidotic承认,也就是说,后经酸中毒集团并非年龄调整后的高死亡率显著相关;性别;星期;吸烟;白蛋白;尿素;阿宝2;HCO3;pCO2在第一和第二ABG、并存病(或2.74;可信区间1.137至6.602,p = 0.025)。患者纳入审计都老,有多个comorbidties,包括放射患者合并,AHRF群体有更严重的录取比包括pH值在大多数相关的引用在最近Cochrane审查。
讨论
死亡率AECOPD患者接受你们在两个审计期改善但仍比那些在相关的报道。有许多可能的原因。死亡率增加随着时间和合后表示,在那些接受特别高和合>在入院24小时内。超过一半的患者AHRF admisson收到和合推荐的3小时内。在我们的分析中,酸中毒患者入院接受你们在3小时内死亡率要低于那些接受和合3至24小时到承认,尽管这在统计学上不。那些接受和合后24小时有更高的死亡率(在2014年,对于那些承认酸中毒的呼吸衰竭、和合< 3小时= 12.3%,3-24小时= 15.1%,> = 33.5%)24小时显著(p≤0.001)。
其次,病人接受和合的特性不同于那些包含在相关的,尤其是我们强调一组患者承认不承认delvelop酸中毒后的后期和接收和合。这组不包括相关的,会表现出更高的死亡率比AHRF(24.6%比18%,p = 0.001)尤其是当和合入学后24小时内到。第二组开发酸中毒的患者入院后还没有得到深入研究,没有坚实的证据基础上告知和合管理2 4 18。审计数据告诉我们什么是他们有相似的病人特点和酸中毒的那些承认hypercapnic呼吸衰竭除了他们的入学血液气体pH值在正常范围内,他们的帕科2水平不提高到相同的学位入学酸中毒的患者。更高的死亡率这个病人队列也无法解释,但有可能恶化的识别可能推迟后续和合使用。第一和第二ABG之间的平均时间是1.8个小时在non-acidotic酸中毒的组和5.6小时(p < 0.001)。第二ABG,演示了酸中毒的血碳酸过多症,和中位数从第二ABG和合管理的时间长度在这之后酸中毒的队列是2小时。也有可能这个群体可能更适当的管理,而不是你们。然而,即使这后者被排除在分析,病人的死亡率与酸中毒的hypercapnic呼吸衰竭(18%)仍高于相关的(9.9%)。
病人选择进一步可能的解释对死亡率的差异之间的纵向数据和另外个随机对照试验的结果。以往的审计文件标记外,许多慢性阻塞性肺病患者治疗相关的证据基础。4日的在英国,近三分之二的COPD患者急性治疗,ward-based和合和合记录作为治疗的天花板也也可以解释观察到的差异。研讨会患者在这些审计都是老(平均71.1年)比在Cochrane综述报告(66.8年)和合AECOPD患者承认hypercapnic呼吸性酸中毒。10大多数审计患者共病,尤其是放射合并符合肺炎、增加mortaity和排除在相关,并在五分之一的病人与和合管理两个审计。3 4 10
我们报告的死亡率从2014年接近相关的只有看着那些酸中毒的呼吸衰竭入学接受和合在3小时内(12.3% vs 9.9%个随机对照试验)在2014年审计,但仍然贫穷。我们还发现,病人在现实世界中实践比较老,有多个comorbdities和酸中毒的比那些在研究试验。很可能一些报告的这些因素可能占贫困患者的结果在现实生活中设置与相关的管理。
相比之下,很难设定,这些因素的改善死亡率占两个审计之间的时期。也许更好的坚持不记录在审计指南建议,例如,和合压力使用,通风异步、管理风潮作出了巨大的贡献,提高的结果。24 - 26日慢性阻塞性肺病有显著改善的过程一般保健从2008年到2014年,包括更高的proprotion接受抗生素的患者在24小时内,患者的比例控制氧气规定其他地方都已证明了改进的结果。4 19个新值得注意的是,PaO2ABG值比2008年下降了2014组(表1)。
第三,有显著增加的患者数量被呼吸排放顾问,从2008年的75%到2014年的85%。之前的数据表明,死亡率在90天在住院和较低的单位有呼吸道员工/ 1000个床位。33单位4或更多呼吸顾问与最好的结果。33
有许多优点和缺点。审计并不是设计来回答研究问题的原因和降低死亡率在2014年的审计和报告死亡率的差异和相关的审计并不确定。2008年和2014年的数据集有显著差异,这完全不能做比较,后者审计不包括苏格兰和北爱尔兰。的解释审计形式发票和收集的一些数据的准确性在不同医院是有问题的,因为它不受通常的严谨的研究因此我们关注趋势。另一个限制是,审计比例的患者被排除在外,谁没有收到和合,和审计数据不够深,来解释这些排除,这可能会影响结果。
然而,这些数据反映了现实生活中临床实践wheras临床试验往往之外添加的因素都是无法复制的研究和更复杂的患者排除对象。合并后的数据包含在这个分析大于那些Cochrane综述中提到的相关相结合。10和合真实临床设置的应用程序也是一个机会,观察研究的翻译实践和报告临床实践的挑战,可以通知进一步的研究。尤其关于群患者承认不,以及是否密切监测和/或更积极的治疗血碳酸过多症改善结果在这一组。18 34数据没有收集任何先前的招生与AECOPD需要治疗急性和合。当前数据使用的住处的和合持久性高碳酸血症在慢性阻塞性肺病患者混合,和一些试验报告1年死亡率。35-37在这个领域还需要进一步的研究来改善结果对于那些不承认。
这项研究表明,真实世界临床实践仍低于推荐的标准时间从和合的演示应用程序。加之应用和合的很大一部分患者exluded个随机对照试验的证据基础,可能会解释观察到的另外死亡率。我们建议进一步研究应该进行复制真实世界临床实践包括老年受试者的纳入comorbdities与强烈的酸中毒和演示。对临床医师在实践中,更及时的应用和合那些承认AHRF和更密切的监控,明确治疗升级计划和适当的照顾那些承认天花板不,应该帮助确定病人需要早些时候和合恶化,同时确保这些管理更好通过结束生命的途径不受uncessary干预的低价值。
引用
脚注
贡献者我们确认作者都导致本文在以下方面:概念和设计的工作:CMR, RS、MCS和AJ。数据收集:VM。数据分析和解释:AJ, CMR, VM, RS和MCS。起草文章:AJ和CMR。关键的文章的修订:AJ, CMR, RS和MCS。最终批准的版本发布:AJ, RS, VM, MCS和RS。
资金全国慢性阻塞性肺病审计计划是由NHS英格兰和威尔士政府通过医疗质量改进的伙伴关系。然而,还没有收到任何资金的分析和本文的写作。
相互竞争的利益没有宣布。
病人同意出版不是必需的。
伦理批准这是审计数据的分析和研究的临床实践标准相比,国家指导方针,因此不需要REC批准。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
数据可用性声明合理的请求数据。所有数据都包含在相关研究文章或作为补充信息上传。