条文本
PDF
文摘
客观的免疫抑制个人的风险高潜伏结核感染(LTBI)和临床实践指南的筛选和管理LTBI高危病人已经开发出来。我们评估范围、质量和一致性的临床实践指南LTBI筛查和预防结核病感染结核病的高危患者群体。
设计我们进行了一项系统回顾临床实践指南。方法学质量评估了这些准则的使用评价指南研究和教育(同意)II乐器。文本合成被用来概括和比较推荐。
数据源电子数据库(MEDLINE和EMBASE, PsycINFO)和指导注册搜索从开始到2017年12月。
结果包括38个指导方针。19关注病人接受医疗免疫抑制,七个移植,三个艾滋病患者和9个普遍在所有危险人群。大多数指南(n = 32, 84%)使用一套系统的方法来识别和评价证据。指南的方法学质量随整体的意思是同意II分数从35%到80%不等。指导编辑独立性方面的表现不佳(平均分数35%,范围0% - -92%);然而,大多数健壮的定义他们的范围和目的(平均分数80%,范围56% - -100%)。指南推荐或结核菌素皮肤试验和筛选的干扰素释放试验。与异烟肼治疗LTBI一致推荐。
结论临床实践指南在LTBI不同质量和范围。筛选不同的建议在指导方针,建议治疗在很大程度上是一致的。改进的一致性和质量指导方针可能有助于优化LTBI改善病人的筛选和管理的结果。
- 潜伏性结核
- 免疫抑制
- 筛选
这是一个开放的分布式条188滚球软件依照创作共用署名非商业性(4.0 CC通过数控)许可证,允许别人分发,混音,适应,建立这个工作非商业化,和许可他们的衍生产品在不同的协议,提供了最初的工作是正确地引用,给出合适的信用,任何更改表示,非商业使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
来自Altmetric.com的统计
本研究的优点和局限性
本研究系统地综述发表临床实践指南的筛选和管理潜在的免疫抑制患者的肺结核感染。
我们使用的评价指南研究II和评价工具,国际验证工具,评估的质量方针。
我们包括38个指导方针和11个非英语指南被排除在外,只有一些指南发表在资源匮乏的地区。
介绍
免疫抑制活化前感染的风险增加结核分枝杆菌导致结核病的疾病。在高收入国家,复活的基线风险潜伏结核感染(LTBI)不同6至20每年每100人000人。1 2结核病的风险的大小重新激活那些免疫抑制免疫抑制的类型而异。多余的风险实体器官移植受者中最高,特别是肺(较一般人群高15倍)3和干细胞移植受者(6-10-fold更高),4其次是接受者的肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂(5-7-fold更高版本)。5 - 8结核病的风险重新激活艾滋病毒感染患者比一般人群高3倍9日10并导致25%的患者死亡。9
早期发现LTBI通过筛选的病人患结核病可能提供一个机会之窗治疗等干预措施以防止活动性结核病的发展。筛查通常包括使用商用结核菌素皮肤试验(TST)和一个γ干扰素释放试验(干扰素释放)。干扰素释放包括QuantiFERON-TB金+ (Cellestis、澳大利亚)和T-SPOT测试(英国牛津Immunotec)。然而,有潜在缺陷与筛选。假阴性结果(2.8%在一个设置11和服务员)保证错可能导致晚期或错过了诊断,延误治疗。相反,假阳性结果可能会导致不必要的和不恰当的调查可能是有害的。12还有一个缺乏一个有效的和准确的参考标准诊断LTBI免疫抑制人群,呈现真正的干扰素释放试验性能特征难以确定。
建议卫生工作者、临床实践指南提供了以证据为基础的建议,通知医生和患者决定为特定的临床情况下适当的医疗保健。13因此,LTBI筛查和治疗指南在高危人群中开发各种保健设置。然而,目前还不清楚如果这些建议可能generalisable他人或是否有变化。因此,本文旨在评估和比较原理,范围、质量和一致性的临床实践指南和共识声明LTBI的筛选,以及在免疫抑制治疗LTBI个人。
方法
选择标准
循证临床实践指南和共识声明在LTBI LTBI筛查和治疗免疫抑制个人发表在英语有资格加入。医学免疫功能不全的患者(包括化疗,疾病修改代理和生物疗法),收到了一个坚实的器官或干细胞移植或HIV阳性。草案或未出版的指导方针,会议或讨论文件,意见和指南和共识声明被更新和/或修订建议被排除在外。
文献检索
我们搜查了MEDLINE、Embase和PsycINFO数据库《盗梦空间》2017年12月。医学主题标目(网)术语和文本单词“肺结核”,“免疫抑制”和“免疫力低下”相关条款结合临床实践指南和共识声明(在线补充附录1)。临床指南的注册资料和参考资料寻找额外的临床实践指南。由两位作者综述了标题和摘要(TH和EA),和那些没有满足入选标准被排除在外。的全文版本可能相关的指南共识声明或者是资格审查。
评估的指南和共识声明
方法学质量是由TH和EA,独立评估使用指南的评价研究和评估II(同意II)工具。14同意二世是一个国际验证,严格发达23-item工具用来评估指南开发的独立领域包括:范围和目的,利益相关者的参与,严谨的发展,清晰和表示,适用性和编辑的独立性。每一项被评为7分制从强烈反对(得分1)强烈同意(得分7)。域求和得到的分数是个别项目的所有分数每个域,然后标准化的总比例最大可能的分数域:
最低可能的域分数问题的数量乘以评估人员的数量乘以1(强烈不同意)。最大可能域分数是问题的数量乘以评估人员的数量,乘以7(强烈同意)。每个准则的同意独立成绩被评为TH / EA和二次加权卡帕(κ)得分为每个准则和所有准则计算来衡量两分的协议。整体加权kappa也计算在所有的指导方针。
文本合成
所有文本从每个准则进入HyperRESEARCH软件(美国马萨诸塞州V.3.0.3 ResearchWare 2011年,兰多夫)为存储、编码和搜索文本数据。副标题讲数据基于免疫抑制形态和筛查和治疗方法。随后,我们进行了文本描述合成分析内容,一致性和证据基础的建议。
病人和公众参与
没有病人或公共参与这项研究。
结果
临床实践指南的特征
我们包括38指南(图1)从2002年到2017年出版。这些指导方针侧重于医学免疫抑制(19指南),1 15-32实体器官和干细胞移植(七指南)3 33-38和艾滋病毒设置(三个指南)。9 39 40九是通用指南不是特定于特定的病人组和覆盖的检测LTBI及其管理。10 41-46这些指南发表在16个不同国家地区包括北美、西欧、亚洲、澳大利亚和南非。摘要提供了准则的特征表1。
数据库搜索策略医疗EMBASE数据库,在数据库和美国寻找文章与肺结核的免疫抑制相关设置,使用网上描述的搜索策略补充附录1。共9467篇文章被发现和编译成尾注软件(V.X7 Clarivate分析2017年),其中1130篇文章被重复的文章。从剩下的文章6121篇文章被抽象审查排除,主要因为他们是无关紧要的。进一步的2056篇文章被移除在第二评论标题和摘要。全部共有160篇文章综述了其中122被排除在外,因为他们没有履行指导或相关标准。总共有38篇文章包含在我们最后的审核。
讨论的指导方针,医学免疫抑制,九提供建议跨各种医学专业包括皮肤病,治疗风湿病,胃肠病学和呼吸系统药物。15 16 18 21 24 26日28日29日31日四类风湿性关节炎患者需要具体问题具体分析,20 23 25 27只关注一个病人接受英夫利昔单抗,23当两个指南针对牛皮癣患者。18 30一个指导方针侧重于风湿病患者或胃肠病疾病。15有具体的指导方针解决炎性关节疾病,19风湿病的疾病1和自身免疫性大疱的疾病。22指南讨论了一个病人由于甲氨蝶呤治疗风险。32移植的指导方针,为肾移植两个指南,34 36一个用于干细胞移植,38一个实体器官和干细胞移植33和三个各种形式的实体器官移植。3 35 37
三个准则解决LTBI艾滋病患者。9 39 40有九个其他指南讨论筛选高危人群。10 41-486这些还包括讨论艾滋病患者41-45 47和四个干扰素释放特定的准则,虽然这些指导方针也用结核菌素作为他们的筛选策略的一部分。41 43 44 46三个指南是发达国家的结核病流行率很高(南非和菲律宾)。20 24 40
在指导方针,文献综述的方法并不总是指定。文献综述是在32个指导方针进行的(84%),1 3 9 10日24 26 - 35周不等37-39 41-46 48其中12他们的建议基于文献综述和专家共识的组合。3 9 10 15—20 21 26日29日34 37 43-46两条原则是基于专家的共识。23日42二十指南分级水平的证据。3 9 10 17 18 24次32 34-39 42 46 48此外,17个准则的强度分级的建议。3 9 10 24 26 28-34 38 39 41 45 48证据分级,它往往是低质量。只有9(24%)的指导方针是同行评议,9 10 17 19 20 24 29 30 48有5个(13%)供公众咨询之前出版。9 19 20 24 48只有一个指导原则包括正式的成本效益分析48这表明,结核菌素与干扰素释放相比更符合成本效益。增量成本效益比是影响疾病的患病率和年龄的病人。
方法学质量
表2总结了同意域每个准则的分数。平均得分(范围)为所有方针达成一致是55% (0% - -100%)。范围和目的而言,平均80%(56% - -100%)的所有准则标准得到满足。利益相关者参与的平均分数是51%(11% - -97%),严谨的开发47%(10% - -93%),清晰和表示74%(50% - -92%),47%(0% - -92%)和适用性编辑独立性35% (0% - -92%)。整个域平均评分为55% (35% - -80%)。
加权Kappa评分(κ)评估两分的协议之间的分数范围从贫穷很好,绝大多数是温和(0.41 - -0.60)很好(0.81 - -1.00)。总加权分数为0.65 (95% CI 0.60 - -0.69),评论者之间有良好的一致性。后来成绩没有改善同意指导方针和随着时间的推移。
筛查潜伏结核感染
感兴趣的人群
大多数临床实践指南推荐筛查LTBI开始免疫抑制的病人或极有可能开始免疫抑制,和病人免疫抑制由于并发疾病,包括艾滋病患者和/或接受器官和骨髓移植。3 15 - 22 24 26 33 35 37 39 47 48尽管医学免疫抑制生物疗法,主要是两个准则指定建议医学免疫抑制的患者,如甲氨蝶呤、17 32环孢霉素和T细胞阻断剂对自身免疫性疾病的管理。17第三个准则也被认为是所有免疫抑制患者指定非生物疗法的使用。47
筛查方法和频率
结核菌素和/或干扰素释放试验,胸部x光片、详细的历史背景(包括以前的接触其他个人与结核病)和风险因素评估(从流行地区旅行或迁移)是最常见的建议LTBI筛选免疫抑制个体。1 17 18 21 23 24 26 29-32 47岁推荐的筛查方式的选择及其频率依赖测试可用性和成本。结核菌素广泛使用和经济。10
在指导方针有关医学免疫抑制,建议检查结核菌素的使用和干扰素释放之间的差异很大。并发测试测试和干扰素释放支持六个指导原则,16 18 20 22 26 32然而,三个推荐使用干扰素释放。15 28 30七个指南支持单独测试筛选,但这些建议发表在2011年之前。17日19日21日23日24日27 29另外两个指南推荐使用结核菌素或干扰素释放。1)22此外,另外两个指南推荐IGRA BCG接种疫苗的人。16日17
在患者需要长期维护医学免疫抑制,以每年的间隔重复测试使用干扰素释放是推荐的三个准则,17日28日31日但两个主张反对这个,因为频繁的干扰素释放筛查的好处是有问题的。16 27干扰素释放是推荐的一个准则的存在(任何)皮肤病由于困难在接种结核菌素在许多这样的情况。18
移植受者,那些艾滋病毒和其他免疫抑制个人,大多数指南承认的附加值包括TST和干扰素释放筛选算法。9 10 33 35 37-39 41-46 48两个准则指定了偏爱IGRA对TST LTBI作为标准分类筛选工具,因为假阳性高率与结核菌素有关,34尤其是那些与BCG接种疫苗。47然而,所有指南,BCG接种疫苗的个体之间,两个指南推荐筛查LTBI两步策略。31日42结核菌素通常被认为是诊断测试。如果消极,干扰素释放被推荐为第二个测试确认诊断。这也被建议增加病例检出其他五个指导方针。17 20 30 35 46
成本也被认为是一个关键因素在确定的频率和模式筛选免疫抑制个体。世卫组织建议IGRA和/或TST可用于高收入和中高收入国家。10鉴于干扰素释放的预期成本,结核菌素的临床医生和患者的普遍接受,结核菌素在低收入国家首选,尽管结核菌素测试精度较低。10在南非的高患病率的设置和菲律宾,没有可靠的测试方法:结合TST和干扰素释放方法推荐指南,20.治疗的艾滋病患者没有筛选建议在另一个40在一个准则和测试。24
定义屏幕正面和负面的结果
在指南标准体系积极变化。一些推荐TST-induced反应至少5毫米直径在所有人群,以允许在高危患者的治疗设置。第35 - 37 17月19 - 21日26日40 48其他建议阈值范围从6毫米直径20毫米。21页23日24日26日27日31日33最初的测试结果是消极的,两个指南推荐重复测试。23日45指导方针,一个人被认为是LTBI如果结核菌素或干扰素释放的风险是正面的。
这些建议是有效的吗?
有证据评估测试的测试性能特征和干扰素释放。然而,这些建议采购主要从观察性研究在高收入国家,不包括免疫抑制患者从资源匮乏和低确定性的证据。鉴于免疫抑制结核菌素测试灵敏度低的患者,一些指导方针提出了一个两阶段的筛选,首先使用测试,然后干扰素释放增加LTBI的检出率。17 20 30 35 46在那些免疫抑制和以前接种卡介苗,IGRA通常执行比TST。干扰素释放试验敏感性和特异性变化67% - -75%和93% - -99%之间。33 43然而,鉴于光谱偏差的问题,大多数的指导方针建议谨慎的解释测试结果在免疫抑制宿主。
治疗潜伏结核感染
人口的利益
积极的测试或干扰素释放被认为是足够的证据需要进一步评估。LTBI治疗之前,排除活动性结核病的推荐。1 9 15 17 18 25 26 29 30 32 35 42-44 47 48一旦活动性结核病被排除在外,LTBI治疗推荐。治疗LTBI也表示对于那些BCG接种疫苗,因为BCG地位可能表明时间在一个区域LTBI患病率高。34此外,在南非,那里是一个结核病发病率高,治疗LTBI推荐在所有患者排除活动性结核病后设置的艾滋病毒。40同时,大多数临床实践指南推荐LTBI治疗临床怀疑高,不管IGRA和TST测试结果。1 3 15 19 20 24 26 28 29 33 35-38
干预和持续时间
建议LTBI在很大程度上类似的治疗指南,无论免疫抑制的模式。在大多数指南,异烟肼和吡哆醇300毫克每日推荐9个月的时间。3 9月16 - 31日29日33-39 42六个月的异烟肼治疗被认为是更有效的,18但建议在一个指导方针。48三个准则提出了一个灵活的6 - 9个月的治疗方案治疗相结合。19日30 47四个准则没有指定持续时间。15 23 32 45
Rifamycin-based疗法(10毫克/公斤/天)单独或三10或四1日3 9 10 15—24日26日27日31日33 35-39 42个月是第二最常报道LTBI阳性的患者中治疗策略。这被认为是有用的异烟肼禁忌或不容忍的时候,27与一个指南描述了选择更便宜,但是有更多的药物之间的相互作用。18利福平+异烟肼三1 10 15 - 19 25 26 29-31 39或4个月10日24也是一种选择。利福平+异烟肼作为主要规定3个月是另类疗法在两异烟肼的指导方针。30 48其他选项包括利福4个月9点42或3个月的每周rifapentine和异烟肼。9日10最后,利福平,吡嗪酰胺为较短的两个月的方案被认为是作为一个选项在八个指南,3 25 29 35-39与大多数在移植设置。短时间治疗被认为是有利的对于那些维护在移植等待名单。3 35-38然而,生物较为指南建议对这个选项由于肝毒性的风险增加。24
在移植和艾滋病毒设置,避免药理指定一些指导方针,考虑到潜在的药物之间的相互作用与钙调磷酸酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。3 35 37然而,治疗药物监测可能减轻对潜在的这种交互。34其他几个non-rifamycin基础方案建议,包括乙胺丁醇莫西沙星与左氧氟沙星或6个月,3 3712周的rifapentine和异烟肼与乙胺丁醇的异烟肼和6个月。24
与月度密切监测肝功能测试和对周围神经病变是建议在治疗所有患者。3 9 10 17 18 26日31日35 37 40 47岁共同服用维生素B6(吡哆醇)的建议普遍,减少周围神经病变与异烟肼的风险。如果有治疗中断超过2个月,一个指南推荐为结核病的临床和放射学评估。42
预防治疗的时机
在医学免疫抑制的病人,大多数指南建议推迟医疗治疗1个月后的毕业典礼LTBI治疗在可能的情况下,减少结核病风险的复活。15—20 - 28选择等待时间3周之间的不同25 472个月。30.指导首选一个长时间的延迟,但没有提供一个时间框架。21早些时候严重,然而,如果潜在疾病的免疫抑制药物29日17一旦活动性结核病排除在外。28
LTBI患者在移植设置,建议尽可能在等待名单上开始治疗,治疗理想的移植前完成。3 33 35 37 38然而,治疗中断peritransplantation,重头再来,完成疗程后患者临床稳定,也可能被考虑。33 35 37LTBI治疗不应该延迟移植。38在肝移植的设置,使用抗结核药物与肝毒性的风险增加有关。因此,一般建议LTBI治疗移植后开始,为了避免毒品重型肝炎在等待供体器官。3 35 37
艾滋病患者,开始抗逆转录病毒治疗的时机与LTBI治疗没有指定的临床实践指南。与治疗活动性结核病,免疫重建相关LTBI治疗没有被记录。9一般来说,建议启动或持续抗逆转录病毒治疗与治疗LTBI并发。39 40
这些建议是有效的吗?
总的来说,临床实践指南推荐使用isoniazid-based或治疗LTBI rifamycin-based政权。建议的证据主要来自观察性研究在高收入国家,从而限制低收入国家的归纳能力的建议。很少有证据表明在开始治疗前对延迟的确切时间。此外,与LTBI的治疗相关副作用,如肝毒性,神经病变,胃肠道毒性和皮疹,讨论了在只有50%的指导方针。1 3 9 10 18 19 21 24 29日31日第35 - 37 33 39 40 42 47 48
讨论
筛查和治疗的临床实践指南LTBI不同范围和建议筛查模式,频率的筛查和感兴趣的目标人群。TST和干扰素释放的两级筛选方法是最常见的建议因为在高风险测试性能的改善,免疫抑制人群。指导没有具体说明如何解释结果测试和干扰素释放之间的不匹配,但建议治疗,测试是积极的。治疗,大多数建议建议LTBI isoniazid-based疗法的使用,但有差异在开始治疗的时间和时机。九个月isoniazid-based LTBI治疗似乎是首选治疗,和大多数同意治疗LTBI毕业典礼之前应该发起免疫抑制疗法。
虽然大多数指南进行了全面的文献综述,证据基础支持建议仅限于没有试行的观察性研究证据支持常规免疫抑制患者的筛查和治疗LTBI。的严谨性指南开发缺乏鲁棒性。不到一半的分级的证据和建议提供的指导方针。细节关于制定建议的方法没有充分描述,缺乏透明度的方法和不一致的建议链接到相应的证据级别,筛查和治疗LTBI benefit-harm-cost关系。
综述,我们发现公众和利益相关者协商很少被报道发展的指导方针。只有22%接受了同行评审过程和11%接受了公众咨询。参与专家可能会改善指导方针允许批评和建议。19专家医生在指南开发咨询,包括临床医生如风湿病专家,肠胃科,皮肤科医生,胸医师、传染病医生和临床医生参与治疗艾滋病患者。公共磋商和病人参与也可以提高准则的适用性。49虽然四个指南使用公众咨询,没有阐述了如何促成了指南开发。准则的适用性可能提高了积极的消费者参与,参与开发、设计和实现过程。
矛盾存在于LTBI建议筛查模式和频率。后的TST唤起延迟超敏反应皮内纯蛋白衍生物的应用。33结核菌素免疫抑制患者的总体表现不佳,与报道的估计为测试敏感性和特异性89%和71%,分别。43测试特异性较低可能是由于之前的大BCG接种疫苗15 34并与non-TB分枝杆菌感染。与干扰素释放试验确定TB-specific适应性免疫反应的抗原不出现在BCG菌株,使更大的特异性。42 43试验的敏感性TST和干扰素释放不确定或可能减少免疫抑制宿主,因为无力。33确定的诊断准确性IGRA和TST的复杂,因为缺乏一个准确和有效的参考标准。例如,低估真正的考验的敏感性和特异性的新测试可能发生如果不完美的引用错误地把那些病不病(假阴性)和那些没有疾病和疾病(假阳性)。
多个诊断算法提出了LTBI克服IGRA和TST的缺点,包括使用预定义的多个不完美的诊断测试和临床数据通知LTBI患病率估计的不同设置。尽管如此,患病率LTBI大幅变化,即使是在高风险患者。50统计方法如潜类和贝叶斯混合分析可以克服这个限制。51 52
大多数LTBI指南推荐的治疗,包括那些被筛选-但高临床风险。虽然这是高危免疫抑制患者的相关性和重要性,干预措施如异烟肼和备选方案包括利福平并非没有不良的并发症。没有指定指导治疗禁忌症,除了在肝移植的情况下,治疗建议推迟到移植后由于肝毒性的风险增加。3 35 37治疗LTBI还有其他潜在的药物毒性,包括神经病变和药物之间的相互作用,特别是对于rifampicin-based方案。尽管许多指南承认这些毒性,影响的过度治疗和药物不良反应的潜在风险并没有量化。只有两个准则指定了耐多药结核病的比率不断增加的日益关注的二次过度暴露于药物治疗。23日47此外,障碍筛查和治疗只考虑在一个指南,这表示,公立医院没有障碍。41这样不会应用在公共医疗资源不足的设置或不可用。
在我们的系统综述中,我们使用一个可靠的和验证方法使用同意II评估指南LTBI的筛查和治疗。两个评论者之间有很好的一致性。我们总结了可变性在文献中有关LTBI、允许合并方法对LTBI的筛选和管理的建议。然而,我们审查的局限性,我们只有包括指导方针用英语写的。因此,我们的研究结果的适用性其他设置,特别是在低收入国家是不确定的。未来准则应考虑特定的健康问题,适用于人口的利益,如在低收入的设置,并考虑成本的影响和障碍筛查和治疗。non-TNF讨论很少指导原则为基础的免疫抑制。这包括两个老牌medications-methotrexate和环磷酰胺配合治疗自身免疫性疾病的管理以及新的生物治疗。17只有一个指导原则包括新单克隆代理30.和一个病人在常规甲氨蝶呤治疗。32指导开发人员的一个关键挑战是翻译和传播这些建议在临床实践中,这可能改变目标人群的保健和改善健康。目前,有有限的培训计划实施这些准则在不同文化和资源的设置。未来的研究,通过直接与当地利益攸关方的合作,临床医生和病人应评估的特点和流程支撑的成功研究翻译和适应这些策略在实践中。
总的来说,当前临床指南重申LTBI筛查和治疗的重要性。虽然有一些差异筛选模式,建议治疗LTBI所有指导方针是相一致的。证据质量和严谨的指南开发多样。因此,有必要进行更好的研究,与国际、多学科和利益相关者参与巩固现有的证据。这是至关重要的支持以证据为基础的指导方针发展和病人实践改善病人的结果。
引用
脚注
贡献者TH:数据库搜索,选择的指导方针;评分准则,评估质量,解释;准备手稿和编辑。EA:选择的指导方针;评分准则,评估质量,解释;准备手稿和编辑。在SC,温伯格:准备手稿和编辑。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
相互竞争的利益SC报告赠款MSD澳大利亚以外的提交工作。
病人的同意不是必需的。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
数据共享声明数据请求。