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摘要
目标职业性接触氯化脂肪族溶剂与包括脑癌在内的癌症风险增加有关。然而，许多这些溶剂仍然活跃，大量使用。我们在艾奥瓦州、密歇根州、明尼苏达州和威斯康辛州的798例病例和1175例以人口为基础的对照组中评估了6种氯化溶剂(四氯化碳、氯甲烷、二氯甲烷、三氯乙烯、四氯乙烯或1,1,1-三氯乙烷)中任何一种的非农业职业暴露(曾经/从未和估计累积暴露)导致胶质瘤的风险，这些患者年龄在18-80岁之间，非大都市居民。方法根据职业、行业和时代对溶剂的使用进行估计，使用已发表的暴露水平和暴露决定因素的书目数据库。使用无条件逻辑回归计算经频率匹配变量年龄和性别、年龄和教育调整后的or值。额外的分析仅限于904名捐献了谷胱甘肽基因分型的血液样本(不包括报告既往癌症诊断的对照组)的参与者年代转移酶问题,GSTM3而且GSTT1．具有功能性的个体销售税基因可能会将氯化溶剂穿过血脑屏障转化为细胞毒性代谢物。
结果估计累积暴露(ppm-年)和曾经暴露于氯化溶剂均与胶质瘤风险降低相关，总体和女性均具有统计学意义。在比较高暴露概率的参与者和未暴露的参与者的分析中，没有统计学意义上的关联。溶剂暴露的参与者销售税基因并没有增加胶质瘤的风险。
结论我们未观察到胶质瘤风险与氯化溶剂暴露的相关性。在胶质瘤病因学中，需要大量的综合研究来探索遗传途径和环境及职业暴露的相互作用。
数据来自Altmetric.com
这项研究补充了什么
氯化溶剂是已知的神经毒物。
氯化溶剂可能是致癌物。
定量接触氯化溶剂与胶质瘤风险增加无关。
谷胱甘肽-s转移酶基因型不影响暴露于氯化溶剂的胶质瘤-溶剂关联。
简介
六种氯化溶剂——四氯化碳、氯仿、二氯甲烷、三氯乙烯、四氯乙烯和1,1,1-三氯乙烷——已广泛用于商业用途，全球数百万工人暴露在其中。1国际癌症研究机构(IARC)评估了四氯化碳、氯仿和二氯甲烷为可能的人类致癌物，三氯乙烯和四氯乙烯为可能的人类致癌物，1,1,1-三氯乙烷为没有足够的数据来评估人类致癌物。2 - 6国际癌症研究机构已定于2012年10月召开会议，重新评估三氯乙烯和四氯乙烯的评估情况。
关于接触这些溶剂对健康的影响，特别是癌症，已经有很多文章，包括最近的一些综述1，7 - 10但是很少有氯化溶剂暴露和脑癌的研究，更少局限于神经胶质瘤。在中国上海进行的一项个案研究中，研究人员根据职业，将脑癌患者的有机溶剂暴露水平分为低水平和高水平。那些高溶剂接触概率的人有近两倍的风险。11瑞典的一项病例对照研究发现，自称接触“溶剂、脱脂剂或清洁剂”的男性患胶质瘤的相对风险要高出两倍以上。12女性患病风险没有显著增加。胶质瘤和其他原因死亡的连续三次病例对照研究使用了死亡证明中的职业信息，13的近亲地位的采访14以及工作暴露矩阵15，16在高暴露工作中，随着暴露概率的增加和暴露时间的增加，估计与二氯甲烷和胶质瘤风险相关性最强的溶剂暴露。15利用一套不同的工作接触矩阵，将死亡证明上妇女的职业与估计的接触氯化溶剂的强度和概率联系起来，Cocco等17发现溶剂的风险增加，特别是二氯甲烷的风险增加是由于暴露的可能性增加，但不是由于暴露的强度。
谷胱甘肽-年代-转移酶(GST)酶参与氯化溶剂的第二阶段解毒途径(第一阶段途径使用细胞色素P450)。18虽然GST被认为是许多化学品的解毒途径，但在某些氯化溶剂的情况下，GST途径与遗传毒性和致癌性最密切相关。19，20.具有完全功能的人类销售税基因(销售税-阳性)理论上可以产生将氯化溶剂代谢为细胞毒性代谢物的酶;基因功能较差或无功能的人(销售税-null)很少或没有酶，显然不会从氯化溶剂接触中产生细胞毒性代谢物。GSTP1和GSTM3酶在大脑中产生研讨会GSTT1在大脑中表达。24一些研究发现问题基因型和胶质瘤风险19，25，26尽管其他研究没有发现风险增加。20.，21，23也有报道说GSTT1-null个体患胶质瘤的风险增加。27因为氯化溶剂可以穿过血脑屏障28细胞毒性代谢物可能在具有完全功能的GSTP1、GSTM3或GSTT1酶的个体的脑组织中产生。
1995年，美国国家职业安全与健康研究所(NIOSH)启动了上中西部健康研究(UMHS)，这是一项基于人群的非大都市人群胶质瘤风险的病例对照研究。重点是农业和相关的农村风险因素。29该问卷还包括完整的非农职业史，以便评估非农工作的“兴趣暴露”，包括接触氯化溶剂的工作。
本文的分析评估了研究参与者中胶质瘤风险与非农业工作(曾经/从未和估计累积)接触六种氯化溶剂(四氯化碳、氯甲烷、二氯甲烷、三氯乙烯、四氯乙烯或1,1,1-三氯乙烷)中的任何一种之间的关系。我们在评估氯化溶剂接触时没有考虑农场工作，因为关于农民溶剂使用的文献非常少，而且正如我们关于农业活动的论文所报告的那样，农民倾向于使用非氯化溶剂进行农业任务。30.但是，对农民报告的所有非农业工作进行了氯化溶剂接触评估。主要的假设是，这些氯化溶剂中至少有一种与胶质瘤风险增加有关。此外，我们假设在基因型参与者中，风险因基因型而异。
材料与方法
研究样本和设计已经在前面描述过。291995年1月1日至1997年1月31日诊断(病例)时爱荷华州、密歇根州、明尼苏达州和威斯康星州非大都会县的居民或1995年1月1日居民(对照组)有资格参加。这四个研究州都有大量的农业人口，而且脑癌发病率高于平均水平。利用研究州在3年期间(1989-1992年)按性别和年龄诊断胶质瘤(按10岁年龄组)的分布，我们从州驾照记录(年龄18 - 64岁)或医疗保健融资管理局(HCFA)医疗保险数据磁带(年龄65-80岁)中选择潜在对照(2:1与预计病例数)。在符合条件的县的性别年龄层内随机抽样，我们在病例登记开始时选择了一个潜在对照池。不排除报告既往有神经胶质瘤以外恶性肿瘤的参与者(6.4%的病例，20.6%的对照组)。
该研究的重点是组织学证实的原发性颅内胶质瘤(ICD-O代码938-948)，31而不是所有的脑肿瘤，以减少病例参与者之间的异质性。通过参与的医疗机构和神经外科医生办公室确定病例。通过与符合条件的县各自的州肿瘤登记处进行比较评估，病例确定率总体为78%。29在接触病例或其近亲属前应征得医生同意。潜在的参与者会收到一封邀请信和一个要求参加的后续电话。征求所有潜在参与者的知情同意。在符合条件的潜在参与者中，1669个对照组中的70.4%和872个病例(或其近亲)中的91.5%同意参与，结果研究人群为1175个对照组和798个病例。29对199/462例(43%)胶质母细胞瘤病例，239/336例(72%)其他胶质瘤病例和1141/1175例(97%)对照组的参与者(许多家庭成员也参加)进行了访谈。病例(n=438)在诊断后平均196天进行了面谈;代理病例访谈(n=360)平均发生在诊断后420天(部分原因是在病例死亡后才与家庭成员接触)。58%的病例诊断为多形性胶质母细胞瘤(相当于4期胶质瘤);22%,星形细胞瘤;11%,少突神经胶质瘤;8%，其他胶质瘤亚型。
本研究获得了NIOSH人体受试者审查委员会(HSRB 94- dshfs -08)和所有参与机构的审查委员会的批准。
这份调查问卷是由美国国家癌症研究所开发的，32包括完整的职业史。受访者被问及从16岁至1992年底期间所有至少持续一年的工作，包括雇主名称、行业、职位、工作任务、使用的材料和就业频率。调查问卷还特别询问了某些接触情况，包括“溶剂、稀释剂、胶水、墨水、清漆、污渍或脱漆剂”，以及这些接触发生在哪些工作上，每周发生多少小时。
在这项分析中，使用我们标注的暴露数据来源附录，根据职业、行业和年代，估算了非农工作中暴露于六种氯化溶剂(四氯化碳、氯甲烷、二氯甲烷、三氯乙烯、四氯乙烯和1,1,1-三氯乙烷)的概率、强度和频率33以及出版的暴露水平的书目数据库。34，35我们估算了一系列暴露决定因素的值，33通过一种将参与者、工作和暴露决定因素联系起来的算法(该过程在在线补充图S1中进行了图解说明)。
工作数据集包含了1967名参与者(1993年有6名参与者16岁，没有工作记录)的12145个观察结果(参与者-工作)，包括4067个工作历史空白的观察结果。受访者报告的就业频率信息被用于分配两个定量因素:就业状态(全职或兼职)和季节性，基于一年中工作的比例。在没有信息的情况下，这些被假设为1。这一资料是累积暴露计算所必需的(如下所述)。
暴露文件包含每个作业的六个记录，每个溶剂一个记录。一名工业卫生师(IH)，对病例对照状态不知情，审查工作信息，并为每种氯化溶剂分配如下:(1)暴露概率(0=未暴露，1=<0.1,2=0.1 - 0.49,3= 0.50-0.89,4>0.89)，(2)暴露频率(0:未暴露，1:1 h/周，2:2 - 10 h/周，3:11 - 20 h/周，4:>20小时/周)，(3)概率分配的置信度(1=无信息，2=溶剂存在，3=溶剂使用相对描述，4=溶剂使用定量描述)和(4)频率分配的置信度(1=低到4=高)。
对于暴露概率为>0的工作，IH额外为以下暴露决定因素分配了值:(1)主要释放机制，(2)次要释放机制，(3)通风类型和有效性，(4)工艺条件，(5)数量，(6)温度，(7)接近源，(8)位置(室内/室外)，(9)密闭空间和(10)与决定因素分配相关的置信度指示。根据已发表文献中的测量数据，这些决定因素被用来对强度进行建模。已详细介绍了照射决定因素以及如何在计算照射水平时使用这些决定因素。33
暴露状态被分配给每个作业。将暴露概率为零的工作视为未暴露，并将连续累积暴露变量分配为0 ppm-years。分配暴露概率为>0的作业被认为是暴露的，连续累积暴露的估计如下。首先，对每个工作进行拆分，以便对每个日历年进行一次观察，并根据拆分后的工作开始日期和结束日期计算每年工作的暴露时间(天)。接下来，暴露频率因子值为1表示“1小时/周”，6表示“2-10小时/周”，15表示“11-20小时/周”，30表示“>20小时/周”。在累积暴露计算中，将这些数据转换为1/7 (0.14)h/天、6/7 (0.86)h/天、15/7 (2.14)h/天或30/7 (4.30)h/天。对于二氯甲烷、1,1,1-三氯乙烷和三氯乙烯，使用上文所述的暴露决定因素模型计算了1975年至1995年的暴露强度(ppm)(三氯乙烯为1955年)。331975年的模拟强度分配给之前所有年份的二氯甲烷和1,1,1-三氯乙烷，而1955年的模拟强度分配给之前所有年份的三氯乙烯，根据可用的测量数据。对于四氯化碳、氯仿和四氯乙烯，使用估计的二氯甲烷暴露强度和基于理想气体定律的蒸汽压转换因子来分配暴露强度，以将估计的二氯甲烷暴露强度转换为其他每种溶剂(四氯乙烯、四氯化碳和氯仿)的强度。最后，每个溶剂工人-工作-年的累积暴露(ppm-h)是持续时间(天)、工作频率(无单位)、暴露频率(h/天)和暴露强度(ppm)的乘积。每个工人的累积暴露量(ppm-h)是所有工作年限的累积暴露量之和。暴露量转换为ppm-年，1 ppm-年等于2000 ppm-小时。
对所有参与者使用每种溶剂进行二分暴露(从未接触过/从未接触过)分析，并对男性和女性分别进行分析。由于接触氯化溶剂与一些癌症有关，我们还进行了一些分析，排除了报告患有癌症的对照组。对频率匹配变量(10岁年龄组和性别)、年龄和教育程度(高中以下、高中毕业(参照组)、高中毕业后教育)进行了调整的无条件逻辑回归模型，作为社会经济地位的替代品，以获得每种溶剂接触的最大似然参数估计。包括年龄和年龄组，以调整年龄组内的残留混杂。36，37我们重复了分类分析，将“暴露”类别限制为暴露概率高(即0.5或更高)的参与者。
其他分析使用了以ppm-年为单位的连续暴露的自然对数变换，用一个小数字(−10)代替零暴露。对男性和女性参与者分别重复分析，并排除了估计接触为零的参与者。我们在表格中报告包括和不包括代理响应的结果(在正文中，除非特别说明，我们只报告包括代理响应的结果)。对于所有的分析，我们使用SAS V.9.1软件。
由于遗传影响化学物质的代谢方式，我们希望研究代谢氯化溶剂的酶的差异可能产生的影响，即谷胱甘肽- s转移酶。具有功能性(积极)的个体销售税基因可能会将氯化溶剂穿过血脑屏障转化为细胞毒性代谢物。这些分析排除了124例和232例拒绝捐献血液样本的对照组参与者，347例死亡或病情太重而无法要求捐献血液样本的参与者，360例未被要求捐献血液样本的对照组参与者，以及在每次分析中，样本未成功进行基因分型的参与者。由于接触氯化溶剂与许多癌症相关，这些分析也排除了报告患有癌症的对照组(n=111)问题120美元GSTM3而且GSTT1)．
在对参与者进行基因分型分析时问题(322例和456例对照组基因分型)，GSTM3(316例和443例对照基因分型)GSTT1(319例病例和450例对照组基因分型)我们比较了溶剂暴露组(暴露或未暴露)胶质瘤的基因分型，假设任何遗传效应在溶剂暴露组中更为明显。在这些分析中，我们不提供排除代理的结果，因为除10名献血者外，所有献血者都亲自完成了问卷访谈。
实验室方法:约325例(占所有参与病例的41%或在访谈时458例活着的71%)和579例对照组(793例被询问的73%)提供了血液样本。用高氯酸钠氯仿法从全血标本中提取DNA。38在DNA提取时，由GenoType, Ltd (UK)进行PCR/限制性片段长度多态性反应以进行表征问题Il05V rs1695 A/G和A114V rs1138273 C/T使用沃森所描述的程序的微小修改等39GSTT1 (null)采用Pemble描述的基因分型方法进行特征分析等40和Chenevix-Trench等41为问题在904个标本中，我们排除了9个缺乏基因分型结果的标本和120个报告患有癌症的对照组标本，留下778个标本进行分析。
为GSTT1， 904个标本;15个缺乏基因分型结果和120个报告患有癌症的对照组被排除在外，留下769个样本进行分析。
GSTM3*A/*B在马里兰州盖瑟斯堡的NCI核心基因分型中心采用高通量(TaqMan)程序进行基因分型。B在内含子6上有3个碱基对缺失。引物、反应条件和扩增程序的具体细节描述在http://variantgps.nci.nih.gov/cgfseq/pages/resultSubmit.do?method=getPlatform&assayLid=001_0777．在881份样本中，11份缺乏基因分型结果，111份来自报告患有癌症的对照组，因此被排除在外，留下759份样本进行分析。
结果
病例数、对照数和基本人口统计数据见表1．几乎所有参与者都从事过非农业工作，最长工作时间在大类(专业、贸易或服务)上的分布相似。当排除只有代理人的访谈时，与对照组相比，这些病例更有可能是大学和高中毕业的。正如我们之前报道的，对照组明显比病例年龄大(表1）29
283例(35%，69名女性，214名男性)和475例对照组(40%，144名女性，331名男性)报告了职业性暴露于“溶剂、稀释剂、胶水、墨水、清漆、污渍或脱漆剂”。根据所有报告的职业信息，359例(45%，244名男性，115名女性)和570例对照组(49%，364名男性，206名女性)暴露于至少一种溶剂。暴露于这六种溶剂中的任何一种，或任何氯化溶剂，都与神经胶质瘤的风险降低相关(表2)．男性和女性单独考虑的结果相似，但男性的几率更高，男性的ci都包括一个。当排除代理访谈的数据时，男性与胶质瘤呈正相关的几率略高，但仍低于1.0。当排除报告患有癌症的对照组时，这种关联没有改变(结果未显示)。
当我们重复分类分析，比较“暴露”的参与者与未暴露的参与者(即0.5或更高)，结果(未显示)相似。然而，由于“极有可能受到辐射”的参与者数量要小得多，这些关联在统计上都不显著。
6种溶剂中每一种的估计累积暴露量的调整or与胶质瘤风险的统计学显著降低相关(表3A).在男性和女性的单独分析中，所有or都与降低胶质瘤风险相关，但只有女性的结果具有统计学意义(结果未显示)。我们重复分析排除未接触的参与者(表3B).平均累积水平高于所有参与者，范围为3.5至98.9 ppm-年，但几率没有明显变化;因为纳入的参与者数量较低，ci范围更广，没有一个or具有统计学意义。
表4分别比较氯化溶剂暴露和未暴露病例的胶质瘤风险，并对谷胱甘肽-进行基因分型对照年代转移酶。由于代理人访谈仅对10名献血者进行，因此不提供排除代理人的结果。为GSTM3在881个样本中，11个缺乏基因分型结果，111个来自报告患有癌症的对照组，被排除在外，留下759个样本进行分析。为问题在904份样本中，9份缺乏基因分型结果，120份来自报告患有癌症的对照组，被排除在外，只留下778份样本。为GSTT1在904个样本中，15个缺乏基因分型结果，120个来自报告患有癌症的对照组，被排除在外，留下769个样本进行分析。
参与者没有GSTM3*任一染色体B缺失(GSTM3*A*A)，因此具有完全功能的酶，理论上，如果暴露在氯化溶剂中，可以产生细胞毒性代谢物。然而，暴露于氯化溶剂的患者与胶质瘤风险的相关性低于未暴露于氯化溶剂的患者。参加问题在未调整溶剂暴露或其他因素的分析中，I105V I->V多态性具有更高的胶质瘤风险(未调整or 1.2, 95% CI 0.9至1.6)，因此我们假设它们构成了高风险组。GSTT1-null参与者的胶质瘤风险略有升高，但没有统计学意义。表4显示在溶剂接触组内或不同的基因型之间的风险没有差异。
讨论
职业性接触氯化溶剂与包括癌症在内的一系列不利健康影响有关。1一般来说，它与脑癌，尤其是胶质瘤的关系一直不一致。在我们对接触六种氯化溶剂和胶质瘤的研究中，我们没有发现接触溶剂的参与者患胶质瘤的风险更高。此外，我们没有看到男性和女性之间的风险差异。利用已发表的接触水平和接触决定因素的书目数据库，我们开发了累积氯代溶剂接触指标;然而，调查结果没有改变。我们的结果表明，暴露于氯化溶剂不会增加胶质瘤的风险。
研究优势包括大量组织学证实的胶质瘤和基于人群的对照。另一个优势是，工业卫生师对参与者的病例对照状况不知情，通过文献记录严格估计暴露强度，对工作场所暴露决定因素进行了估计。如果与氯化溶剂接触相关的工作细节对病例比对对照反应不那么具体，那么代理病例应答者的大百分比和病例应答者可能的不良回忆可能会影响分析。由于对照组通常比较老(表1)并在较早的时代开始工作，他们接受工业卫生师评估更多暴露的机会较高。从机动车登记和医疗保险名册中抽样控制的算法基于在3年期间(1989-1992年)四个研究州按性别和年龄诊断胶质瘤病例(按10岁年龄组)的分布。在我们的研究期间，诊断病例的分布向诊断时的年轻年龄倾斜;这就是病例对照年龄差异产生的原因。对于这一分析，具体的局限性包括缺乏参与者关于职业暴露的详细信息，这些信息本可用于确认根据职业、行业和十年估计的暴露量。使用基于公开测量的统计模型来估计强度的另一个局限性是，我们假设研究参与者工作场所的暴露水平在文献报道的工作场所暴露范围内。
大多数关于溶剂接触和脑癌的早期研究都有较大的局限性。之前只有一项研究12包括对病例和对照组的访谈。在其他研究中，职业信息完全是从案例中获得的，11从代理13 - 15或者是根据死亡证明上的单一职业17在迄今为止报告溶剂接触的两项基于人群的参与者访谈病例对照脑癌研究中，Rodvall等1215例病例和20例对照组报告了基于自我报告和评估的溶剂暴露(苯，甲苯，三氯乙烯和二甲苯)的正相关。在359例病例和570例专家评估暴露于氯化溶剂的对照中，我们没有发现正相关关系。Rodvall等研究和我们的不一致，但只有一种溶剂(三氯乙烯)是共同的。
在这些分析中没有考虑到农场中氯溶剂的暴露。尽管所有或几乎所有农民都接触溶剂，但他们通常不使用氯化溶剂。我们报告了与农场任务相关的溶剂使用;大多数报告的使用是汽油、煤油或其他石油基溶剂。30.分析包括农民在非农业工作中使用氯化溶剂的情况。
我们对基因分型参与者的发现(表4)是意料之外的。从理论上讲，如果氯化溶剂的细胞毒性代谢物是暴露于氯化溶剂的个体的主要癌症风险因素，我们本可以预期，在未缺失基因型的参与者中，患癌症的风险增加问题，GSTM3,GSTT1，他们能够产生细胞毒性代谢物，并暴露于氯化溶剂。我们的结果显示没有关联。这可能是由于氯化溶剂的细胞毒性代谢物不是主要的危险因素，氯化溶剂暴露不是胶质瘤的危险因素，或者氯化溶剂代谢途径中其他基因的基因型之间的异质性。我们的结果与八项研究(包括我们的研究)的荟萃分析一致，该研究没有发现GST多态性与脑肿瘤风险之间的关联。42
我们所看到的关联可能是由于一些我们没有研究的与氯化溶剂接触有关的因素，例如适合在溶剂接触较高的职业中工作。理论上的“不健康工作者”效应可能会影响胶质瘤患者，但前提是无症状患者在确诊前很久就开始出现问题。最近的基因研究为这一理论提供了一些支持。异柠檬酸脱氢酶突变显然经常发生在胶质瘤中，模仿先天代谢错误，l -2-羟戊二酸尿。43，44患有这种神经代谢障碍的个体会有神经症状、疲劳和平衡问题，随着羟谷氨酸的积累而增加。45在晚年发生这种突变的个体可能开始出现类似症状，并且不太可能从事需要适度或更多体力活动和/或涉及机械的工作，即比久坐伏案工作更可能与溶剂接触有关的工作。然而，我们比较了自愿提供这些信息的参与者宣布的“退休年龄”，发现病例和对照组之间没有差异(结果未显示)。与相对健康的对照组相比，病例代理缺乏对工作细节的知识和病例记忆问题;在溶剂接触较高的年代，控制组较早进入工作岗位;而略高的教育水平可能导致他们工作的工作中接触溶剂的机会较少，这更可能解释了我们在评估的溶剂接触中看到的差异。
结论
在我们的研究人群中，估计的累积接触(ppm-年)和估计的曾经接触氯化溶剂与胶质瘤风险降低相关，并且在总体和女性中具有统计学意义。排除未暴露的参与者的分析也有类似的结果，但不具有统计学意义。在比较高暴露概率的参与者和未暴露的参与者的分析中，没有任何关联具有统计学意义。功能性谷胱甘肽的溶剂暴露参与者年代转移酶问题,GSTM3而且GSTT1并没有增加患胶质瘤的风险。应进行大规模的综合研究，以探索遗传途径与环境和职业暴露之间的相互作用
致谢
作者感谢Ellen F. Heineman博士提供了本研究问卷所依据的调查问卷，并感谢Diana Echeverria博士指定了暴露决定因素。作者感谢Meredith Yeager, Stephen J. Channock和NCI核心基因分型设施的工作人员，为基因分型研究参与者GSTM3rs1799735多态性。
参考文献
补充材料
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补充数据
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本数据补充文件:
- 数据补充1-在线数字
脚注
本报告中的发现和结论仅代表作者的观点，并不代表国家职业安全与健康研究所的观点。
贡献者AMR撰写稿件，JHY进行分析，MAW和PAS进行暴露评估。所有作者都审阅了手稿，并为分析提供了想法。
资金本研究部分由NIOSH农民癌症控制项目倡议资助，部分由CDC/NIOSH运营基金资助。资助GSTM3基因分型是由与国家癌症研究所的跨机构协议提供的。
相互竞争的利益一个也没有。
病人的同意获得的。
伦理批准本研究经国家职业安全与健康研究所人体受试者审查委员会批准进行。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。
数据共享声明该研究的数据(问卷回答)，经过编辑以消除个人标识符，可供潜在合作者从通信作者amr2@cdc.gov进行分析。必须遵循CDC出版指南。