摘要
世界卫生组织最近将严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)感染定义为大流行。这种感染可能导致一种潜在的非常严重的呼吸道疾病,现在称为2019冠状病毒病(COVID-19),通过空气传播通过液滴。传播率相当高,比普通流感还高。医护人员感染的风险很高,特别是在使用氧气套管或无创通气等呼吸设备时。本文旨在为COVID-19紧急情况下正确使用“呼吸设备”提供基于证据的建议,并保护医护人员免受SARS-CoV-2感染。
摘要
这篇文章为在新冠病毒-19紧急情况下正确使用“呼吸设备”提供了循证建议,以保护医护人员免受SARS-CoV-2感染https://bit.ly/2wEcyHW
介绍
自2020年2月21日意大利科多诺“1号病人”实验室检测结果呈阳性以来,意大利医疗卫生人员一直在抗击由一种新型冠状病毒——严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)引起的COVID-19疾病。在过去20年里,另外两种冠状病毒将宿主转变为人类;中国广东省的sars冠状病毒,最终于2003年7月5日得到控制,以及中东呼吸综合征冠状病毒,自2012年9月以来已造成约2500例病例[1].“沙士”及中东呼吸系统综合症爆发的特征,是所谓的“超级传播事件”,经常发生在医院[2].
目前世界卫生组织(世卫组织)和国家/国际科学协会就这一主题提出了官方建议[3.- - - - - -6].本文的目的不仅仅是总结一些官方的建议(即。卫生组织、欧洲疾病预防和控制中心和意大利卫生部),并提供它们之间的比较。
我们如何在医疗专业人员中最大限度地减少感染,应采取哪些措施,以及在降低污染风险的情况下采取哪些呼吸支持方法?
本文试图通过多元化的方法来回答这些基本问题。
因此,本文档分为以下三个部分。1)给氧/高流量鼻导管(HFNC)氧疗、持续气道正压(CPAP)和无创通气(NIV)时传播的风险。2)采取安全措施,尽量减少通过接触/飞沫传播COVID-19。3)预防措施,以尽量减少COVID-19患者在产生气溶胶的程序中传播。
1.供氧过程中传播的风险通过鼻插管/ HFNC / CPAP /和合
卫生保健工作者传播呼吸道感染的风险取决于几种情况;其中一些是非特异性的,如长时间接触、手卫生和个人防护装备不到位、没有负压的间隔或房间不足或每小时换气不足[7].在医护人员的临床实践中,另一个需要考虑的重要变量是供氧和呼吸支持时呼出空气扩散距离。
在这类程序中,所有与呼出空气扩散有关的数据都来自于在负压房间中通过高保真人体病人模拟器(HPS)进行的科学研究,该模拟器代表一个70公斤的成年男性坐在45°倾斜的医院病床上。从HPS呼出的空气弥散距离使用激光烟雾可视化方法进行评估,并在正中矢状面计算。表1显示最大色散距离,中间值如下所示。
氧气疗法通过鼻插管:呼出的空气从HPS的鼻孔向床头扩散,几乎水平扩散至66 当氧气流量设置为1时为厘米 L·min−1,当增加到3 L·min时,可达到70 cm−13 ~ 5l·min时为1m−1[8].
氧气疗法通过口鼻面罩:呼出气流40cm,氧流量4l·min−1[9].
氧气疗法通过文丘里面具:呼出空气扩散距离随肺损伤程度增加而减小。以4l·min的流速输送24%的氧气−1在正常肺和严重肺损伤情况下,分别产生40厘米和32厘米的空气弥散。当40%的氧气以8l·min输送时−1呼出的空气弥散距离,在相同的两肺设置下分别为33 cm和29 cm [10].在无负压但有双排风机的普通病房中研究了这些距离。当他们关闭时,病房的空气流通率显著下降,呼出的烟雾在5分钟内充满了病房。
氧气疗法通过non-rebreathing面具:无论氧流量(6-8-10-12 L·min)如何,呼出空气的扩散距离均<10 cm−1)在正常肺或严重肺损伤者[6].
CPAP通过口鼻面罩:(CPAP 5、10、15或20 cmH2O)呼出的空气透过面罩的通气孔,以极低的正常烟雾浓度向四面八方均匀扩散,不论肺部受损程度如何[11因此,测量明显的呼出空气扩散是不可行的。
CPAP通过鼻插管(鼻枕):随着CPAP的增加,空气弥散增加;随着肺损伤的加重,空气弥散减少。使用两种类型的鼻枕,最大CPAP为20 cmH2O和正常肺,最大空气弥散距离为26.4 cm (Nuance Pro Gel)和33.2 cm (Swift FX) [11].
HFNC:在正常肺中,随着流量的增加,空气弥散距离增加,在60 L·min时达到最大17.2 cm−1.在此流速下,当鼻导管紧密连接时,侧向空气弥散可以忽略不计,否则可达62厘米。肺损伤恶化导致离HPS的空气扩散距离缩短[11].
NIV通过正面的面具:在双通气组(吸气正压(IPAP) 10 cmH)2O和呼气正压(EPAP) 5 cmH2O) 通过一个连接到HPS的单肢电路,呼出的气流通过面罩的孔扩散到69.3毫米 厘米,61.8 cm和58 在正常肺、轻度肺损伤和重度肺损伤情况下分别为cm。增加IPAP导致呼出空气扩散距离增加,如。IPAP为18 cmH2O呼出空气射流达到91.6 厘米[12].
NIV通过头盔: IPAP 12 cmH2O和EPAP 10 cmH2O,正常肺呼出空气弥散距离为17 cm,轻、重肺损伤呼出空气弥散距离为15 cm。IPAP为20 cmH2O三种不同环境(正常肺、轻度肺损伤和重度肺损伤)下的空气扩散距离分别为27、23和18 分别为厘米(如。氧气头帐篷;美国德克萨斯州瓦萨哈奇市长海头盔。在双肢电路中,颈部周围有紧密气垫的头盔-头盔接口,在NIV应用过程中,空气扩散可以忽略不计(如。CaStar R;StarMed,英国沃金厄姆)[12].
使用喷射式雾化器雾化药物会导致呼出空气侧向泄漏,且距离随着肺损伤的增加而增加。扩散距离为:45 正常肺环境下(耗氧量200 毫升·分钟−1,肺顺应性70 mL·cm−1H2O) );54 轻度肺损伤(耗氧量300 毫升·分钟−1,肺顺应性35 mL·cm−1H2O);重度肺损伤时为80 cm(耗氧量500 mL·min)−1,肺顺应性10ml·cm−1H2O) (10].
咳嗽时不戴口罩,在距HPS(患者)68cm的正中矢状面产生呼出气流;佩戴外科口罩可将这一距离缩短至30厘米,而佩戴N95口罩则可将这一距离缩短至15厘米。需要注意的是,戴口罩并不能防止口罩与皮肤之间的空气泄漏;医用口罩的空气扩散距离为28厘米,N95口罩的空气扩散距离为15厘米[13].
因此,我们可以声明CPAP通过口鼻面罩和NIV通过配备充气颈垫的头盔是允许最小的室内空气污染的通风支持方法。然而,我们可以认为压力是在NIV期间设定的通过头盔的通风相对较低。此外,所有的研究都使用烟雾作为呼出空气的标志,而病毒传播似乎是通过飞沫进行的;水滴确实更重,因此它们的轨迹应该比烟雾的轨迹更短。因此,所有显示的结果应该代表呼出空气扩散的上限,因此高估了它。然而,值得注意的是,所有研究(使用文丘里口罩的研究除外)都是在每小时至少换气6次的负压室内进行的(世卫组织建议的最低换气次数为每小时12次)[4,14].在没有配备负压病房的病房中(比如那些因床位减少而收治大多数COVID-19患者的病房),可以想象呼出的空气弥散和污染程度更高。
2.采取安全措施,最大限度地减少通过接触/飞沫传播COVID-19
呼出的气溶胶大小取决于液体的特性、排放时的力和压力,以及环境条件(如。温度、相对湿度和空气流量)。大颗粒在空气中停留很短的时间,并在离源头1米的范围内沉淀。较小的颗粒蒸发迅速,而干燥残留物缓慢沉降和保持悬浮的时间不等。传染性呼吸道气溶胶如下。1)液滴:呼吸用气溶胶>5 μ m直径;2)液滴核:气溶胶的干燥部分(直径小于5微米),由咳嗽或打喷嚏的液滴蒸发或呼出的传染性颗粒产生[14].根据现有证据,SARS-CoV-2通过飞沫传播。
病人、医护人员和社区的预防措施
如果你的手不是很脏,经常用含酒精的洗涤剂(>65%)洗手,如果手被污染了,就用肥皂和水洗手。接触呼吸道分泌物后一定要洗手
避免接触眼睛、鼻子和嘴巴
打喷嚏和咳嗽时用弯曲的手肘或纸巾,然后扔掉
如出现呼吸道症状,应戴上外科口罩,并立即洗手
与有呼吸道症状的患者保持至少1米的距离
疑似新冠病毒-19综合征的预防和控制
病人的位置
应将患者安置在负压隔离室(每小时至少换气12次)和专用浴室,如果可能,还应设置前厅。如果没有负压室,则选择气流至少为160的自然通风房间 L·s−1每位患者[4].如果单人房间无法进入,应将疑似SARS-CoV-2感染的患者安排在同一房间。病床之间的距离不小于1米。至关重要的是,准备接收可疑患者的区域必须配备所有必要的个人防护装备。所有病人都应戴医用口罩。关键是要限制与COVID-19确诊或疑似病例接触的医疗专业人员的数量。最好是组建一个由专门处理疑似或确诊病例的医疗专业人员组成的团队,以最大限度地降低传播风险。建议提醒所有进入病房的人,包括医护人员和家属。
个人防护用品
口罩和呼吸器
不应使用织物口罩(棉花或纱布),在任何情况下都不建议使用。医用或外科口罩可以是扁平的或扁平的(有些是杯状的),适合盖住鼻子和嘴。用松紧带或鞋带将它们固定在头部。这些设备是为了保证医护人员的单向保护,以捕捉他们的飞沫。呼吸器是一种紧密的口罩,必须密封佩戴者的面部,并在双向意义上工作,特别是为了保护佩戴者(如。来自空气中的灰尘或纤维)。美国的系统是根据口罩本身可以过滤的直径为> .3µm的颗粒物百分比进行分类的,欧洲的系统是根据FFP1/2/3分类进行分类的。根据美国分类体系,N95口罩能够去除95%的直径为>0.3µm的所有颗粒,与欧洲分类体系的FFP2口罩(表2) [15].
如何正确佩戴FFP2、FFP3口罩
小心地将口罩贴在脸上,并盖住口鼻,尽量减少脸部与口罩之间的距离;
使用口罩时,避免用手触摸口罩
用适当的方法取下口罩(避免与口罩正面接触,从后面取下花边)
在取下或无意中触摸使用过的口罩后,应使用含酒精的清洁剂清洁双手,如果明显污垢,则应使用肥皂和水洗手
每次使用后,应将一次性口罩弃置于封闭袋内,并于摘下后立即弃置[16]
世卫组织建议医护人员使用相同的口罩(FFP2或更高)同时对多个诊断相同的患者进行常规护理,以合理使用PPE并避免库存提前耗尽。有证据表明,FFP2/3即使在长时间使用时也能保持其保护。但是,佩戴呼吸器的时间>4小时 h会引起不适,应避免[3.].口罩和呼吸器是预防SARS-COV-2的重要个人防护用品,但单独是不够的。
其他个人防护用品
正确的PPE取决于特定的活动和医疗环境。表3显示应根据病人的活动和接触情况使用哪些设备[3.].医护人员必须佩戴FFP2口罩、护目镜或面罩、长袖防水服和手套。如果没有防水防护服,则应在防护服上套上一次性塑料围裙,以避免身体受到污染。病人检查后,必须正确脱去个人防护装备并处理掉。医护人员应避免接触眼睛和鼻子通过可能被污染的手套或裸手。
表4进一步说明欧洲疾病预防中心为保障医护人员而提出的建议[5].
世卫组织最近的一份文件说明了正确的穿衣和脱衣程序,而意大利卫生部最近的一项指示也总结了穿衣和脱衣程序(表5) [6].在脱衣过程中,必须避免接触可能被污染的个人防护装备、面部、皮肤和粘膜。在脱衣区处置一次性个人防护装备很重要。
医疗器械必须是一次性的或专用于单个病人使用(听诊器、血压计和温度计)。如果这些设备用于不同的患者,则必须在每个患者就诊后清洗和消毒(使用70%的酒精)。清洁和消毒病人接触的表面。
如无必要,应避免将患者移出病房或专用区域。使用便携式x光机或床边胸部超声。如果有必要运送患者,应使用预先设定的优先路线,通过让医护人员和其他患者佩戴口罩,尽量减少接触。确保运输人员遵守标准预防措施,并穿戴个人防护装备[17].
优化PPE的可用性
考虑到全球PPE短缺,以下策略可以保证更多PPE的可用性。适当使用个人防护装备使我们能够在存在真正传播风险的情况下保存它。因此,有必要选择合适的个人防护装备,学习正确的穿戴、脱下和处理方法。优化PPE的策略如下。
评估COVID-19疑似病例的远程医疗(如。意大利提供免费电话号码)
使用物理屏障来减少接触新冠病毒-19病毒,如玻璃窗或塑料窗;这种方法可以在分流程序中实施
如果医务人员不直接参与患者护理,则限制其在病房的人数。安排所有活动,以减少进入病房的次数(如。在给药或留食物时检查生命体征,并计划哪些活动应在病人的床上进行[3.]
3.在COVID-19患者进行产生气溶胶的程序时采取预防措施,以最大限度地减少传播
产生气溶胶的程序使医护人员面临高度传染风险[7].产生气溶胶的程序包括气道吸引、支气管镜检查、气管插管、气管造口术和心肺复苏。在最近的一份出版物中,世卫组织还包括了NIV [3.].只要有可能,应在每小时至少换12次空气或至少160 L·s的负压房间中进行这些操作−1根据世卫组织指南,在有自然通风设施的每名病人[4].
执行产生气溶胶程序的医护人员应穿戴防水长袖长袍、双层非无菌手套、护眼(带侧面保护)和确保防护水平等于或大于N95/FFP2 (表2).欧洲疾病预防和控制中心发布的文件建议使用FFP3口罩,用于产生气溶胶的程序(表3) [5].
由一组加拿大麻醉师发布的对危重症护理和麻醉小组的实用建议[18]还建议以下气管插管的附加措施。
在感染风险高的情况下,优先进行有计划的早期插管,而不是紧急插管
如果可能,避免使用袋式面罩通风
确保病人有足够的镇静
将病房内医护人员的数量降到最基本的团队成员
在房间内提供所有必要的设备和药物,不要使用碰撞小车
该文件还建议,除了护目镜外,还应佩戴护罩,以保证双重保护。加拿大麻醉师建议在高危手术中考虑使用动力空气净化呼吸器(papr) (图1).papr使用电池驱动的风扇将空气通过过滤器,佩戴者可以通过面具或头盔呼吸。papr可能比FFP2提供更大的保护,即使没有证据表明这两种PPEs在病毒传播方面的比较。然而,由于高昂的成本和由风扇噪声决定的通信限制,papr的使用受到了沉重的负担。另一个必须考虑的风险是脱衣服过程中污染的高概率,这使得有必要用专家人员支持医疗工作者。
中国胸科学会提供更具体的预防措施[19],为新冠病毒-19患者的治疗和通气支持提供了进一步建议。
常规氧疗期间不要使用加湿器
患者必须佩戴外科口罩,以减少房间被污染的风险
在HFNC治疗过程中,确保鼻套管的正确放置(鼻套管必须完全插入鼻孔,并使用患者头部的橡皮筋固定,以尽量减少侧向损失)。将外科口罩盖在鼻套管上(图2)
在NIV支持期间,使用带有非通风掩模的双肢电路。每个呼吸机放置三个过滤器:在呼气口和呼吸机之间;吸气口与通风机之间;和病人面罩附近的另一个过滤器。气溶胶排放风险最低的界面是装有充气颈垫的头盔
如果需要袋罩通风,在袋阀和面罩/气管内管之间放置一个过滤器,以减少空气污染
使用闭合电路,以防需要抽吸
支气管镜检查时使用个人防护装备
确保患者戴上一顶也能遮住眼睛的帽子,以减少支气管镜检查时眼睛分泌物污染面部的风险。在患者口腔内放置吸引导管,以确保局部负压,减少患者释放的液滴。用口罩盖住病人的嘴。吸入回路必须关闭。如果患者使用NIV支撑,则通过患者口罩上的孔进入
建议脱衣服后淋浴,包括消毒耳朵和嘴
结论
根据证据,约20%的COVID-19患者出现严重或危重型疾病(成人呼吸窘迫综合征),其中19-32%的病例需要呼吸支持治疗[20].氧疗、HFNC、CPAP和NIV是无创支持方法,气溶胶扩散风险高,尤其是在无保护环境中。了解不同方法的呼气距离,可以让我们更青睐风险最低的方法(如。带充气颈垫的头盔),并采取必要的预防措施(如。正确放置HFNC)。尽管在这些操作过程中感染的风险很高,但有证据表明,遵守个人防护装备使用适应症在预防卫生工作者感染方面是有效的。在香港沙士流行期间进行的个案对照研究中[21]调查了人员对个人防护装备(手套、一次性衬衫、护目镜和口罩)的有效粘附情况,没有报告使用所有措施的工作人员感染了病毒,而所有受感染的工作人员都至少遗漏了一项措施。鉴于大量飞沫排放的高风险,产生气溶胶的程序需要医护人员采取更大的预防措施。
脚注
出处:投稿文章,经同行评审
利益冲突:M. Ferioli没有什么可透露的。
利益冲突:C.西斯特尼诺没有什么可透露的。
利益冲突:狮子座没什么可透露的。
利益冲突:L. Pisani没有什么可披露的。
利益冲突:P. Palange没有什么可披露的。
利益冲突:纳瓦没有什么可披露的。
- 收到了2020年3月24日。
- 接受2020年3月27日。
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