文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)和心血管疾病(CVD)经常发生一起和他们共处与较差的预后相关比条件。病理生理慢性阻塞性肺病和心血管疾病之间的联系包括肺恶性通货膨胀、系统性炎症和慢性阻塞性肺病急性加重。慢性阻塞性肺病治疗心血管(CV)可能会产生有益的影响,如长效支气管扩张剂,动脉硬化与改善,肺血管收缩,心脏功能。然而,数据是有限的关于是否这些简历结果转化为利益。一些研究表明,治疗与长效β2受体激动剂和长效毒蕈碱的拮抗剂导致增加心血管事件的风险,特别是在治疗开始,尽管这些药物的安全性和长期使用会出现让人安心。一些简历的药物可能会产生有益的影响慢性阻塞性肺病的结果,但是有担心β-blocker使用导致慢性阻塞性肺病的支气管痉挛,这可能导致患者不接受推荐的治疗方案。然而,很少有数据表明伤害这些代理和患者不应否认β-blockers如果需要。清晰的建议是必要的对于并发心血管疾病的识别和管理以便在COPD患者早期干预和适当的治疗。
文摘
心血管疾病和慢性阻塞性肺病常常共病。他们的病理生理学和治疗可能会互相影响和健康结果。http://ow.ly/v18p30lxmms
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个复杂的呼吸障碍的特点是慢性气流限制和增加肺的炎症反应(1]。慢性阻塞性肺病与许多相关并发症(2,3)(图1),可以多种慢性或急性疾病和医疗条件之一出现在一个人(4]。特别是,心血管疾病(CVD)和慢性阻塞性肺病相似的危险因素如老化、吸烟史(或其他风险)和久坐不动的生活方式,和经常共存2,3,5]。
从历史上看,许多术语和定义不一致,用来描述共存的疾病(6]。最近,它提出了“指数疾病”这个词应该用于描述感兴趣的主要条件和“疾病”任何其他医疗条件出席该指数的诊断疾病或之后(6]。相比之下,简单地定义为“multimorbidity”共存的两个或两个以上的慢性疾病(6,7]。
慢性阻塞性肺病患者共病和心血管疾病都有很高的发病率,包括糟糕的生活质量、呼吸困难和运动耐量(8,住院治疗慢性阻塞性肺病和心血管疾病的风险更高(9]。此外,心血管疾病或心血管(CV)的存在条件(如心力衰竭(HF)、缺血性心脏病(IHD)、糖尿病或心房纤颤(房颤))会增加频繁发作的风险(10)和死亡率(2,8,11)(图2)。此外,慢性阻塞性肺病急性加重,肺功能下降与CV风险和死亡率增加有关(12,13]。可怜的结果的风险降到最低,因此,重要的是确保病人患有慢性阻塞性肺病和心血管疾病进行有效管理。然而,药物治疗慢性阻塞性肺病可能对心血管疾病有益的和潜在的不利影响,反之亦然。
在当前审核我们提供简要概述关键的病理生理机制,这可能有助于解释共病慢性阻塞性肺病和CVD通知治疗的基本原理。最近的大量文献考虑药物治疗慢性阻塞性肺病患者的CV风险(14- - - - - -18我们然后从临床试验提供了一种合成的研究和观察性研究建立的证据的主要类型的药物用于治疗慢性阻塞性肺病和心血管疾病。最后,反思我们的发现,我们做一些对慢性阻塞性肺病患者心血管疾病的管理的建议。
病理生理慢性阻塞性肺病和心血管疾病之间的联系
慢性阻塞性肺病和心血管疾病之间的关系背后的机制不是很清楚但是几个过程被认为是重要的,可能相互作用[19,20.]。这些包括肺恶性通货膨胀,低氧血,肺动脉高压(PH)、系统性炎症和氧化应激反应,急性加重、共享风险因素和共享基因(图3),以及慢性阻塞性肺病表型。
恶性通货膨胀,以残余气体异常升高后的肺自发呼气(21),是一个主要的慢性阻塞性肺病的司机负担和死亡率(1]。是影响呼吸和力学的基本病理生理机制可以是静态的(造成破坏的肺实质和肺弹性反冲的后续损失)或动态(发生当病人吸气呼气完全之前,捕获与每个额外的空气呼吸)(21]。恶性通货膨胀显著减少呼吸肌肉的效率(22),也正越来越被认为是呼吸困难的主要原因(气短)[23]。
肺功能异常,包括恶性通货膨胀,也被认为妥协心脏功能通过各种途径(24]。值得注意的是,气流限制引起的肺恶性通货膨胀可能导致心肺系统的压力增加,右室功能障碍,左填充受损,减少心输出量(QT) [25- - - - - -29日]。肺气肿与静态恶性通货膨胀(30.)和恶性通货膨胀可能会因此成为一个关键emphysema-predominant COPD患者的心血管疾病的危险因素。此外,先进的气流限制和肺气肿在慢性阻塞性肺病导致通气/灌注不匹配,是低血氧症发展的关键因素,这可以进一步加剧了运动和睡眠障碍性呼吸(31日]。低氧血在COPD患者可导致肺血管收缩和血管重塑,导致右室舒张功能不全(32]。事实上,PH值,常见的严重的慢性阻塞性肺病患者,可能导致对高频,反过来与左心衰[33,34]。此外,改变心脏repolarisation COPD患者可能与低氧血,可能增加室性心律失常和心脏性猝死的风险(35]。
系统性炎症慢性或间歇性缺氧也会增加,这是众所周知的,在心血管疾病的发病机制中发挥作用(36,37),与动脉硬化的发展为心血管事件(有很强的预测价值38]。肺部炎症的标志物(如表面活性剂蛋白D)和系统性炎症(如c反应蛋白(CRP))是稳定的慢性阻塞性肺病患者升高[8,39- - - - - -41),而COPD患者和心血管疾病有较高的血药浓度的炎症标记物,如纤维蛋白原、白介素(IL) 6和引发,比那些没有心血管疾病(8]。此外,冠状动脉钙化评分(冠状动脉粥样硬化的标志)与系统性炎症和肺的标记,如白介素、引发,表面活性剂蛋白D和外周血中性粒细胞计数,在COPD患者42]。这些发现表明,慢性阻塞性肺病是系统性炎症状态或从肺部炎症过程蔓延到体循环(43),导致心血管疾病的发展。
慢性阻塞性肺病急性加重的发生被证明能增加后续心血管疾病患者的心血管事件的风险或CV风险因素44]。这可能与肺部炎症加剧在慢性阻塞性肺病急性加重(24]。此外,下呼吸道感染,慢性阻塞性肺病恶化的常见原因,增加炎症标记物,如纤维蛋白原和il - 6与血栓形成和心血管事件(12,45]。高水平的炎症和氧化应激发生期间和之后的恶化可能会减少循环CD34 +细胞(参与血管修复),增加血小板激活和动脉硬化(45- - - - - -49]。值得注意的是,突然增加气道阻力增加,发生在一个恶化进一步限制呼气流量和肺排空。因此,病人出现恶化倾向于采用一种快速、浅呼吸模式,导致一个恶性循环递减肺排空时间和增加动态恶性通货膨胀(22]。
心血管疾病风险的来源可能与慢性支气管炎或肺气肿的主导地位在慢性阻塞性肺病疾病概要文件。肺气肿的存在可能反映了肺的加速老化,这也可能导致高频的差别将对这些抗衰老分子如sirtuins蛋白(50),而慢性支气管炎的存在可以反映出不同的炎症亚型的慢性阻塞性肺病要求特定的抗炎的干预措施。慢性支气管炎和肺气肿的遗传背景也不同,这可能会影响慢性阻塞性肺病和心血管疾病之间的关系的过程(51]。
心血管疾病的生理效应,例如HF-associated呼吸困难(由于肺部水肿)和降低运动能力(由于减少了QT和撒遍的受损和扩散的氧气运输)(52,53)可能增加慢性阻塞性肺病的影响由于“肺”机制(呼吸困难由于恶性通货膨胀和避免产生的运动和去适应作用[1])。在心力衰竭,心脏肥大可能参与导致限制性肺模式和减少肺泡体积(54),肺泡气体扩散逐渐恶化由于减少肺组织参与气体交换(55]。通气反应大于正常锻炼对于一个给定的代谢率,由于生理死腔潮汐体积比的增加(由高通气/灌注失配,增加二氧化碳生产相对于氧气吸收来自乳酸缓冲和降低二氧化碳分压)(56]。说明临床后果研究COPD患者和胆道明显更糟糕的健康状况,比那些没有IHD呼吸困难和运动能力;此外,尽管发作没有更频繁,那些IHD的恢复时间更长(57]。心血管疾病也是一个在COPD患者住院和死亡的主要原因(9]。
虽然系统性炎症相关的因果关系或间接作用仍不清楚在慢性阻塞性肺病58,59),如前所述,有许多机制COPD-associated系统性炎症可能导致心血管疾病和低级的系统性炎症患者的气流阻塞与心脏损伤的风险增加有关(40]。心血管疾病的系统性炎症也是一个特性,可能发挥作用在其开发和发展60]。CVD-associated系统性炎症的影响在慢性阻塞性肺病是未知的,一项研究慢性阻塞性肺病患者丙型肝炎,没有发现一个陡峭的肺功能下降与丙型肝炎与控制(61年),这表明由于系统性炎症影响肺部。此外,风险因素的系统性和血管炎症,如内脏肥胖,糖尿病和不活动也与肺功能下降,COPD气道hyper-reactivity最终[58),支持这个想法,系统性炎症与心血管疾病相关的可能影响慢性阻塞性肺病。
总之,许多慢性阻塞性肺病的病理生理机制可能增加心血管疾病的风险,反之亦然;然而,需要更多的研究来提供证明相关机制发现这些疾病的临床表现时发生在一起。
慢性阻塞性肺病的药物管理和心血管疾病
与慢性阻塞性肺病和心血管疾病之间的联系密切,有可能治疗条件可能会影响另一个,因此适当治疗的条件是必不可少的。改善生存出院后急性慢性阻塞性肺病恶化归咎于慢性阻塞性肺病的更好的管理和相关的并发症,包括使用简历疗法如血管紧张素转换酶抑制剂(acei)、血管紧张素受体阻滞剂(arb)β-blockers和他汀类药物62年]。然而,简历的治疗条件COPD患者与治疗相关的挑战,尤其是合并施打(选择性)β1阻滞剂和β2受体激动剂。β-blockers广泛规定治疗心血管疾病和β-agonists代表慢性阻塞性肺病治疗的基石;然而,这两个对立的药理作用和医生可能担心治疗一个条件可能恶化其他[63年]。
相关的大量的随机对照试验和观察性研究提供了洞察慢性阻塞性肺病治疗对心血管疾病的影响,反之亦然,尽管两种研究类型受到限制。例如,观察性研究的结果可能会影响到缺乏致盲的研究治疗和混杂的偏见64年]。另外,观测研究常常依赖病人数据库,也可能缺乏准确性的定义(例如,COPD和哮喘等并发症的存在)(64年- - - - - -66年]。此外,大量的观测分析下面讨论依赖处方数据,不能准确反映实际的药物摄入(65年,66年]。相反,相关的与自己的局限性,比如他们的大小和持续时间的接触有限,以及缺乏generalisability一般慢性阻塞性肺病人口由于严格的入选标准和试验设置(64年]。此外,相关的可能引入偏差由于随机治疗戒断的有害效应,包含一个磨合过程,使用未经处理的安慰剂组,通过删除后续治疗停药(67年- - - - - -69年]。
慢性阻塞性肺病治疗对心血管危险因素的影响
慢性阻塞性肺病患者,简历的原因是第二个最常见的死因(后肺原因)70年]。在本节中,我们将讨论不同类型的慢性阻塞性肺病治疗的效果在CV风险和死亡率,紧随其后的影响不同类型的简历治疗慢性阻塞性肺病。从关键的研究细节27,65年,66年,71年- - - - - -124年归纳了)表1和2。
支气管扩张剂
有相互矛盾的证据关于简历支气管扩张剂的安全。增加心血管危险因素已被观察到在一些研究与支气管扩张剂(72年,76年,84年,125年),而其他人没有发现风险增加的证据,甚至一些证据CV风险降低(89年,126年]。
β2受体激动剂
而系统回顾长效β2受体激动剂(腊八粥)与吸入激素(ICS)相结合,得出结论,ICS /腊八产品可能会有一个好的简历哮喘患者的安全性(127年腊八粥的简历安全),证据在慢性阻塞性肺病是不明确的。腊八一直与心血管事件的风险增加有关,可能是由于交感神经刺激驱动(72年,84年),这也会增加心血管疾病患者的心律失常和心肌缺血的风险(尤其是高频)。在临床试验中,β2受体激动剂可以提高心率,减少钾浓度和增加心血管事件的风险与安慰剂阻塞性呼吸道疾病患者(72年]。此外,加拿大医疗数据库的研究表明,新的使用腊八是导致利率升高患者的心律失常的慢性阻塞性肺病(82年,83年]。此外,最近的一次分析病人队列数据库从台湾全民健康保险的研究数据发现新的腊八使用与严重心血管事件的风险增加有关的治疗30天内(或1.50,p < 0.001,而非使用腊八或长效毒蕈碱的拮抗剂(喇嘛))(123年]。然而,没有增加风险(长期)与普遍使用。此外,在此次峰会(研究理解死亡率和发病率在慢性阻塞性肺病)个随机对照试验,CV风险增高的患者中进行,没有多余的心脏疾病患者或心律失常腊八粥vilanterol与安慰剂相比(92年]。关于新的观测数据使用短效β2受体激动剂(普利)混合,在一个加拿大数据库分析,普利没有增加致命或非致命的急性心肌梗死(MI) [71年]。
也有数据表明β2受体激动剂能产生影响,可能对心血管危险因素产生积极的影响。例如,腊八提供显著改进吸气量(IC),肺恶性通货膨胀的一个标志,与安慰剂(128年- - - - - -130年]。肺通货紧缩和改善QT动力学和微血管氧气交付也被观察到81年),改善呼吸困难与indacaterol右室合规与改善相关指数(73年]。吸入腊八粥也可能直接有利影响肺血液动力学(如。肺动脉压(PAP)) (27和减少慢性阻塞性肺病急性加重70年,131年,132年),与CV风险和死亡率增加有关12]。
毒蕈碱的拮抗剂
类似于腊八,喇嘛与正面和负面的简历相关的影响。Anti-muscarinic代理可能抑制副交感神经控制心率,从而增加tachyarrythmias[的风险133年]。然而,有各种各样的潜在机制,毒蕈碱的拮抗剂可以降低心血管危险因素,如通过减少肺恶性通货膨胀(134年,135年]。
喇嘛tiotropium显示减少肺恶性通货膨胀,提高简历反应运动(如降低心率和血压(BP)) (75年]。减少心率与吸气储备的增加体积(课)75年简历),符合一个观察改善效果由于机械卸载通风机的肌肉。Tiotropium也会降低动脉硬化(80年]。其他潜在的简历喇嘛的好处包括减少急性加重和左室舒张功能的改善,尽管不是左室射血分数(LVEF) [79年]。
有关于毒蕈碱的拮抗剂的影响不一致的结果在慢性阻塞性肺病CV风险和死亡率。荟萃分析和队列分析报道,毒蕈碱的拮抗剂,tiotropium具体来说,并不与增加心血管事件相关,风险,或死亡65年,77年]。相比之下,加拿大医疗数据库的分析表明,新的ipratropium使用与COPD患者的心律失常率升高(82年,83年),另一个荟萃分析报道,ipratropium tiotropium复合端点的简历死亡率的风险增加,心肌梗死和中风而控制疗法(76年]。然而,有人建议,后者荟萃分析方法论的缺陷(136年),如包含许多病人的一项研究中,许多简历与ipratropium死亡发生在患者不一致。Tiotropium也可能pro-ischaemic和pro-arrhythmic效应(133年]。进一步的数据来自台湾发现新的喇嘛使用(以及新腊八使用)与1.52倍严重心血管事件的风险增加30天内的治疗起始与停用腊八或喇嘛(p < 0.001)。提出,这种效果,观察喇嘛和腊八粥,可能与交感over-activation或炎性细胞因子水平的增加123年]。然而,在相同的研究中,没有与长期使用有关的风险(123年)和tiotropium一直与全因风险降低的趋势,简历和呼吸死亡率相关的(74年,78年,137年]。
腊八/喇嘛组合
CV风险结合长效支气管扩张剂很大程度上是不确定的。的组合短效支气管扩张剂舒喘灵和ipratropium降低肺恶性通货膨胀和提供更快的QT动力学以及较大的改善微血管氧气交付与安慰剂(81年]。此外,在索赔研究[86年),腊八粥/喇嘛组合indacaterol /格隆明显改善左室和右室舒张期卷结束,QT和峰值在1 s (FEV用力呼气量1),与安慰剂比较,诱导肺通货紧缩。
大型相关不确定额外CV-associated安全问题结合长效支气管扩张剂与单一疗法,虽然并非旨在调查研究这一结果(64年,138年]。真实的、初级保健数据表明,添加第二个长效支气管扩张剂现有腊八或tiotropium治疗并不是与急性心肌梗死的风险增加相关,中风或心律失常1年后与单药治疗相比,但患心力衰竭的风险明显升高(66年]。此外,患者心衰的风险增加了21%,当高频被移除之前的分析(66年]。这种高度的原因是未知的,需要进一步的调查和监测。然而,当比较腊八/喇嘛和ICS /回顾腊八疗法,观察性队列研究,心血管事件与腊八/喇嘛不太频繁的治疗,没有观察到显著差异在脑血管事件的风险85年]。
ICS, ic /腊八和ic /腊八喇嘛组合
ICS在系统性炎症的影响41,139年,140年和心脏保护87年,88年尚不清楚。全身糖皮质激素促进动脉粥样化形成的过程,但也可能提高康复和血管内损伤血管闭塞事件(141年,142年]。肺通缩卡松糠酸盐/ vilanterol改善心脏功能(右室,左,左心房卷)与安慰剂(91年]。ICS治疗/腊八粥也类似程度降低动脉硬化tiotropium接受研究的257名慢性阻塞性肺病患者,建议结合的长效支气管扩张剂组件驱动这种效应(80年]。但是,没有减少主动脉脉搏波速度(aPWV)观察与安慰剂比较(90年,93年]。
一个存活率存在事后分析火炬(慢性阻塞性肺病走向革命健康)表明,ICS /腊八组合/丙酸氟替卡松加沙美特罗可能有益影响减少心血管事件在特定的子组的患者,如接收简历药物在基线或中度慢性阻塞性肺病(89年]。峰会的研究调查了这个假设通过比较糠酸盐/ vilanterol,各自的单方,中度COPD患者和安慰剂和心血管疾病风险因素或多个简历92年]。Fluticasone糠酸盐/ vilanterol并未显著降低死亡率的风险与安慰剂和没有明显差异,当数据被分析年龄、性别、基线治疗或存在心血管疾病(92年]。此外,没有影响复合简历端点(92年]。为什么峰会没有繁殖的结果火炬吗事后分析目前还不清楚。这可能反映了使用的治疗方法的疗效差异,或其他相关方法论考虑相关的(68年),正如上面所讨论的。
ICS的CV风险或收益数据或ICS /腊八组合在观察性研究也不一,有报道说,低剂量ICS(50 - 200µg·天−1)可能与减少慢性阻塞性肺病患者急性心肌梗死的风险(87年]。尽管观测研究表明,ICS好处对心血管死亡率,相关简历死后没有显示任何显著的影响(88年]。到目前为止,没有设计调查研究ICS的影响/腊八/喇嘛联合疗法对心血管事件;然而,相关的比较ICS /腊八喇嘛和喇嘛/喇嘛或ICS /腊八组合提供了没有证据表明过量心血管危险因素与三联疗法(143年,144年]。
其他慢性阻塞性肺病治疗
Phosphodiesterase-4抑制剂,如roflumilast,建议作为一个额外的三联疗法治疗上(ICS,腊八和喇嘛)控制不足患者的慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)D组(1]。磷酸二酯酶抑制剂有抗炎作用,能减少发作的风险(145年),因此可能产生有益的影响慢性阻塞性肺病患者的心血管事件和简历增加风险。可用数据有限,然而,一个较低的速度与roflumilast主要心血管不良事件(AEs)与安慰剂报道(96年]。最近的一个荟萃分析没有确定任何特定的简历与roflumilast安全信号,但它确实报告发病率的增加一些(non-CV) AEs,导致作者进一步认为,需要长期安全性研究[146年]。
茶碱,进一步可能的治疗慢性阻塞性肺病,1)抗炎作用[147年)和静脉茶碱降低肺血管阻力(PVR),改善心室功能(148年]。然而,高剂量茶碱与心脏电生理的变化(149年]。弱关联的茶碱和心律失常,房颤、室上性心动过速英国提出的病例对照研究(95年),和一个从加拿大12 301名受试者的队列研究表明,简历的速度死亡更大的用户的茶碱(与大多数死亡发生在个人与预先存在的条件)(94年]。而后者分析并非特定于COPD患者,可用数据表明,茶碱的平衡应该小心使用在COPD患者和心血管疾病。
除了药理战略,肺康复(PR)建议患者COPD病人综合管理的一部分1]。对于那些有心血管疾病,重要的是要考虑这两种疾病在创建公关项目(150年]。回顾性分析和前瞻性研究提供了相互矛盾的洞察CVD在公关效果的影响,前者表明减少实现临床意义的能力差6分钟步行距离和代谢疾病患者的健康状况与那些没有(151年]。然而,当研究前瞻性,并没有观察到这种效应(152年]。此外,公关CVD风险的影响在很大程度上是未知的。系统回顾的研究调查动脉硬化,以应对公关或运动训练计划在慢性阻塞性肺病患者只发现三个合格的研究中,冲突的结果(153年];然而,可能有亚种群的病人受益于公关对于心血管危险因素(153年]。
最后,作为一个干预,戒烟最可能影响慢性阻塞性肺病的自然历史(1]。网络药理学的荟萃分析和行为戒烟干预心血管疾病患者表示,伐伦克林和安非他酮与禁欲大于安慰剂,增加疗效还指出电话治疗和个人辅导与常规治疗(154年]。然而,进一步网络荟萃分析没有发现戒烟药物和主要心血管事件之间的关联,虽然尼古丁替代疗法与增加心血管事件的整体(主要由更少的严重事件)而戒烟建议单独155年,156年]。
总之,临床数据表明,吸入疗法用于治疗慢性阻塞性肺病的不会造成重大的CV风险而戒烟仍是一个核心战略对慢性阻塞性肺病和心血管疾病,降低整体风险的过早死亡与吸烟有关的疾病。然而,更多的数据需要建立COPD的几种药物的长期安全,尤其是高危患者的心血管事件常常被排除在慢性阻塞性肺病的临床试验。观察性研究表明,新用户的腊八慢性阻塞性肺病和喇嘛是心血管事件的风险而非使用腊八和喇嘛,这表明需要监测心血管并发症的患者,尤其是支气管扩张剂治疗开始。
简历在慢性阻塞性肺病治疗的影响
β-blockers
欧洲心脏病学会(ESC)提倡使用β-blockers不分的心衰患者存在慢性阻塞性肺病(52),但建议谨慎稳定患者的冠状动脉疾病(CAD)和并发慢性阻塞性肺病(157年]。使用β-blockers COPD患者和并发心血管疾病历来是避免因为担心潜在的肺的不利影响。支气管平滑肌含有肾上腺素能受体,主要是β2这些受体的亚型,激活受体激动剂引起bronchodilation [158年]。因此β-blockers禁忌在COPD患者因担心潜在的急性支气管痉挛(159年]。事实上,无选择性的封锁β-receptors心得安等代理已被证明对β抑制支气管扩张剂反应2慢性阻塞性肺病患者的受体激动剂(160年]。然而,安全的担忧β-blocker治疗慢性阻塞性肺病患者导致次优的慢性阻塞性肺病治疗心血管疾病患者和共病(161年,162年]。
数据解决这些安全问题正在增加。选择性β1阻滞剂(如。阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔)β的20倍大的亲和力1受体与β2受体;因此,这个子类的代理明显不太可能引起支气管收缩。临床试验和大荟萃分析表明,单剂量和长期使用选择性β1FEV阻滞剂没有显著影响1β-agonist响应、呼吸道症状或病人的总体情况与COPD患者不接受β1阻滞剂(163年- - - - - -165年]。事实上,选择性β1阻滞剂和β2受体激动剂可能有互补作用,因为β的使用1阻滞剂在COPD患者可以使敏感β2受体对β2受体激动剂(166年]。临床犹豫管理选择性β1阻滞剂当呼吸道条件存在反映在评论文章和实践指南;然而,Cochrane综述发现β1阻滞剂在轻度到中度可逆的气道疾病或慢性阻塞性肺病没有产生不良的呼吸作用[163年]。此外,选择性β1阻滞剂不增加患中度或重度哮喘患者急性加重(167年]。这一发现尤其值得注意,因为气流阻塞可逆性(β2受体激动剂吸入)是典型的哮喘慢性阻塞性肺病。因此,可以预见,哮喘患者将更容易受到β-blockade比COPD患者的不良反应;然而,随着选择性β1封锁这似乎并非如此。
观察性研究的证据表明,β-blockers与各种利益在COPD患者有或没有心血管疾病,如减少死亡率、住院、急诊(ER)访问和慢性阻塞性肺病急性加重(97年- - - - - -99年,101年- - - - - -103年),尽管这些研究可能受到偏见的影响从不朽的和不可估量的时间168年- - - - - -170年]。
此外,继续使用在慢性阻塞性肺病患者住院β-blockers恶化并没有导致住院死亡率,增加30天重新接纳或迟机械通气(One hundred.]。然而,使用β-blockers可能对肺功能和动态恶性通货膨胀影响甚微104年]。这些数据必须被谨慎地没有个随机对照试验的数据,尤其是考虑到最近的观察和个随机对照试验数据之间的差异的简历下面讨论与他汀类药物治疗慢性阻塞性肺病。
肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂acei和arb
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(老城)被卷入各种流程在肺部在COPD的发病机制可能是重要的,包括诱导炎性调节器,活性氧的生成和肺纤维化的发展171年]。数据在COPD患者老城抑制剂的影响有限,尽管一些小型研究表明潜在好处肺功能和血液动力学(105年,106年]。最近,动脉粥样硬化多种族研究的分析(台面),包括个人45 - 84岁的人群中没有心血管疾病的临床证据,发现基线使用ACEI或ARB防止肺气肿的进展,特别是当规定在高剂量124年]。作者认为这种老城抑制剂抑制的影响转变增长factor-β信号在肺,从而减少领空的发展扩大。
不幸的是,最常见的副作用与acei治疗咳嗽,在5 - 20%的患者和慢性阻塞性肺病患者可能会有问题。虽然罕见,恶化气流阻塞与ACEI治疗有关,导致建议这些药物被小心使用或作为COPD患者的二线(158年]。没有这样的安全隐患与arb已报告158年];事实上,一项观察性队列研究的数据对COPD患者使用acei或arb发现arb与慢性阻塞性肺病并发症少,包括严重的发作、肺炎和死亡率,比acei [122年]。尽管这些发现需要进一步确认,这可能表明,arb是一个更好的选择对COPD患者需要治疗与老城抑制剂与acei[相比122年]。
他汀类药物
考虑到心血管疾病的高发和CV风险因素在慢性阻塞性肺病(3),许多慢性阻塞性肺病患者接受他汀类药物治疗的主要或二级预防心血管疾病。他汀类药物的降脂效果是有据可查的;然而,抗炎作用也被观察到具有这样的航空公司和简历组织(172年- - - - - -176年),因此这些代理可以在慢性阻塞性肺病有有利影响。事实上,他汀类药物治疗已被证明改善Borg呼吸困难评分与安慰剂在COPD患者和PH值(109年从回顾性分析和前瞻性观察性研究)和数据支持在COPD患者他汀类药物的作用减少急性加重、住院和死亡后恶化[107年,110年- - - - - -112年,114年,117年,177年,178年]。然而,许多这些研究可能受到偏见的不朽的和不可估量的时间(179年]。
在鹿特丹的研究中,长期使用他汀类药物对慢性阻塞性肺病患者的死亡率有有益的影响相比,从不使用(115年]。观察性研究表明,他汀类药物也可能与降低患病率气流限制(113年),FEV的减少1下降(108年]。然而,分析慢性心力衰竭患者和慢性阻塞性肺病的历史没有发现他汀类药物和全因死亡率之间的有利影响,简历死亡,non-CV死亡或全因住院(118年),实际上,在STATCOPE研究(辛伐他汀的随机安慰剂对照试验在慢性阻塞性肺病急性加重的预防),他汀类药物治疗没有减少恶化率(116年]。然而,糖尿病和冠心病患者并不包括在这项研究中,因此他汀类药物治疗对患者的好处不能排除风险简历。
抗凝血剂
抗凝血剂(如。华法林和新代理,如apixaban dabigatran, edoxaban rivaroxaban)通常被用来防止未来的心血管疾病患者的血栓事件。众所周知,吸烟会增加静脉血栓栓塞(VTE)的风险180年),但严重慢性阻塞性肺病患者静脉血栓栓塞的风险也在增加二级和死亡率较高的患者有慢性阻塞性肺病和静脉血栓栓塞与慢性阻塞性肺病独自[181年]。此外,最近的一项荟萃分析显示肺栓塞出现在大约六分之一的患者原因不明的慢性阻塞性肺病急性恶化,这些栓子通常是表示对抗凝治疗(地区182年]。因此,使用抗凝血剂高危COPD患者可能有助于减少未来thrombotic-related发病率和死亡率。
抗血小板治疗
血小板增多据报道的观察组1343例住院的急性加重的慢性阻塞性肺病和较低的抗血小板治疗相关的1年死亡率在这项研究[120年]。一个全国性的前瞻性多中心研究也表明积极的抗血小板治疗对慢性阻塞性肺病患者死亡率的影响(119年]。
其他心血管药物
数据是有限的其他心血管药物在慢性阻塞性肺病患者的影响。没有安全隐患或禁忌症的使用钙通道阻滞剂(ccb)或醛固酮受体阻滞剂,如安体舒通,在COPD患者158年]。在COPD患者和高血压,噻嗪类利尿剂的使用联合治疗并不影响慢性阻塞性肺病急性加重的风险(121年]。然而,呼吸性酸中毒,一个共同的条件在COPD患者,可能进一步复杂化利尿剂对电解质的影响水平和酸碱平衡,导致混合酸碱紊乱的发展(183年]。例如,用大剂量利尿剂治疗COPD患者和高频可能导致代谢性酸中毒和代谢性碱中毒,除了已有的呼吸性酸中毒(183年]。心力衰竭患者减少射血分数也可能接受sacubitril /缬沙坦,first-in-class血管紧张素receptor-neprilysin抑制剂(ARNI) [184年]。然而,ARNIs的潜在影响对慢性阻塞性肺病结果还没有被研究过。
总体而言,证据支持使用简历在COPD患者治疗是让人安心。事实上,有一些数据表明,老城抑制剂和他汀类药物对慢性阻塞性肺病的发展保护作用虽然结果研究专门设计来评估治疗的效果在COPD患者和简历将是受欢迎的。此外,历史的安全担忧β-blockers并不符合数据,这意味着这个类在COPD患者有益。
识别和管理共病慢性阻塞性肺病和心血管疾病
疾病在慢性阻塞性肺病是常见的,可以是致命的。因此,为了适当地治疗病人,医生应该主动寻找流行和临床上重要的心血管疾病等并发症。三种最常见的心脏并发症的慢性阻塞性肺病房颤,高频和胆道185年]。然而,非特异性症状,如呼吸困难和疲劳是常见的四种疾病和急性加重的这些条件可能导致呼吸道症状的恶化。事实上,急性呼吸道症状总是有混合的肺和心脏的起源185年]。慢性阻塞性肺病诊断和管理共病和心血管疾病及其恶化从而保持挑战性(186年]。
识别
鉴于慢性阻塞性肺病心血管疾病的影响,重要的是识别和治疗心血管疾病和心血管危险因素(如吸烟、胆固醇和BP)尽可能早,但实际指导是有限的。出版了许多准则协助鉴别诊断慢性阻塞性肺病和心血管疾病的隔离,但很少存在于合并症或multimorbidity的设置。然而,Roversi等。(185年)在这方面取得了重要进展,出版的一套诊断和筛查程序来帮助区分慢性阻塞性肺病和房颤,高频和死因。
使用时除了肺功能测试,CV风险得分显著提高预测心血管事件和死亡在COPD患者187年]。超过guidelines-recommended为心血管疾病的诊断程序,进一步亚临床标记和生物标志物可能还协助评估和诊断的患者在临床实践中。例如,动脉硬化(以aPWV)已被证明是预测心血管事件的独立的经典简历因素和提出了严重的代理标记(38]。此外,前瞻性队列研究表明angiopoietin-like蛋白4在COPD患者独立与简历相关函数(188年]。
还有潜力位肺脏向其他专业,认识到学习的重要性,识别和管理关键的并发症。例如,糖尿病指南从美国糖尿病协会认识到需要超越血糖,强调有效管理的重要性高的英国石油公司在糖尿病患者189年]。
管理
重要国际、区域和地方指南提供有限的建议关于如何管理COPD患者和心血管疾病(1,190年- - - - - -192年]。黄金战略文件并存病的存在不应州,一般来说,改变治疗慢性阻塞性肺病的治疗和并发症应该按照通常的标准,不管存在的慢性阻塞性肺病(1]。
在接近治疗心力衰竭患者的慢性阻塞性肺病,ESC提倡使用β-blockers没有禁忌对慢性阻塞性肺病(52]。不幸的是,尽管不一致的证据显示不当并发β-blocker腊八管理局一些COPD患者和CVD部分患者没有得到治疗由于历史问题[63年,193年),心力衰竭患者不太可能接受β-blockers如果他们也有慢性阻塞性肺病63年,193年]。
2016年,美国国立卫生研究所和护理卓越发表的一组临床指南评估,优先级和管理患者的常见multimorbidities [7]。然而,更广泛、综合建议专门关于简历COPD患者是必要的风险评估和管理优化管理共病的慢性阻塞性肺病和心血管疾病。事实上,为了确定最合适的治疗患者的进一步恶化,尽管治疗腊八/喇嘛最近建议替代治疗算法提倡并发症的评估186年]。采用的策略旨在改善结果在这些“心肺”患者(例如,通过联合管理通过在心肺呼吸系统和心脏健康专家门诊)是鼓励185年]。
我们的建议
经常未心血管疾病的诊断,也缺乏适当的治疗在慢性阻塞性肺病患者18]。此外,治疗治疗靶向治疗心力衰竭等并发症,胆道、房颤和高血压有可能修改COPD患者的自然历史115年,124年]。因此,我们支持在慢性阻塞性肺病并发症的主动检测和管理,建议使用相关治疗指南没有慢性阻塞性肺病患者在没有更具体的信息。我们建议临床医生关于管理的慢性阻塞性肺病和心血管疾病患者在临床实践中如下:1)multimorbidity常常被忽视在最初的诊断(即。指数)慢性疾病;然而,所有患者慢性阻塞性肺病、心血管疾病或另一个指数评价慢性疾病应该彻底排除其他慢性疾病的存在。来说,这是特别重要的指数慢性阻塞性肺病等疾病,治疗是纯粹的症状和不应对潜在的病理生理原因;2)考虑和衡量心血管危险因素在每个慢性阻塞性肺病患者使用验证分数(如。QRISK3 [194年])。Where this gives intermediate results, consider an individualised assessment of risk, such as coronary calcium score or pulse wave velocity. Assess diffusion capacity for the differential diagnosis of dyspnoea in COPD; 3) in patients with COPD, manage comorbid CVD and CV risks according to guidelines. Prescribe β-blockers only in accordance with approved indications, use cardioselective β1阻滞剂(如。阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔),最低剂量开始治疗,up-titrate缓慢。参与/与其他医学学科解决multimorbidity患者;4)在慢性阻塞性肺病患者,监测肺恶性通货膨胀通常通过集成电路评估;5)风险评估和控制变化而干预
结论
慢性阻塞性肺病和心血管疾病是复杂的疾病,经常共存,与较差的预后相关比条件。讨论了潜在的机制,慢性阻塞性肺病和心血管疾病可能互动和慢性阻塞性肺病治疗可能有助于降低心血管疾病的风险。这些包括机械卸载的简历系统通过减少肺恶性通货膨胀,抗炎作用和预防发作。目前只提供有限的建议在COPD患者心血管疾病的管理,迫切需要更广泛和具体建议,指导医生在临床实践中。
确认
作者被格雷厄姆协助准备手稿Allcock和伊丽莎白·安德鲁(专业医疗作家,CircleScience(阿什公司UDG医疗集团的一部分),Tytherington,英国)和劳拉Elson(专业医疗作家简约CircleScience)。医学写作支持是由诺华制药公司(瑞士巴塞尔)。
脚注
这篇文章已经修改根据勘误表发表在2018年12月出版的《欧洲呼吸审查。
出处:提交文章,同行评议。
利益冲突:K.F.瑞芭报告个人费用从阿斯利康(顾问和发言人费),勃林格殷格翰集团、诺华、赛诺菲安万特,Teva, Intermune,基耶西柏林制药和化学,以及从教育部拨款和科学,德国,在提交工作。
利益冲突:j·赫斯特报告拨款,个人费用和非金融支持使药物治疗慢性阻塞性肺病的制药公司,在提交工作。
利益冲突:美国Suissa报告赠款和个人费用(董事会成员和科研补助金)从诺华和勃林格殷格翰的发言,从阿斯利康和个人费用(讲座),在提交工作。
支持声明:本研究是由诺华公司。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年6月19日。
- 接受2018年8月20日。
- 版权©2018人队。
犯错的文章都是开放和分布式根据创作188滚球软件共用署名非商业性4.0许可证。
引用
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