文摘
急性加重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)确定疾病有关的发病率,死亡率,资源和医疗保健费用的负担。急性加重护理需求从计划外初级保健访问到急诊室,在慢性阻塞性肺病住院或重症监护,生成大量的成本。即使一个恶化的解决、呼吸、身体、社会和情感障碍可能会持续长时间。频繁发作,主要是严重的慢性阻塞性肺病患者,加速疾病进展和死亡率。因此,频繁发作患者肺功能下降更快,更糟糕的是生活质量和减少运动性能。慢性阻塞性肺病的管理直接减少发作的发病率和严重程度提高长期健康状况和节约医疗资源和成本。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)影响大量的病人和与重要的发病率有关,残疾和死亡1,2]。慢性阻塞性肺病是复杂和复发性急性发作频繁,导致巨大的医疗开支,发病率高。COPD恶化的被定义为“一个事件在自然病程特点是改变患者的基线呼吸困难,咳嗽,痰和/或超出正常的日常变化,严重的出现和可能需要改变常规药物潜在的慢性阻塞性肺病患者”(3,4]。急性加重检索方面的临床表现(症状)或保健资源的利用率3,4]。
慢性阻塞性肺病加重病人的估计导致∼每年110000人死亡,超过500000人住院,每年超过180亿美元花在直接成本(1,2]。除了照顾这些病人所需的财政负担,其他的“成本”,如天错过了从工作和生活质量,严重限制是这个条件的重要特性(5,6]。
发作是慢性阻塞性肺病的临床过程的重要组成部分[7]。此外,随着慢性阻塞性肺病的发展,发作越来越频繁(3,8- - - - - -14]。Donaldsonet al。(11)报道,严重慢性阻塞性肺病患者(慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)三级)有一个年度恶化每年3.43事件的频率为每年2.68那些温和的慢性阻塞性肺病(黄金类别II;p = 0.029)。Paggiaroet al。(10)报道,患者用力呼气量(FEV1)> 60%预测,每年发作(平均±1.6±1.5sd),而1.9±1.8 FEV患者急性加重1pred 59% -40%, 2.3±1.9 FEV患者急性加重1pred (< 40%10,11]。其他研究显示,患者遭受大量的恶化将继续有频繁集14]。最近的大型前瞻性临床研究表明,慢性阻塞性肺病患者在黄金类别II (FEV150 - 80% pred)也有相当数量的发作,可以减少药物治疗(15,16]。因此,慢性阻塞性肺病患者更严重的是会有频繁的发作,但同样重要的是要指出,患者还更温和的疾病开发大量的这些事件(表1⇓)。
加重对系统性炎症和并发症的影响
尽管呼吸道感染被认为是慢性阻塞性肺病的恶化的主要风险因素,其他条件,包括工业污染物、过敏原,镇静剂,充血性心力衰竭和肺栓塞,已确定(3,4,19,20.]。COPD恶化的原因可能是多方面的,因此,病毒感染或水平的空气污染可能会加剧现有的呼吸道的炎症反应,进而可能引起继发性细菌感染。慢性阻塞性肺病患者并存状况频繁,特别是同时共存的心脏疾病,高血压,糖尿病,等。(3]。同时共存的心脏疾病已被证明是一个风险因素增加住院(21,22和死亡率在COPD患者恶化[23,24]。此外,缺血性心脏病和/或充血性心力衰竭被报道增加治疗失败的速度,从而导致恶化的病人的条件(21,22]。然而,在医院的一项研究中,非常严重的慢性阻塞性肺病患者(FEV1< 35% pred和使用补充氧气疗法)没有发现心脏疾病和结果之间的联系(24]。研究结果表明,心脏疾病是一个贫穷的风险因素的结果,特别是在moderate-severe COPD患者;然而,当肺部疾病很严重,损害肺功能在心脏疾病盛行。此外,年长的病人也有更严重的并存状况似乎严重的危及生命的急性加重的风险,可能导致住院甚至死亡(8,24,25]。
多项研究表明,慢性阻塞性肺病患者更高水平的一些炎症标记物在血液,主要是c反应蛋白(CRP) (26),纤维蛋白原(27和炎性细胞因子28]。E阿甘et al。(29日)评估系统的六个炎症介质水平群体的COPD患者和控制。这些调查人员证实,某些循环炎症介质的影响在慢性阻塞性肺病。慢性阻塞性肺病混淆变量,如性别、年龄、吸烟状况、疾病严重程度、共病情况,等被控制。这些调查表明,慢性阻塞性肺病患者更有可能大大降低血液的osteoprotegrin和更高水平的CRP水平。他们也能够识别,可溶性肿瘤坏死因子receptor-1 osteoprotegrin变化与疾病严重程度相关,基于黄金期和发作的频率。此外,最近的报告表明,使用抗炎药物,如他汀类药物,显著影响肺功能下降的速度,以及他们使用之前发作与死亡率显著降低(30.]。因此,急性加重患者可能会出现在并存状况,导致显著的炎症负担。还需要进一步的前瞻性研究来验证这些临床研究。
加重对肺功能的影响
有些研究人员相信,更频繁的发作与更多FEV的快速下降1(31日]。Donaldsonet al。(11]报道平均每年2.92急性加重的慢性阻塞性肺病患者中度到严重疾病(意味着FEV138% pred)。FEV的平均利率下降1在总群36毫升·年−1,但更大更多的急性加重患者(40.1毫升·年−1与32.1毫升·年−1分别;p < 0.05)。频繁的发作(每年超过两个)已经与呼吸困难和降低运动能力增加有关11,16),更大的健康状况下降(32,33和增加的可能性变得足不出户的11,34]。最近,C埃利-et al。(35]报道频繁发作的影响FEV的下降1在数据走向革命在慢性阻塞性肺病健康(火炬)的研究中,病人的经历更大的发作频率3年研究期间FEV下降更快1。
逻辑看来,反复发作的慢性阻塞性肺病急性加重可能损害肺组织,导致肺功能下降的加速。这个概念是由大量的实验观察。1)急性加重与瞬态减少肺功能,在某些情况下,需要数周才能恢复到基线水平(36,37]。2)患有复发性发作已被证明有痰的炎性标志物浓度的增加,即使在稳定阶段,这表明持续的炎症和潜在的肺损伤(38]。3)中性粒细胞被吸引到气道腔在急性加重(39]。事实上,水平的提高在痰中性粒细胞与FEV快速下降1在15年的随访研究(40]。有最近的报道发现的嗜酸性粒细胞数明显增加COPD患者恶化[41,42]。这些发现的意义并不完全理解。4)在横断面研究中,更高的细菌负荷在呼吸道分泌物增加炎症和肺功能下降43]。5)尿排泄的锁链素和isodesmosine肺elastine退化的产物,在慢性阻塞性肺病加重病人的显著增加而稳定阶段(44),与自由的增加弹性蛋白酶在急性加重(38,45];此外,尿液中含有较高水平的锁链素与FEV更快下降有关1在慢性阻塞性肺病46]。6)之间的相关性被发现之前发作的数量和气性变化的程度被计算机断层扫描(17]。
加重对健康相关的生活质量的影响
发作已被证明显著影响COPD患者的幸福的感觉。分数的差异之间的健康相关生活质量问卷(HRQoL)稳定阶段和大小的恶化是非常重要的。一群COPD患者恶化显示moderate-to-large改善慢性呼吸道疾病问卷的所有四个领域治疗10天后(18]。没有发现这种改善恶化的患者在治疗后复发。
C的研究onnorsJret al。(36)生活质量报告的结果与慢性阻塞性肺病急性加重患者住院。在6个月时,54%的病人需要帮助和至少一个日常生活的活动,49%的被调查者认为他们的健康状况一般或较差。没有再入院之间的关系进行分析和感知生活的质量。HRQoL参数的复苏后急性慢性阻塞性肺病恶化可能由几个因素决定的。年代便士et al。(33)加剧了随访期间无复发患者经历了改善圣乔治呼吸问卷(SGRQ) 11.8单位在1月17日单位5个月后出现恶化。这些结果表明,健康状况恶化后的复苏可能需要更长的时间比之前预计的要高。相比之下,平均恢复时间后肺功能的恶化是6天,症状是7天33]。然而,经济复苏可能受恶化的严重程度的影响。更严重的恶化,恢复的时间越长。年代eemungalet al。(37)显示,只有75%的病人回到基线最大流量值集后35天。SGRQ和医学研究委员会的问卷完成的病人的研究。以前频繁发作患者发作更频繁(或5.5,p = 0.001)。使用中等数量的加重,患者分为罕见exacerbators(0 - 2)或频繁exacerbators (3 - 8)。在频繁的exacerbators SGRQ总分显著恶化(平均差14.8;p < 0.001)(图。1⇓)。
在多元回归分析中,恶化频率有密切关系SGRQ总分和组件的分数。米iravitlleset al。(6证实了加重对健康状况的影响。因此,这些研究显示,患者遭受更多的发作有显著恶化SGRQ分数与罕见exacerbators相比,和HRQoL-related问卷提供补充信息,肺功能和呼吸系统症状监测的恶化的复苏。HRQoL的缓慢复苏后恶化表明这些病人将不会回到他们的基线条件和经验进一步恶化随着时间的推移,他们的生活质量。
此外,在恶化可能会影响病人的治疗结果。一个nderssonet al。(47]表明,病人长期氧疗法有一个改进的SGRQ分数平均14个单位3个月后;相比之下,那些没有收到氧气显示9单元的改变。
未报告的急性加重印度很常见,他们的长期影响HRQoL已被确认。之前的研究表明,至少有一半的慢性阻塞性肺病急性加重了症状恶化没有医学报道,因此不及时治疗。年代eemungalet al。(48)表明,未报告的急性加重有类似特征的报道的。这些发作与恶化的症状恶化时仍未经处理的。未报告的急性加重的短期和长期影响HRLQ最近报道了Xu等。(49]。在491名慢性阻塞性肺病患者的多中心前瞻性群组,这些调查表明,多个未报告的恶化与显着恶化的SGRQ分数,和HRQoL 1年之后根据已知的干扰因素进行调整。这些数据表明,未报告的急性加重对患者可能有重要的长期影响,也迫切需要开发工具,强调发作的早期识别。
加重对运动性能的影响
慢性阻塞性肺病急性加重不仅损害了短期和长期的生活质量,但也产生显著减少体力活动(50]。为了了解急性加重实际受损的病人,Haughneyet al。(51)的一项研究报道,使用实际患者的相对价值判断与离散选择模型技术。这些调查表明,急性加重显著影响日常活动和医疗水平。对于病人来说,主要足不出户的恶化对日常生活的影响,比实际的症状。其他研究也表明,恶化不仅会影响身体活动也是生理健康(52]。这些需要和未来的研究发展策略在慢性阻塞性肺病的预防和管理。
骨骼肌的损失一直是建立稳定的慢性阻塞性肺病的一个特性。慢性阻塞性肺病患者股四头肌力量和无脂质量下降(53]。这些影响急性发作后更糟。这些影响可能会更为明显,如果我们考虑到这些患者接受高剂量的糖皮质激素在恶化。进一步恶化影响锻炼活动有关的数据由D工作onaldsonet al。(34]。在纵向研究中,这些调查人员量化时间在户外,并发现频繁exacerbators花了更少的时间。这些研究者发现减少活动几天发作之前,仍然下降了5周。最近的研究利用动态活动监视。P俄et al。(54]之前确认报告,还描述了活动水平下降的病人,相比那些没有发作。此外,活动水平下降1个月后恶化与住院的风险增加相关。因此,研究人员得出结论,发作减少整体运动耐量。最近,身体质量恶化的影响,阻塞、呼吸困难和运动能力(波德)指数报告55]。波德指数显著降低仍恶化,这些影响随着时间的推移。大部分的效应是由于显著减少锻炼宽容,表现为降低6分钟步行试验的测试距离。因此,发作也影响锻炼耐力。
恶化的经济影响
慢性阻塞性肺病急性加重的一个进一步的后果是伟大的经济负担与这些患者所需的医疗护理有关。发作是治疗慢性阻塞性肺病的最大的直接成本(5,6,56,57]。的主要组件是住院治疗上,代表总成本的58%,其次是药物的购置成本32.2%5]。
加重对死亡率的影响
临床研究报道高死亡率在病人住院的急性加重慢性阻塞性肺病(36,58- - - - - -61年]。几项研究已经识别出的风险因素与死亡率增加有关。了解预后和偏好的研究结果和利率的治疗(支持)36),登记患者严重的慢性阻塞性肺病急性加重,患者住院死亡率为11%急性hypercapnic呼吸衰竭。180天的死亡率为33%,死亡率为49%时颁发新加坡莱佛士学院集团与(图。2⇓)。死亡率的预测因子包括急性生理和慢性健康评估(APACHE)第三得分,体重指数、年龄、功能状态前2周承认,比率越低的氧气分压(紧张)(PO2)启发的氧气(F阿,我2)、充血性心力衰竭、血清白蛋白水平,肺心病,降低日常生活活动分数公爵活动状态指数得分也较低。这项研究还报告说,只有25%的病人都是活着,能够报告很好,很好,或优秀的生活质量出院后6个月(36]。
一些研究报道11 - 24%的住院死亡率38)和22 - 35.6%,1和2岁,分别为(58,59]。这些研究都没有专门检查急性恶化的预后影响。年代奥立- catalunaet al。(61年)是第一个报告,严重的慢性阻塞性肺病加重病人的一个独立的负预后的影响,与死亡率增加严重发作的频率和那些需要住院治疗。频繁的发作患者死亡率最高(p < 0.001),死亡率的4.3倍(95% CI 2.62 - -7.02)大于对病人不需要医院管理。因此,恶化本身可能是一个重要的因素在慢性阻塞性肺病与死亡率增加有关,但潜在疾病的严重程度可能会影响病人的结果。
预防和减少急性加重
慢性阻塞性肺病恶化的两个最重要的预防措施是活跃的免疫工作,包括流感和肺炎球菌疫苗,药物治疗和长期维护(3,4]。目前,每年接种流感疫苗和多价肺炎球菌疫苗都推荐在COPD患者3,4]。
最近的临床研究表明,长期维持治疗慢性阻塞性肺病患者可以显著减少发作的频率。这些研究表明,长期活跃支气管扩张剂,包括长效β-agonists(腊八粥)(如。氟替卡松加沙美特罗和formoterol) (62年];和长效抗胆碱能类(如。tiotropium)减少COPD恶化的平均速度15,63年- - - - - -65年]。这些影响也被报道与联合治疗的吸入型皮质类固醇激素和腊八粥66年- - - - - -69年]。此外,这些研究表明,减少急性加重结果显著减少住院和医疗利用率(63年- - - - - -69年]。其他慢性治疗,如carbocisteine和N乙酰半胱氨酸,减少慢性阻塞性肺病急性加重(70年- - - - - -73年),而其他的研究也没能证明这些效应(74年]。这些发现可能是由于严重的患者参与这些研究和伴随的药物的使用。给出了更详细的讨论在当前的问题欧洲呼吸审查(75年,76年]。
结论
综合来看,这些研究都表明,加重是慢性阻塞性肺病患者的自然历史的重要事件和重大的发病率和死亡率相关。尽管已经取得了实质性进展的理解在慢性阻塞性肺病急性加重的病因学,还需要学习很多。宿主-病原体相互作用的复杂性,决定了发病和加重过程中需要进一步探索,包括对宿主细胞和分子机制,病原体毒力的决定因素及其交互作用与气道上皮细胞和巨噬细胞。发作产生重大影响患者的肺功能、生活质量和运动性能。发作与发病率和死亡率的增加有关,一个重大的社会经济影响。频繁的发作患者经常经历的生活质量和速度下降,肺功能受损。此外,急性加重,包括那些需要住院治疗,是最大的项目与治疗慢性阻塞性肺病的直接成本。
感兴趣的语句
a Anzueto顾问和发言人支付以下公司:勃林格殷格翰的发言,葛兰素史克,Dompe,戴伊制药、辉瑞和Seprracor,和一直是临床研究的首席研究员,在圣安东尼奥德克萨斯大学健康科学中心收到葛兰素史克公司资金,辉瑞,礼来公司。
出处
出版的同行评议的这篇文章是由Dompe SPA,意大利(无限制的格兰特,欧洲呼吸审查问题116)。
- 收到了2010年3月16日。
- 接受2010年4月4日。
- ©人队