摘要
评估#AECOPD管理的临床试验使用不同的COPD和恶化的诊断标准,限制了它们的可比性http://bit.ly/33eIUUX
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急性加重是慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病率和死亡率的主要原因[1]。他们的最佳管理仍然是一个迫切的研究重点[2]。尽管有大量的随机对照试验(rct)评估恶化的管理,治疗在十多年来几乎没有改变,而且只有部分有效[1,3.]。这些试验设计中的异质性是一个重要的障碍,限制了其结果的可比性。这种异质性导致最近的Cochrane综述报道,对于支持用于加重的最基本治疗的证据信心有限[4,5]。
这类试验设计中可变性的重要来源包括所选的结局指标和用于诊断COPD和加重的标准。在最近的一项系统综述中,我们评估了2006年至2018年发表的123份rct和38份系统综述测量和报告的结果[6]。在这里,我们报告在这些rct中使用的COPD和加重的诊断标准。有关这项系统检讨的方法及纳入的随机对照试验的详情已于先前发表[6]。
建议采用COPD诊断,应基于兼容临床疾病期间持续气流限制的兼容临床历史和肺活动度证据[1]。根据定义,这在急性呼吸条件下是无法达到的,因为肺量测定法的特异性是有限的[7]。评估恶化管理的rct采用不同的方法来克服这一问题。
在我们的系统综述中,已在前面详细描述[6,在纳入的rct中,有4例(3%)纳入了临床病情稳定的患者,成功地在COPD恶化前获得了正式诊断。在40个(33%)临床试验中,肺活量测定确诊COPD是先决条件,23%的研究仅接受先前的临床诊断,24%的研究纳入时接受典型慢性支气管炎病史。最后,在纳入的研究中,有18%的研究没有报告或不清楚COPD的诊断标准。为了确认COPD的诊断,一些研究排除了诊断为哮喘和/或atopy(19%)、支气管扩张(11%)或任何其他已知呼吸系统疾病(6%)的患者。
在缺乏准确的生物标志物的情况下,COPD加重的诊断仍然基于临床表现。然而,慢性阻塞性肺病加重的临床特征是非特异性的,可以由许多其他急性心肺疾病引起。提出了不同的诊断标准[1,8,或多或少的严格和分类急性呼吸事件不同。
a提出的标准nthonisenet al。(8,需要痰量中至少两种症状的急性恶化,即痰化脓和呼吸困难,最常用于评估试验(24%),其次是全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD)采用的试验(13%)。GOLD将病情恶化定义为超出日常正常变化范围的患者病情的急性持续恶化,需要额外的药物治疗[1]。另外三项试验(2%)采用改良的Anthonisen标准,该标准要求存在上述两种症状(主要症状)中的任何一种,或至少存在一种主要和一种次要症状,包括咳嗽、喘鸣、流鼻涕、喉咙痛或发热[9]。特定症状的其他组合(包括先前提到的症状,下腔内或心动过速)和生物标志物(动脉血液,白细胞计数,中性粒细胞计数或C反应蛋白的参数)被认为是23%的试验中的诊断,38%未描述特定的诊断标准,但主要需要临床医生诊断。几乎一半的试验(46%)只招募住院(严重)恶化。报告诊断标准在这些研究中较差,可能是因为医院诊断为COPD恶化本身被认为更准确。
一些研究特别提到将类似COPD的患者排除,如肺炎(33%)、急性心力衰竭(19%)、气胸(3%)或肺栓塞(2%)。为了消除左心衰的急性失代偿,一些研究排除了已有心衰的患者,而另一些研究排除了高级医师认为可能代表失代偿性心衰的表现。然而,超声心动图或计算机断层-肺血管造影术在出现时排除模拟物的获取在任何试验中都没有描述。最后,22%的研究只招募了出现症状前至少24-72小时和/或最多10-14天有症状的患者,因为认为在症状较短或较长期间出现类似加重的可能性分别增加。
总体而言,在纳入的试验中,COPD和COPD加重的诊断标准差异显著。重要的是,在许多试验中,诊断标准描述得很差。这是有问题的,因为已经证明,不同诊断标准的选择可以显著影响试验结果[3.]。因此,在这些试验中应该使用和清楚地报告标准化的诊断标准。
对于慢性阻塞性肺病的诊断,更严格的诊断标准(要求至少有慢性阻塞性肺病的临床诊断,在临床病情稳定期间经支气管扩张器后肺活量测定证实)可能更适合于疗效试验,这需要更均匀的研究样本。必须反映现实生活的有效性试验,可以采用更实用的标准,例如,暴露于危险因素(如吸烟)下的病人是否有以前的临床诊断、慢性支气管炎病史或是否有肺气肿的放射学迹象。我们认为所有这些试验的参与者都应该在临床稳定状态下完成肺量测定。此外,计划中的敏感性分析应包括一项仅由前瞻性肺量测定确认COPD诊断的参与者组成的分析。虽然在临床病情稳定的情况下进行招募可以在COPD恶化之前对其进行正式诊断,但由于费用和随访期的大幅增加,以及不可避免地选择经常恶化的患者,这一做法受到了限制。
对于加重的诊断,GOLD标准的特异性较差,因此许多试验采用了更具体的Anthonisen标准[9]。然而,这些是用来识别感染加重的[9缺乏对非感染性加剧的敏感性,其不具有增加的痰体积或纯度。先前描述的改性的安龙敏标准,其还包括咳嗽,喘息,鼻涕,喉咙痛和胃发酵瘤,以解决这一问题[10]。
类似COPD加重的名单是相当大的,应该在COPD加重试验中积极寻求。完整的临床病史和检查应该辅之以胸片,尽管这在社区招募中可能不可能。心肺超声的作用也应加以探讨。如上所述,症状持续时间是一个重要的区分参数,因为短期症状可能代表稳定的慢性阻塞性肺病症状的每日变化[1]。然而,这并不总是可行的(如。在试验早期减少炎症的新方法时)。同样,在出现症状前已症状很长时间(> 10-14天)的患者中,出现类似加重的可能性增加。
仅由少数试验间接解决的关键问题是疾病,潜在的机制,结果和对加剧治疗的反应中的异质性。不同急性疾病实体,影响COPD患者,例如通过增强的嗜酸性炎症引发的细菌感染,病毒感染或事件[10,11,目前被归为一个总括术语。然而,目前尚不清楚这是否合适,尤其是在介入临床研究中。据预计,根据其病因,加重反应不同的治疗。例如,只有细菌引发的病情恶化才会对抗生素产生反应[10]。
总之,我们的回顾强调了在这种频繁且经常严重的疾病的试验中需要更标准化的诊断标准:一种需要显著改进的证据基础的疾病。
脚注
作者贡献:A.G. Mathioudakis和J. Vestbo参与了本研究的构思和设计。所有的作者都参与了数据的收集和解释。A.G. Mathioudakis起草了手稿。所有作者都参与了对论文知识内容的批判性修订。
支持声明:A.G. Mathioudakis和J. Vestbo得到NIHR曼彻斯特生物医学研究中心的支持。所表达的观点是作者的观点,不一定是国家卫生服务体系、国家卫生研究院或卫生部的观点。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表。
利益冲突:A.G. Mathioudakis报道了为Boehringer Ingelheim和GlaxoSmithKline的COPD研究项目提供咨询,以及来自Boehringer Ingelheim的一项研究者发起的COPD加重的随机对照试验的资助,在提交的工作之外。
利益冲突:J. Janner没有什么可透露的。
利益冲突:莫伯格没有什么可透露的。
利益冲突:P. Alonso-Coello没有什么可透露的。
利益冲突:J. Vestbo报告了COPD 2期和3期方案的咨询,以及讲座费用,包括来自Chiesi Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Novartis和AstraZeneca在提交工作之外的服务。
- 收到了2019年6月3日。
- 接受2019年7月29日。
- 版权©2019人队
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