抽象
背景:目前对于哮喘的治疗中经常使用短效β受体激动剂的相当大的争议。尽管病例对照研究表明,过度使用这些药物可能会加重哮喘的控制,并增加致命或接近致命的哮喘的危险,争议仍然因为疾病控制,疾病的严重程度和使用短的之间存在的混杂的未解决式作用β激动剂。无论使用短效β受体激动剂和疾病严重程度之间的原因和结果的关系,我们假设他们的过度使用,在吸入糖皮质激素的使用不足的同时,将控制不良哮喘和过度使用健康的标志保健资源。
方法:表征哮喘患者服用不同剂量的不列颠哥伦比亚省吸入β受体激动剂和皮质类固醇之间卫生服务利用的模式,我们链接的相关卫生管理数据库。5至50岁的人了短效β受体激动剂处方中弥漫于1995年,其处方数据通过省药物计划被抓获被列入处方哮喘药物的回顾性分析,医师处方之间的所有患者模式和卫生服务利用。患者使用的哮喘药物的被分类为相应的(低剂量短效β激动剂剂量和高剂量吸入的皮质类固醇的)或不适当的(高剂量短效β-激动剂和低剂量的吸入糖皮质激素的),以及2导致组进行比较,通过物流,泊松和伽玛回归的方式,在处方模式,就诊和利用医院资源的差异。
结果:1995年,共有23986名患者被确认填写了短效β-激动剂(用于吸入)的处方。其中3069例(12.8%)为9罐或9罐以上的β-激动剂配药,在这组大剂量β-激动剂使用者中,763例(24.9%)使用不超过100μg/天的吸入倍氯米松。平均而言,那些不适当使用β-激动剂的患者为他们的处方就诊的医生明显更多(1.8 vs.1.4),这些医生平均每个患者为哮喘药物开出的处方明显多于为适当使用者开出处方的医生(5.2 vs.2.5处方)。使用不当的患者更有可能入院(调整后相对危险度[RR]1.68,95%可信区间[CI]1.25-2.26),入院频率更高(调整后相对危险度1.81,95%可信区间1.41-2.32),更可能需要紧急入院(调整后相对危险度1.93,95%可信区间1.35-2.77)。
解释:尽管哮喘药物治疗指南的广泛分布,不当使用哮喘药物的持续(特别是过度使用吸入短效β-agonists结合未充分利用的吸入型皮质类固醇激素)。不适当用药的患者不仅有更高的致死性或接近致死性哮喘发作的风险,而且如本研究所示,他们比适当用药的患者使用了更多的卫生保健资源。
人们对长期使用吸入性短效β-激动剂治疗哮喘的关注始于20世纪60年代,当时在引入一种有效的非选择性β-激动剂异丙肾上腺素后,哮喘死亡的发生率增加。1虽然众多的后续研究2,3,4,五,6,7,8在这一问题上引起了巨大的争议和持续的辩论,人们普遍认为这些药剂只应在“需要时”或“救援”的基础上使用。因此,现行准则9,10确定适当的哮喘管理作为吸入皮质类固醇的剂量有或无的优化附加疗法,使得短效β激动剂需要每周少于4次,只有在需要的基础上。
一些哮喘病人可能使用大于-推荐剂量的短效β-agonists因为耐火材料严重哮喘的治疗,但它一直是我们的印象,过度使用吸入短期表演β-agonists没有足够的剂量吸入糖皮质激素持续在不列颠哥伦比亚,尽管广泛传播的指导方针。我们假定患者使用过度剂量短效β-agonist支柱疗法(即。,without sufficient concomitant inhaled corticosteroids) would probably require more health care services, an outcome that would suggest poor asthma control and potentially poorer quality of life and that would entail greater health care expenditures.
我们假设5到50岁的哮喘患者,如果他们的疾病管理不当,他们会因为呼吸适应症而更频繁地入院治疗,并且需要更多的医生来治疗这些疾病,而不是哮喘管理得当。不当用药定义为1年内使用9罐或9罐以上的沙丁胺醇(200支,100μg/支)(或等效物),并结合不超过100μg/天的吸入倍氯米松(或等效物)。适当的药物使用定义为4罐或更少的沙丁胺醇和至少400μg/天的倍氯米松。这些定义将我们的分析局限于那些哮喘可以被认为是控制的患者(基于他们对短效β-激动剂的有限使用)和那些哮喘可以被认为是不受控制的患者,他们可能因此受益于更高剂量的吸入皮质类固醇。分析排除了过量使用β-激动剂和高剂量吸入性皮质类固醇的患者;这些患者可能患有严重的难治性哮喘,因此独立于使用β-激动剂,可能有更大的不良后果风险。
方法
医药护理,医疗服务计划和医院计划:我们通过链接卫生行政数据库3不列颠哥伦比亚省进行了住院,就诊和分配个别患者用药1995年数据的横断面研究。5至50岁之间的所有患者对他们来说,至少一个处方短效β受体激动剂充满于1995年,谁是在医药护理数据库中列入了研究。患者于50岁以上的被排除,限制正在采取其他慢性呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺疾病和肺气肿β受体激动剂的可能性。
医药护理是BC省政府的医药补助计划。它提供了全面覆盖所有老年人(计划A,患者65岁及以上),所有的人在总人口中,年药品费用总额超过$ 600(年度免赔额)接受社会援助(计划C)和家庭(计划E)。根据计划E,一旦一个家庭达到$ 600的阈值,成员有资格药费的报销,和所有的家庭成员(包括前家庭达到费用的阈值水平的处方药)的药物完全配置文件被添加到数据库中。由于A计划仅覆盖患者65岁及以上(即外我们的年龄标准),只有在计划C和E例患者纳入本研究。
医疗服务计划数据库包含该省所有医生的账单记录,用于确定研究中每个受试者的就诊次数。
省医院计划数据库采集在全省所有住院,包括尿急,初步诊断和住院天数的数据。
每个短效β受体激动剂和吸入皮质类固醇的制剂是在医药护理数据库通过它的药物识别号码,剂量的这有利于标准化唯一可识别的。用于在效力,强度和制剂,每一个短效β受体激动剂的总量的差异控制和吸入的皮质类固醇通过每个患者获得被确定为年,和这些量中的200-抽吸罐数量方面进行了标准化沙丁胺醇(每扑100微克)或分别丙酸倍氯米松(每天微克)的等效剂量。各药物的多剂量吸入器和干粉制剂被假定为是等同的。所有短效β激动剂(沙丁胺醇,非诺特罗和特布他林)被认为是等效的,而布地奈德40微克和二丙酸倍氯米松50微克被认为是等效的。
1995年哮喘指南9,10哮喘控制定义为每周使用不超过3次的短效β-激动剂,相当于每年使用不到一个200次的气雾罐。根据短效β-激动剂的标准化罐数和吸入皮质类固醇的平均标准化日剂量,本研究将患者分为低剂量组和高剂量组。短效β-激动剂的低使用量被定义为一年内不超过4罐,这一水平允许与运动性哮喘相关的使用,同时使用多罐。高使用量被定义为相当于9个或更多罐。低剂量吸入性皮质类固醇的定义为每日平均剂量相当于100μg倍氯米松,高剂量吸入性皮质类固醇的定义为每日平均剂量至少400μg。接下来,根据适当或不适当的药物使用情况,将每个患者分为一个亚组,根据其联合使用β-激动剂和吸入皮质类固醇。使用适当药物的患者是那些使用4罐或更少的短效β-激动剂和至少400μg/天吸入皮质类固醇(低β-激动剂和高皮质类固醇使用)的患者。药物使用不当的患者为9罐或9罐以上的短效β-激动剂和吸入皮质类固醇(高β-激动剂和低皮质类固醇)不超过100μg/天的患者。在本研究中,任何不属于这两个亚组中的一个的患者都被排除在分析之外。
对于这项研究的目的,处方医师是谁规定的任何哮喘药物对任何患者在研究的医生。由被记录的任何哮喘药物的各自填充处方的唯一医师标识符的装置从所述医药护理数据库确定由每个患者访问到每个处方医师的数目。此外,在这一年每个病人看出,无论病人是否接受了处方用于从医师哮喘药物治疗医师的总数(在此称为“所有的医生”),由的权利要求书数据库确定医疗服务计划。
呼吸相关的住院的发生和频率从接诊的基础上医院程序数据库确定指定呼吸系统的ICD-9代码08(疾病,国际疾病分类的临床变形例中,第九修改11). 仅包括主要原因为呼吸相关疾病的入院。确定入院人数、至少一次入院人数和需要紧急入院(即在急诊室评估后入院)人数。
主要的比较兴趣是在适当和不适当使用哮喘药物之间。学生Ť-测试和2测试适用于评估两个研究组之间的基线差异。多因素分析,然后进行评估适当的使用是否是卫生资源利用的独立预测因子,调整年龄的影响(年),性别和社会地位(健康计划类型)。未调整和调整的相对风险由于对各种结果变量使用不当,有95%的置信区间一起,用适当的模型来计算。
Logistic回归被用来估计入场的相对危险度(RR)医院和紧急入院。泊松回归应用到入院和紧急入院的频率进行建模。泊松回归模型也被用于评估就诊的模式(唯一的医生在“处方医师”和“所有的医生”类别的数量)。伽玛回归模型(广义线性与伽玛分布的结果和对数函数的链接模型)开发,以估计每开处方的医生和每个就诊的平均数处方的平均人数RR值。
对于每个模型,RR计算为expβ,其中β是回归模型中的系数。对于Poisson和gamma回归模型,RR是不适当用户的平均结果与适当用户的平均结果之比。对于logistic回归模型(建模入院或紧急入院的风险),RR是不适当用户与适当用户的比值比。
结果
1995年,共有23986名5至50岁的患者至少填写了一个短效β-激动剂处方:16881至C计划和6959至E计划(146名患者被其他计划覆盖,不在分析范围内)。方案C和方案E涵盖的所有患者β-激动剂使用的总体流行率为8.1%。
表1显示了模式使用短效β-agonists和吸入糖皮质激素的患者的研究小组。超过一半的患者(12 727[53.1%])使用低剂量的β-agonist和吸入皮质类固醇,但3069名患者(12.8%)获得9罐或以上的短效β-agonist或平均500μg(5泡芙)每天舒喘灵(高使用)。患者的高使用短效β-agonists, 1292(42.1%)使用了相当于400μg /天的吸入型皮质类固醇激素(低使用),而只有1159(37.8%)使用相当于超过800μg /天。共有4671名患者(19.5%)符合适当使用哮喘药物的标准:低使用短效β-agonists(4或更少的罐)和高使用吸入糖皮质激素(至少400μg /天)。相反,763年的3069名患者(24.9%)获得9罐或以上的短效β-agonist使用吸入型皮质类固醇激素的相当于100μg /天或更少(不当使用);这一组占整个研究人群的3.2%。事实上,735例(96.3%)使用不当的患者没有吸入任何糖皮质激素。
两组患者的特征比较表2。女性的比例是适当的使用组(p=0.004),且该组患者较年轻(p<0.001)且更有可能包含在计划C中(p= 0.001)。
表3在住院,急诊接诊,就诊和处方方面比较2组。那些用药不当使用更大比例的被送往医院(p= 0.002)和被接纳在紧急基础上(p= 0.001)一年至少一次,且这些患者入院(p= 0.006)或承认紧急基础上(p= 0.005)更频繁。每名患者看到独特处方医师的平均次数为不适当使用组显著更高,因为是每处方医师和每名患者的处方的平均数处方的平均数(p<0.001所有的比较)。虽然患者适当使用和不当使用走访了相同数量的总医师(包括谁没有规定哮喘药物的医生)(p=0.16),使用适当药物的患者在这一类别中的每位医生就诊次数明显减少(p<0.001)和整体显著更少的次数(p=0.015)。
表4名单由逻辑确定的RR和相应的95%CI接诊医院和就诊,泊松和伽玛回归分析。特别是,患者用药不当使用更容易被送往医院(RR调整1.68,95%CI 1.25-2.26),并可以通过急诊科收治急,因为呼吸道疾病(调整RR 1.93,95%CI1.35-2.77)。那些有使用不当谁被送往医院进行更频繁(RR调整1.81,95%CI 1.41-2.32)承认,不得不因为呼吸系统疾病(RR调整2.07,95%CI 1.52-2.83)比那些适当的更为紧迫招生采用。我们的分析表明,那些不恰当的用药有更多的处方医师(RR调整1.33,95%CI 1.26-1.41),每开处方的医生(RR调整1.99,95%CI 1.91-2.07)收到多个处方,并有每名患者的多个处方(调整RR 2.34,95%CI 2.26-2.41)。
访问所有医生(包括那些谁没有规定哮喘药)的模式是两个研究组之间的相似,不同之处在于患者用药不当使用的每个访问略少医师(RR调整0.94,95%CI 0.91-0.98)。然而,这些患者每位医生更多的访问对所有医生(RR调整1.06,95%CI 1.01-1.12)和每个患者多到所有的医生(RR调整1.13,95%CI 1.07-1.22)。
未调整的RR估计值与调整后的RR估计值之间差异不大,表明年龄、性别和社会地位并不影响药物使用适宜性对各种卫生资源利用措施的影响。
解释
我们发现,不适当治疗的哮喘患者比适当治疗的患者更有可能接受更多的处方,更有可能去看更多的处方医生,更有可能住院,并且住院的频率更高。因此,不适当治疗的病人似乎有较差的结果,独立于疾病的严重程度或控制。
如果有人企图以评估接收处方短效β受体激动剂所有患者服用药物,适当和不适当的使用只能通过药物使用的数据与疾病严重程度和控制的临床和生理指标结合来鉴定。在没有临床评估,我们认为,这是合理的,我们的分析限制患者的管理的适当性可以从药物使用单独的数据来确定。它可以在使用任何病人短效每年β受体激动剂和100微克或每天吸入糖皮质激素少正在接受不适当的管理,独立的疾病严重程度的9个或更高的罐,因为可以说,短效的这种用法水平β受体激动剂显著超过哮喘管理指引(其指定有关每年1罐)。9,10,12相反地,使用4米或更少的罐短效β受体激动剂和至少400微克,每天吸入糖皮质激素的正在接受适当的管理的患者。这对于合理使用截止的4罐是保守的,并允许谁拥有方便多罐的患者和那些谁使用超过对运动性哮喘(推荐剂量短效β受体激动剂,其使用不应该认为是过度)。
我们已经确定的药物使用模式表明,尽管指导方针提倡优化吸入性皮质类固醇的使用,以限制短期β-激动剂的使用仅限于“拯救”情况,哮喘管理不善的现象仍然存在。9,10这一分析说明服用短效β受体激动剂过量的结合不适当的低量吸入糖皮质激素,谁可能会从增加吸入糖皮质激素剂量获益的患者亚组。在药物使用的这种变化可能会导致较低的使用β受体激动剂,减少就诊并入院治疗少。
这是不可能的,从这个分析是否由那些有不当使用哮喘药物的大量使用的医疗资源被过度β受体激动剂使用具体涉及到确定。另一种原因可能是过量β受体激动剂使用差哮喘管理的标志和吸入糖皮质激素是使用不足负责预后较差。但是,可以断定的是,这些患者经历更大的哮喘相关的发病率和较高的产生的医疗费用。此外,由于紧急入院被定义为“需要引起危及生命的情况进行即时评估,”死亡率也可能是该组中较高。
我们的研究设计不允许我们确定哪些病人或医生因素负责β-agonists过度使用和使用吸入糖皮质激素不足。个别患者可能需要使用大量的β-agonist因为吸入皮质类固醇药物治疗依从性较差(大多数临床医生都同意哮喘病人)中比较普遍,“上瘾”的其他副作用β-agonists(如刺激和幻觉)、基因易感性β-receptor下调,13哮喘是反应迟钝类固醇或哮喘是顽固任何治疗。有利于过多的β受体激动剂使用医师因素可能包括缺乏对近期哮喘治疗准则的认识或重症哮喘或短暂患者高比例的做法。
尽管我们不能说,为什么有些患者有较高的使用β受体激动剂,我们的结果同时表明,谁收到过多剂量短效β受体激动剂与亚最适剂量的吸入糖皮质激素使用更多的卫生保健服务的病人。虽然我们并不感到意外,患者的不恰当使用接受每处方医师多个处方,他们收到从处方医生独特的更大数量的发现是出乎意料的。这可以指示处方的蓄意请求从多个医生,或者它可以反映缺乏持续护理的,其可以部分地该组中解释结果较差。
这一组患者所见的独特医生(包括未开哮喘药物处方的医生)数量和就诊次数均高于适当用药的患者。这些发现可能反映了研究人群中的偏见,其中仅包括计划C和计划E药物治疗受益人。C计划涵盖接受社会援助的病人,他们代表较低的社会经济阶层和失业者,其中已证明卫生服务利用率更高。14,15,16,17,18,19在E计划的人是那些谁单独或作为家庭超过$ 600免赔额为一年,可以使用多种药物,患者合并症或生病的家庭成员因此overrepresent患者。
在公元前1995年人口这一年龄组的大约5%的哮喘患病率的估计值的基础上,我们估计这个样本代表哮喘患者在公元前约20%。因此,我们的研究结果的普遍性是有限的,但我们的研究说明了管理不当的患病率和在这个人口有关的结果。我们的研究人口的70.4%,是社会经济地位较低的事实表明,还需要进一步研究来调查收入和哮喘管理层之间的因果关系的可能性。
为了我们的分析,我们跟踪了任何呼吸系统疾病的入院情况。因此,有些入院可能是哮喘以外的适应症,如肺炎、慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎或肺气肿,因为患有这些疾病的患者可能使用短效β-激动剂。然而,我们认为非哮喘患者对数据的污染可能很小,因为相对于研究年龄组的哮喘患病率,这些疾病的患病率相对较低。
这项研究所证明的药物使用模式的意义是重大的。尽管有越来越多的证据表明,短期β-激动剂的过度使用是不良结果的标志或原因,但这种过度使用仍然普遍存在。管理不当的患者使用更多的医疗服务,这表明哮喘相关的发病率更高,医疗成本更高。我们建议,本研究中采用的策略可能有助于确定过度使用β-激动剂的患者,他们可能从哮喘教育计划中受益最多,最终目标是改善哮喘管理和减少医疗服务的利用。
脚注
这篇文章已经被同行评审。
参与者:阿尼斯博士是首席研究员。博士。阿尼斯,菲茨杰拉德,白,削减开发的假设和研究设计。斯皮内利博士和王女士开发的统计方法,并进行统计分析。
致谢:这项工作得到了不列颠哥伦比亚省肺病协会的资助。阿尼斯博士的研究项目得到了不列颠哥伦比亚省卫生部和老年人事务部的资助。金博士是一个医学研究委员会-加拿大肺协会奖学金和一个医学研究委员会-加拿大制药商协会(Astra)奖学金的获得者。我们感谢Daphne Guh、Hector Leon和Fatma Telli的研究和行政协助。
利益争夺:没有人宣布支持Anis博士、Wang女士、King博士、Spinelli博士和Pare博士。白博士获得了葛兰素史克和阿斯利康的演讲费。林德已经从GlaxoWellcome获得了演讲费。菲茨杰拉德博士已经获得了葛兰素史克、默克、阿斯利康、诺华、勃林格殷格翰和3M公司的演讲费和研究基金。
转载请求:阿斯拉姆H.阿尼斯博士,中心卫生评估和结果科学,620-1081伯拉德街,温哥华V6Z 1Y6;传真604 806-8778;anis@cheos.ubc.ca邮箱