文摘
目前研究发现三个支气管扩张患者接受吸入皮质类固醇(女性)肾上腺抑制次要症状ICS。的患病率肾上腺抑制支气管扩张是未知的。肾上腺抑制的频率和ICS使用支气管扩张患者的影响。
总共50门诊(33接受女性接受了一个简短的Synacthen测试和完成了圣乔治呼吸问卷(SGRQ)。肾上腺抑制症状,使用类固醇和肺功能比较受试者之间隐含的和那些没有。
肾上腺抑制在23.5%的受试者没有收到明显的女性和48.5%的那些。基底皮质醇和皮质醇的增量增加30分钟后Synacthen压抑的低比nonsuppressed科目。增量皮质醇上升SGRQ影响和总分呈负相关,表明糟糕的生活质量受损的人肾上腺素的反应。最大的频率普遍症状的抑制组。
很大一部分的主题与支气管扩张的证据肾上腺抑制,这是当使用吸入糖皮质激素也增加。损伤的皮质醇反应刺激与贫穷的健康状况有关。
支气管扩张患者经常描述非特异性症状,包括疲劳和缺乏能源,通常归因于他们的潜在的炎症性疾病。这些症状恶化时变得更糟,被认为与炎症增加负担,比如,在慢性阻塞性肺疾病(COPD)1。
然而,当前作者已经确定了三个支气管扩张患者采取长期吸入糖皮质激素(女性),普遍症状(嗜睡、倦怠、抑郁、关节痛、恶心、呕吐、体重减轻、下降,头晕和体位低血压),成为更糟糕的时期贴上肺部疾病的发作。调查后,他们发现肾上腺抑制(表1所示⇓)。不幸的是,促肾上腺皮质激素(ACTH)只是以一个病人和被发现察觉。在所有情况下,没有过度的历史或最近的口服类固醇使用肾上腺机能不全,没有其他原因,因此女性被认为是原因。症状和短Synacthen测试(SST)继续提高2岁后开始氢化可的松替换和改变吸入fluticasone ciclesonide,但还没有一个案例在正常范围内(基底皮质醇在异常情况下:181 nmol·L−1;post-stimulation皮质醇:344 nmol·L−1)。
几项研究已经表明,ICS治疗与快速下降,血清皮质醇存在剂量依赖的相关性,表明系统发生吸收,导致压制hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA)轴2。随后,安全性研究,其中许多是制药行业产生的,通常都是用静态指标血清皮质醇,这显示小减少皮质醇循环被认为是临床微不足道3。重要的是,这些研究是在大型群体和个体病人显示响应的变异性;因此,一个小对象接受女性的平均血清皮质醇下降一些病人不排除大量下降。另一个常见的误解是,皮质醇分泌之前必须极大地抑制肾上腺产生抗药性的刺激。在现实中有一个贫穷的关系基础水平的皮质醇和皮质醇分泌的增加在并发疾病4。很明显,在一种疾病,如支气管扩张,它的特点是反复发作的急性感染,HPA轴的能力妥善应对压力是至关重要的问题。因此,使用肾上腺功能的动态测试,如对海温,是十分必要的。
刺激研究被执行以检查肾上腺应对压力的能力,但这些患者通常仅限于类固醇短期(< 12周),或有混杂因素(包括细胞色素P450的伴随使用抑制剂),因此,引用肾上腺损伤的风险可能会产生误导5- - - - - -9。
因此,在学科提出,肾上腺抑制支气管扩张接受女性可能比人们普遍认为的要更常见,可能导致症状。HPA轴在最近的研究中,一组患者支气管扩张研究及其关系的严重程度和影响他们的呼吸道疾病检查。
方法
连续参加了三级转诊的患者支气管扩张诊所,研究都有资格和愿意给知情同意被包括在内,共有50个病人。总共33在普通女性(> 1年),而其余17比上年没有收到女性。病人已经超过三个课程的口服类固醇,收到了前6周口服类固醇和长期nebulised类固醇被排除在研究之外。所有科目参加了一夜之后快,停止吸入类固醇之前24小时。血液是在喂饲h为基底皮质醇,ACTH和葡萄糖。合成ACTH- 24250年μg(英国联盟制药公司,切本哈姆)管理肌肉和血液是30分钟后皮质醇。课题完成了圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和血压测量仰卧位时,在1和3分钟后站。体位低血压被定义为下降> 20毫米汞柱的收缩压和舒张压下降> 10毫米汞柱站10。一秒钟用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)和转移因子修正肺泡卷(K有限公司)评估使用肺活量描记器楔风箱(肺机能图,女仆莫顿,英国)和基准TT501(摩根医疗,吉林厄姆,英国),并表示为%预测11。
分析了血清皮质醇使用化学发光免疫分析法(Advia半人马;Siemans医疗解决方案,英国纽伯里)。血浆ACTH被chemiluminometric分析试验(Immulite 2000;英国Siemans医疗解决方案,兰贝里斯);和葡萄糖分析使用罗氏模块化(罗氏诊断,印第安纳波利斯,美国)。肾上腺机能不全被定义为皮质醇浓度< 550 nmol·L−130分钟后Synacthen政府,正如前面报道12。
测试的显著差异,分类数据进行了卡方检验,未配对t检验是用于连续变量正态分布和Mann-Whitney测试是用于非参数连续数据。皮尔森的相关性被用来比较两个连续的参数变量,和斯皮尔曼的相关性是用于非参数变量。数据意味着±扫描电镜、除非另有说明,p < 0.05被认为是重要的。
这项研究是通过韩国伯明翰研究伦理委员会(英国伯明翰)。
结果
总的来说,50例支气管扩张患者登记。没有显著差异在性别、年龄、FEV1% pred, FEV1/ FVC比率,K有限公司% pred,患者支气管扩张剂可逆性(> 200毫升,pred值12%13)或口服类固醇的数量在过去的3个月,接受女性和那些没有之间(表2所示⇓)。
总共33的(16)的患者48.5%女性和23.5%(17)四个受试者没有收到女性的肾上腺损伤的证据为ICS (p = 0.043与没有集成电路;图1⇓)。
基底与肾上腺皮质醇水平显著降低在受试者充分抑制与回应的人相比(意味着±扫描电镜335±19与450±9 nmol·L−1;p < 0.001)。此外,增量皮质醇响应(30分钟皮质醇-基底皮质醇)低抑制患者相比那些没有抑制(141±23与199±90 nmol·L−1;p = 0.05)。之间没有差异观察组ACTH或空腹血清葡萄糖水平(表3所示⇓)。
没有不同的年龄、性别、肺功能,ICS药物制备和剂量(生物等效性校正),ICS口腔冲洗后,和那些被压制之间的间隔使用,和那些没有。此外,课程数量和总剂量的口服类固醇在此前的3个月,1年,鼻和局部类固醇的使用和合并施打药物抑制细胞色素P450 3 a4之间没有不同的肾上腺抑制患者和那些没有(数据没有显示)。
虽然没有明显差异的平均健康状况压制和nonsuppressed集团增量皮质醇响应与呼吸系统的健康。皮质醇增加整个海温负相关的影响域(r = -0.338, p = 0.016),和总SGRQ评分(r = -0.328, p = 0.020;图2⇓),这表明贫穷增量皮质醇响应与降低生活质量。然而,没有相关的症状和活动变量SGRQ (r = 0.020, p = 0.245, r = 0.018, p = 0.110)。
的受试者接受女性,更大比例的隐含主题描述疲劳(100%)、恶心(50%)、呕吐(25%),相比之下,那些没有抑制(分别为82.4%、29.4%和5.9%)。抑制引起体位性低血压患者的比例在1分钟(50%),3分钟(75%)或在任何时候与nonsuppressed患者相比(75%)较高(分别为30.8,38.5和53.8%)。当分析一个完整的队列,疲劳,全身无力,缺乏能量,体重下降,恶心和呕吐都是更常见的在个人的抑制HPA轴(表3所示⇑)。然而,由于相对较少的个体在当前的研究中,这些观察结果达到统计学意义。没有异常的血清电解质(钠或钾)和那些没有区别的抑制和那些没有证据。
讨论
目前的数据,从支气管扩张患者的横断面研究,清楚地表明,肾上腺抑制的患病率是双重的高患者接受女性比那些不。重要的是,一个贫穷的增量皮质醇反应SST与一个贫穷的SGRQ呼吸的生活质量来衡量。除了女性的使用,没有具体的因素与肾上腺机能不全可以被识别。
几项研究已经检查了动态肾上腺功能在健康受试者和哮喘或慢性阻塞性肺病患者谁收到了女性,和许多人产生了消极的结果。然而,在方法和病人有重要的差异特征相比,目前的研究。健康的志愿者或哮喘患者以女性为< 8周以前没有发现在对海温异常5- - - - - -8。在目前的队列,所有病人都对女性> 1年。研究慢性阻塞性肺病患者的肺部健康研究II也没能证明任何异常海温3岁的ICS治疗后使用14。然而,这些病人有轻微的疾病和低剂量吸入去炎松是管理。尽管预处理和post-stimulation组患者皮质醇水平较低的女性与安慰剂组相比,他们没有显著不同。因为只有平均值,个别患者有可能肾上腺机能不全,没有反映在整个队列的平均价值。如果目前的数据分析了在类似的方式,没有区别的意思是post-stimulation皮质醇水平(p = 0.198)和皮质醇增加(p = 0.288)受试者之间定期收到女性和那些不。因此,这个面具的重要观察明显大比例的受试者接受女性肾上腺抑制。同意目前的结果,一个小研究12哮喘患者肾上腺机能不全没有混杂因素的报道在25%的患者采取倍氯米松(200 - 900年μg·−112周),这表明抑制比目前认为可能更普遍15。
增量与SGRQ皮质醇响应的相关性是一个有趣的观察,它是合理的推测,至少一些疾病状态的影响在这些病人可能归因于“神秘”肾上腺机能不全。此外,问题是,是否在某些情况下,医院表示可能与肾上腺机能不全然而不当贴上一个“恶化”的潜在肺部疾病由于非特异性症状。糖皮质激素在此设置管理无疑将提高临床状况,但这并不协助建立潜在的诊断。
使用增量的皮质醇反应一般不主张在“常规”内分泌检测;然而,在慢性疾病,或在重症监护的设置16似乎有效,无法挂载一个适当的皮质醇反应刺激可能肾上腺储备不足的一个重要标志。在重症监护病房的研究表明功能性肾上腺损伤存在于∼50%的患者中,与死亡率显著增加有关17- - - - - -19。在这些科目,快速HPA对压力的反应是适当的,并可能是传统的“正常”的血清皮质醇值实际上是生理缺陷时考虑到这些病人的代谢需要。
女性在支气管扩张中的作用尚不清楚,由于缺乏具体的研究,虽然有建议在一些患者肺功能可能会改善20.。大约有20%的支气管扩张患者有明确的支气管扩张剂和β-agonists可逆性21和45%的支气管代乙酰甲胆碱定义的挑战22,这表明他们可能受益于isc作为他们的“哮喘”管理的一部分。
然而,也有理论原因谨慎支气管扩张患者的处方吸入类固醇。系统性吸收更有可能从呼吸道上皮细胞受损,纤毛功能受损和可能导致保留的类固醇气道,进一步加剧了这个问题。的可能性增加系统性吸收因为呼吸道的损伤可能解释为什么更大比例的本研究患者肾上腺机能不全而接受女性。然而,24%的受试者没有接受女性也发现肾上腺机能不全,所以需要考虑其他可能的解释。患者其他炎症性疾病,如风湿性关节炎,已被证明有如果的血清皮质醇水平降低和增加白介素(IL) 1β和IL - 6与骨关节炎患者检测不到发炎的迹象23。在这些患者中,缺陷的下丘脑-促激素(CRH)生产和释放已经假定,这仍有可能在目前的队列。在啮齿动物中,促炎细胞因子、肿瘤坏死因子(TNF) -α,可以抑制CRH-stimulated ACTH释放,尽管如果ACTH水平不受影响24。此外,生产胎儿肾上腺皮质醇的细胞也被TNF-α成年人25。然而,没有差别的循环TNF-α水平在目前的研究中患者与没有受损的SST响应(数据未显示)。刘易斯老鼠是一种啮齿动物模型容易诱导炎症条件26。这些啮齿动物也显示CRH分泌受损,因此,受损的皮质醇反应。
高比例的另一个可能的解释与支气管扩张可能是受试者的肾上腺抑制这种慢性疾病患者有较低水平的皮质醇结合球蛋白,这导致较低的总皮质醇浓度即使无血清皮质醇可能与一个正常的肾上腺反应保持一致。然而,本研究在储存血清皮质醇结合球蛋白是随后测量,并没有发现差异水平抑制和nonsuppressed科目相比时。
本研究的结果对支气管扩张患者的管理有着重要的意义,可以全面其他慢性肺部疾病患者,包括COPD和哮喘。鉴于区分基准灵敏度低皮质醇抑制和nonsuppressed患者27,现在作者提倡对海温的使用来识别这些患者的肾上腺抑制。由于缺乏以前的类似研究,最好的临床实践却始终未定义,但临床迫切需要牢记的大小问题。显然有预防肾上腺危机之间的平衡,而不是总糖皮质激素导致负载。在目前的作者的实践,结合呼吸和内分泌系统的方法一直追求。在可能的情况下,ICS剂量已经减少了,在某些情况下,ICS转向ciclesonide(接受,目前只有注册了哮喘),只有在肺细胞激活吗28少,据报道,引起肾上腺抑制。患者30分钟皮质醇< 400 nmol·L−1,目前的作者提倡低剂量氢化可的松更换(5 - 10毫克·−1经过修改的ICS治疗)与重复海温为了评估HPA轴功能的回归。在并发疾病,提高氢化可的松替代30毫克·天−1是作者推荐的礼物。轻度抑制患者(30分钟皮质醇400 - 550 nmol·L−1)目前的作者建议补充氢化可的松(30毫克·天−1)只在并发疾病。
总之,一个重要的和重要的临床问题已经发现了。评估肾上腺功能通过一个动态测试是安全的和简单的,并且可能识别肾上腺机能不全,可以解释许多目前的症状归因于慢性肺病。更大规模的研究现在急需确定肾上腺机能不全导致发病率和,可能死亡,不仅支气管扩张患者,所有患者吸入糖皮质激素。
感兴趣的语句
语句对R.A. Stockley,斯图尔特和A.L.下午沙利文,研究本身可以发现www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
确认
作者要感谢p·克拉克(生物化学部门,伯明翰大学医院NHS信托基金会,伯明翰,英国)技术咨询,和d·格里菲斯和t . Devaney肺调查单位(伯明翰大学医院)临床和行政支持。
- 收到了2008年2月4日。
- 接受2008年5月9日。
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