摘要
来自美国的研究报道,睡眠呼吸暂停在充血性心力衰竭(CHF)中很常见,其中Cheyne-Stokes呼吸(CSR)是这些患者中最常见的睡眠呼吸障碍(SDB)类型。在本研究中,作者试图评估德国CHF患者中SDB的患病率和类型。
共有203例CHF患者参与了这项前瞻性多中心研究。所有患者均稳定在纽约心脏协会II级和III级,左心室射血分数(LVEF) <40%。采用测谎仪对患者进行调查,所有数据集中分析。患者登记不考虑睡眠相关症状。
大多数患者为男性,平均年龄65岁,住院治疗。203例患者中,145例(71%)呼吸暂停/低通气指数>10·h−143% (n = 88)的患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA), 28% (n = 57)的患者发生CSR。
在欧洲人群中,睡眠呼吸障碍的患病率在稳定严重充血性心力衰竭患者中较高。由于睡眠呼吸障碍可能会对充血性心力衰竭的预后产生负面影响,因此对每一位左室射血分数<40%的充血性心力衰竭患者都应进行睡眠研究。这种诊断方法可能适用于所有这些患者,而不管是否存在与睡眠相关的症状。
充血性心力衰竭(CHF)是一种非常常见的疾病,预后不良。在欧洲,据估计约有1400万人患有CHF,每年诊断出300万新病例1.CHF的5年死亡率为40-60%2.
据报道,左心室射血分数(LVEF) <40%的CHF患者常发生睡眠呼吸障碍(SDB)。20世纪90年代在美国进行的流行病学研究表明,在这些患者中SDB的患病率为40-70%3.- - - - - -5.这些研究主要调查了纽约心脏协会(NYHA) II和III类门诊男性患者。大多数研究发现,夏恩-斯托克斯呼吸(CSR)是SDB的主要类型,而阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)较少观察到3.- - - - - -5.
由于各种原因,上述引用的研究结果可能不适用于美国以外的患者。例如,由于呼吸化学敏感性、颅面形态和肥胖程度的差异,种族可能会影响SDB的发生。此外,CHF的药物治疗可能因国家而异,这将影响这些患者发生SDB的频率和严重程度。然而,迄今为止,很少有大规模的欧洲研究对CHF中SDB的流行病学进行调查。在本研究中,作者试图解决这个问题。进行了一项前瞻性多中心研究,以确定SDB的患病率及其相对分布(即。企业社会责任发生与在德国稳定的CHF患者中。
患者与方法
病人招聘
参与本研究的患者被前瞻性地纳入德国各地的9个医疗中心(吉森大学肺部中心,吉森(n = 23);Charité柏林大学医院(n = 12);鲁尔大学医院-波鸿,波鸿(n = 30);奥尔登堡萨那医院(19人)和皮乌斯医院(19人);Halle Dolau Martha-Maria医院(n = 21),曼海姆Theresien医院(n = 39);波恩大学医院,波恩(n = 10);哥廷根大学医院(n = 30))。主要纳入标准是存在LVEF <40%的CHF(经胸超声心动图确定)。此外,患者必须在NYHA II级或III级保持稳定。排除标准如下:年龄<18岁或> ~ 80岁,临床症状为失代偿性CHF(水肿等。)、近6个月内发生心肌梗塞、严重慢性阻塞性肺疾病(即。一秒钟用力呼气量(FEV)1)/吸气肺活量(IVC) <预测的65%)和已知药物成瘾。患者登记与睡眠相关症状的存在无关(即。打鼾,目睹呼吸暂停,白天过度嗜睡)。患者被允许以门诊或住院的方式进入研究。这项研究于二零零四年四月展开,并于二零零五年一月完成。该研究方案已获得当地伦理委员会的批准,所有患者均给予了知情的书面同意。
病人评估
确定了患者的人体测量参数,即。年龄,性别和体重指数。明确了引起CHF的主要原因,即。冠状动脉疾病,特发性扩张型心肌病,动脉高血压等。NYHA类确定了。
评估了目前心脏特异性药物的使用情况,即。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素II阻滞剂,β-阻滞剂,醛固酮拮抗剂,利尿剂和洋地黄苷。注意到是否插入了植入式心律转复除颤器或双心室辅助装置。所有患者均行经胸超声心动图检测LVEF(正常:60-70%)。此外,获得标准12导联心电图,以确定患者是否处于窦性心律或房颤。最后用动脉血气分析进行肺功能检查。其中,FEV1、IVC、FEV比值1/IVC以及氧张力和二氧化碳张力(P有限公司2;(mmHg))。
Polygraphy
在测谎之前,所有患者都完成了Epworth嗜睡量表(范围0-24),以评估他们白天的嗜睡水平。星尘II系统(呼吸onics公司,Herrsching,德国)用于测谎。这个装置记录氧饱和度(年代啊,一个2)和心率(指尖脉搏血氧仪)。通过连接在患者鼻孔上的压力套管监测气流,通过紧紧缠绕在胸部的感应容积描记带测量呼吸努力,最后记录打鼾和身体位置。所有数据都储存在CD-ROM上,以便后续分析。这是在Charité大学医院(柏林)的睡眠实验室进行的,研究者(A. Blau)对患者的特征一无所知。
所有的呼吸暂停/低通气必须持续>10秒,呼吸暂停/低通气指数(AHI) >10·h−1卧床时间被认为是SDB的诊断指标。在呼吸暂停的情况下,一定是没有气流。
如果在呼吸暂停期间继续呼吸,则诊断为阻塞性呼吸暂停;否则,这些事件被归类为中心性呼吸暂停。与先前信号相比,呼吸振幅降低≥50%即为低通气。在实验过程中,阻塞性低通气必须表现出持续和/或不断增加的努力和打鼾,并伴有鼻压信号的吸气流量限制。当没有这些发现时,低呼吸被评为中心。根据Javaheri和同事建立的标准3.,4,阻塞性AHI为>10·h为OSA−1中心AHI占总AHI的比例≤50%。如果阻塞性AHI <10·h,则诊断为CSR−1中心AHI占总AHI的>50%。此外,要求CSR显示典型的过度呼吸期的起伏模式。
数据分析
所有数据输入网络问卷进行统计分析。数据以均数±报告扫描电镜除非另有说明。有OSA、CSR和无SDB组之间数据的直接比较(即。无OSA和CSR)进行方差分析事后Tukey检验多重比较校正。p值<0.05为差异有统计学意义。
结果
病人的特点
本研究共纳入203例患者。研究人群的特征总结在表1中⇓.大多数患者为男性,平均年龄65岁,住院治疗。NYHA二级和三级的比例几乎相等。超声心动图显示左室收缩功能明显受损。CHF的主要病因为缺血性心脏病。91%和90%的患者分别服用ACE抑制剂/血管紧张素II阻滞剂和β阻滞剂。肺功能测试排除了所有研究患者的显著通气障碍(数据未显示)。
SDB患病率和类型
测谎仪显示71%的患者(n = 145)为SDB。平均AHI为34±3·h−1与的意思年代啊,一个293.1±0.3%,最低年代啊,一个275.5±0.4%,花在年代啊,一个28.7±0.7%的时间花在床上。43% (n = 88)的患者观察到OSA, 28% (n = 57)的患者观察到CSR(表2)⇓).在比较住院患者和非住院患者时,观察到深sdb的比例相似(166名住院患者中有118名,37名非住院患者中有27名患有深sdb,即。71与分别为73%;p > 0.05)。女性CHF患者比男性CHF患者发生深发展的频率低(51名女性中有31名,152名男性中有114名患有深发展,即。61与75%;p < 0.05)。
讨论
这项研究是迄今为止欧洲最大的关于CHF患者发生SDB的调查之一。无论参与者是否存在与睡眠相关的症状,都纳入研究,发现SDB的高患病率为71%。可以推测,如果作者只调查伴有打鼾、目睹呼吸暂停和白天过度嗜睡的CHF患者,那么SDB患者的比例甚至会更高。这种方法可能会进一步增加OSA患者的比例,因为OSA患者的症状通常比CSR患者更严重。在当前的系列研究中也是如此,OSA患者比CSR患者表现出更高的Epworth评分。
和其他研究一样5,6, OSA患者比有CSR或无SDB的患者更肥胖,而CSR在房颤和/或低碳酸血症患者中更常见。本文作者认为,这些特征可用于临床实践,以确定哪些CHF患者具有较高的SDB风险。
认识到CHF患者患有SDB可能具有重要的临床意义。OSA可通过多种机制促进CHF的恶化。与阻塞性睡眠呼吸暂停相关的胸内压力波动可直接抑制心脏收缩力。此外,OSA可能通过促进动脉高血压和缺血性心脏病的发展而导致CHF7,8.同样,也有研究表明CSR对CHF的预后有负面影响9,10.这种效应可能是由CHF特征的神经体液变化的增强介导的,如交感神经和利钠肽的激活11,12.此外,CSR可能引发恶性心律失常,导致心源性猝死13.
目前CHF患者中SDB的患病率与文献报道的相似甚至更高。然而,由于几个原因,很难将目前的研究结果与以前的研究结果进行比较。首先,大多数早期研究都是在单一知名的转诊中心进行的,而目前的患者则是在德国各地不同的肺部和普通内科临床机构登记的。其次,研究采用了不同的SDB评分标准。例如,本研究的AHI临界值为10·h−1,而Javaheriet al。4使用15·h的截止时间−1.还必须考虑到,在目前的研究中,AHI是表示在床上每小时呼吸暂停和低呼吸次数(而不是像大多数先前的研究那样每小时总睡眠时间)。第三,来自不同研究的睡眠记录由不同的研究者进行评分,从而引入了评分者之间的变异性。第四,各研究在睡眠和呼吸监测技术上存在差异。与其他主要采用住院多导睡眠描记术的研究相反,本文作者使用了多导睡眠描记仪。由于缺乏脑电图通道,一些与觉醒有关而不是与氧饱和度降低有关的低通气可能被遗漏了。然而,压力插管被用于检测呼吸暂停/低通气,这比早期研究中使用的热敏电阻更敏感14.
与之前大多数关于CHF睡眠呼吸暂停流行病学的研究相反,当前研究中SDB的主要类型是OSA而不是CSR。有时很难将SDB分类为OSA或CSR。例如,区分阻塞性和中枢性低通气是非常具有挑战性的,特别是当仅依靠归纳容积描记术的信号时。
然而,在目前的研究中,通过使用来自打鼾和气流通道的额外信息,SDB的评分被进一步细化(即。梗阻性事件必须显示打鼾和/或吸气流轮廓变平)。需要进一步考虑的一点是,一些CHF患者可能同时表现出OSA和CSR(混合性睡眠呼吸暂停)的特征;然而,本研究中所有患者均以OSA或CSR为主。因此,作者认为观察到的SDB谱的变化不能用相关的SDB错分类来解释,而主要与研究之间患者特征的差异有关。在这种情况下,已知更严重的LVEF降低和更高的NYHA级别与发展CSR的风险增加有关15,16.而在目前的患者中,左心室功能得到了较好的保存,所有患者在NYHA II和III级均稳定。这可能是本研究中OSA病例比例较高的原因。此外,与早期研究相比,目前患者的特点是更广泛地使用β-阻滞剂。目前的作者推测,这种CHF药物治疗的优化导致了一部分患者CSR的消失。β受体阻滞剂可能不仅通过减少循环次数和肺静脉充血,而且通过改变通气控制的化学反射调节来抑制CSR17.值得注意的是,这一假设得到了最近两项研究的支持,它们表明服用β受体阻滞剂的CHF患者的CSR患病率和严重程度低于未服用β受体阻滞剂的患者18,19.
与药物治疗类似,用于治疗晚期CHF的机械设备,如心脏再同步治疗,已被报道可以改善甚至废除CSR20..在目前的研究中,只有少数患者接受了这种形式的治疗,因此,这个问题无法解决。然而,应该记住,在更广泛的意义上优化CHF治疗可能会影响这些患者发生SDB。
应该承认,目前的研究有一些可能的局限性。如前所述,进行了测谎仪,这可能不如多导睡眠记录仪。然而,一项调查测谎仪检测CHF患者SDB能力的研究表明,与多导睡眠描记术相比,没有显著差异21.此外,在一个中心对所有测谎数据进行盲视分析,从而最大限度地减少由观察者之间的变异性引起的可能偏差。其次,由于主要包括住院的男性CHF患者,目前的发现可能不能外推到门诊患者和女性CHF患者。虽然在门诊观察到类似比例的深sdb与住院患者时,必须考虑到流动CHF患者经常没有根据既定指南接受药物治疗22.有人可能会怀疑这可能导致这些患者的CSR比例更高。就性别对CHF中SDB发生的影响而言,有报道称男性更有可能发生OSA和CSR5.作者还发现,在这些患者中,男性患SDB的比例较高。因此,如果纳入更多的女性,睡眠呼吸暂停患者的比例可能会更低。
总结
目前的作者已经表明,在欧洲人群中,稳定的严重充血性心力衰竭患者中睡眠呼吸障碍的患病率很高。由于睡眠呼吸障碍对充血性心力衰竭临床过程的潜在不利影响,作者建议对每一位左室射血分数<40%的充血性心力衰竭患者进行睡眠研究。这种诊断方法可能适用于所有这些患者,而不管是否存在与睡眠相关的症状。
权益声明书
这项研究得到了来自德国Herrsching呼吸onics公司的无限制研究经费的支持。
致谢
本研究包含A. Jäkel(波恩大学医院心脏病科/肺内科,波恩)、F. Kleinsorge(吉森大学肺中心,吉森)、K. Preuß (Pius医院,奥尔登堡)、S. Rheinländer(鲁尔大学医院肺内科,波鸿,波鸿)和H. Semper(哥廷根大学,哥廷根,全德国)的部分MD论文。作者要感谢M. Glos, Charité大学医院(柏林,德国)睡眠实验室出色的技术支持。
脚注
编辑评论见第1073页。
- 收到了2006年3月15日
- 接受2007年2月27日
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