文摘
进行回顾性研究,以确定因素与肺耐多药结核病(mdr - tb)的结果在台北,台湾。
所有新诊断为肺耐多药结核病病人转诊中心从1992年到1996年就读,其结果在随后的6年。
共有299名患者,包括215名男性(71.9%)和84名女性(28.1%),平均年龄为47.3岁。3.7有效的药物的患者平均。299例患者,153例(51.2%)治愈,31(10.4%)失败,28例(9.4%)死亡,87(29.1%)违约。的125名患者接受二线药物氧氟沙星,74(59.2%)被治愈。那些收到氧氟沙星已经降低复发的风险比那些只接受一线药物(风险比(人力资源)0.16,95%可信区间(CI) 0.03 - -0.81)和降低结核相关死亡的风险比那些接受二线药物而不是氧氟沙星(调整人力资源0.50,95%可信区间0.31 - -0.82)。
总之,耐多药结核病病人氧氟沙星更可能被治愈,不容易死,失败或复发。新一代氟喹诺酮类原料药的实用程序,如莫西沙星治疗耐多药结核病需要评估。默认的治疗是一个重大的挑战在耐多药结核病的治疗。
耐多药结核病(mdr - tb),它被定义为一种疾病与隔离至少对异烟肼和利福平,妥协抗结核治疗的反应1- - - - - -3。耐多药结核病流行在许多国家4。
推荐的治疗耐多药结核病包括二线抗结核药物的使用5。到目前为止,没有随机对照试验来评估治疗耐多药结核病。为每个病人单独治疗方案确定,考虑到敏感性测试的结果6- - - - - -12,还是标准化方案13- - - - - -15根据当地的情况。
管理耐多药结核病在台北,台湾北部,一直在高度专业化的转诊中心、慢性疾病控制局(CDCB),这是总部的结核病控制系统功能> 40岁(直到2002年),和一个网络公共卫生护士都分布在乡村和城镇,负责结核病服务16。大多数的耐多药结核病患者中确定综合医院被称为CDCB进一步管理。治疗耐多药结核病日益包括使用氧氟沙星的二线治疗方案17。了解耐多药结核病的长期结果,综述了一系列连续的耐多药结核病例,并随着时间的推移,与特定的关注使用氧氟沙星治疗的结果。结果随访研究报告在这里。
方法
情况确定
耐多药结核病患者识别的Mycobacteriology实验室CDCB(台北,台湾)。新近诊断为肺耐多药结核病患者从1992年到1996年在2000年参加这项研究,及其结果在随后的6岁开始治疗后确定。CDCB所有药敏测试执行18。综述了医疗记录和信息收集在年龄、性别、结核病治疗的历史,药敏,艾滋病毒状况,药物用于治疗,治疗期间发生不良反应的药物必须停止,治疗和结果。
治疗方案
一线药物包括异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。其他所有被定义为二线药物。
量身定制治疗方案后决定在每周员工会议审查案件的历史和药敏结果。一些患者持续治疗的一线药物二线药物,如果他们不改变:1)证明好应对一线抗结核药物;2)拒绝接受,或者被认为不太可能坚持,二线药物治疗;3)不能容忍二线药物;或4)死在他们可以建立在二线药物。为了分析患者分成三组:1)那些从未收到二线药物长达1个月;2)那些为≥1个月收到二线药物,谁没有收到氧氟沙星;和3)接受二线药物≥1个月和氧氟沙星。
抗结核药物是自行的支持下公共卫生护士负责监督在整个疗程治疗。
使用的二线药物,剂量,他们规定,如下:prothionamide 250毫克每天2 - 3次;para-aminosalicylic酸(PAS) 150 - 200 mg·公斤1·天1分为3 - 4剂量;环丝氨酸250毫克每天2 - 3次;氧氟沙星300 - 400毫克b.i.d;卡那霉素/ enviomycin 10 - 15 mg·公斤1·天1日报。治疗期间,通常计划在18个月,通常是在每周员工会议上决定后病人对治疗的反应。
跟踪和结果分析
本研究的目的,治疗结果的定义如下。1)治疗:文化和负面的记录保持文化-≥1月后,又从不记录成为积极的18个月后开始治疗。2)失败:保持积极的或再次成为积极≥12个月后开始治疗的进程。3)死:死于任何原因的治疗期间。4)默认值:中断治疗≥2个月之前完成治疗计划。4)转移:转移到其他医疗设施和未知的结果。
患者被认为是合格的复发是那些治愈在18个月后,开始治疗。病人被认为有复发,如果他们再次提出细菌学的积极。
结果由图审查,电话联系,家庭访问和审查的国家TB寄存器。有效治疗的群体开始日期,这被定义为开始日期二线药物,或者,在那些只有一线药物,日期的痰集合了耐多药菌株的分离。国家结核病寄存器为后续提供了一个全面的数据库16。耐多药结核病病例定期与全国TB寄存器来识别复发。系列的所有情况下的命运决定6年的随访日期2004年1月的有效的治疗方法。
统计分析
分类变量被确切概率法分析被认为具有统计显著性p值< 0.05。评估风险的复发,患者治愈随访直到复发或持续接触。例治疗后随访≥54个月审查54个月。用来评估kaplan - meier生存估计和生存率较复发的相关因素。耐多药结核病患者的死亡风险,评估所有患者随访时间的有效治疗,直至死亡或持续接触。例≥72个月的随访72个月的审查。用来评估kaplan - meier生存估计和生存率较相关的因素与结核相关死亡和死亡。结核相关死亡的分析,记录治疗后死亡的患者和没有复发被审查的证据。所有重要的变量都进入到一个多变量Cox比例风险模型和最终的拟合模型整体死亡和结核病相关死亡是由逆向淘汰使用似然比测试。最终的模型被诊断检查包括链接测试,图形和残留分析方法。 The study was approved by the ethics review committee of the CDCB.
结果
总共有299新诊断为肺耐多药结核病患者从1992年到1996年,包括215名男性(71.9%)和84名女性(28.1%)平均47.3岁(范围)(16 - 83)年。其中,26岁(8.7%)< 25岁,107名年龄在25至44岁的人(35.8%),126(42.1%)年龄在45 - 64岁和40(13.4%)年龄≥65岁。没有39例检测HIV抗体血清反应阳性的。病人先前收到的意思是(范围)的3.6抗结核药物和抗微生物感染平均3(2 - 6)的药物。
在患者平均(范围)3.7(鹿)隔离是敏感的有效药物在体外。的299患者中,61(20.4%)仅一线药物治疗(组1),113年(37.8%)和至少一个二线药物而不是氧氟沙星(组2)和125年(41.8%)与二线药物包括氧氟沙星(组3)。性(p = 0.92)和年龄(p = 0.84)与使用二线药物或使用氧氟沙星。氧氟沙星越来越多地使用在1992 - 1996(趋势卡方检验,p < 0.001)。那些收到氧氟沙星更容易被涂片阳性(p < 0.001)和隔离抵抗更多的药物测试(p < 0.05)。的238名患者接受至少一个二线药物,138年(53.8%)开始的4个月内二线药物治疗痰收集。的299名患者,11例(3.7%)手术切除,225(75.3%)已经住院平均为1.4个月(平均1个月,范围划分的几个月)。
治疗的结果
所有299名患者的治疗结果确定;因此没有病人归类为“转移”。总共有153(51.2%)例患者治愈,31(10.4%)失败,28例(9.4%)死亡,87(29.1%)违约。治疗效果是显著不同的三个治疗组(p = 0.001)。第1组的61名患者,35(57.4%)治愈,7例(11.5%)死亡,19(31.2%)违约。的113组44例(38.9%)治愈,19(16.8%)失败,16例(14.2%)死亡,34(30.1%)违约。3组,125名患者的74例(59.2%)治愈,12(9.6%)失败,5例(4%)死亡,34(27.2%)违约。其中耐多药结核病病人至少一个二线抗结核药物,男性更有可能违约(p = 0.02);患者年龄在45 - 64岁更有可能失败或死亡(p = 0.02);和病人氧氟沙星更有可能被治愈(p = 0.002),和不太可能死亡或失败,相比之下,其他病人。
在153患者治愈,完整的信息可用来评估整个细菌139年(90.8%)。在这些139名患者中,115(82.7%)和126年(90.6%)痰文化转换在3和6个月,分别。在31日患者治疗失败,完整的信息可用来评估整个细菌的29个病人,其中26例(90.0%)仍持续积极的12个月。
复发
153患者治愈由7606合格person-months后续治疗完成后,计算从治疗的复发,死亡或54个月的随访。5927年的实际随访包括person-months(78%的符合条件的后续)。在这些患者中,10例(6.5%)复发:5(14.3%)的35组1,三个(6.8%)的44组2,和两个(2.7%)的74组3。复发的风险为4.2每1000 person-months组1、组2 1.7每1000 person-months, 0.7每1000 person-months组3。在所有的变量中,只有治疗组与复发有关。复发的风险之间没有显著不同组1、组2(风险比(人力资源)0.41,95%可信区间(CI) 0.10 - -1.70),或团体之间2和3 (HR 0.39, 95% CI 0.06 - -2.31)。在3组患者复发的可能性明显降低比组1 (HR 0.16, 95% CI 0.03 - -0.81)。kaplan meier估计153年不复发的治疗组治愈病人如图1所示⇓。
死亡
总共85例(28.4%)患者死亡的6-yr后续经历了结核病相关死亡(表1⇓)。变量与结核相关死亡的单变量分析治疗组,年龄段,主要耐多药结核病,数量的有效药物。多变量Cox proportion-regression分析显示治疗组显著小时的变量,年龄和那些接受不到两个有效的药物。在分析,治疗组2明显不同于其他两组。组1的比较与组2为基准调整了人力资源0.43 (95% CI 0.20 - -0.90)。比较3组与组2为基准调整了人力资源0.50 (95% CI 0.31 - -0.82)。比较≥45用< 45岁年龄组导致了人力资源调整2.16 (95% CI 1.33 - -3.52)。接收两个以上的有效药物,相比之下,那些接受至少两个有效的药物,给人力资源调整2.27 (95% CI 1.05 - -4.91)。结核相关死亡风险没有显著不同组1和3(调整人力资源0.86,95%可信区间0.36 - -1.96)。结核相关死亡的风险为6.4,8.8和4.2每1000 person-months组1、2和3,分别。结核相关kaplan meier生存治疗组的估计,调整年龄和使用的有效药物数量,如图2所示⇓。
在6年的随访中从开始治疗,99(33.1%)的299名患者死于任何原因(表1所示⇑)。多变量Cox proportion-regression分析显示,只有年龄≥45岁死于任何原因仍显著相关,在调整了性,治疗组接受至少两个有效药物和主要耐多药结核病(调整人力资源2.04,95%可信区间1.28 - -3.24)。
不良反应
在238名患者接受了二线药物,51例(21.4%)患者需要停止药物的不良反应。209名病人中,19例(9.1%)停止由于恶心/呕吐(n = 13)、肝炎(n = 3)或皮肤反应(n = 3);218名病人中prothionamide 23(10.6%)停止由于恶心/呕吐(n = 14)、肝炎(n = 4),皮肤反应(n = 3)或头晕/眩晕(n = 2);的51病人环丝氨酸,五(9.8%)停止由于痉挛(n = 1),自杀意念(n = 1)或精神问题(n = 3)。三个病人死于肝脏并发症。发达肝脏失代偿肝硬化患者当收到prothionamide,氧氟沙星和链霉素同时,而第二个发达肝炎病人收到prothionamide,氧氟沙星和赫兹(异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺、链霉素),第三个发达与prothionamide肝炎,不是和HRZ。Prothionamide或不负责死亡事件最可能的因素。比其他二线抗结核药物氧氟沙星有更少的副作用。
讨论
目前的研究表明,在耐多药结核病患者接受二线药物,那些收到氧氟沙星更有可能被治愈,死亡或失败的可能性较小,而病人二线药物但不是氧氟沙星。耐多药结核病患者成功治疗与二线药物氧氟沙星复发率较低,完全比得上易感结核病患者。然而,治疗耐多药结核病患者治愈的比例仍然很低,主要是由于违约的治疗的患者比例高。
在目前的研究中,只有一线药物的患者更有可能被治愈的人比没有氧氟沙星收到二线药物。结果之间的差异那些收到只有一线药物和那些接受了二线药物没有氧氟沙星完全是由于更高比例的患者在后者失败。这几乎肯定说明第一组是一个高度选择组与其他的相比,结果不能全面和其他设置。此外,目前的研究显示病人复发一线药物更容易复发与氧氟沙星比那些接受了二线药物。可怜的研究结果与延续耐多药结核病患者的一线药物,不管是什么原因,强烈主张使用所有已知耐多药结核病患者的二线药物。
氧氟沙星耐多药结核病的治疗很重要,符合结果的研究从丹佛,美国公司6、土耳其8,香港9。不良反应的低频率氧氟沙星是很重要的6,8,9,19,20.。此外,较低的复发率是一个至关重要的发现。高复发率报道当低剂量氧氟沙星和疗程更短(300 mg·112个月复发率为20.5%19和400 mg·天19个月,11%的复发21)应用。因此,剂量和治疗持续时间是很重要的。此外,氟喹诺酮类治疗耐多药结核病的作用进一步强调了在目前的研究中。那些收到氧氟沙星结核相关死亡风险降低比那些接受二线药物但不是氧氟沙星,来自丹佛的研究结果是一致的6。
显然,氟喹诺酮类原料药有相当保证治疗的耐多药结核病,尤其是新一代氟喹诺酮类原料药。的效力在体外活动对结核分枝杆菌的新一代氟喹诺酮类原料药远远大于氧氟沙星22- - - - - -24。最有效的是莫西沙星和氟哌酸,其次是sparfloxacin和左氧氟沙星22,23。一个来自香港的回顾性研究20.显示,左氧氟沙星更有效比氧氟沙星纳入多种药物疗法用于治疗耐多药结核病的药物,应选择耐多药结核病的治疗。莫西沙星可能是更有前途的治疗结核病25- - - - - -29日。的在体外莫西沙星的早期杀菌活性已被证明是比氧氟沙星25。使用小鼠模型,Nuermbergeret al。26表明,莫西沙星、利福平、吡嗪酰胺减少文化转换的时间。他们还表明,它降低了治疗结核病的治疗时间27与标准相比的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。此外,Veziriset al。28表明,莫西沙星的结合,thionamide、吡嗪酰胺和阿米卡星远胜于氧氟沙星的结合或与其他三个药物环丙沙星。莫西沙星是耐受性良好的长期管理29日及其作为一线抗结核剂作用在人类一直在调查之中。最近的一项研究比较莫西沙星与乙胺丁醇肺结核的治疗前2个月显示,添加莫西沙星异烟肼、利福平、吡嗪酰胺并不影响两个月痰文化地位,但确实显示增加活动在更早的时间点,相比之下,乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺30.。显然,氟喹诺酮类原料药是玩,并将继续玩,一个重要的角色在耐多药结核病的治疗。因此,应谨慎地避免滥用氟喹诺酮类原料药在治疗呼吸道感染排除结核病因为抗力移转在氟喹诺酮类22,偶然的单一治疗结核病的氟喹诺酮类容易导致氟喹诺酮类耐药性31日。
尽管在治疗耐多药结核病的氟喹诺酮类原料药承担相当大的承诺,坚持治疗是至关重要的。即使是使用二线药物,治疗耐多药结核病患者治愈的比例仍然很低,指出在目前的研究和证实了之前的大部分报告的完整群体报道:韩国48.2%11和44.1%12;法国33%13;秘鲁48%15;和拉脱维亚66%32。唯一的例外是一系列案例从土耳其(77%)8,定义用于治疗不同于其他论文中使用完整的队列被报道所以很难比较结果。令人不满意的结果主要是解释为患者拖欠债务。频率是相似的在这个研究结果报道来自韩国(39%11和28.9%13)、法国(19.6%)12、拉脱维亚(13%)32和秘鲁(11%)15。高缺席者率可能部分解释的频率使用的二线药物不良反应,大量的平板电脑是每天和一个长时间的治疗。改善耐多药结核病的结果,必须特别注意定向开发策略来解决这个问题。
切除手术已被证明是有利的结果6,33,34。这不能分析在目前的研究中,因为只有数量有限的患者接受手术。二线药物的使用应密切监测。死于肝脏并发症和患者停用药物的大部分由于不良反应是一个关注的问题。
总之,耐多药结核病患者成功地接受二线药物氧氟沙星有较低的复发率,可比结核病患者感染完全敏感。新一代氟喹诺酮类原料药的实用程序,如莫西沙星治疗耐多药结核病需要评估。然而,违约的治疗是一个重大的挑战在耐多药结核病的治疗。策略来减少违约者治疗耐多药结核病是至关重要的。
- 收到了2005年10月27日。
- 接受2006年6月23日。
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