文摘
虽然急性特发性肺纤维化加重病人的认可,没有研究记录他们的患病率和识别存在的风险因素。
本研究分析了临床、影像和病理数据11满意的患者急性加重的标准在147 biopsy-proven特发性肺纤维化患者。有五个额外的患者相似的人口统计,放射学和外科肺活检病理,但临床上不太严重的疾病,所以不包括在内。后的急性恶化的频率为9.6%时颁发新加坡莱佛士学院集团与诊断。大多数发作是特发性,尽管两种情况提出了后和一个外科肺活检术在支气管肺泡灌洗。
没有发现重要的危险因素单变量成比例的风险分析。成像显示弥漫性双边毛玻璃不透明叠加在胸膜下网状和蜂窝密度。4名患者的活检在急性恶化表现出弥漫性肺泡损伤叠加在通常的间质性肺炎。
本研究的结果表明,急性加重特发性肺纤维化是相当常见的,这恶化可能是一系列的严重性。
特发性肺纤维化(IPF)是一种致命的肺纤维化疾病没有可识别的病因学,组织学模式为特征的常见的间质性肺炎(摘要)1- - - - - -5。虽然临床过程通常是慢性,慢慢进步1- - - - - -5期间,一些病人经验迅速恶化的疾病。这种现象大多数报告的急性恶化(AE) IPF出现在日本的医学文献6- - - - - -14。在英语医学文献,科尔比15和Kitaichi16首次报道了AE的病理发现弥漫性肺泡损伤(爸爸)叠加在摘要。Kondohet al。17患者临床和病理数据描述三个AE,后来彰et al。1817日报道辐射数据的病人。最近,大米et al。19报道的尸检发现爸爸模式叠加在摘要12 IPF患者。安布罗西尼et al。20.最近还描述了五个病例的临床和病理特征。然而,这种现象的临床特征仍不清楚,AE作者不同作者的定义有关的严重程度和速度。
11个病人的临床特征Kondoh满足原来的标准et al。17已经回顾了在作者的间质性肺病诊所(峨山医疗中心,首尔,韩国);四11例行外科肺活检(SLBx)时AE。
对象和方法
研究设计和主题
这是一个回顾性的描述性研究。总共147名患者进行了综述;他们被诊断为IPF SLBx据美国胸科学会(ATS) /欧洲呼吸学会分类(ERS)共识188bet官网地址21从1990年1月至2003年9月在峨山医学中心,一个2000个床位的大学附属三级转诊中心在首尔,韩国。147名患者,11例满意AE Kondoh提出的标准et al。17。所有的病人都由一位医生诊断和随访IPF诊所峨山医学中心。大部分的主题与IPF之前了肺生理学的研究22。
标准的急性恶化
Kondoh的严格标准et al。17AE被用来定义一个事件。其中包括:1)1月内呼吸困难加重;2)与动脉低氧血氧张力/激发氧张力比< 225;3)新开发的肺浸润胸片;4)缺乏显性感染或心脏病。
方法
所有的临床和实验室资料回顾性收集来自医疗记录。
肺功能测试
肺量测定法进行传感器医生2100(美国Yorba琳达,CA)。扩散能力是医生用一个传感器测量模型Vmax 22日和肺容积测量与传感器医生汽车6200箱。
高分辨率计算机断层扫描成像
高分辨率计算机断层扫描(HRCT)表现在所有患者中,通常在入学的日子,HiSpeed优势扫描仪(美国通用电气医疗系统、密尔沃基、WI)或Somatom + 4扫描仪(德国西门子医疗系统,埃朗根)。图像分析在一个窗口的胡锦涛和窗口宽度1500−700。一个放射学家(J.S.二李)回顾了HRCT的肺没有知识活检结果或临床结果。HRCT发现时AE被归类为外围,灶状或弥漫性肺实质的透明18。
支气管肺泡灌洗
支气管肺泡灌洗(BAL)执行之前报道23。
病理评价
综述了活检幻灯片由两个独立病理学家(A.G.尼科尔森和t·科尔比),首先,慢性间质性肺炎的背景组织学模式分类样本(如果存在)根据at /人共识分类21,其次,证实存在叠加急性渗出性的形式的变化(用透明膜)或组织爸爸。背景慢性间质性肺炎,当礼物,然后得分根据先前描述的协议对成纤维细胞的疫源地的程度、间质单核炎症、肺泡巨噬细胞积累,建立了纤维化,使用半定量的0 - 6的规模24。最后的共识组织学诊断当时与HRCT提供最终的临床病理的诊断和临床数据。
统计分析
数据表示为±sd连续变量,和百分比为分类变量。矿山数据表示为中间值和范围。分类资料比较采用卡方测试(皮尔森的测试或确切概率法)。两组比较使用未配对t检验和Mann-Whitney紫外线测试。所有数据恶化和nonexacerbation组之间比较使用Mann-Whitney紫外线测试,因为只有8的恶化组由病人。三个病人提出的AE在这个对比中被排除在外,因为他们的数据得到AE,没有pre-AE数据可用为止。的频率AE kaplan meier曲线构造得到的最后随访的患者(死亡或失访)审查AE“死亡变量”。AE的风险因素进行分析的生存率较(单变量比例风险方法)发展的AE的“死亡变量”审查随访结束时,或者死亡。因为少量的参与这项研究(n = 11),多变量分析使用相同的比例风险模型并没有执行。在所有情况下,双向测试使用; p-values <0.05 were deemed statistically significant.
结果
急性加重的频率
的147名患者被诊断为IPF SLBx, 23日已经承认由于急性加重的疾病没有明显感染在随访中。其中,7名患者被排除在外,因为感染不能完全排除。另外五个病人不满足所有Kondoh的标准(长期和/或少严重低氧血),所以,即使这4例,活检,恶化了展览的时候爸爸叠加在摘要的特点,他们不包括在内。因此,只有剩下的11个病人满意Kondoh AE的所有标准et al。17本研究的主题。
在后续IPF的幸存者,AE的1年频率和频率为9.6%时颁发新加坡莱佛士学院集团与8.5%。
风险因素与急性恶化有关
AE的诱发因素不确定在大多数病人。两个病人,他们以前稳定,发达的AE SLBx后不久。另一个病人后立即开发AE BAL和一个执行SLBx 12天后,爸爸透露一个组织模式。文化BAL流体从这个病人和肺活检为阴性。
当最初的AE患者的人口统计学和临床特征与病人没有AE使用单变量成比例的风险方法,没有发现重大风险因素(表1所示⇓)。
急性加重患者的临床特征
受试者的临床特征与AE列于表2⇓。11 Kondoh患者满意的标准,五个发达AE 13.3±11.7个月(范围:3-60个月)后的IPF诊断外科肺活检。三的11个发达AE后立即诊断程序(一个落下帷幕后,两个SLBx之后)。其余三个患者伴有AE没有IPF诊断之前,然而,两人表现出呼吸困难6和2个月,但没有去过医院,直到症状变得敏锐地在20和承认,前14天。其余患者注意到呼吸困难1月入学之前,进展迅速。外科肺活检是AE的时候在4名患者(三个患者AE和一个病人后发达AE BAL)。的平均时间从AE出现录取为13.0±10.7天(范围:2 - 30天)。快速进行性呼吸困难(100%)是最突出的症状,与相关的咳嗽(55%)和稀疏的痰(46%)。轻微的发烧是出现在一个病人,没有一个病人心脏病的证据。
支气管肺泡灌洗的发现
八11名患者接受了BAL AE的时候;其余三个发达AE BAL和SLBx之后。三个病人只有中性粒细胞升高(> 5%)和五个病人增加中性粒细胞和淋巴细胞(> 20%)(表2⇑)。
微生物研究
所有文化的血液、唾液和尿液收集时AE是负的。文化落下帷幕时流体进行AE在8个病人,不包括那些手术AE,都为阴性细菌,真菌,病毒,被测试卡氏肺孢子虫并巨细胞病毒。肺组织通过SLBx AE的时候都是有教养的,没有生物生长。血清学检测支原体、军团菌和病毒在10位病人(病人开发AE落下帷幕后没有测试),都是负面的。文化从一个病人和血痰从一个病人,两样品收集在机械通气过程中疾病,为好氧细菌是积极的。这些被认为是污染或与机械通气相关肺炎的原因。
急性加重的辐射特性
高分辨率计算机断层扫描发现
所有八个病人显示新开发分散双边毛玻璃样阴影(GGO)时AE,叠加在胸膜下网状和蜂窝密度(无花果。1⇓- - - - - -⇓3⇓)。三个患者的HRCT AE未经诊断也表现出双边蜂窝除了分散GGO。新GGO的分布格局主要是周边三个病人,在七个多焦点的,分散在一个(表3所示⇓)。
病理结果急性恶化
前七个病人收到SLBx AE和两个发达AE SLBx后立即。这七个病人的病理诊断共识是摘要没有急性变化。剩下的四个病人SLBx时AE和所有情况下表现出摘要叠加爸爸。组织阶段的爸爸是主要在两种情况下间隙和空域组织间质水肿,2型细胞增生。更为严重的爸爸用透明膜是主要的发现(相对于组织)只有两个病人(图4 b⇓),透明膜中发现的另一个intra-alveolar组织主导模式两种情况。虽然field-per-field基础上,功能可能与组织肺炎,如不明原因引起的组织肺炎(COP)(图5 b⇓),透明膜+临床上下文的存在表明适当的分类组织阶段的爸爸。空域组织在这些情况下也一般的成纤维细胞的疫源地的摘要见肺之间的连接完好无损,伤痕累累。
急性恶化的临床课程
所有患者接受广谱抗生素和糖皮质激素,和六个接受皮质类固醇脉冲疗法(甲强龙1通用·天−1为3天)。
在九个病人机械通风,医院死亡率是78%。四个病人经历了最初的情节,但是其中两个死了3个月内(整体死亡率为81.8%)。死因是进步的疾病,除了一位病人与机械通气相关肺炎()。在三个患者过程(BAL和SLBx) -相关AE,只有一个(SLBx之后)死亡。HRCT模式时AE重要的预后价值(p = 0.042);所有三个外围GGO类型和患者的幸存下来他们最初的情节多病灶的类型(表3⇑)。有两个AE复发的情况下,开发类似发作2.5个月和9个月后死在这些时间。
讨论
在作者的经验,一个大系列IPF患者,1年AE在IPF的频率为8.5%,频率时颁发新加坡莱佛士学院集团与9.6%。然而,实际的发病率在这项研究可能会更高:1)有些患者随访期间失去了;2)即使在住院病人中,并不是所有的急性加重患者纳入本研究由于诊断的不确定性;3)只有外科摘要本文包含的确认;4)另一个五个病人没有Kondoh严格满足所有的标准,所以也被排除在外,确实有临床和外科肺活检病理特征(其中四个),强烈建议他们是AE的情况下。单变量比例风险分析人口特征和患者肺功能参数之间的AE和病人没有开发AE未能识别重要的风险因素。
IPF通常是一种慢性疾病,意味着/∼3年平均存活时间1,3,4,尽管这种疾病的发展速度不同25。急性恶化可能继发于感染、肺栓塞、气胸、心力衰竭26还可能出现,但它没有一个可识别的原因,这称为IPF的AE6- - - - - -20.,27,28。然而,这种现象的临床特征是不清楚,没有被广泛接受的AE的定义。AE的定义有所不同的严重程度和速度从作者、作者。根据Kondohet al。17低血氧症的标准是一个氧张力/启发氧张力比< 225,而彰et al。18使用的标准> 1.33 kPa(10毫米汞柱)在类似条件下减少。此外,尽管加重呼吸困难的持续时间被定义为< 1个月(或几周)在大多数定义,从发病迅速恶化之前承认的受试者的大米et al。19是和彰3-60天et al。182-44天。本研究只包括主题Kondoh的满足最严格的标准et al。17为了专注于这些核心的病人的数据,导致五个病人满意的排斥不彰的严格标准et al。18。这四个病人有类似的组织病理学发现那些在研究人群中,暗示可能会有一系列的疾病进展在IPF的典型的慢性进行性疾病明显的AE Kondoh所定义的et al。17。Kondoh的标准是很重要的,因为他们代表第一次尝试定义一个前所未知的实体;然而,这项研究表明,它应该重新定义。当基线疾病严重程度是轻微的AE的发病之前,相同的加速衰退的严重程度可能不充分导致严重缺氧满足Kondoh的标准。因此,在这方面,阿基拉的标准et al。18似乎更合适。呼吸困难加重发作的也可以扩展到几个星期。如果彰的标准被使用和七个病人谁不能完全排除感染也被包括在内,1年频率与频率时颁发新加坡莱佛士学院集团与15.4%的18.0%。当这些加速下降患者与患者相比AE (Kondoh所定义的),无显著差异的急性恶化的参数(表2所示⇑)被发现在两组之间;也没有明显的危险因素的发展“加速下降”被发现。
尽管人们认为所有的病人应该预先存在的IPF诊断和清单AE在随访期间,三位病人没有一个既定的IPF诊断之前AE的表现。不仅呼吸困难的存在之前表示在两个医院,但也存在大量的蜂窝HRCT的所有三个病人除了弥漫性GGO底层预先存在的IPF强烈建议。此外,病理结果的摘要,如胸膜下微蜂窝,密集的纤维化和成纤维细胞的焦点(不是马森的闭塞性细支气管炎肺炎组织模式)除了爸爸特性指出IPF的AE,而不是AIP的诊断。三个病人在这项研究中也明确的AE和四个可疑患者AE HRCT上所有这些功能和病理。
符合发表报告,AE的病因学是未知的大多数对象在本研究;然而,三个病人后立即了AE医源性程序(BAL)后两个SLBx后和一个,还有几个AE SLBx后的报告6,7、肺切除8,9,或者落下帷幕10- - - - - -12。此外,伍兹et al。29日报道称,短期死亡率(16.7%)在SLBx IPF患者/摘要更高,相比之下,1.7%的死亡率在771年没有病人接受SLBx在同一机构30.。在他们的报告中,作者认为80%的死亡记录急性肺损伤。然而,由于这些病人已经IPF(因为受试者的研究定义IPF患者),认为这些是合理的情况下代表AE而不是原因不明的急性肺损伤。实际上,当作者更详细地回顾了纸,发现SLBx可能诱导AE在25%的情况下,剩下的75%可能时AE活检。在目前的研究中,两个病人发达AE SLBx后的四个病人活检后发展迅速恶化,两个病人活检后进一步恶化和死亡。因此,本研究的结果与先前的报道是一致的,即SLBx可以诱发或加重呼吸道IPF的状况的迅速恶化。因此,从作者的经验和文献中报道,现在认为它是不必要的和不道德的承办SLBx迅速恶化的时候,除非有额外的迹象,如排除感染或恶性肿瘤有关。
感染最重要的因素在AE的鉴别诊断,因为许多IPF患者用糖皮质激素要么有或没有细胞毒性药物治疗。虽然这个研究是回顾性的,所有可能的微生物的研究已经在所有的病人,其他比手术AE, BAL并不执行,因为他们不是职业。所有调查都为阴性因果生物体,排除感染的鉴别诊断。Gastro-oesophageal回流也可能影响AE的病因学,正如IPF患者食管胃酸倒流明显多于其他间质性肺疾病31日。这需要通过进一步研究评估。
HRCT显示新开发,广泛GGO叠加在预先存在的胸膜下网状密度与蜂窝,除了这三个患者AE未经诊断。这些患者hrct显示蜂窝病变胸膜下区兼顾广泛GGO及其外科肺活检显示摘要本文结合爸爸,说明AE IPF和排除急性间质性肺炎。
报告AE的治疗仅限于数量很少的情况下,虽然有几个论文报告改进与皮质类固醇治疗14,17,28。冢本et al。28发现IPF发病年龄,呼吸状态AE(二氧化碳动脉张力)之前,和炎症活动(c反应蛋白)响应性和患者结果密切相关。然而,因为所有的病人在这项研究中治疗皮质类固醇和死亡率非常高,是不可能对皮质类固醇疗效进行评估。此外,在上面的参数没有显著差异被发现在这个研究的病人对治疗的反应或预后的关系。然而,有一个报告,多病灶的患者和实质不透明的分散性差预后比外围的实质不透明18,这个研究的结果是一致的数据。
在AE的组织学表现,主要组织学发现爸爸,在组织阶段,主要病理文学中描述32,33。同时出现在一个给定的微观领域同样出现在intra-alveolar组织由于其他原因,如警察,同时共存的急性呼吸衰竭的存在,和HRCT数据,加上区域相邻的透明膜三四个病例,表明组织代表爸爸的特性。然而,尽管它已经表明,一个纯粹的组织模式比一个更有利的急性模式透明膜18,只有4名患者的限制阻碍了评估这一假设。也不可能识别背景摘要中的任何特性表明急性恶化倾向。
总之,这项研究表明,急性恶化在特发性肺纤维化的频率9.6% 2年。数据表明,急性恶化会出现频谱而不是清晰可定义事件。病因学仍然未知。还需要进一步的研究来评估这种恶化的频谱,识别风险因素,并确定治疗的疗效。
- 收到了2004年10月2日。
- 接受2005年9月9日。
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