文摘
反复发作的主要原因是发病率和哮喘患者的医疗支出。各种外生和内生因素被认为影响哮喘控制水平,但系统数据在这些因素的参与哮喘发作的复发是稀缺。
在这项研究中,13个临床和环境因素可能与复发难治性哮喘患者发作在136年被调查。超过三个严重的急性加重患者(n = 39)前一年相比每年只有一个恶化(n = 24)。系统的诊断协议被用来评估13潜在的风险因素。
与频繁发作显著相关的因素包括:严重的鼻腔鼻窦疾病(调整后的优势比(或)3.7);gastro-oesophageal回流(或4.9);复发性呼吸道感染(或6.9);心理障碍(或10.8);和阻塞性睡眠呼吸暂停(或3.4)的风险。严重的慢性鼻窦疾病和心理障碍是唯一的独立相关因素(分别调整或5.5和11.7)。所有患者频繁发作表现出至少这五个因素之一,而52%显示三个或更多的因素。
总之,结果表明,在哮喘反复发作与特定风险因素很容易检测和治疗。治疗干预旨在纠正这些因素很可能会降低这些患者的发病率和医疗支出。
在大多数病人,可以相当好的控制哮喘吸入药物的简单方案。然而,一些病人患有哮喘发作频繁导致天的缺席工作或学校,需要紧急治疗或进入医院。这样的发作与相当大的发病率和占相当比例的总成本的哮喘1。因此,预防哮喘发作是哮喘治疗的一个重要目标。
尽管哮喘发作的临床和经济重要性,只有少数研究考察因素,可能导致复发。急诊和住院治疗哮喘似乎与几个心理因素有关,如社会经济地位较低2难接近的医疗服务2和共存的精神疾病3。此外,病人与严重的危及生命的哮喘相关特征包括女性性别、年龄、吸烟和不遵守推荐治疗4- - - - - -7。除了这些已知的病人特点和社会心理的情况下,一些内生和外生与难治性哮喘加重的因素8- - - - - -10。然而,它是未知因素导致发作的复发在这些疾病控制不佳的患者。
因此,本研究的目的是评估临床因素可能使哮喘难以控制和识别潜在的风险因素的频繁哮喘急性加重。为此,潜在的流行因素(接触过敏原,某些药物或职业感光剂,严重的鼻腔鼻窦疾病,gastro-oesophageal回流,反复呼吸道感染,免疫球蛋白相对缺乏,甲状腺机能亢进,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),激素的影响,心理障碍和可怜的吸入器技术)系统地评估在一个定义良好的大群的难治性哮喘的患者,患者比较,没有频繁发作对这些因素。
材料和方法
研究对象
目前的横断面研究是一个广泛的研究严重哮喘肺学的部门执行的莱顿大学医学中心(荷兰莱顿)旨在识别风险因素的严重程度11。在这项研究中,152例难治性支气管哮喘12年龄在18 - 75岁,连续10医院门诊病人肺部门招聘的西部地区的荷兰。总共16个病人拒绝参与,主要由于缺乏运输和时间。病人都接受≥1600天µg·−1倍氯米松或同等和长效支气管扩张剂,都不吸烟(吸烟史≤10 pack-yrs)。所有患者症状和经历过至少一个严重恶化在过去一年或者是依赖于维持疗法与口服强的松。这项研究是由医院医学伦理委员会批准,所有患者知情同意。
研究设计
在第一次访问病人的特点是根据结构化问卷,记录也总是由调查员。血液样本之后,患者的吸入器技术检查,进行肺功能测量和心理自我报告问卷功能完成。在单独的一天,严重的鼻腔鼻窦疾病的存在与否是由一个独立的评估耳朵鼻子和喉咙(ENT)专家,根据症状,鼻内窥镜检查和标准化的计算机断层扫描(CT)扫描鼻鼻窦13。最后,24小时食管pH值测量进行评估病理gastro-oesophageal反胃14在这些患者能够并且愿意接受侵入性测量。
方法
严重哮喘急性加重
严重哮喘发作被定义为时间的症状或肺功能恶化需要口服皮质类固醇,医生根据病人的胸部15。严重哮喘急性加重的数量在12个月前研究是回顾性评估通过询问病人是否收到了一个,两个或两个至少有三个课程口服糖皮质激素。
肺功能
一秒钟用力呼气容积(FEV1)评估之前和之后30分钟吸入400年政府µg舒喘灵和80年µg ipratropium溴化和预期值的百分数表示16。FEV的可逆性1定义如下16:
气道反应组胺(表示为电脑20组胺)是测量使用标准化的过程17。
潜在的因素
总共13个因素可能导致经常反复出现哮喘急性加重10进行评估(表1⇓)。
异位的地位是评估特定的免疫球蛋白(Ig) E(得分0 - 4)小组共同高空过敏症(屋尘螨、蟑螂,草地和桦树花粉,猫和狗毛,mugworth,和真菌),和食物过敏原(牛奶、大豆、花生、鱼、蛋清和小麦;UniCAP®;Pharmacia & Upjohn,乌普萨拉,瑞典)。病人被认为是过敏性如果至少一个特定的IgEs气源性致敏原显示至少一分。正在进行过敏原暴露被定义为屋尘螨和/或被敏感的宠物(UniCAP分数≥3)和生活在灰尘mite-rich环境(mite-proof枕头和床垫装箱,避免措施)或者在家里养宠物。高度的敏化作用对食物过敏原(UniCAP分数≥3)被认为是可能的食物过敏的一项指标。
症状暴露于职业感光剂(过敏原和/或低分子量感光剂)和使用药物如水杨酸盐、非甾体类抗炎药物,β-blockers或乙酰胆碱酯酶抑制剂也包含在分析潜在的诱发哮喘。
副鼻窦疾病被认为是一个潜在的加重因素如果有功能性内窥镜鼻窦手术的指示,根据一个独立ENT专家。为此,进行鼻内镜(评估在后滴鼻的存在,隔变形、脓性分泌物、息肉和解剖窦开口病变缩小),结合标准化有限图中显示冠状窦得分(评估在鼻窦粘膜增厚,osteomeatal复合物和鼻蛀牙)13。
Gastro-oesophageal回流被认为是现在如果证明了一个24小时的食管pH值测量14,或者在这些患者无法或不愿接受侵入性测试,如果严重反流症状改善的审判将ppi抑制剂和抗反流治疗停止后复发。
呼吸道感染被定义为事件增加的呼吸困难,咳嗽和脓痰的主治医生或呼吸道专家规定的抗生素药物。
相对免疫缺陷被认为是在病理的情况下减少水平的IgM (≤0.6 g·L−1),IgA1(≤0.9 g·L−1),IgA2(≤0.15 g·L−1),免疫球蛋白1(≤4.2 g·L−1),免疫球蛋白2(≤1.2 g·L−1),免疫球蛋白3(≤0.23 g·L−1)或免疫球蛋白4(≤0.12 g·L−1)。
甲状腺机能亢进在场的情况下与游离甲状腺素水平升高(> 24 pmol·L−1)。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症被认为是一个潜在的因素如果多导睡眠图的标准得到满足,或在白天嗜睡的历史和大量打鼾晚上频繁呼吸暂停时间> 10年代18报告的合作伙伴。
怀孕期间荷尔蒙的影响被认为是重要的如果哮喘开始或者在更年期,或反复经前的攻击。
一般健康问卷(GHQ)是用来评估每个病人的心理功能。这是使用最广泛的筛选试验用于检测精神疾病在医学实践。它衡量nonpsychotic精神障碍的存在,特别是焦虑和抑郁障碍。短GHQ-12版本(分数范围经历),得分≥6表示可能的精神病病例19。
技能的使用metered-dose或干粉吸入器通常被要求评估病人展示他们吸入器技术。Eight-step-scores具体为每个吸入器装置是改编自之前报道的吸入器使用20.的分数至少两个错误的可怜的吸入器技术的说明。
分析
人口特征差异使用未配对t子组的患者进行分析,卡方分析和非参数测试,无论合适。确定频繁发作的相关因素,患者的子群最(三个以上)哮喘急性加重(n = 39)与病人有最少的(只有一个)急性加重(n = 24)在前12个月的研究。三个每年发作的截止值被选中,是因为轻度到中度哮喘患者很少经历两个多每年发作15。患者维持治疗用口服皮质类固醇(n = 44)被排除在分析,因为,在这些患者中,急性加重的数量根据上述定义无法评估。
逻辑回归分析,对比(缺乏或存在)在所有的潜在因素被认为是对患者团体。优势比(或)超过三急性加重患者与那些只有一个恶化为参照组由多个逻辑回归分析,得到与上述因素之一一次独立模型和修正的可能的混杂因素(年龄和哮喘持续时间)。此外,一个完整的多元逻辑回归分析应用与所有重要因素被迫模型。
最后,作者分析的总数是否建立了相关因素出现在患者的发作前一年用斯皮尔曼等级相关系数。的假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。
结果
普遍存在的潜在因素
在136年的严重哮喘患者参与了这项研究,评估潜在的流行因素。病人特点给出了表2⇓。这些病人经历了244严重哮喘发作与895年和72年住院住院几天前12个月的研究。三个最普遍的原因是复发性呼吸道感染、gastro-oesophageal回流和严重的窦疾病(表3⇓)。
频繁的哮喘发作的相关因素
频繁的严重恶化的分析来识别风险因素进行子群的63名患者,包括那些有超过三个发作(n = 39)与那些只有一个恶化(n = 24)。患者的人口学特征包括或排除在分析没有差别(p > 0.05),除了口服皮质类固醇的使用,如预期(p < 0.001;表3⇑)。
复发性急性加重患者经历了186严重恶化与24只有一个恶化患者,37岁与一住院,335人与住院10天,69人与15紧急访问在过去12个月(表4所示⇓)。患者频繁发作明显年轻(平均年龄38岁与47岁)和哮喘持续时间短(平均12与24.5年),相比之下,那些没有。此外,频繁的哮喘急性加重患者通常有一个积极的哮喘家族史(59与29%;p = 0.02)和积极的过敏性状态(69与46%;p = 0.07)。两组之间没有显著差异在日常剂量吸入激素或吸烟史(p > 0.3)。最后,支气管扩张剂的可逆性和增加气道高反应超过三个急性加重患者与对照组相比;然而,这种差异校正年龄和哮喘持续时间后消失。
logistic回归分析,看来频繁发作的病人相比,那些没有调整或增加了一个积极的哮喘家族史4.3(95%可信区间(CI) 1.3 - -14.3),过敏性患者的10.7倍(95% CI 2.3 - -49.3)的几率增加哮喘发作频繁而nonatopic病人。尤其是患者特定的IgE屋尘螨(调整或(95% CI) 6.9(1.4 - -33.7))和蟑螂(调整或(95%)12.8(1.4 - -119.2))经常反复发作,而对于其他特定过敏原没有发现显著增加口服补液盐。
逻辑回归分析共病因素的结果列于表5⇓和图1⇓。心理障碍(或10.8),反复呼吸道感染(或6.9)的风险,gastro-oesophageal回流(或4.9)的风险,严重的鼻腔鼻窦疾病(或3.7)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(或3.4)的风险显著相关的频繁发作。没有发现显著增加口服补液盐的所有其他潜在因素。
在分析这五个显著因素到一个模型中,心理障碍(调整或(95% CI) 11.7(1.2 - -114.3))和严重慢性鼻窦疾病(调整或(95% CI) 5.5(1.4 - -22.3))是唯一独立的频繁发作的相关因素。甚至过敏性状态校正后,口服补液盐增加到21.6 (95% CI: 1.6—-296)和10.0(95%置信区间:1.8—-57.4),分别。类似的结果当再度重新分析的实验数据比较的68名≥2急性加重患者24有一个恶化(数据没有显示)。
斯皮尔曼秩分析显示一个重要within-patient关系因素的数量,每年发作的数量(R年代0.60;p < 0.001)。
所有患者复发加重显示至少一个建立的五个因素(心理障碍,严重的鼻腔鼻窦疾病,胃返流,反复呼吸道感染或睡眠呼吸暂停),而三个或更多的因素被发现在52%的病人(图2所示⇓)。值得注意的是,这五个因素的三个也在最普遍的(表4所示⇑)。
讨论
本研究的结果表明,频繁发作的难治性哮喘总是与一个或多个相关哮喘本身以外的因素。除了年轻和哮喘持续时间短,频繁发作在这些患者与心理障碍密切相关(或10.8),反复呼吸道感染(或6.9)的风险,gastro-oesophageal回流(或4.9)的风险,严重的鼻腔鼻窦疾病(或3.7)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(或3.4)的风险。此外,过敏性患者,特别是那些与特定的IgE屋尘螨、蟑螂有> 10倍的几率增加频繁发作与nonatopic相比病人。心理障碍和严重慢性鼻窦疾病是唯一独立的因素与频繁的发作有关,与调整口服补液盐分别为11.7和5.5。这些发现强调了盛行的主要身份不明的因素在难治性哮喘患者发作频繁,和表明,治疗这些特定因素可能导致疾病的更好的控制。
虽然风险因素(附近)致命的哮喘发作已确定在早些时候报道,当前作者不知道有任何研究系统评价因素的关系在难治性哮喘恶化的频率。没有特别关注哮喘急性加重的两个研究表明,临床改善可以预期如果控制不佳或难治性哮喘患者都提交给系统评估协议8,21,尽管一项研究未能显示出改善的生活质量尽管有针对性的治疗8。另一项研究在中等严重哮喘(425年694例急性加重)显示女性性是主要的患者特征与严重发作的风险增加有关15。然而,在目前的研究中,调查更严重的哮喘患者(244年92例急性加重),明确的临床风险变得明显,而女性优势被发现在整个集团无论恶化率。
由于疾病的严重程度,建立了诊断胃返流和睡眠呼吸暂停的病人在本研究中利用临床标准而非侵入性测量。这可能导致这两种情况的流行程度的低估。以来这是更有可能的是,只有36%的患者接受了pH值测量报告症状暗示回流,而在77%的病人病理回流了。
在目前的研究中,发现了一个强大的协会之间的各种因素和频繁的发作,暗示这组抑制患者的因果关系。首先,心理障碍,以一个简单的问卷,与哮喘急性加重复发密切相关。几个心理因素已被证明与哮喘控制不佳和严重的哮喘发作22,23;然而,纵向研究需要澄清是否心理障碍的原因或结果的损失控制哮喘。如果心理障碍是认可的,这些患者的治疗,哮喘的发病率和恶化的频率可能会显著降低24。其次,呼吸道感染,尤其是病毒起源、诱发哮喘发作25,26。然而,细菌,包括非典型,也与哮喘急性加重,特别是当鼻窦炎27。第三,病理gastro-oesophageal回流被认为是一个潜在的触发哮喘,即使没有食管症状28。段支气管痉挛的机制包括模糊介导的反射,增加气道反应和micro-aspiration。虽然有一些争论是否治疗gastro-oesophageal回流导致整体改善哮喘,大多数作者认为子组的患者可能获得的好处29日。此外,慢性鼻窦炎已建议发挥因果作用抑制哮喘。鼻腔鼻窦炎症细菌临床与实验研究表明,可能导致降低气道疾病的恶化30.在后滴鼻,可能引起,nasobronchial反射或炎症介质。适当的医疗和手术治疗鼻窦炎的哮喘病人已被证明导致鼻腔鼻窦和细菌都改善哮喘症状较少的医生访问和减少在几个病人药物治疗的必要性31日,32。最后,已经提出打鼾和阻塞性呼吸暂停引起夜间哮喘发作,的确,改善哮喘控制鼻持续气道正压治疗后已经证明在某些不稳定的哮喘病人33。
总之,哮喘管理的长期目标之一是防止发作。这需要一个更好的理解的因素为严重恶化的发展作出贡献。目前的研究中,评价难治性哮喘患者根据系统的协议,提供了一个经常哮喘急性加重患者的临床资料。特别是,精神病理学、慢性鼻窦炎、gastro-oesophageal回流,呼吸道感染(细菌)和阻塞性睡眠呼吸暂停似乎与频繁发作的哮喘。可以预期,严谨的对待这些共病的因素会导致哮喘急性加重,这将大大提高这些抑制哮喘患者的生活质量。
确认
作者要感谢胸部参与医院的医生为他们的合作:pi van明镜,g·维斯(Slotervaart医院,阿姆斯特丹);A.H.M. van der Heijden(骑Kruis医院,Beverwijk);B.J.M. Pannekoek(瑞尼格拉夫Gasthuis,代尔夫特);得出Berendsen, K.W.范克拉林金(Bronovo医院,海牙);H.G.M. Heijerman,交流Roldaan (Leyenburg医院,海牙);A.H.M. van der Heijden (Spaarne医院,Heemstede);H.C.J. van Klink (Diaconessenhuis莱顿);C.R. Apap即(圣Antoniushove Leidschendam);和a . Rudolphus K.Y. Tan(圣Franciscus Gasthuis,鹿特丹)。他们还想感谢m.c timmer技术援助。
- 收到了2005年3月30日。
- 接受2005年8月5日。
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