摘要gydF4y2Ba
COVID-19越来越多地被认为在临床表现、严重程度和轨迹方面表现出表型多样性。因此,治疗,如清醒俯卧位,应根据主要病理生理学和免疫病理学进行个体化和指导。gydF4y2Bahttps://bit.ly/2ZneHlFgydF4y2Ba
致编辑gydF4y2Ba:gydF4y2Ba
我们饶有兴趣地读了N的研究信gydF4y2BaggydF4y2Baet al。gydF4y2Ba[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba,描述了他们对患有2019冠状病毒病(COVID-19)肺炎的清醒患者采用俯卧位(PP)的经验,并得出结论,这种姿势可以延迟或减少重症监护的需要。我们同意作者证明了PP在COVID-19肺炎患者中的安全性和可行性。然而,在对PP的功效得出结论之前,我们谦卑地建议解决几个关键问题。gydF4y2Ba
首先,从发病到开始氧疗(OT)和清醒PP的中位时间分别为9天和11天。YgydF4y2Ba年轻gydF4y2Baet al。gydF4y2Ba[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba], 18例COVID-19患者中有6例接受了OT治疗,因为他们的血氧饱和度(gydF4y2Ba年代gydF4y2Ba阿宝gydF4y2Ba2gydF4y2Ba) <92%,从症状出现到OT开始的中位时间为4天。这6名患者中有2人最终因呼吸衰竭恶化而需要重症监护。然而,他们有不同的临床轨迹,特别是在速度和恶化程度方面。第一名患者在第3天出现血氧饱和度下降,到第8天必须进行机械通气,而第二名患者在发病第10天晚些时候才出现缺氧。尽管后者于3天后入住重症监护室,但患者最多需要50%的文丘里面罩,并在发病第20天成功断奶。通过参考本地数据,NgydF4y2BaggydF4y2Baet al。gydF4y2Ba[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]在清醒PP前患严重COVID-19肺炎的风险较低。gydF4y2Ba
其次,在低氧血症的严重程度方面,患者存在相当大的异质性。未报告的信息,gydF4y2Ba如。gydF4y2Ba胸部放射学和方案指导PP管理,限制数据解释。COVID-19肺炎越来越被认为表现出表型多样性,而不是严格的二分法,gydF4y2Ba即。gydF4y2Ba表型L和H [gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba,gydF4y2Ba4gydF4y2Ba].此外,PP的生理效应仅有利于H表型,gydF4y2Ba即。gydF4y2Ba典型的急性呼吸窘迫综合征(ARDS),主要表现为背实和呼吸顺应性差[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba].COVID-19前非插管ARDS患者的PP研究报告了氧合改善,但临床结果没有明显改善[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba].然而,无论选择/联合使用辅助治疗,严重ARDS患者延迟插管的死亡风险增加,gydF4y2Ba如。gydF4y2Ba无创通气/高流量鼻疗法[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba,gydF4y2Ba6gydF4y2Ba].gydF4y2Ba
第三,除一名患者外,所有患者都有gydF4y2Ba年代gydF4y2Ba阿宝gydF4y2Ba2gydF4y2Ba> OT起始时90%的室内空气。gydF4y2Ba年代gydF4y2Ba阿宝gydF4y2Ba2gydF4y2Ba≥90%是美国胸科学会/美国传染病学会2007年关于社区获得性肺炎住院患者临床稳定性的标准[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba].目前的指南不推荐OT治疗急性心肌梗死和脑卒中患者gydF4y2Ba年代gydF4y2Ba阿宝gydF4y2Ba2gydF4y2Ba90-92%,因为关于其潜在危害的证据不断出现[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba].同样,我们建议明智地使用OT,因为高氧可能会加剧细胞因子释放综合征——与严重冠状病毒感染有关的主要免疫病理驱动因素[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba].遗憾的是,NgydF4y2BaggydF4y2Baet al。gydF4y2Ba[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]并没有明确OT的指征,这可以解释插管率的显著差异(10%gydF4y2Ba与gydF4y2Ba60%)的COVID-19肺炎患者在同一中心接受治疗。gydF4y2Ba
最后,我们想分享我们自2020年4月下旬以来在3例患者中使用清醒PP和HFNT (PP+HFNT)的经验(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba).他们的管理策略如下:gydF4y2Ba
1)纳入标准gydF4y2Ba
年代gydF4y2Ba阿宝gydF4y2Ba2gydF4y2Ba鼻内氧≥6 L·min <92%gydF4y2Ba−1gydF4y2Ba或文丘里膜50%;或PF比<200gydF4y2Ba
胸片显示双侧明显混浊,gydF4y2Ba即。gydF4y2Ba与低氧血症程度相适应gydF4y2Ba
呼吸频率<30次·分钟gydF4y2Ba−1gydF4y2Ba
不用呼吸辅助肌,gydF4y2Ba即。gydF4y2Ba胸锁乳突肌gydF4y2Ba
PP无禁忌症gydF4y2Ba如。gydF4y2Ba颈椎不稳,怀孕gydF4y2Ba
2)策略gydF4y2Ba
每天4次2小时的PP课程gydF4y2Ba
3)终止标准gydF4y2Ba
尽管优化了HFNT和/或需要插管的临床状况恶化,ROX指数仍持续<4.88gydF4y2Ba
患者不能耐受PPgydF4y2Ba
所有3例患者都需要OT维持gydF4y2Ba年代gydF4y2Ba阿宝gydF4y2Ba2gydF4y2Ba患病一周92%。PP+HFNT治疗开始时,患者在发病第13、16和8天。前2例需要PP+HFNT治疗5天和2天,最后1例因低氧血症加重于4天后插管。我们的意见与Y的意见一致gydF4y2Ba年轻gydF4y2Baet al。gydF4y2Ba[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba].正如在COVID-19急性呼吸窘迫综合征中,个性化机械通气策略的重要性再怎么强调也不为过,我们认为,选择合适的患者亚组进行清醒PP OT同样至关重要。在我们等待更多数据的同时,我们认为清醒的PP可能在缺氧的COVID-19中起作用,其中氧合恶化的轨迹不那么陡峭,这意味着细胞因子释放综合征更加迟缓(因此在更长的时间内导致ARDS),或者已经减弱(最糟糕的情况已经过去)。根据临床、实验室和生理学数据开发的预后模型,可以预测需要机械通气的严重低氧血症的风险,并指导COVID-19肺炎的个性化治疗。gydF4y2Ba
可共享的PDFgydF4y2Ba
脚注gydF4y2Ba
利益冲突:C.F. Huang没有什么可透露的。gydF4y2Ba
利益冲突:庄玉峰没有什么可透露的。gydF4y2Ba
利益冲突:J. Liu没有什么可透露的。gydF4y2Ba
利益冲突:C.K. Tay没有什么可透露的。gydF4y2Ba
利益冲突:D.W. Sewa没有什么可透露的。gydF4y2Ba
- 收到了gydF4y2Ba2020年6月5日。gydF4y2Ba
- 接受gydF4y2Ba2020年6月22日。gydF4y2Ba
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