影响患者的预后悲观的慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘在英国住进了重症监护病房内的COPD和哮喘研究结果(曹):多中心观察性队列研究
BMJ2007年;335年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.39371.524271.55(2007年11月29日发布)引用这个:BMJ335:1132 2007;
- 马丁J Wildman、顾问胸部医生1,
- 科林·桑德森在卫生服务研究中,读者2,
- 杰恩园研究护士,3,
- 巴纳比C李维斯在流行病学、读者2,
- 乔恩·艾尔斯教授,4,
- 大卫·哈里森高级统计学家5,
- 邓肯年轻、顾问intensivist6,
- 凯西罗文主任5
- 1综合医院北部,谢菲尔德
- 2伦敦卫生和热带医学学院,伦敦
- 3伯明翰中心地带医院,伯明翰
- 4职业与环境医学、自由安全的工作研究中心,阿伯丁
- 5重症监护国家审计和研究中心,伦敦
- 6成人重症监护室,约翰拉德克利夫医院,牛津
- 函授:M Wildmanmartin.wildman在{}sth.nhs.uk
- 接受2007年9月10
文摘
客观的确定临床医生的预测严重阻塞性肺疾病急性加重患者住进了重症监护病房匹配观察结果的生存。
设计前瞻性群组研究。
设置92年重症监护病房和三个呼吸高依赖单位在英国。
参与者832例45岁以上与呼吸困难、呼吸衰竭、或精神状态的变化,因为恶化的慢性阻塞性肺病、哮喘、或两者的结合。
主要结果测量结果预测的临床医生。观察存活180天。
结果517名患者(62%)存活180天。临床医生的悲观预测,平均预测49%的生存180天。第五最贫困的患者根据临床医生,预后预测的存活率为10%,实际利率为40%。信息从数据库覆盖74%的重症监护病房在英国建议没有单位,参与材料区别和那些没有。患者招募类似不招募在同一个单位。
结论因为决定是否承认COPD患者哮喘为插管取决于重症监护临床医生预测,一些患者可能生存可能被拒绝入学,因为毫无根据的预后悲观。
介绍
在英国,每年大约有30 000人的死亡与慢性阻塞性肺疾病(COPD)。1许多患者急性加重的慢性阻塞性肺病受益于辅助通风,但对于插管病人必须承认重症监护室。慢性阻塞性肺病占3%的英国,这样的招生的平均停留16天(四分位范围9-29天)。2
医生认为预后是“至关重要”在决定哪些患者应该住进了重症监护病房,3和可能会拒绝承认。4然而,预后是很困难的,56和在美国学习医生的生存往往是悲观的预测与预报模型。7如果预测与慢性阻塞性肺病加重病人的病人在英国也过度悲观,一些合理的中期预测患者对插管可能被拒绝进入重症监护和照顾。
方法
我们邀请所有重症监护单位参与英国病例组合方案8和三个呼吸高依赖单位参加。符合条件的病人是那些承认参与单位呼吸困难,呼吸衰竭,或精神状态的变化因为阻塞性肺疾病的恶化。患者被排除在外,如果他们45岁以下或有手术或已经过去10天内直接从另一家医院转移到单位。数据收集了招生从2002年3月至2003年9月进入重症监护后随访到180天。
承认,承认医生被要求估计病人的生存概率从重症监护或高排放依赖性,出院,在入院180天。我们确定实际生存180天的全科医生,证实了通过国家统计局。收集的数据也在预后变量。
分析使用占据version 9(占据集团,大学城,Tx)。
结果
在英国239年的重症监护病房2002年1月,177人造成病例组合方案。其中,92个单位参与我们的研究,结合三个高依赖单位。病例组合方案的数据显示,参与和非单位相似的类型、大小、背景,整体比例的招生研究潜在的合格(3.9v3.2%),急性生理学成绩对于慢性阻塞性肺病,9在重症监护和生存可能录取的资格。我们招募了832名患者(724从重症监护和108年高依赖性)。在重症监护病房参加病例组合方案没有区别的648名患者招募了研究和996没有招募的年龄(z测试P = 0.49),急性生理学得分(z测试P = 0.96),或在重症监护(χ生存20.77,P = 0.38)。
存活率分别为80.9%(95%置信区间为78.1%至83.5%)在放电从重症监护或高依赖,70.2%(67.0%对73.3%)在出院,和62.1%(58.7%对65.4%)在180天后进入重症监护或高依赖性。180天我们比较死亡率预测的临床医生与实际180天死亡率、整体和不同的子组定义的年龄、性别、以前的功能,诊断、臂围,和急性生理学得分。我们发现一个预后的悲观主义倾向,总体和大多数子组。
预后悲观的证据薄弱的子组:≥75岁,意味着手臂周长< 25厘米,最差季度急性生理学分数,和chairbound或卧床不起之前进入重症监护或高依赖性。
临床医生的悲观情绪是特别明显的低第五的病人预后的分布(图)⇓。事实上,第十个最贫困的患者临床预后的预测180天的生存3%左右和36%左右的实际生存。
实际生存180天(95%置信区间)的第五预测生存
讨论
临床医生通常悲观慢性阻塞性肺病急性加重患者的生存前景和有特定问题确定那些不良预后。患者可能因此被排除在重症监护和不当的机会插管徒劳的错误预测的基础上。本研究的单位和病人招募似乎代表英国的做法。
限制
我们只招募病人住进了重症监护病房或高依赖是一个明确的限制。一般水平的悲观情绪在那些拒绝承认,然而,可能是更大的比承认。我们不能看到它可能是更少。预后悲观发现大范围的子组的严重程度和也是在美国一项研究发现不仅限于在危重病患者。8
在英国历史上,进入重症监护问题,这并不总是可能的承认每一个病人可能受益。悲观主义可能保护文化的认知失调的临床医生参与无法把管子插进病人他们知道有一个合理的预测。肾透析时少了很多可用的保留它周围的讨论通常是伴随着徒劳如果提供的预测。10在COPD患者的分流,然而,这种悲观情绪可能会扭曲决策。
已知关于这个主题是什么呢
模拟研究表明,临床医生在英国是悲观的预测生存进入重症监护后慢性阻塞性肺疾病患者
这个研究增加了
在临床实践中观察到类似的悲观情绪有可能扭曲的临床决策
脚注
我们感谢所有的单位,参与了曹研究和重症监护国家审计和研究中心在招聘单位为其宝贵的角色和数据链接。我们感谢Jan Van Der Meulen建议在数据分析上。
贡献者:MJW、CS、KR、JA BCR和DY参与最初的设计的研究。MJW协调研究,进行初始数据分析,和起草。詹帮助收集数据。CS进行了额外的分析和起草最后的论文。基米-雷克南和DH帮助招聘单位和促进数据链接的病例组合方案。MJW担保人。
资金:MJW由MRC卫生服务研究奖学金资助。詹格兰特是由一个国民健康保险制度的研究和发展。
利益冲突:没有宣布。
伦理批准:多中心研究伦理委员会。
出处和同行评审:不是委托;外部同行评议。