高流量氧气对死亡率的影响慢性阻塞性肺疾病病人送往医院之前的设置:随机对照试验
BMJ2010年;341年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.c5462(2010年10月18日发表)引用这个:BMJ2010;341:c5462
- 迈克尔一个奥斯汀名誉副1、应急药品注册2荒野,直升机,重症监护护理人员3,
- 凯伦E遗嘱,生物统计学家1,
- 利暴雪高级生物统计学家1,
- 尤金·H·沃尔特斯,专业的1,
- 理查德Wood-Baker名誉的1主任2
- 函授:奥斯汀maaustin在{}utas.edu.au
- 接受2010年8月19日
文摘
目标比较标准滴定治疗高流量氧气氧气治疗患者的急性加重的慢性阻塞性肺疾病患者的院前设置。
设计集群随机对照平行组试验。
设置在霍巴特救护车服务,澳大利亚的塔斯马尼亚岛。
参与者405患者认为急性加重慢性阻塞性肺病治疗的医护人员,运输,并承认在试用期期间皇家霍巴特医院;214年诊断为慢性阻塞性肺疾病肺功能测试证实了在前面的五年。
干预措施高流量氧气治疗与滴定氧气治疗的患者的院前救护/护理人员设置。
主要结果测量送往医院之前的或住院死亡率。
结果意图治疗分析,死亡的风险显著低于滴定氧气臂与臂高流量氧气对所有患者(n = 226高流量氧气;滴定氧气n = 179)和子群的证实慢性阻塞性肺疾病患者(高流n = 117;滴定n = 97)。整体死亡率为9%(21例)手臂高流量氧气比例为4%(7例死亡)滴定氧气的手臂;死亡率在小组证实慢性阻塞性肺疾病是9%(11人死亡)在高流臂比例为2%(2人)滴定氧气的手臂。滴定氧气治疗死亡率与高流量氧气相比减少了58%,所有患者(相对危险度0.42,95%置信区间0.20 - 0.89;P = 0.02)和78%证实慢性阻塞性肺疾病患者(0.22,0.05,0.91;P = 0.04)。慢性阻塞性肺疾病患者接受滴定氧气根据协议的可能性大大减少呼吸性酸中毒(意味着不同pH值0.12 (0.05 SE);P = 0.01; n=28) or hypercapnia (mean difference in arterial carbon dioxide pressure −33.6 (16.3) mm Hg; P=0.02; n=29) than were patients who received high flow oxygen.
结论滴定氧气治疗显著降低死亡率、高碳酸血症,以及呼吸性酸中毒与高流量氧气在慢性阻塞性肺疾病急性加重。这些结果提供强有力的证据推荐滴定的常规使用氧气治疗患者的呼吸困难和历史或临床慢性阻塞性肺疾病的可能性送往医院之前的设置。
试验注册澳大利亚新西兰ACTRN12609000236291临床试验登记。
介绍
慢性阻塞性肺疾病在许多国家是一个重大的公共卫生问题。世界卫生组织估计,有2.1亿人有中度到重度慢性阻塞性肺疾病,三百万人死于2005年的条件。1慢性阻塞性肺疾病与巨大的经济负担;估计成本包括49.9美元(£31.5;€36.3美元在美国在2010年和15亿年在英国的2004美元。23这种疾病的特点是集,称为急性加重,咳嗽的症状时,吐痰,和呼吸困难变得更糟。这些是入院的频繁的原因,据估计,在美国每年花费大约730亿美元和7亿美元一年的澳大利亚和加拿大。456标准院前管理的急性加重的慢性阻塞性肺疾病包括nebulised支气管扩张剂(通常由6 - 8 l / min的氧气),糖皮质激素,和氧气。
氧气通常管理的急性加重的慢性阻塞性肺疾病患者,以及一系列其他医疗紧急情况,78并且可以拯救生命,防止严重的低氧血。管理高流量氧气正常人会导致增加每分通气量(启发到空气的体积或过期的肺在一分钟)和结束潮汐减少二氧化碳浓度。910然而,即使在稳定的慢性阻塞性肺疾病患者,氧过多导致每分通气量下降和经皮的二氧化碳的增加。11这些变化是假定发生由于萧条通风或恶化的不平等在ventilation-perfusion由于通风不良的肺招聘单位(肺泡和相关肺毛细血管进行气体交换)的逆转当地缺氧性肺血管收缩随后释放隔离二氧化碳。8氧诱导二氧化碳浓度的变化在慢性阻塞性肺疾病在1955年第一次显示,12几年后报告的有害影响氧气在这种情况下。13坎贝尔就基本建立滴定氧气治疗的住院实践通过文丘里面具。14随后,死亡率在慢性阻塞性肺疾病急性加重被报道与长期稳定的动脉二氧化碳水平的增加压力,而不是血碳酸过多症的绝对水平。15
最近,医院管理的审计表明,管理的高流量氧气在慢性阻塞性肺疾病急性加重与死亡率的增加有关,住院时间、通风要求,进入高依赖单位。1617181920.此外,使用滴定氧气治疗与酸中毒,有关辅助通风要求较低,降低了死亡率。1520.一年流行的一项研究表明,氧气治疗的不慎重的使用造成酸中毒患者的慢性阻塞性肺疾病急性加重,但这些患者的比例迅速能够正确的pH值一旦灵感的一部分氧气减少。19尽管越来越多的证据,高流量氧气治疗仍然是标准的护理在澳大利亚和其他国家这个试验开始。7172120.近年来,常规使用的潜在危害的认识增加了高流量氧气,并尝试了修改练习。常规使用的担忧减轻呼吸困难在紧急设置高流量氧气促使第一国际准则的发布紧急使用的氧气,8但需要随机对照试验被广泛承认。816192223最近Cochrane综述氧气治疗,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的院前设置确定了两个正在进行的试验,加强医学界认可的证据在这一领域的必要性。222425
尽管发布指导方针,缺乏明确的证据显示滴定氧气治疗的好处可能是负责缺乏普遍文化变革的从业者,当局和意见领袖。困难在送往医院之前的设置与修改实践缺乏设备的控制管理nebulised药物在救护车氧气治疗。本研究是出于需要定量证据的危险高流量氧气,氧气支持建议使用滴定治疗患者急性慢性阻塞性肺疾病的恶化。我们的最终目标是改善患者的护理质量。本研究的目的是比较标准滴定治疗高流量氧气氧气治疗患者的急性加重的慢性阻塞性肺疾病患者的院前设置。
方法
参与者
研究人口由35岁或以上的呼吸困难和历史或慢性阻塞性肺疾病的风险。医护人员在现场的紧急确定诊断的基础上适当的急性症状,慢性阻塞性肺疾病史(或肺气肿)的病人,或大于10包年吸烟史。研究期间是2006年6月至2007年7月,和所有参与者经由救护车和皇家霍巴特医院录取了。这是位于塔斯马尼亚州首府霍巴特,大型综合医院服务塔斯马尼亚南部(人口约250 000)。
随机
的研究是随机的,控制,和两臂平行组试验:护理人员在活动臂管理滴定氧气治疗和控制臂管理传统的高流量氧气治疗。我们邀请了来自塔斯马尼亚救护车服务医护人员参与研究和使用集群随机分配到治疗组。我们使用计算机随机数生成后分层田园风味,减少差异与城市和农村地区之间的运输时间。这个过程保证治疗是隐藏在随机分配。医护人员和研究小组随机后对治疗也不清楚。在情况下,多个护理人员参加了一个病人和被分配到不同的学习武器,医护人员负责输送氧气的治疗是根据他或她的治疗分配。我们通知护理和医护人员在霍巴特皇家医院的急诊室的审判,要求他们把每个病人的动脉血液气体样品立即到来。我们要求医护人员告知医护人员到达病人参与研究和请求同样的进行氧气治疗,直到一个动脉血液气体样品。医院工作人员并没有盲目的治疗分配。道德委员会放弃病人的同意,务实的原因急性紧急情况,因为高流量氧气治疗是默认的标准实践研究开始时在塔斯马尼亚救护车服务。 To avoid contamination across treatment groups, we chose paramedics rather than patients as the unit of randomisation.
干预措施
病人在活动手臂收到滴定氧气治疗由鼻尖头叉子实现动脉氧饱和度在88%至92%之间,与并发支气管扩张剂治疗由nebuliser由压缩空气驱动(步行式nebulisation空气压缩机,FlaemNova,米兰,意大利)和交付通过一个面罩在鼻尖头叉子。控制臂接受了高流量氧气治疗(8 - 10 l / min)由non-rebreather与氧气面罩和支气管扩张剂由nebulisation 6 - 8 l / min的流动。脉搏血氧仪是用来测量氧饱和度和滴定氧饱和度的目标在活动手臂。血氧计也被用来测量血氧饱和度高流量氧气的手臂。血氧计是内置在推广(美国纽约韦尔奇阿林)和MRX(美国安多弗飞利浦医疗系统),没有报警界限编程,和有一个视觉读出。氧饱和度都记录在救护车报表。
所有患者接受了其他标准治疗根据塔斯马尼亚救护车服务指南,包括基本的支持,nebulised支气管扩张剂(舒喘灵5毫克由2.5毫升生理盐水,溴化ipratropium 500μg由2.5毫升生理盐水),静脉注射地塞米松8毫克,200 - 300毫克,在必要时,舒喘灵静脉注射肌内或500毫克。
数据收集
患者进入研究确定了由两个意思。医护人员带注释的救护车报表显示患者进入审判方便后续识别这些患者的研究团队。在皇家霍巴特医院急诊科也提供一个列表的所有患者通过救护车运输呼吸诊断,研究小组对救护车交叉检查记录编译患者纳入研究的完整列表。我们回顾性定义一组与慢性阻塞性肺疾病患者明确诊断为慢性阻塞性肺疾病,被国家的指导方针。5呼吸内科医生盲目治疗分配了肺功能数据和吸烟史,从私人和公共医疗记录。只有肺功能的数据记录在前五年的条目被认为是学习。没有患者肺功能数据或不履行对慢性阻塞性肺疾病肺量测定的标准被排除在子群分析。皇家霍巴特医院提供数据对动脉血气结果采取在30分钟内到达急诊科,要求入侵(气管插管)或非侵入式通风,住院的长度,和死亡率。长度的治疗在救护车和氧饱和度送往医院之前的管理来自塔斯马尼亚救护车服务的记录。数据缺失的救护车和医院病人的记录,所以分母之间的变化分析。
统计分析
凯尔曼的我们使用氧解离曲线和方程来确定动脉或静脉血液气体样本如果这没有记录。26我们比较了测量动脉氧浓度的浓度计算出脉搏血氧仪的时候血液气体样品。我们之间的差异大于5%计算和测量氧气浓度,表明血液气体是静脉样本。静脉标本,我们描述的配方使用Ak估计动脉pH值,二氧化碳和碳酸氢盐。27我们使用不成对学生的t测试比较动脉和静脉血液气体转换。之间无显著差异存在动脉或静脉样本pH值转换,二氧化碳,或碳酸氢盐,我们结合后续分析。我们不能把静脉氧气浓度,比较动脉氧浓度转换方程,不提供,我们只报告测量动脉氧浓度。
主要结果是院前和院内死亡率。我们使用日志二项回归比较患者的死亡风险的两个治疗武器。我们比较次要outcomes-namely,住院时间和血液气体测量(pH值、动脉二氧化碳、碳酸氢盐和动脉氧)——使用学生的t测试转换后去除偏态。我们结合通风类别(侵入性和非侵入性),观测的数量很小,使用日志二项回归进行比较。我们初步分析基于意图治疗原则和限制进一步的协议分析的患者接受了治疗,符合研究协议。我们做的所有分析都研究病人和子群的证实了慢性阻塞性肺疾病患者肺功能测试。我们调整后的标准错误占观测之间的任何关联相同的护理人员(集群)。我们使用中间冷却的占据10为Windows所有分析和考虑显著P值为0.05。
主要结果衡量,死亡率,我们做了动力计算假设治疗手臂之间的绝对差12%死亡率,基于丹尼斯顿等人的研究。16我们计算,共有200名参与者在两个相等大小的组(100)将提供83%的电力检测死亡率减少了70%,从14%的高流量氧气治疗手臂滴定的2%氧气治疗手臂。这个样本的大小也会提供94%的电力检测动脉二氧化碳的压力差10毫米汞柱(常见的SD 20毫米汞柱)在两组之间。我们允许25%的辍学率,因此需要至少135名参与者在每个手臂。
结果
我们收到同意参加从62年(98%)的63年全职护理人员的员工,有一个月的熟悉和培训周期数据采集开始前。护理人员之间的均匀分布两种治疗手臂关于田园风味,培训和经验(表1⇓)。医护人员运送405名符合条件的患者到皇家霍巴特医院13个月的研究期间:226年被医护人员分配到手臂和179的高流量氧气氧滴定的手臂。的小组证实了慢性阻塞性肺疾病患者肺功能测试包含214研究的患者:117人被医护人员分配到手臂和97的高流量氧气氧滴定手臂(图⇓)。七十九例(37%)患者随机,25在高流量的胳膊,54滴定的手臂,没有根据协议接受治疗,离开滴定氧气臂和92年43例病人的手臂高流量氧气/协议分析。
通过研究的参与者。慢性阻塞性肺病=慢性阻塞性肺疾病;FEV1=在一秒钟用力呼气量;FVC =用力肺活量;ITT =打算治疗;TPP =治疗/协议
所有患者基线特征和患者的小组证实慢性阻塞性肺病治疗部门之间没有显著差异的年龄、性别、初始氧饱和度,或送往医院之前的治疗时间(表2⇓)。在慢性阻塞性肺疾病患者组每组之间没有显著差异分预测在一秒钟用力呼气量或吸烟史(表2⇓)。血液气体采集标本后只有122名(57%)患者到达医院,这些只有23(19%)和动脉标本30分钟内到达。
意图治疗分析所有的病人,我们发现两个治疗手臂死亡率之间的显著差异(相对危险度0.42,95%置信区间0.20 - 0.89;表3 (P = 0.02)⇓)。死亡率为9%(21例)手臂高流量氧气比例为4%(7例死亡)滴定氧气的手臂。在子群的意图治疗分析证实慢性阻塞性肺疾病,我们还发现一个死亡率显著差异:9%(11人死亡)在高流臂比例为2%(2人死亡)滴定氧手臂(相对危险度0.22,0.05,0.91;表3 (P = 0.04)⇓)。所有到达医院后死亡发生,包括两个在急诊科和两个在重症监护室。呼吸衰竭是主要的死亡原因在所有情况下,和大约70%的死亡发生在入学前五天的治疗。
意图治疗分析的二次结果,我们发现没有显著差异治疗手臂住院时间或通风要求所有的病人群确诊慢性阻塞性肺疾病(表3所示⇑)。动脉血液气体测量组之间没有显著差异,但只有11%的病人做了这些在30分钟内到达医院。所有样品的平均时间血液气体分析(静脉和动脉)1小时41分钟后抵达医院集团和高流量氧气滴定组1小时46分钟。血液样本用于气体分析来自59/97(61%)的病人在滴定氧气的胳膊,63/117(54%),高流量的手臂。
在每个协议分析小组确诊慢性阻塞性肺疾病,我们发现治疗手臂血液气体测量之间的显著差异(表4所示⇓)。病人氧滴定的可能性大大减少呼吸性酸中毒(P = 0.01),由于急性血碳酸过多症(P = 0.02)比病人高流量氧气。我们发现治疗手臂之间没有显著差异在住院时间或通风要求对所有患者或小组证实慢性阻塞性肺疾病(表4所示⇓)。死亡率是类似的意图治疗分析所有患者和小组证实慢性阻塞性肺疾病,虽然差异没有达到统计学意义(表4⇓)。
讨论
我们发现氧气治疗,动脉氧饱和度的医护人员达到88%至92%,患者的呼吸困难和历史或慢性阻塞性肺疾病的风险,因呼吸衰竭死亡的风险降低了58%,所有患者为78%,证实慢性阻塞性肺疾病患者,与高流量氧气。高流量氧气治疗证实的慢性阻塞性肺疾病患者送往医院之前的设置,需要伤害数量是14;即每14个病人有高流量氧气,人会死。慢性阻塞性肺疾病患者接受滴定氧气根据协议也明显不太可能有呼吸性酸中毒或高碳酸血症。
与其他研究相比
这是第一个随机对照试验的氧气治疗患者推定的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的院前设置。我们使用死亡率作为研究的主要结果,因为它是容易衡量和易于混杂比其他健康状况如住院的长度。我们9%的死亡率高流量氧气手臂类似审计的患者住院慢性阻塞性肺疾病急性加重。2829日重要的是,我们的研究提供了急需的支持最近建议滴定氧气,管理实现动脉氧饱和度在88%和92%之间,应该在紧急情况下使用。819
每个协议分析、治疗慢性阻塞性肺疾病患者获得高流量氧气更容易有呼吸性酸中毒显著高于动脉二氧化碳的压力。这与之前的研究一致发现,二氧化碳增加,呼吸性酸中毒与贫穷相关的结果,包括增加死亡率。151630.逆转或预防这些异常的滴定氧气与更好的住院生存有关。1931日32尽管病人更有酸中毒的高流量氧气,动脉氧压力没有组间有很大的不同,这可能反映了更多的快速变化产生的反应改变灵感的一部分氧气与pH值和二氧化碳。
我们发现患者的急性加重的慢性阻塞性肺疾病治疗滴定中的氧气送往医院之前的设置的平均时间45分钟不太容易患呼吸性酸中毒和死亡患者比高流量氧气。因此,人口分散、处理和运输时间太长可能最大化高浓度氧气治疗的潜在不利影响与区域和服务可能短的处理时间。人口在霍巴特是合理的城市化,但给边远农村地区人口,而混合,generalisable研究的理想选择。
优点和局限性的研究
一个限制我们的审判是低于预期的坚持研究协议,送往医院之前的氧气治疗和测量动脉血液气体在到达医院,显示与修改实践相关的困难。确诊的214例慢性阻塞性肺疾病、救护记录显示,37%接受了治疗,没有遵守研究协议滴定(56%氧气的胳膊和手臂高流量氧气)的21%。滴定中氧的手臂,所有参与协议违反政府的高流量氧气在院前治疗。我们希望这将最小化任何治疗效果意图治疗分析,但是我们仍然发现滴定氧气治疗的死亡率显著降低。经常缺乏合规滴定氧气的手臂可能是由于根深蒂固的文化和急诊医学培训,强调高流量氧气将拯救生命在急性呼吸系统突发事件预防严重的低氧血。评论的图表和医护人员的采访,我们发现没有证据表明违反协议的结果饱和故障监测(血氧计),患者要求更多的氧气,或缺乏对协议的理解。然而,反馈表明,一些护理人员关心交付氧气不足不良患者,这表明他们认为根深蒂固的文化培训”越多越好。”这种文化,加上缺乏高质量证据氧气的潜在危险,可能是负责日常的持续实践提供高流量氧气。7816171920.21333435
本研究的第二个限制是动脉血气的低抽样研究的病人。虽然我们通知人员应急部门人员的重要性动脉为这个试验样本,遵从性很低,只有11%的动脉被吸引到30分钟内样品。审计院前设置的氧气治疗Wijesinghe等人也发现动脉血液气体采样率低对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者。20.作者提出了一些可能的原因,包括拒绝病人,医生不愿意做测试,医生的看法,测试不是暗示,或有限的时间和人力资源。20.在急诊科时的审判,原因主要是相关人员的时间和资源的限制,也不愿做临床测试视为不显示。这支持了“真实世界”的临床试验的难度让临床医生不是调查人员参与研究的风气,以及使用困难的临床试验在管理实践带来改变。英国胸协会的指导方针管理的急性加重的慢性阻塞性肺疾病建议所有病人应该动脉血液气体取样。8Wijesinghe等的审计发现,约有三分之一的患者血液气体测量呼吸衰竭,定义为动脉二氧化碳45毫米汞柱压力和pH值低于7.35,说明这个建议的重要性。20.理想情况下,我们的研究中,研究小组的成员会被用于把动脉血液样本的研究病人,但不幸的是这是不实际的。
在这项研究中,我们无法确定任何影响院前管理住院管理或分化的影响患者的院前和院内氧管理测量的结果。医院的评审记录没有提供任何进一步的洞察治疗后抵达医院。氧滴定是推荐的治疗气喘患者慢性阻塞性肺病的风险历史或皇家霍巴特医院,但在实践中,特别是在审判的时候,很多患者在高流量氧气进入医院。然而,任何改变氧气治疗,发生在抵达医院后会减少治疗手臂之间的差异,从而低估了风险与高流量氧气。不幸的是,住院管理收集的数据是超出了研究的范围,所以我们不能剖析影响院前和院内氧管理。
结论和政策含义
这个随机对照试验发现,滴定氧气治疗的患者的院前设置导致住院的风险减少78%呼吸衰竭和随后的死亡率,与高流量氧气治疗相比,血碳酸过多症的风险减少和呼吸性酸中毒患者急性慢性阻塞性肺疾病的恶化。我们的研究结果为此提供了第一个高质量证据从一个随机对照试验的发展普遍指导和支持英国胸学会最近的急性氧治疗指南,建议氧气应只在浓度足以维持足够的氧饱和度。虽然我们的研究结果可能需要在更大规模的研究证实了在其他卫生系统,实施新准则将会更容易。然而,积极的教育资源仍将需要改变“越多越好”的氧气可能忽略氧过多的潜在危险的文化。
已知关于这个主题是什么呢
审计显示死亡率增加、酸中毒和高碳酸血患者的慢性阻塞性肺疾病急性加重处理高流量氧气
还经常用于送往医院之前的高流量氧气和医院领域喘不过气来的慢性阻塞性肺疾病患者
“越多越好”的氧气送往医院之前的管理文化是强大的
这个研究增加了
滴定氧气治疗可以减少死亡率、酸中毒和高碳酸血在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者治疗前到达医院
死亡的风险降低了78%,使用滴定氧气而不是高流量氧气,有许多需要14伤害
这些发现提供了强有力的证据表明滴定治疗应该用于低氧或氧喘不过气来的慢性阻塞性肺疾病患者送往医院之前的设置
笔记
引用这个:BMJ2010;341:c5462
脚注
我们感谢患者参与了这项研究,塔斯马尼亚的临床和文书人员救护服务和霍巴特皇家医院的急诊室,实验室工作人员在皇家霍巴特医院,皇家霍巴特和呼吸系医院,其参与使这个项目成为可能。
贡献者:MAA导致的概念和设计试验,医护人员的招聘和培训,实现和管理试验,分析和解释数据和报告的写作。丘导致审判管理、数据管理、数据分析和解释,写报告。磅建议在数据分析和解释并回顾了报告。数据导致数据解释和回顾了报告。RW-B导致的概念和设计试验,数据解释和写报告。MAA担保人。
资金:澳大利亚大学的救护人员(ACAP)提供资金。FlaemNova、米兰、意大利、捐赠步行式nebulisation空气压缩机。这项研究的发起人都没有参与研究设计;数据收集、分析或解释;或报告的写作。
利益冲突:所有作者已经完成了统一的相互竞争的利益形式www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可以在请求从相应的作者)和声明:不支持任何提交的组织工作;没有金融关系可能有兴趣的任何组织提交的工作在前3年;似乎没有其他关系或活动可能影响提交的工作。
伦理批准:人类的研究(塔斯马尼亚)网络道德委员会批准了这项研究(研究H0008413数量)。
数据共享:统计代码和数据集可从相应的作者maaustin在{}utas.edu.au。
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