文摘
客观的探索家庭医生的经验和呼吸治疗师在治疗晚期慢性阻塞性肺疾病(COPD)和他们的态度阿片类药物的使用在这个背景下呼吸困难。
设计定性方法使用一对一的半结构式访谈。
设置苏塞克斯南部新布伦瑞克(圣斯蒂芬)。
参与者十个家庭医生和8呼吸治疗师曾在初级保健设置。
方法参与者面谈audiorecorded,转录逐字,使用解释描述编码的概念,主题分析。
主要发现参与者称,先进的COPD患者经常遭受不控制自己的呼吸困难在晚期,他们看到阿片类药物在这种情况下的潜在价值;然而,家庭医生描述不适处方阿片类药物。障碍包括知识不足,缺乏教育和指导方针,害怕责难。有姑息治疗经验往往是更舒适与阿片类药物的处方。
结论发现一个重要的需要解决的障碍更有效治疗难治性呼吸困难有关的先进的慢性阻塞性肺病。此外,结果显示这些努力应重点关注有效的缓解和创新教育计划,以及开发、推广、和吸收相关的循证实践指南为这些病人处方阿片类药物。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是独一无二的在西方社会死亡的主要原因;这是唯一的慢性病患病率,发病率有关,由于死亡率持续上升。1最后一年的晚期慢性阻塞性肺病患者通常特点是不可预测的,频繁,和可怕的加重,进步的功能下降,生活质量差,社会孤立和高症状负担。呼吸困难仍然是最普遍的和慢性症状,往往控制不好,留下多达50%的病人没有有效的缓解。2而最近的系统3和叙事评论4支持使用阿片类药物在先进的COPD缓解呼吸困难,我们的调查各种临床医生(包括呼吸治疗师)参加COPD-related继续医学教育活动在加拿大东部表明不愿继续使用阿片类药物除了终端阶段。5
初级保健医生与病人和家庭长期治疗关系通过慢性阻塞性肺病的轨迹发挥关键作用。在新布伦瑞克,这个研究,家庭医生和呼吸治疗师经常在协作关系和工作都扮演了一个重要的角色,所以他们有特殊的视角对提供社区照顾和晚期慢性阻塞性肺病患者的症状管理。而姑息治疗是延长其传统边界解决先进的良性疾病患者的需要,6越来越多的COPD患者症状需要管理和决策支持很快就会淹没一个already-taxed卫生保健系统。在这种情况下,它将初级保健医生必须得到他们需要的支持继续提供循证、symptom-focused照顾这个病人的人口。
美国胸腔协会7和美国胸科医师学会8发表了共识声明关于晚期肺病患者的护理,清楚地说明病人需要良好的姑息和支持性护理,以及优秀的disease-directed疗法,7阿片类药物应该用于耐火材料呼吸困难。8最近研究影响吸收的因素的专业实践指南已经确定了3个主要障碍相关的态度,行为,和知识,这些都可能受环境因素如时间或组织约束。9因此,临床医生的这些专业建议的实施可能取决于他们的态度,经验,和舒适使用阿片类药物之外的纯粹的晚期阶段。为了探究这个问题,我们研究的主要目标是增加我们理解家庭医生和呼吸治疗师的先进经验治疗COPD在初级保健设置,以及障碍(如果有的话)的使用阿片类药物治疗呼吸困难在这个上下文。
方法
参与招聘
地方研究伦理委员会批准后,我们试图招募有经验的家庭医生和呼吸治疗师提供照顾晚期慢性阻塞性肺病患者在南部工作新布伦瑞克的初级保健设置。这两组临床医生选择,因为协作的工作关系的上下文中有一个省的以社区为基础的多学科外展服务(例如,新布伦瑞克官方外程序)提供家庭支持与慢性疾病患者,包括慢性阻塞性肺病,和与当地诊所门诊呼吸的病人被称为呼吸治疗师通过家庭医生COPD-related诊断的目的,评估,教育,和支持。研究潜在的研究参与者被告知通过备忘录从他们的部门管理员,然后短暂的学习信息表和同意表格分发给潜在参与者进行审查。自愿参与者被要求联系研究官(J.Y.)安排一个方便的时间和地点面试。
数据收集
我们收集的数据从一个便利样本10个家庭医生和8个呼吸治疗师。毕业典礼前的定性访谈中,参与者被要求完成一个简短的地位和人口特征形式收集细节,如他们的年龄,性别,多年的经验和实践设置(城市或农村;医院或社区)。随后的数据收集包括一对一,30 - 45分钟的采访每个临床医生。半结构式访谈指南开发探索他们的临床知识,经验,和视图相关照顾晚期慢性阻塞性肺病患者,和他们的舒适与呼吸困难与处方阿片类药物管理和呼吸困难。
数据分析
数字audio-recorded逐字转录后采访中,一位研究助理经验定性研究和NVivo 7.0软件使用了一个“解释说明”的方法来分析数据。解释描述回答那些“令人信服的、复杂的和上下文嵌入问题”相关的临床实践设置。10第一步的过程中分析描述感兴趣的现象(家庭医生的经验和呼吸治疗师与先进的慢性阻塞性肺病和专门的管理他们的态度使用低剂量的阿片类药物治疗呼吸困难)。这是紧随其后的是一个释意一步的研究人员应对可能的含义从临床的角度观察描述。这种方法的价值在于其能力捕捉practice-relevant特性的个人经验和广泛的共性经验。10
解释是不可避免的受调查人员的不同专业背景(医疗(广义相对论],[J.Y.呼吸治疗],psychospiritual [cs医学博士]),加强了分析的过程。除了我们的顾问在英国(年报),博士后有超过20年的经验在卫生服务研究中,独立地听一些早期的音频文件(确保公正进行的采访),阅读后续音标,回顾了派生的主题,进一步加强了信誉和诚信的分析。通过一个迭代过程涉及到研究小组的所有成员,我们达成共识后18采访内容饱和度,最终的名单和理解主题,说明选择的报价,报道如下。
发现
家庭医生报告年龄和多年的实践经验,中值(范围)年龄是48(34 - 65)年,中值(范围)的多年的经验23.5年(1 - 32)。的10个家庭医生,7在农村设置和3在城市环境中。呼吸治疗师,平均年龄为37.5岁(范围)(54)29日年,中值(范围)的多年的经验为16.5(6 - 26)年。五个呼吸治疗师在城市环境中工作,3在农村设置。
主题
定性的分析收集的数据从参与的家庭医生和呼吸治疗师发现三大主题:1)提供护理慢性阻塞性肺病人口都积极和消极的方面;2)与慢性阻塞性肺病患者通常有经验的症状控制不足;和3)参与者承认阿片类药物治疗可能是有益的,但他们缺乏信心开出,因缺乏适当的训练和指导方针。
1)专业的悖论:积极和消极方面的护理
当提示考虑任何挑战和奖励,所有参与者容易令人沮丧的消极方面描述和潜在的积极方面的照顾病人生活在先进的慢性阻塞性肺病。所有参与者努力提供高质量的护理和对这些病人症状缓解。他们解释说,缺乏卫生系统可用资源,以确保提供足够的护理是一个挑战,和许多参与者使用描述符如“势不可挡”,“令人沮丧,”和“耗时。”
我认为有时候是压倒性的仅在社区,没有这些资源,因此可以权衡你失望的情绪,因为有时你会感到无助,你会在和你做最好的,你可以但你没有可用的资源来帮助他们…。所以,看到他们一遍又一遍,没有得到任何地方除了要做的基本症状控制每个情况,他们会很沮丧。
(RT 07)*
严重呼吸困难被强调为核心因素患者的身体和心理的痛苦,被所有的参与者作为一个具有挑战性的症状管理。
呼吸困难我认为是最主要的一个症状。他们通常希望医学界,自己或RTs(呼吸治疗师)或护士,或者有人对一些措施来缓解呼吸困难,这样他们就可以执行他们的一天的活动不一样不舒服否则会。所以有点挑战,特别是如果他们在工业人类已知的剂量的一切,仍然不能做一个合理的水平的活动运行一天。
(FP 11)
超越的挑战管理困难的症状和应对资源不足,一些专业人士感到无助和甚至“灰心”疾病过程本身。“最严重的一个方面就是你通常不会看到任何改进。它只是一个逐步向下发展。所以,我想这有点令人沮丧。”(FP 11)
在这些挑战中,参与者还发现了专业护理这个群体的积极方面,包括建立关系、差异,和欣赏的感觉。
它总是有益的照顾他们,如果你提供良好的护理;总是有益的,以确保病人,你知道,至少是舒适的在处理他们的疾病和试图保持他们的困难。如果你能让这些人独立,在家里,他们高兴,如果他们是快乐的,这是有益的。
(FP 12)
2)不足症状控制:生活质量
研究参与者被敏锐地意识到的社会心理影响呼吸困难患者的生活质量。他们讨论了恐惧和焦虑,经常伴随呼吸困难和如何将这些症状有时管理不足。
我认为当人们变得焦虑,我的意思是,他们真的似乎迅速恶化。焦虑将被处理,因为他们得到…我的意思是,他们只是喘气,喘气,喘气。你不能掌握他们当他们的焦虑是在顶部。
(FP 17)
缺乏足够的策略和系统资源,再加上一个不确定的疾病轨迹,增加的复杂性提供参与者认为是适当的照顾。
它可以是一个过山车有时因为他们感冒什么的,事情变酸,你尽力让他们再次走上正轨,有时很难做出决定你要做什么。你的技巧,要做的事情,让他们回来,每次他们去酸很难让他们回来,最终他们只是不让它。
13 (FP)
一些呼吸治疗师认为他们的训练不够,表达了在某些方面感到不舒服或缺乏信心,他们解决更广泛的社会心理问题的能力。一个呼吸治疗师解释了紧张她经历了试图提供照顾她认为是必要的,但这是超出她的做法:心理健康,我觉得这非常具有挑战性。我说至少有90%的患者有巨大的焦虑和抑郁问题,很自然的,但是我发现很困难。…我只知道这不是我的责任,但我是唯一一个经常参与,我的意思是除了医生,他们(患者)不出去。是的,我发现很大一部分。最低限度,我觉得我知道代课使用但我决不精通管理别人的心理健康。
(RT 03)
3)阿片类药物治疗慢性阻塞性肺病:积极的潜力与不确定性
大多数参与者,他们是否熟悉使用阿片类药物治疗慢性阻塞性肺病的呼吸困难,相信,或可能是一个可行的治疗方案。
实际上,使用鸦片是非常有益的,立即给他们一种如释重负的感觉,放松肌肉。氧气水平实际上是改进,因为他们更放松和没有感觉,他们无法呼吸。即使他们看起来喘不过气来的感觉…他们没有。非常有价值的,非常有价值的干预,是的。从来没有一个情况,我不觉得它是有益的。有很多情况下,我认为这是开始得太晚了。介绍了可能更早。
(RT 07)
尽管相信阿片类药物可能是有益的在先进的慢性阻塞性肺病的治疗呼吸困难,有犹豫规定或推荐他们。一些参与者担心呼吸抑制,除非病人已经走到了生命的尽头。“其他专业人士认为这是合理的尝试阿片类药物治疗的医院,治疗可能会“密切关注,但表示,他们不会“舒适”与治疗社会设置。“你不知道,直到你试一试,做社区的设置,它不是没有问题,而且我认为很多医生会紧张。”(FP 14)
其他参与者认为他们缺乏必要的知识来实现阿片类药物治疗在任何情况下。最常见的理由不参与阿片治疗呼吸困难是缺乏教育和指导方针。
我想的是我还没有足够的经验做阿片类药物使用先进的慢性阻塞性肺病和没有足够的研究,与它的足够的医生。
(RT 05)
我想,你知道,有一个芝加哥商品交易所(继续医学教育)活动,有人讲过,会很有帮助。我认为这将是非常有用的。我的意思是,最重要的是现在,我感觉像在肢体如果我说,好吧,我的下一个病人真的是麻烦了,我要开始在吗啡,你知道,但如果我觉得…如果我去这样的一个事件,我会更有信心,我认为这是可以接受的治疗。
(FP 16)
一些参与者表示关注潜在的责难如果他们为晚期慢性阻塞性肺病患者处方阿片类药物。处方之间的区别是癌症,有明确的指导方针,和处方发达COPD呼吸困难,许多人认为,如果有的话,准则的存在。
我不认为有任何指南告诉我们使用吗啡,所以它可能更个案使用吗啡,但质量治疗癌症疼痛,这几乎是一个标准的使用麻醉剂,阿片类药物,治疗疼痛。所以,我们更愿意为癌症患者使用阿片类药物。对慢性阻塞性肺病患者可能有更多的不使用它,因为它不是告诉我们的指导方针。所以需要指导方针,真正显示谁应该,谁不应该,不应该留给大家自己决定,因为可能会有一些病人,并不需要去阿片类和最终使用它。
(FP 06)
你必须确保(急性发作)都是排除之前你使用阿片类药物,我不会只是开始。所以,我将看到的是,如果它是排除一切,然后我很愿意试一试。看起来不太好,如果你给他们吗啡应对一场肺炎:对不起,医生,你的执照已经被撤销。
13 (FP)
它也是有趣的,呼吸治疗师与缓和医疗教育和经验是更舒适,使用阿片类药物来治疗呼吸困难。然而,他们认为他们缺乏足够的知识和教育向医生提出建议,也担心医生会不会接受。
根据医生,更容易如果他们有疼痛和疼痛的路线把它解决的鸦片比试图解决和说服医生,鸦片会有利于呼吸困难。
(RT 07)
同样,家庭医生与先前的姑息医学教育或经验似乎更舒适的使用阿片类药物治疗慢性阻塞性肺病呼吸困难的特点为缓和或终端。然而,大多数表示担心使用阿片类药物之前这一阶段。
慢性阻塞性肺病的人在一个终端阶段我想会有一个寿命测量的几个月,而先进仍可能继续多年取决于他们是如何管理的。所以终端使用鸦片当然我没有问题,先进的如果这是唯一让他们舒服我不会挡住他们,但你知道…你必须更小心我想如果有人有多年的疾病在他们面前和几个月。
(FP 11)
很有趣,然后你必须使吗啡的问题,因为人们认为吗啡加速死亡。我认为有其他医生不承认阿片类药物可能是更多的呼吸困难,第一行说,安定。
(FP 15)
讨论
定性研究可以更好地了解一些新布伦瑞克的家庭医生和呼吸治疗师的态度使用阿片类药物在先进的COPD呼吸困难。临床医生描述难有效地管理呼吸困难在这个上下文和承认,目前的治疗在晚期提供小症状缓解。他们想要和需要更有效的治疗策略,他们看到阿片类药物的潜在价值在这种背景下,但描述不适处方由于知识不足,缺乏教育和指导方针,害怕责难。矛盾之处在于,虽然系统和叙事评论,3,4最近的抽象,11,12从专家工作组和共识声明8,13支持使用阿片类药物难治性呼吸困难,他们提供的证据来支持他们的长期使用(3到6个月)。4
在识别知识差距,长期使用阿片类药物的试验晚期慢性阻塞性肺病患者现在在加拿大和澳大利亚,和早期的结果是有前途的。例如,当平衡利益和副作用,51%的患者在澳大利亚试验有足够的呼吸困难,他们选择继续阿片样物质在一个长期的基础上,14并没有证据表明这些病人的呼吸抑制。14在一个正在进行的审判在加拿大,加拿大卫生研究院资助的研究,大约40晚期慢性阻塞性肺病患者,耐火呼吸困难在低剂量的阿片类药物的6个月试验(试验注册号码NCT00982891;ClinicalTrials.gov),约75%大幅报道,有时,时候长期受益。15胸,加拿大社会最近发布了一个临床实践指南建议谨慎滴定时间表使用阿片类药物难治性呼吸困难时对传统治疗晚期慢性阻塞性肺病患者。13
发展和分布的循证实践指南可以帮助克服那些不愿因缺乏专业指导作为一个障碍处方阿片类药物在临床环境。创新教育这一主题相关需要帮助克服长期以来的误解阿片类药物效果和产生更广泛支持有效的缓解。
限制
我们的研究参与者从一个地理和实践设置(南部新不伦瑞克)。我们的研究结果从一个以农村为主的多学科实践设置可能不被复制到其他地方。尽管如此,这些发现支持早期的调查数据获得临床医生在更多样的临床工作5并将通知构造的一项国际调查的态度使用阿片类药物在慢性阻塞性肺病呼吸困难和其他良性疾病。提示我们在采访中指导促进讨论可能会不可避免地涉及到后续的发现和解释,如果一个提示是紧随其后的是一些详细的反映。在现实中,特定的提示通常是很少需要和参与者自发照顾COPD患者的大多数方面。虽然我们不打算做任何比较两组之间的临床医生,我们的发现与姑息治疗的经验表明,我们的研究扩展到包括各种专家的观点可能是一个富有成果的领域进行进一步的研究。
结论
定性研究的结果表明,初级保健医生(家庭医生和呼吸治疗师)仍然不能确定或反对使用阿片类药物治疗难治性晚期慢性阻塞性肺病患者的呼吸困难。进一步,发现缓和医疗教育和经验似乎减轻一些不适表明一个潜在的解决当前问题的选项。这种潜在的选择,随着对处方阿片类药物的原因,提出了需要发展创新教育计划同行解决有效的缓解,以及发展的必要性,促销,吸收相关的循证实践指南为这些病人处方阿片类药物。
确认
资助这项研究被授予年轻的女士和摇臂博士由健康促进与研究基金(一级种子Grant)在大西洋健康科学公司(现在称为地平线卫生分区2)在圣约翰,NB。
笔记
编辑器的要点
本研究的目的是增加家庭医生的理解和呼吸治疗师的经验治疗晚期慢性阻塞性肺疾病(COPD)在初级保健设置,以及使用阿片类药物治疗呼吸困难的障碍。
参与者承认阿片类药物疗法在治疗晚期慢性阻塞性肺病患者可能是有益的,但是他们没有信心去开它,因缺乏适当的训练和指导方针。
姑息治疗教育和经验似乎减轻一些不适,初级保健医生处方阿片类药物。这表明需要发展创新教育计划的同事解决有效的缓解,以及发展的需要,促进,吸收相关的循证实践指南为晚期慢性阻塞性肺病患者处方阿片类药物。
点德REPERE DU REDACTEUR
这个练习曲我们倒但de mieux理解什么莱斯德虽然核潜艇等里面的inhalotherapeutes像经验du traitement de la MPOC avancee contexte中参与primaires, de meme, les影响les empechent d使用opiaces倒拉dyspnee特质。
Les参与者reconnaissaient缆车traitement辅助opiaces是有益的倒特质Les病人souffrant de MPOC avancee, se sentaient但是他们l 'aise倒Les prescrire苏pretexte d一个愿望没有实现的de et de指令appropriees形成。
勒既获得一个等形成一个经验在参与palliatifs看来好像attenuer l 'inconfort, ressentent莱斯(medecins de首映prescrire des opiaces界线。Cela让你们看到勒德把盟点des倡议de形成innovatrices倒permettre辅助intervenants de分配器des参与palliatifs efficaces, et d 'elaborer de promouvoir et d 'adopter des指令de检疫亲戚souffrant de la处方d 'opiaces倒les病人MPOC avancee。
脚注
这篇文章已经被同行评议。
一个修订Cet(中央东部东京)文章的l 'objet des对。
↵*应聘者假名表明:家庭医生(FP)或呼吸治疗师(RT),以及面试号码。
贡献者
年轻的女士本研究进行了面试。所有作者贡献的分析研究和写作的手稿,以及所有同意的内容最后的手稿。
相互竞争的利益
没有宣布
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