摘要
客观的回顾丁丙诺啡在初级保健阿片类成瘾患者中的应用情况。
质量的证据在MEDLINE数据库中检索1980年至2009年有关丁丙诺啡的文献。综述了对照试验、荟萃分析和大型观察性研究。
主要信息丁丙诺啡是一种部分阿片类兴奋剂,可缓解阿片类戒断症状和对阿片类药物的渴求24小时或更长时间。丁丙诺啡的过量风险比美沙酮低得多,对于美沙酮毒性风险高的患者、可能需要短期维持治疗的患者以及美沙酮治疗途径有限的患者首选丁丙诺啡。初始剂量应在病人停药后才给予。大多数患者的治疗剂量范围是每天8到16毫克。它应该由药剂师每日配药,并逐渐引入带回家的剂量。对于滥用和转移风险较高的患者(如注射吸毒者),应更缓慢地将带回家的剂量引入。丁丙诺啡治疗失败的患者应接受美沙酮或戒断治疗。
结论丁丙诺啡是一种有效的治疗阿片类成瘾的药物,可由初级保健医生安全处方。
在过去10年里,北美处方类阿片滥用和成瘾现象显著增加,同时过量死亡人数增加。1- - - - - -3.这些增加与慢性疼痛控制性阿片类药物使用的增加是平行的。4尽管对阿片类药物成瘾治疗的需求很大,但美沙酮治疗的途径有限;据估计,2003年加拿大只有23%的阿片类成瘾患者在服用美沙酮,这一比例低于西欧国家。5
如果家庭医生开始开丁丙诺啡,一种安全有效的美沙酮替代品,治疗的机会将大大增加。在法国,家庭医生给65000名病人开丁丙诺啡,而专门诊所只给6000至7000名病人开美沙酮。6队列研究和对照试验已经证明,在社区环境中由初级保健医生处方丁丙诺啡治疗阿片类成瘾是安全有效的。7- - - - - -21
尽管美沙酮可能比丁丙诺啡有更高的治疗保留率,18,22,23丁丙诺啡也是一种非常有效的治疗阿片类成瘾的药物。此外,丁丙诺啡对那些对处方类阿片类药物上瘾的患者可能比对海洛因上瘾的患者更有效24(这可能反映了与海洛因使用者相比,口服处方使用者更具有社会稳定性);因此,它可能对家庭医生非常有用。丁丙诺啡的主要优势是安全性:大型观察性研究发现,丁丙诺啡过量的风险比美沙酮低得多,6,25这使得它在初级保健中使用更安全。26一项对法国1995年至1998年服药过量死亡的分析发现,服用美沙酮的患者年平均死亡率为0.47%,而服用丁丙诺啡的患者年平均死亡率为0.05%。27
丁丙诺啡是一种安全有效的替代美沙酮治疗阿片类药物依赖的药物。本文综述了丁丙诺啡在初级保健中的应用。
质量的证据
MEDLINE从1980年到2009年被搜索,使用的是这些词丁丙诺啡,美沙酮,成瘾,阿片类药物,初级保健,和过量.包括随机对照试验、队列研究和大型观察研究。我们还考虑了来自其他司法管辖区的指导方针以及我们的集体临床经验。
处方阿片类药物成瘾的临床特征
通常,对处方类阿片类药物上瘾的患者都很年轻(年龄小于45岁),并且有对类阿片类药物、酒精、可卡因或其他药物上瘾的历史。他们通常有潜在的焦虑或情绪障碍,如创伤后应激障碍。
如果医生为潜在的疼痛开出阿片类药物处方,那么对阿片类药物上瘾的患者服用的剂量往往远远超过通常需要的剂量(表1).他们可能试图通过暴食阿片类药物、压碎或注射口服片剂、从多个医生或街头获取阿片类药物,最大限度地发挥阿片类药物的精神活性,避免脱瘾症状。如果他们的私人医生是阿片类药物的主要来源,他们经常要求更高的剂量和尽早补充。他们经常报告在家里或工作中出现脱瘾症状和困难。
阿片类成瘾患者有时会伴有疼痛withdrawal-mediated疼痛在给药间隔结束时。戒断介导的疼痛是强烈的,并伴有肌痛、烦躁、药物渴求和其他戒断症状。相反,与停药无关的疼痛会随着止痛药的消退而逐渐增加,不会伴有烦躁不安或肌痛。
情况下
h先生是一名36岁的男子,3年前他在工作中举起重型机械时伤到了背部。从那以后,他一直患有慢性腰痛,一直失业,靠工作安全和保险委员会(Workplace Safety and Insurance Board)的福利养活自己。自从他停止工作以来,他一直难以入睡,而且一直抑郁和焦虑。他最初开始服用对乙酰氨基酚氧可酮(325 mg/5 mg)片,1片,每日4次,但这只是部分缓解他的疼痛,他改为10 mg缓释氧可酮,每日4次。他的剂量在过去两年里不断增加,他现在每天服用4次80毫克缓释氧可酮。他经常要求医生的接待员给他安排时间尽早更新药物。
丁丙诺啡在初级保健中的作用
大多数家庭医生将丁丙诺啡主要开给阿片类药物依赖的患者已经在他们的实践。给成瘾的病人开阿片类药物处方可能会令人沮丧和耗时,而且(根据我们的经验)通常效果不佳。相比之下,丁丙诺啡能改善患者的情绪、功能、疼痛和戒断症状,使患者与医生的互动更令人满意和有治疗效果。医生应将对丁丙诺啡治疗无效的患者转介到专门的美沙酮治疗方案。这种分步治疗方法首先使患者接触最安全的药物(丁丙诺啡),必要时再转移到另一种药物。28
情况继续
h先生否认注射了羟考酮,但承认他经常碾碎药片,有一次还吸食了碾碎的药片。他发现他需要越来越多的羟考酮来达到同样的止痛效果;他的疼痛仍然是五到六分。当羟考酮逐渐消失时,他经历了明显的疼痛恶化(“12 / 10”),伴随着抑郁情绪、肌痛、出汗和腹泻。他觉得他需要服用羟考酮才能感觉“正常”。
适用于丁丙诺啡治疗
表2概述丁丙诺啡,美沙酮和解毒的适应症。对于满足以下一项或多项标准的患者,丁丙诺啡维持治疗应考虑在解毒或美沙酮治疗的基础上进行:
在一次解毒试验后迅速复发。如此迅速的复发提示患者需要美沙酮或丁丙诺啡治疗。
青少年、年轻人和其他可能不需要长期阿片类兴奋剂治疗的人。丁丙诺啡的戒断症状较轻,可能比美沙酮更容易停药。29因此,对于预后良好的患者,它可能是首选,并可能在几个月后成功减少丁丙诺啡。
有较高的美沙酮中毒风险。高危患者包括老年患者、服用苯二氮卓类药物或其他镇静药物的患者、酗酒者、患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸道疾病的患者以及对阿片类药物耐受性较低的患者(如服用弱阿片类药物,如可待因,或非每日口服阿片类药物)。
社会稳定的口服处方阿片类药物使用者。对于这类患者,美沙酮带回家的限制将是有问题的(例如,有全职家庭或工作责任或交通不便的患者)。
美沙酮使用受限或无法使用。例如,居住在农村或北方社区的患者可能难以或无法获得美沙酮治疗。
无法接受美沙酮治疗的孕妇。美沙酮维持是目前孕期阿片类药物成瘾治疗的标准。然而,丁丙诺啡可以作为孕期美沙酮维持治疗的替代方案,特别是对于无法获得美沙酮的患者(例如,在某些地理位置缺乏服务)。丁丙诺啡-纳洛酮联合使用在妊娠期是禁忌症,因为纳洛酮在妊娠期的安全性尚未确定。然而,丁丙诺啡不含纳洛酮已被证明在妊娠期是安全有效的。30.,31丁丙诺啡应该在详细讨论风险、益处和治疗方案后才开给孕妇。不含纳洛酮的丁丙诺啡可通过加拿大卫生部特别获取方案逐个获得(www.hc-sc.gc.ca dhp-mps / acc / drugs-drogues / index_e.html).
情况继续
h先生曾多次尝试减少羟考酮的使用,但均未成功。每次都是几天后复发。他不想参加一个正式的戒断治疗项目,而且他住的地方离最近的美沙酮治疗中心有两小时的路程。
药理学
表3概述丁丙诺啡的药理学。它是一种部分μ受体激动剂,在受体部位具有低的固有活性。在临床上,这给了它一种“上限效应”:它的阿片类激动剂效应在高剂量时达到平台期(因此过量的风险较低)。丁丙诺啡与阿片类受体紧密结合,并慢慢分离,使其作用持续2- 3天。由于其起作用缓慢,阿片类药物依赖患者在服用适当剂量时不会经历镇静或欣快。它的高受体亲和力使它取代了内啡肽受体中的其他阿片类物质,32触发身体上依赖阿片类药物的患者的戒断。
丁丙诺啡是由丁丙诺啡和纳洛酮以4:1的比例合成的。与美沙酮在100毫升橙汁中配药不同,丁丙诺啡是一种很容易压碎并注射的药片。纳洛酮是一种阿片类拮抗剂,口服生物利用度较差,但如果静脉使用,会导致阿片类依赖患者戒断,33从而阻止静脉注射滥用。纳洛酮不干扰丁丙诺啡的药代动力学或有效性时,联合剂型服下。10,34,35
利与弊
丁丙诺啡的副作用类似于其他阿片类药物,包括镇静、便秘和恶心。丁丙诺啡除了较低的过量风险外,与美沙酮相比还有几个优势。它不会延长QT间期36,37它也不太可能导致勃起功能障碍。38,39在认知和精神运动测试中,丁丙诺啡患者比美沙酮维持的患者表现更好,40,41同时服用苯二氮卓对认知的影响不如服用美沙酮那么明显。42
所有暴露于丁丙诺啡的新生儿需要观察新生儿戒断综合征。研究表明,与美沙酮维持治疗相比,在子宫内暴露于丁丙诺啡与新生儿戒断症状更温和、时间更短有关。43- - - - - -45丁丙诺啡在哺乳期的安全性仍不确定。母乳中检测到的丁丙诺啡含量与产妇血清水平相似;然而,由于丁丙诺啡的初效代谢高,且口服生物利用度差,婴儿通过母乳接触到的丁丙诺啡量大大降低。此外,新生儿节育综合征的表现和处理不会因母乳喂养而改变。妇女需要考虑母乳喂养对婴儿的好处,以及母乳中少量丁丙诺啡的潜在风险。45,46
特殊注意事项
培训
开具丁丙诺啡处方的医生可以通过研讨会或在线课程接受使用培训(箱1).虽然阿片类药物本身安全且易于处方,但建议进行培训,因为大多数家庭医生不熟悉阿片类兴奋剂治疗的组成部分(例如,带回家的剂量,常规的尿液药物检查)。
资源的医生
培训课程
在线课程:苏博通培训计划、先灵葆雅(www.suboxonecme.ca)
网上和现场:安大略省多伦多成瘾和精神健康中心(www.camh.net)
临床指南可在互联网上找到
加拿大
魁北克:Collège des médecins du Québec,药剂学教令du Québec。La buprénorphine dans le traitement de La dépendance aux opioïdes。行准线.蒙特利尔,QC: order des pharmaciens du Québec;2009.(www.opq.org)
安大略省:成瘾和精神健康中心正在制定指导方针。(www.camh.net)
联合王国
Ford C, Morton S, Lintzeris N, Bury J, Gerada C。初级保健中使用丁丙诺啡治疗阿片类药物依赖的指南。第二版,英国伦敦:RCGP药物和酒精滥用培训方案;2004.(www.rcgp.org.uk / pdf / drug_buprenorphine.pdf)
澳大利亚
Lintzeris N, Clark N, Muhleisen P, Ritter A, Ali R, Bell J,等。临床指南:丁丙诺啡治疗海洛因依赖.澳大利亚堪培拉:澳大利亚联邦;2006.(www.health.vic.gov.au dpu /下载/ bupguide)
美国
药物滥用治疗中心。丁丙诺啡治疗阿片类成瘾的临床指南。治疗改进方案(TIP),第40系列。罗克维尔医学博士:美国卫生与公众服务部;2004.(www.samhsa.gov)
医生的支持和建议
临床医生可与圣约瑟夫保健中心多伦多怀孕药物使用中心联系,询问有关怀孕期间使用丁丙诺啡的其他问题(电话416 530-6860)。
医生临床支援系统(www.pcssmentor.org)
剂量滴定
如果患者服用丁丙诺啡,而他们的系统中有另一种阿片类物质,他们可能会经历戒断。这是由于丁丙诺啡取代了阿片类受体的原始阿片类物质,在身体依赖的患者中引发急性戒断。沉淀戒断症状在丁丙诺啡剂量后1.5 - 3小时内达到峰值,最长可达12小时才能消退。29,47在患者最后一次阿片类药物剂量耗尽后,当患者处于中度阿片类药物戒断状态(框2).不熟悉阿片类药物戒断的医生可考虑使用临床阿片类药物戒断量表(COWS),以帮助他们决定何时给予第一剂丁丙诺啡(www.csam-asam.org).48丁丙诺啡的初始剂量是2到4毫克。第一天的总剂量不应超过8毫克,必要时每日增加2至4毫克。46最佳剂量可在不引起镇静的情况下,在整整24小时内缓解对药物的渴求和戒断症状。通常的治疗范围是每天8到16毫克,最多24毫克。46虽然通常建议在医生办公室进行引产,但初步研究发现,在家中进行引产是安全的,可能对患者更实际和可接受。49如果使用家庭诱导,应建议患者只有在停药时才服用第一剂,如果他们有担忧,应打电话给医生办公室。最好是在一周的早些时候做家庭诱导,这样病人就可以在一到两天内在办公室重新评估剂量调整,办公室也可以对病人的任何问题开放。患者应该被警告,他们可能会在滴定阶段经历一些镇静,他们应该避免开车或服用镇静药物。
初始丁丙诺啡滴定
开始前
在服用第一剂丁丙诺啡前,患者需要停用阿片类药物。门诊前最后一次阿片类药物给药时间如下:
短效阿片类药物- 12小时或以上
长效阿片类药物- 24小时或更久
美沙酮- 36 h至3 d
初始剂量
只有当病人有戒断症状时才配药2-4毫克
高危者2毫克(如老年人、耐受性低、服用苯二氮卓类药物)
低风险患者为4毫克
观察2小时,然后根据症状配药:
戒断症状解决
根据初始剂量,按处方2-4 mg/d出院
戒断症状只是稍微好一点
-再分配4毫克
-按处方出院(8 - 12mg /d,每日配药)
-随访1-4 d,重新评估剂量
戒断症状明显恶化(沉淀戒断)
对症治疗(如苯海明、萘普生)
-第二天重复诱导
放电和随访
建议病人避免饮酒或服用镇静药物,并在耐受剂量前避免驾车
如果可能,在诱导开始后1-4天安排随访,以重新评估剂量
第一周,通过电话或亲自联系护士或医生进行剂量调整和支持
-增加4-8毫克的剂量,以缓解戒断症状和食欲
-最佳剂量缓解渴望和戒断24小时
通常范围为8-16 mg/d;每日最大剂量为24毫克
情况继续
h先生在周日早上服用了最后一剂羟考酮,然后在周一早上出现在他的家庭医生的办公室,报告说腹泻、恶心、肌痛和渴望。医生给他开了一个1.8毫克的丁丙诺啡片,并指示他带着药物回到办公室。在办公室给他半片(4mg),两小时后重新评估。他说感觉好多了,但仍有一些戒断症状。他再次给予4毫克的舌下剂量,使他的总日剂量为8毫克。医生给他开了一张处方,口服8毫克,每天一次,连续2个上午,在药房观察。在周四的随访中,他描述了每次服药12小时后的脱瘾症状。他的剂量增加到舌下12mg,每日一次,并在接下来的周三预约了随访。在那次访问中,他说12毫克剂量可缓解24小时戒断症状。医生给他开了一个处方,每天观察剂量,周日带回家的剂量。
Less-than-daily剂量
少于每日的剂量(例如,每2天给予每日剂量的两倍),概述在盒3在减少阿片类药物使用方面,与每日剂量同样有效。50不符合带回家服用的条件的患者更倾向于使用这种药物,因为他们必须每天去药房。51- - - - - -53
丁丙诺啡解毒
丁丙诺啡解毒(4盒)比非阿片类药物治疗更有效地缓解阿片类药物戒断症状54- - - - - -56保留病人的治疗。50,57,58但其效果不如丁丙诺啡维持治疗。59- - - - - -61有良好预后因素的患者可考虑解毒治疗(表2),他们不需要或不想要维持治疗。在大多数情况下,解毒后应立即进行成瘾治疗,因为它本身不太可能有效。患者应该被警告,他们在戒酒后很快就会失去耐受性,如果他们再次服用以前的剂量,就会过量服用。
Less-than-daily剂量
开
用药1个月后按日剂量用药,2周后按稳定剂量用药
回复
如果患者在最大剂量(32mg)下仍经历了相当大的镇静,且有更高剂量或不适戒断症状,则恢复为每日剂量。
例子
每周三次:例如,将8毫克/天转换为周一16毫克,周三和周五16毫克,周日8毫克
逐渐减少
服用稳定剂量的丁丙诺啡且情况良好的患者可能会因为经济或个人原因而选择逐渐减少丁丙诺啡(4盒).渐减有很高的复发风险,对于有短期成瘾史和强大的支持网络的患者最有效,这些患者几个月来没有使用未经授权的药物,也没有积极的情绪或焦虑障碍。如果患者复发或经历严重的戒断症状或渴望,应暂停或逆转减径。
实得剂量
澳大利亚、英国和其他国家的建议政策是每天观察分配丁丙诺啡,然后逐渐增加带回家的剂量。63- - - - - -65根据不含毒品的尿液样本开出的美沙酮带回家剂量与减少阿片类药物、可卡因和苯二氮卓类药物的使用有关。66,67
解毒和减毒的协议
快速解毒
滴定丁丙诺啡至8-16毫克,1-3天
每1-3天减少剂量2mg(住院患者)或每周减少剂量2mg(门诊患者)
治疗症状:苯妥英酸阿托品、苯海明、对乙酰氨基酚、曲唑酮
预防措施:一定要进行成瘾咨询
警告患者,如果他们复发到通常的阿片类药物剂量,他们可能过量
缓慢的门诊锥
速度:每2周不超过2毫克
如果患者出现严重的戒断、渴望、复发或抑郁,请暂停或逆转减毒疗程
病人应输入锥度
对于没有严重或不稳定的精神疾病、可以安全储存药物、目前没有使用其他有问题的药物的患者,应该允许将丁丙诺啡带回家服用。如果吸毒是偶然的且没有证据表明有危害(如周末吸食大麻),也可以给带回家的剂量。最佳的回家时间表还不知道,时间表应该基于个人的临床考虑。对于转移用药和静脉用药风险较高的患者,如有静脉用药或其他街头或非法用药史的患者,或有证据表明目前药物使用不稳定的患者,应更慢地开出带回家的剂量(表7).
这类患者可以通过减少每日剂量来减少去药房的次数。如果患者转移的风险较低(例如,只从一名医生处口服处方阿片类药物,不滥用街头毒品,不出售或购买阿片类药物),他们可以更快地将药物带回家。对这类患者来说,每日配药可能是不必要的,并可能导致他们拒绝丁丙诺啡治疗,特别是在他们缺乏交通工具或有日常工作或家庭责任的情况下。
在产品专论中,加拿大卫生部建议连续两个月每天分发丁丙诺啡,周末除外。如果医生在两个月前开出可以带回家的处方,他们应该记录下这样做的理由,因为他们开出的处方是“标签外的”。
尿液药物测试
建议在每次就诊时进行尿液药物筛查(UDS),因为UDS结合自我报告比单独使用任何一种方法更准确。68不频繁的UDS将无法检测到许多物质使用的案例,特别是如果使用少于每日。69针对UDS阴性结果(应急管理)给予带回家剂量对减少药物使用是有效的。70
情况继续
两个月后,H.先生在每天12毫克的舌下丁丙诺啡的治疗下恢复良好,并且他的正常UDS检查结果显示任何非处方药都呈阴性。他已停止使用羟考酮。他的情绪有所改善,虽然他仍然有慢性腰痛,但他觉得疼痛好多了,因为他已经停止服用羟考酮。由于他现在临床情况稳定,用药也不再有问题,他的医生会在周一、周四和周日开出带回家的剂量。
结论
丁丙诺啡是一种安全有效的治疗初级保健患者谁是成瘾的处方阿片类药物。家庭医生可以在办公室安全开出丁丙诺啡处方。对丁丙诺啡治疗无效的患者应转介美沙酮治疗。
笔记
要点
在过去10年里,北美处方类阿片滥用和成瘾现象显著增加,同时过量死亡人数增加。这些增加与慢性疼痛控制性阿片类药物使用的增加是平行的。尽管阿片类药物成瘾治疗需求巨大,但美沙酮治疗的途径有限。如果家庭医生开始开丁丙诺啡,一种安全有效的美沙酮替代品,治疗的机会将大大增加。本文综述了丁丙诺啡在初级保健中的应用。
点德REPERE
我们的课程是10 dernières années, l 'Amérique我们的课程是加强,我们的课程是dépendance aux opiacés我们的课程是加强,我们的课程是décès。在évolué parallèlement à l 'accroissement de l 'usage和'opiacés à libération contrôlée pour soulager la douleur chronique中增加。Même s 'il y a un grand besoin de traitement de la dépendance aux opiacés, l 'accès au traitement par la méthadone est limité。L 'accès au traitement serait considérablement meilleur si les médecins de famille décidaient de prescrire de la buprénorphine,另一种选择à la méthadone qui est sécuritaire et efficace。这篇文章从buprénorphine en médecine de première ligne的用法出发。
脚注
这篇文章已经过同行评审。
这是一个事实,我们的目标是révision对。
这篇文章是合格的Mainpro-M1学分.要获得学分,就去www.cfp.ca然后点击Mainpro链接。
贡献者
所有作者都对研究的概念和设计做出了贡献;数据收集、分析和解释;准备提交的手稿。
相互竞争的利益
Drs斯利瓦斯塔瓦和卡亨获得了先灵葆雅的资助,用于对苏博松的教育研究。卡亨博士收到先灵葆雅为加拿大卫生部准备简报的酬金。Ordean博士获得了美国国家药物滥用研究所的资助,用于研究孕期阿片类药物依赖(授权R01 DA015741)。
- 版权所有©加拿大家庭医生学院
参考文献
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