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在风湿病学和其他医学专业之间有差异的广泛使用和不精确的指定糖皮质激素治疗方案。口头的描述使用糖皮质激素治疗方案在疾病的不同阶段不同国家和机构。在此背景下,一个车间的欧拉常务委员会主持下举行国际临床研究包括治疗试验讨论这个问题和寻求共识命名为糖皮质激素治疗。这份报告总结了小组的讨论和认识到答案来源于共识会议并不明确。然而,糖皮质激素治疗提出了建议,(1)反映当前和最佳可用知识,(2)考虑当前的临床实践。问答原理演示风格已被选为传达信息,总结会议以一种可读的格式,避免教条主义。
- 命名法
- 糖皮质激素治疗
来自Altmetric.com的统计
糖皮质激素治疗使用时产生深远的抗炎、免疫抑制作用。治疗剂量非常宽,取决于治疗的迹象,但可以改变超过200倍。显然,不同的剂量和给药方案有不同的治疗相关的影响由基因组和non-genomic行动。基因组行动涉及胞液糖皮质激素受体结合,发生在任何治疗相关的剂量,是不会早于受体结合后30分钟。相比之下,non-genomic行为是通过介导的生物膜,并在较高的浓度和秒或分钟内(见下文)。然而,使用不同的剂量的基础在不同临床条件下基本上是经验在特定的临床证据支持偏好设置非常稀缺。这是加剧了之间的差异广泛使用和糖皮质激素的不精确的指示在风湿病治疗方案,如其他医学专业。术语和术语的糖皮质激素治疗方案用于各种疾病的迹象和阶段不同国家之间和机构。目前的术语的混乱以各种不同的解释的术语用来描述剂量(非常低,低,温和,轻度至中度,温和,高,很高,超高,和维生素)和伟大的变化解释术语“低剂量疗法”,“高剂量疗法”,“脉冲疗法”。需要澄清的这种情况,首先,科学在临床比较试验和简洁性,其次,因为糖皮质激素行为是强烈依赖于剂量定量和定性的方式。1,2此外,需要注意的是,目前基于研究兴趣重燃糖皮质激素描述他们在类风湿性关节炎疾病修改效果。3 -5
在此背景下,举行了一次研讨会,讨论这个问题,寻求共识命名为糖皮质激素治疗。一个专家小组是欧拉常务委员会的主持下召开国际临床研究包括治疗试验。专家组由风湿病专家从德国、英国、意大利、葡萄牙、瑞士和荷兰人2001年4月7日在柏林会见了欧洲第一车间在糖皮质激素治疗。这份报告总结了小组的讨论和认识到答案来源于共识会议并不明确。糖皮质激素治疗,然而,我们提出建议(1)反映当前和最佳可用知识,(2)考虑当前的临床实践。我们选择了一个问答原理演示风格传达消息,总结我们的会议在一个可读的格式,避免教条主义。
应该用什么词来描述这类药物(类固醇,糖皮质激素、脂醇、糖皮质激素、糖皮质激素)?
回答
我们建议这个术语的使用糖皮质激素。
基本原理
这个词类固醇太广泛,因为它只是描述化合物的特点是一种常见的多个环形结构,包括分子如胆固醇、性激素和糖皮质激素。条款糖皮质激素和脂醇不够精确的肾上腺皮质类固醇的综合了两个类:糖皮质激素狭义的有21个碳原子,和雄激素,19个碳原子。狭义的肾上腺皮质激素相对不同糖皮质激素(碳水化合物代谢调节)和盐皮质激素(电解质平衡调节)活动和,因此,历史上称为糖皮质激素和盐皮质激素。6糖皮质激素在Na分组根据它们的相对效力+保留,对碳水化合物代谢的影响(肝脏糖原沉积和葡萄糖生成),和抗炎作用。6效能的基础上对葡萄糖代谢的影响(但不影响Na+保留!)密切平行的抗炎作用。这是原因的糖皮质激素抗炎的治疗效果。在人类中,氢化可的松(皮质醇)是主要的糖皮质激素,醛固酮是主要的盐皮质激素。6糖皮质激素在治疗使用的抗炎和免疫抑制效应是现在专门合成分子具有明显抗炎的效能而相对薄弱甚至零Na+保留的效能。
由于这些原因糖皮质激素(s)或糖皮质激素(s)科学是正确的和适当的描述使用这些药物治疗风湿性疾病和其他疾病的抗炎和免疫调节作用。然而,“糖皮质激素”这个词不是很经常使用(仅368年Medline引用1994 - 2000)相比,“糖皮质激素”这个词(11 178引用)。总之,我们建议一般术语的使用糖皮质激素(s)。
糖皮质激素治疗计划怎么能尽可能准确的描述?
回答
我们建议一个精确的描述关于(一个),(b)剂量(c)行政管理路线,(d)管理的时间(时间、频率、持续时间、有时累积剂量在适当的地方)。
基本原理
(一个)药物
它是绝对必要的提供药物的全名,因为不同的糖皮质激素药物有不同的药物的效能。此外,糖皮质激素产生不同的治疗相关的影响。基因组效应是由胞质受体改变特定基因的表达。具体non-genomic效应发生在几分钟内,由类固醇选择性膜受体。在几秒内发生非特异性non-genomic影响,但只有在高糖皮质激素剂量,似乎直接与生物膜相互作用的结果。应该注意的是,这些快速糖皮质激素的临床重要性和治疗相关性的影响目前尚不清楚,尽管目前其存在基础研究结果非常令人信服。在这些问题上的更多详细信息可以在最近的一次审查。7
药物的效能通常所描述的等效剂量如图1给出。左边的部分图显示了重要的糖皮质激素的众所周知的相对效能产生经典的基因组效果。这些值已经应用了几十年虽然他们严谨的实验和临床证据是虚弱的。然而,这些关系是用于日常的临床工作一般治疗指南,但他们的教条的使用应该被避免。因此我们建议:(1)继续使用这些值,直到更确切的数据可用,(2)转换成所表达的不同剂量的糖皮质激素剂量的强的松等效”;换句话说表达不同剂量的糖皮质激素在mg强的松(= mg强的松,同样是一样的强的松龙)通过使用上面给出的相对效力。建议进一步使用术语强的松等效建议由于历史原因,因为强的松是第一个合成药物相关糖皮质激素药物引入临床医学。
然而,(1)需要注意的是,使用等效剂量是根据最近的数据只有一个有效的程序如果剂量的强的松是少于100毫克。在高剂量non-genomic效应发挥作用。这是很重要的,因为不同的糖皮质激素产生的相对效能这些non-genomic效应是完全不同于经典的基因组的影响。2,8日,9图1 b显示了数据合理化经验使用高剂量的糖皮质激素治疗。例如,对于脉冲治疗甲强龙通常喜欢强的松免疫相关疾病恶化。这两种药物也有类似的基因力量但在高剂量治疗非特异性甲基强的松龙non-genomic效果更强的三倍多。这也许可以解释经验临床对甲强龙的偏好。另一个例子是倍他米松non-genomic效力很低,这可能是这种药物的一个原因是很少使用系统虽然具有相同的基因组效力地塞米松。总之,不同糖皮质激素的临床使用显然是由临床疗效的大小,但这可能是一个潜在原因non-genomic的效能。
(2)一个个别病人具体药物的剂量应给予而不是计算强的松等价的。
(b)剂量
剂量定义的强度效果和副作用。这与糖皮质激素受体饱和度(受体占领越多效果产生),非常有可能发生额外的non-genomic效应在高剂量(图2)。
(c)给药途径
一个绝对必要的规范,用于描述糖皮质激素治疗是药物的口服药物,静脉注射,肌肉或关节内的。在这方面我们认为关节内的应用程序作为一种特殊形式的(本地)高剂量治疗当地浓度可以达到,除了最重要的基因影响,还发挥non-genomic效果。应该注意,可用糖皮质激素的范围内管理大于系统使用范围。此外,这些关节内的糖皮质激素在结构方面有显著的差异有重要影响治疗效果。
(d)时间
我们考虑以下标准为糖皮质激素相关的效果和副作用:
时机
在一天的什么时间是糖皮质激素药物了吗?这个问题特别重要的背景下,(1)内源性皮质醇生产的昼夜节律,这可能改变在一些风湿性条件,和(2)的昼夜变化的症状,特别是炎症多发性关节炎的晨僵。虽然时间生物学的研究在这一领域仍然是有限的,一些研究结果表明,当前范式对糖皮质激素的时机政府需要接受适当的调查,这两个方面的疗效和安全性。
频率
多久是糖皮质激素药物给每一天一次或有剂量分割吗?
持续时间
是什么定义的治疗计划的持续时间在几天,几周,几个月,甚至几年?
注意(1)每个时期的糖皮质激素治疗(治疗计划”)应在这些术语描述,和(2)“逐渐减少剂量是一个频繁的过程方法维护剂量或停止糖皮质激素治疗。
累积剂量
许多糖皮质激素治疗的副作用(如葡萄糖耐受不良和骨质疏松症)累积相关组织接触。因此,我们建议描述累积剂量,特别是在长期治疗。目前累积剂量的计算,而用于科学的原因。
总之,我们建议一个适当的描述一个给定的糖皮质激素治疗方案应遵循这个例子:
最初x mg强的松口服每天一次(上午8时00)两周,然后一天减少到y mg强的松,紧随其后的是。(描述每个步骤减少的mg和时间)到达零后为例,一年(总体持续时间)。累积剂量是z mg强的松。
传统的定义应该是什么条款糖皮质激素剂量?
回答
我们建议以下术语:
低剂量≤7.5 mg强的松等价的一天
中等剂量> 7.5毫克,但≤30毫克强的松等价的一天
高剂量> 30毫克,但≤100毫克强的松等价的一天
高剂量> 100毫克强的松等价的一天
脉冲治疗≥250毫克强的松相当于一天或几天。
基本原理
正如上面提到的糖皮质激素通过基因组和non-genomic影响行动。1,2,7基因组的影响胞质受体饱和的程度被认为是直接的强度调制器(治疗)糖皮质激素的影响。不幸的是,没有精确的数据来描述注射糖皮质激素剂量之间的关系及随之而来的职业受体。此外,它必须被考虑,有一个广泛的个人间变异在等离子体浓度相同的单(口服)剂量的糖皮质激素。然而,它已经从已知的结合常数,计算自由类固醇的浓度,和其他变量,口服一定剂量的7.5毫克和15毫克的强的松后8小时会导致血药浓度剂量结合受体的饱和的42%和63%,分别。10根据这个计算,高剂量(例如,100毫克或更多)需要导致几乎完全受体饱和。10上面这些因素导致我们的提议,与临床医生在日常实践的事实已经创建了具有里程碑意义的糖皮质激素剂量仍多云但显然定义组约7.5,30,100毫克强的松等价的一天。我们使用这些具有里程碑意义的剂量定义上面的术语提出以下原因(参见图2):
低剂量
我们考虑一个低剂量糖皮质激素治疗作为治疗≤7.5 mg强的松等价的一天,因为:
症的识别相对低皮质醇症存在该病可以在慢性炎症条件下(例如,类风湿性关节炎,风湿性多肌痛)13导致一些观察家认为低剂量糖皮质激素替代疗法的治疗是减少肾上腺生产。14
中等剂量
我们认为> 7.5毫克的剂量服用,但每天≤30毫克强的松相当于一个中等剂量,因为
这些剂量导致显著高于受体参与范围高于50%,但低于100%
有效剂量7.5毫克和30毫克之间如果最初在各种条件下的风湿性疾病(主要慢性风湿性疾病)
这是一个“自然屏障”,大多数专家不最初治疗大多数病人(例如,那些non-complicated风湿性关节炎或风湿性多肌痛)与剂量30毫克以上15
副作用是相当大的,在这个范围内如果治疗剂量依赖更长
高剂量
我们考虑> 30毫克至≤100毫克剂量强的松相当于一天高剂量,因为:
这些剂量显著增加受体饱和度以剂量依赖的方式导致一个几乎完整的受体饱和约100毫克/天,多达100%的基因组被认为对糖皮质激素的影响10
高剂量如上定义通常是和成功作为初始治疗亚急性等风湿性疾病构成生命威胁的发作或内脏并发症风湿性关节炎或其他结缔组织疾病16日,17
这些剂量不能管理长期药物治疗,因为严重的副作用的发生
非常高的剂量
我们认为> 100毫克剂量强的松相当于一天非常高剂量,因为:
高于100毫克强的松相当于一天几乎有100%饱和对胞质受体受体。因此,进一步增加剂量可能影响药效学(例如,卸载和re-occupancy)受体,受体合成、和表达,但也可能带来额外的治疗通过其他机制中获益。这假定的额外治疗的好处非常高剂量可以通过获得定性不同,non-genomic效果。这些影响是由膜结合受体或由物理化学与细胞膜的相互作用。1,2,7尚不清楚这些影响直接治疗相关性,但是实验数据表明这些微分效应日益发挥以上约100毫克/天(无花果1和2)
这些剂量不能给出长期治疗因为戏剧性的副作用的发生。
脉冲疗法
我们认为“脉冲疗法”指的是作为一个特定的治疗实体管理≥250毫克强的松相当于一天(通常是静脉注射)对一个或几个(通常≤5)天。应该强调,这个术语指的是高剂量给比间歇字符的时间。我们有以下论点来支持这个建议。第一个是常见的临床剂量250毫克/天或以上通常只用于脉冲疗法。因此这些剂量只给几天,然后直接减少或停止。第二个参数是在这些剂量non-genomic糖皮质激素发挥作用的效能。很可能这些是临床发现的原因通常非常高剂量和脉冲疗法成功免疫相关疾病的急性发作。高剂量产生的直接影响可能添加剂由胞液糖皮质激素受体基因的影响。抑制过度免疫过程的附加量子治疗效果可以让一个至关重要的贡献,帮助终止急性恶化。在风湿病学和临床免疫学,急性发作或特别严重形式的风湿性疾病,如系统性红斑狼疮、血管炎、多发性肌炎、类风湿性关节炎的例子非常高剂量的情况下或脉冲糖皮质激素治疗可以成功。17 -19脉冲疗法导致终止的严重形式的疾病恶化或回归高比例的情况下与副作用的发生率相对较低。Non-genomic糖皮质激素作用机制也可能提供一个有益的治疗效果的解释脉冲糖皮质激素治疗其他迹象。这些包括急性脊髓损伤的治疗和使用免疫血小板减少,幼年皮肌炎,幼年型慢性关节炎,视神经炎,快速进行性肾小球肾炎,寻常天疱疮。Non-genomic机制为效益提供一个可能的解释,如早期的临床反应,不能外推的剂量反应介质或低剂量治疗的影响。
结论
这些建议对糖皮质激素治疗的命名是由希望可以提高科学共识和清晰,命名法在某种程度上涉及的行动机制。我们强调,我们的建议是暂时的,但符合当前的知识。虽然糖皮质激素的疗效和广泛应用,许多问题仍有待澄清。其中包括他们的行动的详细机制,使用不同的剂量的基本原理/方案或减少不利影响的措施。因此,很多工作需要投资来获取更大的洞察力,这将引导未来的任何修订的命名法。
确认
欧洲第一车间在糖皮质激素治疗(柏林,2001年4月7日)是支持无限制的教育拨款德国社会的风湿病,欧拉,默克公司(达姆施塔特,德国)和法玛西亚(德国埃朗根)。