目的：

为了评估在照顾病重，住院患者的书面预先指示（ADS）的有效性。特别是要进行评估广告被病人自决法案（PSDA）促进后和增强在努力提高决策的研究，以了解预后和结局偏好和治疗（支持）的风险，聚焦在广告上关于复苏的决策的影响。

设计：

2年的观察性队列研究前（PRE）和（POST）的PSDA，另外还有干预的随机对照试验2年后提高决策后PSDA（POST +支持）。

设置：

五家教学医院在美国。

耐心：

共有9105名重病患者在五个教学医院治疗。

干预：

该PSDA有关规定在病历广告医院入口和文档的AD患者教育。支持干预，另外，提供了一个护士来方便患者，代理人和有关的喜好和治疗方案的效果，当合适的临床，鼓励广告完成和利用医生之间的沟通。

测量：

采访了患者的代理人，以及有关的意识，完成和广告的影响主治医师进行。病历约有关复苏，时机和“不复苏”（DNR）的订单，广告的证据，并采用书面形式或死亡的时间复苏的放弃优先讨论进行了审查。

结果：

在三组，PRE，POST和POST +支持，平均年龄为63的患者一季度最初住院期间死亡，一半6个月内死亡，且一半是无意识的为自己过去三天。在PSDA（PRE）之前，62％的人熟悉的生活意志，21％的广告。这些比率在后和+支持同伙相似。只有36这些指令的（6％）为PRE病历被提及，但稳定的35％被证明因为POST和POST +载体具有增加率平均为78％（P <0.001）。正如前面的PRE患者的报道，POST患者和无广告获得了大约复苏的讨论病历资料的发生率没有显著差异（33％比38％，POST没有AD与POST与AD），这些中DNR订单谁在死亡就想放弃复苏（54％比58％），并试图resuscitations（17％比9％）。开机自检+支持患者有相似的结果，没有证据表明干预加强对复苏的决策这三个措施广告的效果。患者广告更频繁报道，大约复苏偏好用医师讨论（例如，用于POST的患者，对于那些没有AD和43％为那些与一个AD，P <0.05 30％）。患者的广告仅12％的人完成了广告时，医生交谈。只有42％曾经在讨论与他们的医生的AD。 By the second study week, only one in four physicians was aware of patients' ADs.

结论：

在这些重病患者，ADS并未大幅提升医患沟通或有关复苏的决策。这种缺乏效果不是由PSDA或通过在支持增强的努力改变，尽管这些干预的每个显着增加现有广告的文档。目前的实践情况表明，增加广告的频率是不太可能在提高护理重病患者的实质性内容。今后的工作，以提高决策应着眼于通过更好的沟通和更全面的高级护理计划提高实践的格局。