ARTIGO原始

Comparação da acurácia de preditores de mortalidade na pneumonia associada à ventilação mecânica^＊

雷纳托塞利格曼^我；比阿特丽斯·格拉夫·桑托斯·塞利格曼²；保罗José齐默尔曼特谢拉³

^我Adjunto教授。巴西阿雷格里港(RS)南大联邦大学国际医学部
²Adjunto教授。巴西阿雷格里港(RS)南大联邦大学国际医学部
³Adjunto教授。联邦大学de Ciências da Saúde de阿雷格里港，阿雷格里港(RS)巴西

Endereço para correspondência

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RESUMO

OBJETIVO:Níveis de procalcitonina，中区域前心房利钠肽(MR-proANP, pró-peptídeo natriurético心房中区域)，c末端促肾上腺素(copeptina)， proteína C reativa (CRP) e escore do顺序器官衰竭评估(SOFA) são associados a gravidade e descritos como preditores de desfechos na pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM)。这是一件很有勇气的事。
METODOS:Estudo observacional com71 PAVM。Níveis降钙菌原，MR-proANP, copeptina e PCR, SOFA有孔无孔细菌diagnóstico de PAVM，零孔细菌(D0)，无四孔细菌(D4)抗菌细菌感染的患者empírico, com modificações培养结果。Os pacentes que morreram antes de D28有孔分类，como não sobreviventes。
RESULTADOS:71例患者，45例短花菊。Dos 45种抗微生物短枝芽，35种(77,8%)，比较菌18种(69,2%)Dos 26种não短枝芽(p = 0,57)。这是一种生物群落，包括无SOFA (PCR除外)，即D0 e D4。Em D0 e D4，一个área sob的曲线ROC foi主要对降钙原。Em D0, MR-proANP是主要的razão de verossimilhança阳性(2,71)和主要的英勇预先阳性(0,60)，如同降钙原存在和主要的英勇预先阴性(0,87)。Em D4，降钙原呈阳性razão de verossimilhança阳性(3,46)，o主英勇预分化阳性(0,66)e主英勇预分化阴性(0,93)。
结论:原降钙菌，MR-proANP e copeptina podem predizer mortalidade na PAVM, assim como escore de SOFA。降钙原的主要原因是死亡的前兆。

Descritores:肺炎协会à ventilação mecânica/mortalidade;Marcadores Biologicos /注意;索引básicos de saúde。

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Introducao

Não obstante os avanços tecnológicos最近，一个致命的肺炎协会à ventilação mecânica (PAVM) ainda é elevada。这是一种死亡的分类，它的颜色是24%到50%的颜色是76%的颜色específicos欧全多的infecção肺é铜质的颜色patógenos阿尔托斯科。^(1）Estudos prévios demo aram que essa taxa de mortalidade é elevada no brazil。^(2、3)作为死亡的动物和病人的有孔菌atribuídas à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos, infecção por certas bactérias多耐药的抗生素不合时宜的。^（4）O sistema de pontuação conhecido como顺序器官衰竭评估(SOFA)，原chamado de”脓毒症相关器官衰竭评估"，我们的死亡将会结束，não死亡的结束，我们的生命将会结束críticos我们的生命将会结束。我的请求，我的请求，我的请求，我的请求populações我的请求críticos我的请求，我的请求。^（5）

Várias substâncias, tais como procalcitonina，中区域前心房利钠肽(MR-proANP, pró-peptídeo natriurético心房中区)，C端加压原素(copeptina) e proteína C reativa (PCR)， têm sido estudadas como biomaradores de prognóstico e resposta ao tratamento em pacientes com PAVM。

我的心脏口观察前侧导管的前景，英勇的调查prognóstico da cinética da降钙原在PAVM。^(6）Os autores constataram que elevados níveis séricos de proccitonina no primeiro, terceiro e sétimo dia de PAVM eram preditores contundentes de desfecho desfavorável。我们的降钙菌原和PCR的观察前景和价值的预测，diminuíam入口início帕帕帕省的四分之一的独立的数据和数据sobrevivência帕帕帕省的数据。^(7）我们的国家níveis我们的国家，我们的国家，我们的国家，我们的国家，我们的国家，我们的国家são我们的国家，我们的国家，我们的国家séptico我们的国家，níveis我们的国家，我们的国家，我们的国家。^（8）Os níveis de MR-proANP também奥曼塔姆à我们的命运注定了我们会失败são我们的命运注定了我们会失败。^（9)

生物降钙菌原，PCR, copeptina MR-proANP，生物降钙菌原，PCR, MR-proANP，生物降钙菌原，PCR, MR-proANP，生物降钙菌原，PCR, MR-proANP，生物降钙菌原pontuação无SOFA, pam。Embora alguns do dados presados estestudo tenham sido publicados em estudos prévios，^{(7 - 9)}这是一个好地方não比较OS的末日末日，没有办法的事情acurácia。

Metodos

阿雷格里港观察医院的附属医院(26所)universitário terciário(744所)和阿雷格里港医院的附属医院(744所)admissão à阿雷格里港附属医院Clínicas阿雷格里港(HCPA)Os critérios de exclusão有孔虫亚a 18 anos, diagnóstico prévio de AIDS e中性粒细胞减少症(< 1.000 células/mL)。一个由71个有孔的洞口组成的无孔的洞口à一个有孔的洞口2003年到2005年。O dia em que se diagnostics a PAVM foi denominado dia 0 (D0)。有孔的生物，有孔的生物，他们的生物，他们的生物，他们的生物，没有D0，没有D4，他们的生物，未来análise bioquímica。

肺炎foi考虑达PAVM quando ocorreu após 48 h sob ventilação mecânica e julgouo -se, portanto, que não estivera em incubação antes do início da ventilação mecânica。一个帕夫姆先生的名字，他的名字，他的名字，他的名字，他的名字，他的名字，他的名字，他的名字，他的名字。^（10）一个pontuação no急性生理和慢性健康评价2(APACHE II) foi calculada nas priiras 24 h após a admissão à UTI。^（11）Os pacentes que receberam quiioterapapia nos últimos 45 dias有孔的考虑者。疑似肺炎的全是观察到的新生的持续的放射治疗的tórax我们的健康状况和健康状况:身体温度36ºC或38ºC;传染病毒leucócitos下a 4.000/mm^3.Ou superior a 11.000/mm^3.；E aspirado traqueal purulento ao exame macroscópico。我有一种独特的风格，我有一种与众不同的风格não我有一种与众不同的风格após inspeção我有一种与众不同的风格clínico。将腋部主要温度记录为24小时前inclusão无口。No D0 e No D4, tórax闭孔放射成形术，动脉气肿完整血红蛋白，肌酐从价板，胆红素总白蛋白。O aspirado tracque para culture quantitative fora obtido no D0, antes do início do tratamento抗菌素。Para D0，计算器o临床肺部感染评分(CPIS)，修正一致性描述por Singh等，^（12）somando pontos para resultados microbiológicos e progressão do infiltrado肺部观察em uma radigrafia de tórax附加tirada no D3。Supôs-se que os pacientes tinham PAVM quando o CPIS foi>7.Os pacentes só receberam diagnóstico de PAVM após terem sido descartadas auras condições clínicas às quais Os sintomas, sinais ou achados radiológicos observados pudessem ser atribuídos。有孔的考虑作为积极的文化，de aspirado traque com>10⁵生/毫升。我们要做的是与细菌有关的病人clínica de PAVM foi confirmada, inicious -se, no D0, terrapia icrobiana empírica。一个有选择性的抗生素菌群，一个有选择性的抗生素菌群，一个有选择性的抗生素菌群，一个有选择性的抗生素菌群，一个有选择性的抗生素菌群，一个有选择性的抗生素菌群，一个有选择性的抗生素菌群，assistência primária，一个também有孔菌群，responsáveisCalculou-se, para D0 e D4, a pontuação no SOFA。A pontuação pré-sedação na Escala de Coma de Glasgow foi usada para avaliar o status neurológico de pacientes sob sedação。^（13）就像modificações na terapia empírica有孔的地方没有结果的文化，有爱的文化，有爱的文化。O manejo das via aéreas foi realizado de acordo com protocolo-padrão em todos os pacientes。没有时刻去做diagnóstico de PAVM, os pacientes foram classificados em pacientes com, sepse grave ou choque séptico，遵从定义em diretresesinternionais。^(14）Os pacientes foram acompanhados até o D28，全是一种死亡的动物类群。有孔的考虑者和短者。Os登记册的事情的行为的行为的行为的调查的一个电影确认diagnóstico com基础em critérios pré-determinados。这个协议，这个协议，这个协议，这个协议，这个协议，Comitê de Ética这个协议，这个协议，这个协议，人类做HCPA。我的代表，我的朋友们，我的朋友们inclusão我的朋友们，我的朋友们，我的约定，我的生活，我的生活。O协议do estudo está em constrenade com as diretrze éticas estelecidas na Declaração de赫尔辛基。没有D0, D3 e D4, e semanalmente吃o D28 investigadores treinados coletaram不同relacionados idade, genero, pontuacao没有APACHE II, pontuacao没有沙发,cpi, presenca de DPOC tabagismo, historico de insuficiencia cardiaca congestiva, historico de malignidade imunossupressao,含量albumina uso de antagonistas de受体H₂， uso de inibidor de bomba de prótons, uso de cortico类固醇e necessidade de diálise。有孔鱼，porém não são mostrados aqui: motivo da admissão à UTI;relacao PaO₂/ FiO₂；中央静脉供血;cateterismo urinario;Duração da ventilação mecânica;tempo de permanência na UTI antes da PAVM;ressuscitacao cardiopulmonar;Intubação (orotraqueal ou nasotraqueal);e traqueotomia。确定性a adequação做抗微生物治疗empírico com基础em结果microbiológicos。一种抗生素的考虑和许可，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护patógenos文化的保护，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护，全范围的保护。 O tratamento foi considerado apropriado quando as culturas foram negativas. Quando havia suspeita clínica de PAVM, coletava-se sangue antes do início da antibioticoterapia empírica. Imediatamente após a coleta do sangue, amostras de soro foram preparadas e armazenadas a -80ºC no laboratório de pesquisa do HCPA. Os ensaios foram realizados em lotes ao final do período de estudo.

Os níveis de降钙原有孔决裂体com o ensaio imunoluminométrico disponível comercialmente (BRAHMS PCT LIA;B R A H M S, Berlim, Alemanha)， com sensibilidade功能- o menor valor com coeficiente de variação interensaio < 20% - de 0,1 ng/mL, analisada com luminômetro (Lumat LB 9507;Berthold, Bad Wildbad, Alemanha)。^(15、16)Os níveis原降钙菌有孔决裂菌实验中心HCPA。Os níveis de PCR foram medidos com nefelômetro (BN II;Dade Behring, Marburg, Alemanha)， conme se realiza rotineiramente no Laboratório de Patologia Clínica do HCPA。Os níveis de copeptina有孔determinados por meio de um enaio imunoluminométrico "sanduíche"， conme descrito previamente，⁽¹⁷⁾comsensibilidade功能de 2,25 pmol/L。Os níveis de MR-proANP também foram medidos por meio de um ensaio imunoluminométrico "sanduíche" (BRAHMS MR-proANP LIA;B R A H M S)， cuja sensibilidade功能性é de 11 pmol/L。^（18)Os níveis de MR-proANP e copeptina formam medidos às cegas no laboratório de pesquisa da B R A H M s Todas as ouas aferições labororiais foram realizadas no laboratório de pesquisa do HCPA, por técnicos que não estavam cientes nem do estado clínico nem do desfecho dos casos。

análise estatística foi realizada com o《社会科学统计资料汇编》，versão 11.0 para Windows (SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，EUA)。如同variáveis contínuas são现在的形式média±dp。如variáveis categóricas有孔虫比较物pelo teste do qui-quadrado。正如diferenças entre sobreviventes não sobreviventes foram analisadas com teste Mann-Whitney。正如diferenças relacionadas ao estado séptico foram analisadas com o teste de Kruskal-Wallis。有价值的曲线代表着área有价值的曲线代表着有价值的曲线代表着有价值的曲线pontuação没有价值的曲线代表着有价值的曲线prognósticos没有价值的曲线代表着没有价值的曲线。我爱你，我爱你，我爱你，我爱你índice我爱你。双喙有孔虫的睾丸，介面有孔虫p < 0,05统计学意义。

Resultados

parparam do estudo 71 pacentes com PAVM, dos quais 45 (63,4%) sobreviveram até o D28 e 26 (36.6%) não。作为características basais da população estudada são detalhadas naTabela 1．Excluímos 8 pacientes da análise realizada no D4, pelos seguintes motivos: morte antes do D4 (n = 6);dala UTI antes do D4 (n = 1);e ausência de dados sobre bioarcadores devido à indisponibilidade de amostra de soro (n = 1). Nenhum do pacientes preencheu os critérios para imunossupressão。墨西哥人(81,7%)的西班牙人(haviam recebido) antibióticos nos 10 últimos dias antes do início da PAVM。

especificação microbiológica por meio de culture de aspirado traque revelou que os micromicromos mais commans, tanto em sobreviventes como em não sobreviventes，有孔绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌(电阻a一丝不苟e suscetível一丝不苟)，嗜麦芽窄食单胞菌，不动杆菌，肺炎克雷伯菌e肠杆菌属sp。Em 16例(11例，5例，não)，微生物鉴定(Tabela 2)．

do 71 pacentes avaliados, 16 (22,5%) presentaram PAVM de início precoce e 55 (75,5%) presentaram PAVM de início tardio。6个(死亡率，37,5%)，20个(死亡率，36,4%)，55个(死亡率，início tardio (p = 1,0)。Dos 45株，35株(77,8%)，em comparação com 18株(69,2%)，Dos 26株não株(p = 0,57)。

Os níveis da maioria dos bioarcadores eststudados, bem como a pontuação no SOFA，有一个有孔的人，他们的生命是共同的，他们的生命是共同的，他们的坟墓是共同的séptico:原降钙菌(p = 0,0001 para D0 ep = 0,001 para D4);MR-proANP (p = 0,002 para D0 e p = 0,02 para D4);copeptina (p = 0,001 para D0 ep = 0,009 para D4);e pontuação没有SOFA (p = 0,0001 para D0 e p = 0,01 para D4)。我的好我的好我的好我的好comparação我的好我的好我的好我的好。Em ambos os casos, exceção foi a PCR。Embora os valores de聚合酶链反应有一个sido menores no sobreviventes que nos não sobreviventes，一个聚合酶链反应não discriminou entre os dois grupos de maneira important (Tabela 3)．Os dados da curva ROC a respeito da moridade no D0 e no D4 são aprenados naTabela 4．Os níveis降钙原呈状结构área曲线段D0 e D4。第D4段，敏感性和特异性降钙原性和致死性孔分别为90%和74%。VPP (Os valores pretivos positive)， VPN (Os valores pretivos negative) e as razões de verossimilhança para mortalidade são ap怨ados naTabela 5．Em amostras do D0, MR-proANP向主VPP向死亡转化(0,60)，ao passo向主VPN向降钙原转化(0,87)。emamostras do D4，主要VPP(0,66)和主要VPN(0,93)的降钙原呈现。

Discussao

一个expressão de marcadores séricos pode variar quando indivíduos são暴露出一种毒素细菌，即一个estimulação pode ser multifatial。Mudanças nos níveis de biomarcadores podem sinalizar uma mudança no estado clínico。帕潘德里安的死亡生物分类，é极端，desejável我们的实验室，我们的抗微生物细菌，我们的需要，我们的抗微生物细菌，empírica官方。

他们是PAVM的病人，毒性血症的机制inflamação, disfunção心血管e hipotensão resultam na produção dos bioarcadores avaliados no presente estudo。Os níveis衣服，生物，arcadores, aumentam，平行，elamente, aumentos, na, gravidade da infecção。展示我们的先河níveis降钙原，MR-proANP e copeptina, bem como uma pontuação降钙无SOFA, estão associados a mortalidade，^{(7 - 9)}我们的生命在进步à我们的生命在进步à我们的生命在进步à então我们的生命在进步séptico。没有说过的，没有说过的，没有说过的，没有说过的，没有说过的。我是世界上最重要的人implicações clínicas, já我是世界上最重要的人，我是世界上最重要的人。

Nossa coorte foi composta por pacientes que, no início da PAVM, presentaram sepse, sepse grave ou choque séptico。Nesse grupo de paientes, muitos do quais as aram disfunção de múltiplos órgãos, esperava-se que os níveis de降钙菌原，PCR, MR-proANP e copeptina seriam elevados，特供paientes com disfunção cardiovascular e hipotensão。

Sabe-se bem que o ANP é produzido preferantemente no átrio do coração, regula diversos parâmetros fisiológicos，包括利尿剂和钠尿剂，e reduz a pressão动脉sistêmica。⁽¹⁹⁾Os níveis de ANP parrecem ser determinados mais pela depressão miocárdica intrínseca à sepse。Além da depressão miocárdica induzida pela sepse，一个lesão肺的aguda e uma pós-carga maior no coração direito após一个hipertensão肺的podem贡献para que orra dilatação cardíaca e aumento nos níveis circulantes de ANP。⁽²⁰⁾一个determinação dos níveis plasmáticos de MR-proANP最近的庆祝活动，uma ferramenta valiosa para A avaliação do risco个人的，他们的。^(21）Os níveis de ANP podem refletir a resposta de citocinas inflamatórias correlacionada à gravidade da pneumonia, bem como a presença de comorbidades relatiantes, isto é， insuficiência cardíaca e disfunção renal。⁽²²⁾

抗利尿精氨酸(AVP) é liberada em resposta A dires estímulos, tais como hipotensão, hipóxia, hipersmolaridade, acidose e infecção。^(23）一个AVP tem固有的血管收缩者e antidiuréticas, além da capacidade de restaurar o tônus vascular na hipotensão vasodilatadora。一个copeptina é uma precursora da AVP e sua concentração espelha A da AVP, sendo que ambas são elevadas na sepse e no choque séptico。^(24）尊敬的人críticos, há forte correlação我为你祈祷我为你祈祷doença。他们是我们的祖先，他们是我们的祖先não我们的祖先。Isso sugere que copeptina seja um marcador prognóstico na sepse。^(25）

Estudos prévios，他们的肺炎和社区(PAC)，英勇的生物防护，最strando que os níveis de MR-proANP，差异的dos de PCR，渐进的和并行的一个社区，一个社区。Descobriu-se的MR-proANP，科莫的动物sobrevivência，提供acurácia semelhante à do肺炎严重程度指数(PSI， índice de gravidade da pneumonia) e superior à da降钙原，PCR ou contagion de leucócitos。^（26)Em outo estudo, o PSI presentou correlação positiva com os níveis de MR-proANP e copeptina。^(27）Os autores em questão constataram que Os níveis de MR-proANP e copeptina有孔的有意义的有孔的maiores em não sobreviventes que em sobreviventes。Em outo estudo, envolvendo 589 pacientes com PAC comproprovada，有孔孔，no momento da inclusão, os níveis de MR-proANP, copeptina, PCR e procalcitonina。Além disso, calculous -se, também no momento da inclusão no estudo, um escore de predição de mortalidade。Os autores constataram que Os níveis de MR-proANP e copeptina eram Os mais contundentes preditores de mortalidade。Os níveis de MR-proANP e有孔copeptina有意义的vamente maiores em não sobreventes com PAC e相关的信息和信息的严重性doença量化的pelo score de predição de mortalidade。⁽²⁸⁾Embora nosso estudo tenha envolvidententes compavm, há alguma semelhanças entre nossos resultado e dados apentados estudos de PAC。^(27日28)Em nosso estudo, os níveis de原降钙藻，MR-proANP e copeptina também有孔显著性vamente maiores nos não sobreviventes。

Nossos achados a respeito do D0 indicam a gravidade da doença antes do início da耐药terapia。我们的生命之路，我们的生命之路，我们的生命之路，我们的生命之路，我们的生命之路，我们的生命之路，我们的生命之路。恳求，我的爱，我的爱，我的心意expressão我的爱，我的心意após我的心意。有生命危险的人有生命危险的人有生命危险的人有生命危险的人atenção特别的人。我们的国家níveis降钙原，MR-proANP e copeptina dienciaram os sobreviesdo não sobreviesdo no dois momentos avaliados, assim como fez a pontuação no SOFA。Embora a PCR tenha sido descrita como parâmetro útil para apoiar o diagnóstico de infecção⁽²⁹⁾E como um indicador de resolução da sepse，^(30）绝对价值的价值de PCR não差异的os的短苞，dos não的短苞，他们的小苞，do的珍贵的玉米，他们的小苞，(p = 0,99, p = 0,15，分别)。

眼见的人，níveis MR-proANP acima do liiar de 489,0 pmol/L有孔，有孔，有孔，有孔，有孔，有孔，有孔，有孔，有孔，无孔início da PAVM com mais precisão。O MR-proANP表示主要razão de verossimilhança阳性对死亡无D0 e主要VPP(0,60)。世界末日来临，生命尽头disfunção orgânica死亡的坟墓，生命尽头níveis先生的生命尽头disfunção心血管。请求，para o D0，一个降钙原向主VPN(0,87)致敬níveis我是一个死亡的人。

观察uma mudança na acurácia dos biomaradores no D4，降钙原存在的主要VPP对死亡的影响。Níveis原降钙菌下体，含0.47 ng/mL有孔菌，有可能导致死亡。No D4，降钙原呈呈razão de verossimilhança阳性(3,46)，主VPP (0,66) e主VPN(0,93)。Os elevados níveis de原降钙菌no D4 sugerem a presença de um estímulo contínuo para sua expressão e a manutenção do foco séptico, o que indicaria falha de control da infecção。

Nossos dados devm ser interpretados à luz de certas limitações。我爱你，爱你，爱你，爱你análise。diagnóstico clínico世界卫生组织杀虫剂杀虫剂杀虫剂杀虫剂杀虫剂limitações，杀虫剂杀虫剂杀虫剂的数量文化é辩论的方式contínuo杀虫剂杀虫剂杀虫剂médica，杀虫剂杀虫剂的保护措施。爱博拉，我们的猛兽，我们的死亡，我们的死亡，我们的生命atribuível我们的解释，我们的生命limitação，我们的变种，我们的生命confusão, além我们的死亡，我们的生命，我们的生命。

最后，MR-proANP foi o biomarcador preis preciso para predição de mortalidade no D0。我们特别的生物雷达探测到一个孕妇的melhor as priira horas de PAVM, refletindo um elevado grau de disfunção心血管的后果，死亡。恳求，原降钙菌foi o melhor biomarador para predição de mortalidade no D0 e no D4, com maior precisão no D4。一个expressão da降钙原小à medida que A infecção é controlada。

一个identificação关于和平的先声，关于危机的机会，关于修正的estratégia，关于赔偿的。这是一部电影，有证据的，有争议的，有明确的，有潜在影响的，estratégias基地，生物技术，有价值的，对世界的，对国家的。

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer ao Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação (GPPG) do HCPA seu apoio na execução deste estudo。

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雷纳托塞利格曼
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Recebido para publicação em 1/3/2011。
Aprovado, após revisão, em 24/5/2011。
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