数据
摘要
方法
经过培训的现场工作人员在诊所接触了190名私人医生，他们在获得知情同意后使用半结构化和预先编码的问卷收集数据。收集的数据包括PPs的专业化、结核病管理实践、对结核病通知令的认识、执行过程中的障碍以及改进通知的建议。
结果
在190名来自不同专业的临床医生中，有138人(73%)在过去三个月内诊断出结核病病例，其中78%的人将这些患者转诊到政府机构。在138名保护人员中，73%知道强制通报结核病的命令，其中46人(33%)曾经通报过结核病病例。在120名保护人员中，63%报告了不通知结核病病例的原因。报告的不通知的主要原因是缺乏时间(50%)、担心患者保密(24%)和害怕冒犯患者(11%)。在145名PPs中，76%的人就他们在通知过程中感到不舒服的信息提供了反馈。私人医生最不愿意报告病人的政府颁发的Aadhar号码(77%)，其次是病人的电话号码(37%)和住址(26%)。首选的通知方式是通过手机通信(24%)、短信(18%)和电子邮件(17%)。
引用:Thomas BE, Velayutham B, Thiruvengadam K, Nair D, Barman SB, Jayabal L，等(2016)私人医生对结核病通报的认知:来自南印度金奈的研究。PLoS ONE 11(1): e0147579。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147579
编辑器:Madhukar Pai，麦吉尔大学，加拿大
收到:2015年9月10日;接受:2016年1月4日;发表:2016年1月28日
版权:©2016 Thomas et al。这是一篇开放获取的文章188滚球软件，根据创作共用署名许可协议它允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，前提是要注明原作者和出处。
数据可用性:所有相关数据都在论文中。
资助:作者没有任何支持或资金报告。
利益冲突:作者宣称不存在竞争利益。
简介
在全球860万例结核病病例中，印度占四分之一［1］．印度修订的国家结核病控制规划(RNTCP)的政府确保了通过直接观察疗法(DOT)进行治疗，这种疗法已经分散并免费提供。尽管取得了这些进展，但据报道，在未得到诊断或通知的估计结核病病例中，印度占四分之一以上(即约100万例)［2］．很大一部分结核病患者更愿意在私营卫生保健部门寻求治疗，私营卫生保健部门往往是转诊到公共部门治疗之前的第一个护理点［3.，4，5］．据报道，在RNTCP下通报的再治疗病例中，50%在到达RNTCP之前在其他部门进行了治疗［6］．
这要求该国大规模的私人卫生设施和私人医生(PPs)的大规模参与，特别是在结核病通报方面。通报可加快结核病治疗的及时启动，并在政府结核病控制规划下进行适当的治疗管理，从而可能带来更好的结果。此外，改善PPs的通报还将帮助决策者完善印度结核病负担的估计，并在扩大该国结核病控制活动方面做出明智的决定［7］．
在此背景下，为了改善患者护理信息的收集，印度政府于2012年宣布结核病为应报告疾病;在哪里，所有诊断出的结核病病例都必须以特定格式向公共卫生当局报告［8］．根据这项命令，所有医疗保健提供者必须每月以标准格式向当地公共卫生当局通报每一个结核病病例。为了便于通报，国家卫生服务中心还于2012年5月制定了一个名为NIKSHAY的网络应用程序，供全国所有卫生工作人员用于通报病例［1］．
尽管作出了这些努力，说服这些私营提供者通报他们所看到的结核病病例仍然具有挑战性［7，9，10］．根据结核病印度2014年RNTCP年度状况报告，PPs通知的总体百分比为3.1%［1］．为了改善结核病通报，仍然有必要了解PPs对结核病通报的认识和看法。这将有助于深入了解通知的障碍，并就如何促进通知提出建议。本研究的结果将有助于制定具体的干预策略，以改善私人护理提供者的通知。
方法
这项研究是一项规模更大的试点研究(结核病通报的移动接口- mitun)的一部分，该研究旨在确定基于移动电话语音的结核病病例通报系统的有效性和可行性。这项研究于2013年9月至2014年10月在印度南部的金奈进行。该研究由国家结核病研究所(NIRT)机构伦理委员会批准，IEC编号2013009。研究参与者在参与研究前获得书面知情同意。
研究过程
研究程序包括绘制在三个结核病单位(Tondiarpet、Pulianthope和Thiru Vi Ka Nagar)覆盖地区登记的所有结核病单位的地图，这三个单位是根据方便选择的。每个教育单位有责任覆盖5万人口。PPs或私人诊所包括对结核病病例进行临床或放射治疗或诊断的任何医疗机构，以及由至少持有MBBS学位、在过去6个月内诊断或开始治疗至少一名结核病患者的单一医生提供医疗服务的任何医疗机构。这些执业医师可以或不可以附属于任何医院。我们没有包括来自其他医学系统的从业者。
私人医生填写了一份自我管理的问卷，其中包括与他们的专业有关的细节，他们在过去6个月内诊断或治疗的结核病病例数量，他们对政府强制结核病通报命令的认识。通过多个选项问题、阻止他们通知结核病患者的原因以及改善结核病通知的建议，收集了PPs对结核病通知的看法和经验（S1附录）．
结果
研究人员共接触了266名个人，以评估他们参与研究的意愿。其中190人愿意提供知情同意，并被纳入研究。其余76名PPs不参与研究的原因是:不感兴趣或不愿意(45%)，忙(14%)和不诊断结核病患者(14%)。尽管我们的调查问卷并没有收集到任何机密的患者信息，但五位医生拒绝参与这项研究，因为他们的诊所协会不允许透露与患者相关的细节。入选的PPs来自不同的专业，其中大多数来自无专业的MBBS(36%)，其次是儿科(15%)，胸科医学(6%)，骨科(6%)和妇科(5%)。
由私人医生诊断结核病，并将病人转介到政府设施
在总共190名PPs中，138人(73%)在过去6个月内诊断出结核病病例。在138名诊断出结核病病例的医生中，107人(78%)将病人转介到政府机构。转诊的原因主要是101例(74%)患者负担不起私人护理，66例(48%)政府机构提供免费药物，41例(30%)可获得性，30例(22%)患者要求。
认识强制性结核病通报命令和通报
在结核病病例通报方面，190名PPs中有138名(73%)知道政府对强制性结核病通报的顺序，而52名(27%)不知道。在专攻胸科医学的医生中，政府命令结核病通报的认知度最高，有11人(92%)，其次是儿科22人(79%)，普通医学53人(78%)，妇科5人(56%)。（表1）．在190个保护人员中，56个(30%)报告了结核病病例，134个(70%)从未报告过结核病患者。较高比例的妇科医生(44%)通报了结核病病例，其次是全科医生(35%)、骨科医生(27%)、儿科医生(26%)和胸科专家(17%)。在138名了解通知令的个人中，46人(34%)通报了结核病病例，91人(66%)没有通报。93%的参与调查的私人医生表示，他们愿意通知结核病患者政府。
不通知结核病的原因
在所有私人医生中，120名(63%)回答了关于不通知结核病病例的原因的问题。在这120名PPs中，报告的不向政府卫生机构通报结核病病例的原因是缺乏时间59例(50%)，不诊断或治疗结核病病例38例(32%)，对患者保密的担忧28例(24%)，害怕冒犯患者12例(11%)，耻辱9例(8%)和害怕干扰实践8例(7%)（图1）.
对结核病通报所需信息的看法
参与该研究的所有190名私人医生都被询问了结核病通报所需的信息。我们从145名PPs中获得了对这些问题的多个回答，这些问题在表2．其他人无法抽出时间，不愿意回答问题，或者尽管多次尝试也无法联系上。
我们询问了用户，在通知过程中，他们是否有不愿意向政府报告的信息;145人(76%)回答了这一问题，77%的从业者表示，最难提供的信息是政府颁发的Aadhar号码，其次是患者的电话号码(37%)和居住地址(26%)。20%的人不愿意提供患者的父亲或配偶的姓名(20%)、患者的姓名(17%)、性别(7%)和年龄(4%)。其他反应与患者的疾病和治疗有关，如结核病类别(即新治疗或再治疗状态)，结核病类型(肺部或肺外)，诊断日期，调查，以及抗结核治疗(ATT)的处方日期（表2）．
改善结核病的首选方法
在190名公众人士中，我们收集了138名公众人士就他们首选的通知方式和改善通知的建议作出回应。首选的通知方式是通过手机通信(24%)、短信(18%)、电子邮件(17%)、未接来电提醒(4%)、拨打免费电话3(2%)和通过现场工作人员3(2%)。33人(24%)的私人医生表示，他们更愿意将病人转介到政府机构作为通知的一种方式。16个PPs(12%)表示需要提高对强制性结核病通报的认识（图2）.
讨论
尽管2012年颁布了政府强制结核病通报命令，但只有72%的私人医生知道这一命令。胸科专家的意识最高(92%)。这与在喀拉拉邦Alappuzha地区进行的一项研究的结果得到了证实，该研究显示88%的私人医生和100%的胸科专家知道结核病通知令［11］．然而，令人担忧的是，结核病报告在胸科专家中是最低的，只有17%的人曾经报告过结核病病例。这一发现表明，意识可能不会转化为结核病通报的增加，特别是那些可能诊断和通报更多结核病患者的人。其他关于结核病通报的研究报告称，尽管开展了宣传工作，但很难说服公共机构相信向公共系统通报结核病患者的好处［12，13］．
先前在印度的研究结果表明，除了普遍认识之外，还需要通过定期培训护理人员进行有关病例通报的教育投入［14，15］．其他关于病例发现的干预性研究表明，可以通过加强对患者的监督并向患者提供经济激励，使患者参与病例通报［16，17，18］．这表明需要进行进一步研究，以评估使公私伙伴向公共系统通报结核病嫌疑人的干预措施的可行性和影响。据报道，时间限制、对患者保密的担忧以及随后对与患者相关的耻辱的担忧可能是阻止PPs通知结核病患者政府的障碍。类似地，在印度进行了两项研究——一项在古吉拉特邦［19］另一个在喀拉拉邦［20.] -报告说，对侵犯患者保密以及对患者的社会耻辱或歧视的担忧被认为是向政府通报结核病病例的障碍。此外，警察亦担心通知可能会干扰他们的日常工作，因为通知会让他们的日常活动受到监察。也许这反映了他们在结核病患者管理方面失去了一些独立性。
所有这些都需要更有效、更具包容性的宣传，需要对人民党友好，考虑到他们对通知和解决这些问题的关注。这需要通过IMA(印度医学协会)、NIMA(国家综合医学协会)等专业机构以及通过各种公私干预战略来加强通报。来自印度的少量研究进一步证明了这一点，这些研究报告称，在公共部门执业经验有限的私人医生对RNTCP的培训或知识不足。这些研究报告说，这样他们就不太可能参与结核病病例的发现和通报［12，13，14，15，17，19］．这些宣传工作还需要提醒私人医生，他们对侵犯患者机密的担忧。根据印度医学委员会(MCI)《2002年规则和条例》第7章第7.14点，"注册医生有义务向授权的通报官员透露有关传染病和应通报疾病的信息"。［1］．
此外，亦须采纳公众人士的建议，以加强通知工作。私人人士表示，如有选择，他们首选的通知方式是透过流动电话联络或转介到政府设施。值得注意的是，目前PPs通知案件的唯一选择是政府的基于web的应用程序NIKSHAY。必须通过这两个部门之间的有效沟通战略来加强公私伙伴关系，以确保将病人的私人医生转介到公共卫生机构的情况得到通知。为此，公共部门需要有一种与PPs联网的机制，以确保转介给他们的患者得到通知，并且不会在系统中重复。
改进建议还包括允许使用手机、简单的短信、带有交互式语音应答服务的免费电话号码以及未接来电提醒，以改进结核病通报。这些建议再次强调了Nagaraja等人在2014年提出的建议，即结核病控制规划应提供简单和用户友好的信息通信技术(ICT)通报平台［12］．
这项研究的局限性很小。使用一份自我管理的问卷来收集私人医生的信息，这可能会导致问卷偏见，包括多报或少报真实的结核病通知。此外，与面对面访谈相比，问卷调查不能够收集足够的信息，因为它取决于参与者花在完成问卷上的时间。这项研究是在印度南部的一个地铁城市进行的，所获得的结果可能是城市环境中独一无二的。本研究使用的样本量很小，无法在其他情况下推广研究结果。我们的局限性是无法使用深入访谈的定性数据，这将增加对私人从业者看法有效性的更多洞察。然而，由于时间限制和困难，让私人从业者参加面试是一个挑战，无法做到。这需要进一步探索。
结论
在金奈的PP通知实践研究中，我们发现近四分之一的PP不知道政府的强制通知命令。更令人担忧的是，有很大一部分知道该命令的警察仍然没有通知案件;这个问题在胸科医生中尤其严重，他们可能是结核病患者最多的。为了促进PPs的有效结核病通报，重要的是制定有效的、用户友好的干预战略来加强通报。我们的研究结果表明，未来的干预措施应该为PPs提供多种通知病例的选择，特别是通过手机——通过直接电话、短信和移动应用程序。此外，在通知过程中，解决PPs对维护患者机密的关注是至关重要的。该研究还赞同在私营部门和公共部门之间制定有效的沟通战略的必要性，以便转介到政府部门的结核病患者不会被系统遗漏或在通知报告系统中重复。
致谢
我们要感谢钦奈市专员和卫生官员允许进行这项研究。我们要感谢现场调查员S Govindaraj先生和R Gopalakrishnan先生在接触私人从业者和收集数据方面的支持。如果没有参与这项研究的私人医生的合作和意愿，这项研究是不可能实现的。
我们感谢Ramnath Subbaraman博士、N Karikalan博士和M Muniyandi博士在编辑手稿方面的协助。
作者的贡献
构思并设计实验:BET BV。执行实验:SBB DN。分析数据:KT。贡献试剂/材料/分析工具:BV DN BET SO KT。写论文:BET BV SO SS LJ。与州卫生官员的讨论:BET BV LJ。
参考文献
- 1.中央防治结核病处。印度结核病2014年修订的国家结核病控制规划:年度状况报告。中央防治结核病处。，Ministry of Health and Family Welfare, Government of India, 2014.www.tbcindia.nic.in
- 2.世界卫生组织。2014年全球结核病报告。世界卫生组织，日内瓦，2014年。www.who.int
- 3.Charles N, Thomas B, Watson B, Sakthivel MR, Chandrasekaran V, Wares F.胸部症状寻求护理行为:RNTCP实施后在南印度进行的基于社区的研究。PLoS ONE 2010;5 (9): e12379。pmid: 20862219
- 4.Sudha G, Nirupa C, Rajasakthivel M, Sivasubramanian S, Sundaram V, Bhatt S，等。影响胸部症状求医行为的因素:一项涉及南印度泰米尔纳德邦农村和城市人口的社区研究2003年热带医学与国际卫生;8(4): 336 - 341。
- 5.谢文杰，韦尔斯F，佩鲁马M，戈皮PG，苏达G，钱德拉塞卡恩V，等。印度泰米尔纳德邦DOTS规划下的痰检阳性结核病新患者寻求健康的行为。国际结核肺杂志2007;11(2): 161 - 167。pmid: 17263286
- 6.Sachdeva KS, Kumar A, Dewan P, Ajay K, Srinath S.修订的国家结核病控制规划(RNTCP)的新愿景:普遍可及——“帮助未触及的人”。印度医学杂志2012;135:690 - 694。pmid: 22771603
- 7.Mahendradhata Y, Lambert ML, Boelaert M, Van der Stuyft P.让私营部门参与结核病控制:在缺乏证据的基础上进行大量宣传。2007年热带医学国际卫生;12:15 - 16 mid:17286621
- 8.印度政府。结核病病例通报。卫生和家庭福利部，新德里，2012年。(Z-28015/2/2012-TB)。
- 9.Lonnroth D, Uplekar M, Blanc L.通过软合同获得硬收益:私营提供者在结核病控制方面的有效参与。牛世界卫生机构2006;84: 876-83 mid:17143461
- 10.Mills A, Brugha R, Hanson K, McPake B.对于低收入国家的私营卫生部门可以做些什么?公牛世界卫生组织2002年;80: 325-30 mid:12075370
- 11.Philip S, Isaakidis P, Sagili KD, Meharunnisa A, Mrithyunjayan S, Kumar AMV。“他们知道，他们同意，但他们不做”——印度喀拉拉邦Alappuzha地区私人从业者结核病病例通报的悖论。PLoS ONE 2015;10 (4): e0123286。pmid: 25909330
- 12.Nagaraja DB, Achanta S, Kumar AMV, Satyanarayana S.将结核病通报推广到印度私营部门:规划挑战。2014.中华结核与肺杂志18(11):1353 - 1353。pmid: 25299870
- 13.刘志刚，刘志刚，刘志刚，刘志刚，刘志刚，等。印度结核病防治的现状与对策。2011中国结核病防治杂志，15(1):1 - 7
- 14.Datta K, Bhatnagar T, Murhekar M.私营从业者对结核病的知识、态度和实践，胡格利区，印度．印度J结核病2010;57:199 - 206。pmid: 21141338
- 15.王志强，王志强，王志强，等。结核病患者与结核病患者的关系。2008，中华结核杂志，29(4):344 - 344。pmid: 9559404
- 16.Khan AJ, Khowaja S, Khan FS, Qazi F, Lotia I, Habib A，等。动员私营部门提高结核病病例检出率:一项影响评估研究。Lancet infection Dis 2012 Aug;12(8): 608-16。pmid: 22704778
- 17.Quy HT, Lan NT, Lonnroth K, Buu TN, Dieu TT, Hai lt。越南胡志明市改善结核病控制的公私混合:对病例发现影响的评估。国际结核肺杂志2003;7: 464-471 mid:12757048
- 18.Ullah ANZ, Huque R, Husain A, Akter S, Islam A, Newell JN。让私营医疗部门参与孟加拉国国家结核病控制规划的有效性:来自混合方法的证据BMJ 2012;2: e001534。
- 19.Vyas RM, Small PM, DeRiemer K.私营-公共鸿沟:印度私营和公共卫生保健部门认知冲突的影响。2003。中华结核与肺杂志7(6):543-549。pmid: 12797696
- 20.Philip S, Isaakidis P, Karuna DS, Meharunnisa A, Mrithyunjayan S, Kumar AMV。他们知道，他们同意，但他们不做——印度喀拉拉邦Alappuzha地区私人医生结核病病例通报的悖论。2015，公共科学图书馆，10(4):e0123286。pmid: 25909330